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Isabela Valinho, 4º período Mecanismos Básicos das Doenças Valores de referência – gasometria arterial Parâmetro Abaixo do VR VR Acima do VR pH Acidose 7,35 – 7,45 Alcalose PCO2 Hipocapnia 35 – 45 mmHg Hipercapnia HCO3 - Acidose 22 – 28 mEq/L Alcalose BE Acidose (-2) – (+2) Alc. (excesso de bases) PaO2 Hipoxemia Calculado de acordo com a idade do pct Hiperóxia Lactato arterial Não patológico VR < 2 Hipóxia celular Distúrbios ácido-básicos Distúrbio Definição Causas Parâmetros Compensação pH PCO2 HCO3 BE Acidose metabólica Acidose por baixo bicarbonato - Diarreia - Insuficiência renal - Hiperalimentação por nutrição venosa - Acidose láctica - Cetoacidose - Intoxicação por ác. acetilsalicílico N O R M A L ou N O R M A L N O R M A L Pulmonar (rápida): hiperventilação para promover alcalose respiratória Alcalose metabólica Alcalose por alto bicarbonato - Infusão de bicarbonato em excesso - DPOC - Êmese - Drenagem nasogástrica - Adm de diuréticos - Hipovolemia - Hipocloremia - Hipocalemia N O R M A L ou Pulmonar (rápida): hipoventilação para promover acidose respiratória Acidose respiratória Acidose por alta PCO2 - Depressão do centro respiratório - Doenças neuromusculares - Traumas no SNC - Restrição da cx torácica - DPOC - Obstrução aguda de vias aéreas - Bronquite/ asma N O R M A L N O R M A L Renal (lenta): reabsorção de bicarbonato para promover alcalose metabólica Alcalose respiratória Alcalose por baixa PCO2 - Hipoxemia - Ansiedade - Febre - Dor - Lesão no SNC - Drogas estimulantes - Asma aguda - Pneumonia - EAP - Hiperventilação iatrogênica N O R M A L Renal (lenta): aumento da diurese de bicarbonato para promover acidose metabólica Distúrbios mistos Acidose + alcalose Quase todos os parâmetros alterados, mas com variações que não condizem uma com a outra Casos específicos Cetoacidose Diabética Acidose metabólica (acúmulo de corpos cetônicos) Diabetes mellitus descompensada (principalmente tipo I) N O R M A L ou N O R M A L N O R M A L Pulmonar (rápida): hiperventilação para promover alcalose respiratória OBS: emergência médica Paciente DPOC pH normal com parâmetros alterados Paciente crônico (adaptação gradual) N O R M A L N O R M A L Estado compensado Isabela Valinho, 4º período OBS: diabetes insípidus: - Central: não produz ADH - Nefrogênico: não usa ADH Distúrbios de sódio Hipernatremia Hiponatremia Definição e conceitos Na plasmático > 145 mEq/L Na plasmático < 135 mEq/L Quadro clínico Assintomático ou: irritação, crise convulsiva, hemorragia subaracnóidea ou subcortical, trombose, agitação, letargia, espasmos musculares, hiperreflexia, tremores e ataxia. Assintomático ou: letargia, apatia, desorientação, câimbras musculares, anorexia, náuseas, agitação, sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de Cheyne- Stokes, hipotermia, paralisia pseudobulbar e convulsões Classificação É sempre hiperosmolar Pseudo: Hiperlipidemia e hiperproteinemia diluindo o sódio Hipertônica: Manitol e glicose aumentando a osmolaridade Hipotônica: Sódio plasmático reduzido com hiper, hipo ou normovolemia Diagnóstico 1 – Verificar se existem causas evidentes: - Desidratação importante por diarreia - Síndromes infecciosas com perda da capacidade de beber água - Estado hiperosmolar hiperglicêmico 2 – Na ausência de causa evidente, dosar osmolaridade urinária - < 300: teste de DDAVP (positivo indica diabetes insípidos central e negativo, nefrogênico) - 300-800: DI parcial, diurese osmótica ou DI associado a hipovolemia - > 800: dosar sódio urinário (>100 indica sobrecarga de sódio por iatrogenia e <100 indica perdas extra-renais) 1 - Solicitar glicemia, perfil lipídico e eletroforese de proteínas. - Hiperlipidemia e/ou hiperproteinemia: pseudo. - Hiperglicemia e/ou história de administração de soluções hipertônicas: hipertônica. 2 - Descartando-se pseudo e hipertônica, buscar sinais clínicos de hipotônica, que pode ser hipo, normo ou hipervolêmica: - Hipervolêmica: insuficiência cardíaca com congestão, edema de MMII e retenção; hepatopatias com ascite e edema de MMII; insuficiência renal; síndrome nefrótica; - Hipovolêmica: sinais de desidratação, diarreia, êmese, uso de diuréticos, sudorese intensa ou pancreatite. Se não houver sinais evidentes: dosar sódio urinário (< 20 indica perdas extra-renais e > 20 indica perdas renais); - Normovolêmica: uso de medicações, hipotireoidismo, insuficiência adrenal, polidipsia psicogênica, pós- operatório, SSIHAD. Deve-se dosar osmolaridade e/ou densidade e sódio urinário (osm > 100 indica SSIHAD e osm < 100 indica polidipsia primária). Tratamento - Tratar a causa de base! OBS: DI nefrogênico: clorpromazina para sensibilizar o néfron - Água VO ou sonda nasogástrica ou sonda enteral - Objetivo: Na próximo de 140 - Via intravenosa: soro glicosado ou soro ao meio (SF 0,45%) - Pacientes hipervolêmicos ou edemaciados: restrição hídrica (se necessário, furosemida); - Pacientes hipovolêmicos: soluções isotônicas para repor a volemia. Se o quadro não evoluir com melhora, adm soluções hipertônicas; - Pacientes normovolêmicos: se houver manifestações do SNC, adm soluções para aumentar o Na sérico; se não houver tais manifestações, adm furosemida e tratar a causa de base; se refratário, considerar adm demeclociclina para bloquear ADH. Fórmulas - Déficit de água: ACT x (Na sérico – 140)/ 140 - Na = (Na sç–Na sérico)/ (ACT+1) - Água corporal total (ACT) = peso x 05 (mulher) ou 0,6 (homem) - Na sérico = (Na infusão – Na sérico)/ ACT +1 - Déficit de Na = ACT x (Na desejado – Na sérico) Complicação do tratamento Edema neuronal Mielinólise pontina (consequência da reposição inadequada de Na, ou seja, mais que 12 mEq/L/24h Isabela Valinho, 4º período OBS - Fatores que alteram: pH, insulina, aldosterona e ag. beta-2 adrenérgicos Distúrbios de potássio Hipercalemia Hipocalemia Definição e conceitos K sérico > 5,5 mEq/L K sérico < 3,5 mEq/L Possíveis causas - Pseudo: leucocitose, hemólise e/ou plaquetose importantes - Aumento do efluxo de potássio: acidose, uso de beta-bloqueadores adrenérgicos, hipoinsulinemia, arginina, intoxicação digitálica, succinil colina - Aumento do estoque absoluto de potássio: insuficiência renal com falha no ducto coletor, adm de potássio exógeno, aumento de potássio endógeno por rabdomiólise ou outras causas, hipercatabolismo, nefropatias, fármacos retentores de potássio como amilorida e espironolactona, hipoaldosteronismo, hipocortisolismo e uretro-jejunostomia - Redistribuição de potássio: alcalose, adm de glicose, adm de insulina, adm de beta- agonistas, paralisia periódica hipocalêmica (genética) ou intoxicação por bário e tolueno - Redução dos estoques corporais de potássio: perdas renais (adm de diuréticos ou estados de secreção excessiva de mineralocorticoides) ou perdas extra- renais (diarreia de grande volume, drenagem de fístula, presença de adenomas vilosos e abuso crônico de laxativos Quadro clínico - Assintomático ou: fraqueza, arreflexia, paralisia muscular, parestesias, alterações cardíacas - OBS: o ECG avalia o risco, revelando a evolução: ondas T em tenda, desaparecimento da onda P, alargamento do QRS, até ritmo sinusoidal Arritmias, constipação ou íleo paralítico, fraqueza, paralisia franca, paralisia respiratória,predisposição a rabdomiólise e mioglobinúria, tolerância anormal ao carboidrato pela inibição da insulina Observações - Hipocalcemia, hiponatremia e acidose intensificam a hipercalemia - Hipercalemia na IRC é menos grave do que em casos agudos - Diálise de emergência em casos com probabilidade de subir potássio rapidamente como, por exemplo, rabdomiólise, síndrome do esmagamento e hemólise maciça - Analisar o uso de digitálicos (ex: digoxina) Na hipopotassemia grave, a secreção de insulina pelas células beta-pancreáticas é inibida, por isso pode haver tolerância anormal aos carboidratos e descompensar pacientes diabéticos Rabdomiólise e mioglobinúria podem levar a necrose tubular aguda Tratamento 1 – Adm gluconato de cálcio para proteger as células cardíacas e evitar arritmias (mas ele não altera níveis de potássio) 2 – Redistribuir potássio: bicarbonato de sódio, solução polarizante (insulina + glicose ou só insulina, em diabéticos) e agentes beta-2 adrenérgicos 3 – Eliminar potássio: resinas de troca iônica (sorcal), diuréticos de alça, mineralocorticoides e diálise - Tratar a doença de base - Correção do déficit de potássio: Solução de KCl 19,1%, preferencialmente por VO. Na impossibilidade da VO, máximo de 40 mEq em veias periféricas e 60 mEq em veias profundas Velocidade máxima: 20mEq/h Dose máxima: 200mEq/24h 1 ampola = 10 mL = 25 mEqs Isabela Valinho, 4º período Sepse Definição Resposta exacerbada hiperimune e hiperinflamatória a uma infecção, causando danos em sítios diferentes do sítio de origem. Sepse x infecção sem disfunção x choque séptico Infecção sem disfunção: foco infeccioso suspeito ou confirmado, sem disfunção orgânica em outros sítios. Sepse: disfunção orgânica ameaçadora à vida por uma resposta imune desregulada a uma infecção. Choque séptico: sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/ metabólicas capazes de aumentar a mortalidade substancialmente (hipotensão não responsiva à reposição de fluidos independente dos valores de lactato e necessidade de vasopressor para elevar a PAM acima de 65mmHg associada a altas taxas de lactato mesmo após reposição volêmica. Disfunções relacionadas à sepse e ao choque séptico Hemodinâmica: PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg Renal: oliguria (< 0,5 mL/kg/h) ou creatinina > 2 mg/dL Respiratória: P/F < 300 ou necessidade de suplementação de oxigênio para manter SatO2 > 90 Hematológica: Plaquetas < 100000 ou queda > 50% em relação ao maior valor dos últimos 3 dias Lactato >2 SNC: rebaixamento do nível de consciência, agitação ou delirium Hepática: bilirrubina > 2x o VR Rastreamento: qSOFA FR, FC e Nível de consciência (Glasgow) Rastreamento: NEWS Parâmetros: FR FC SatO2 SatO2 (pct DPOC) Necessidade de ventilação PA Nível de consciência Temperatura (cada parâmetro pontua de 0 a 3) Condutas: Score 0 – risco baixo, avaliação pela enfermagem 12/12h Score 1-4 – risco baixo, avaliação pela enfermagem 6/6h ou 4/4h Score 3 em qualquer parâmetro individual – risco baixo-médio, avaliação pelo médico 1/1h Score 5-6 - risco médio, avaliação pelo médico 1/1h Score 7+ - Risco alto, monitoramento contínuo em UTI Manifestações clínicas Pneumonia, infecções intra-abdominais e ITU são as mais comuns Disfunção no sist. Respiratório: SARA Disfunção cardiovascular: HAS, hiperlactatemia, miocardiodepressão Disfunção no SNC: encefalopatia Disfunção no SNP: polineuropatia e miopatia Disfunção renal: IRA Disfunção endócrina: síndrome do eutireoideo doente, ins. adrenal e hiperglicemia Disfunção hepática: elevação de bilirrubina e transaminases Disfunção hematológica: plaquetopenia e coagulação intravascular disseminada Disfunção no TGI: íleo paralítico e gastroparesia Rastreamento: SOFA completo Respiração: P/F Coagulação: plaquetas Função hepática: bilirrubina Função cardiovascular: PAM Estado de consciência: Glasgow Função renal: débito urinário ou creatinina Manejo Pacote de 1h: Dosar lactato Coletar culturas Antibioticoterapia empírica de acordo com a epidemiologia local Controle de foco Ressuscitação volêmica (solução cristaloide 30mL/kg) Teste da ressuscitação volêmica (elevação passiva de MMII e perfusão periférica) Se o teste demonstrar que o paciente não é mais responsivo aos fluidos: Adm drogas vasoativas (NOR, associada ou não a ADH) Ventilação mecânica se P/F baixa Reavaliar em 6h: Necessidade de reposição volêmica Hemotransfundir se Hb < 7 Avaliar PAM Adm hidrocortisona 50 mg 6/6h se o choque for refratário a doses crescentes de ADH Infusão de bicarbonato se pH < 7,1 Controle glicêmico (manter abaixo de 180 mg/dL) Isabela Valinho, 4º período Pneumonia Definição Doença inflamatória aguda de causa infecciona que acomete os espaços aéreos, podendo ser causada por vírus, bactéria ou fungo PAC x PAH PAC: adquirida antes da internação ou até 48h após a internação PAH: adquirida após 48h da internação Típica x atípica Típica: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e BGN (Kleibsiella e Pseudomonas) Atípica: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., vírus respiratórios Gravidade Leve (ambulatorial): Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Vírus respiratórios e Haemophilus influenzae; Moderada (enfermaria): Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Vírus respiratórios e Haemophilus influenzae, Legionella spp. Grave (UTI): Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, BGN, Haemophilus influenzae, Legionella spp. e Staphylococcus aureus Manifestações clínicas Típica: febre alta, tosse produtiva com expectoração purulenta amarelada ou esverdeada, estertoração pulmonar, taquipneia, taquicardia, calafrios, dor torácica pleurítica. Atípica: Instalação subaguda, normalmente apresentando tosse seca e febre baixa. Exame físico Palpação: FTV aumentado ou FTV diminuído, na presença de derrame pleural Percussão: Macicez ou submacicez em detrimento do som claro pulmonar Ausculta: MV reduzidos, estertores crepitantes/ finos, sopro tubário, broncofonia Diagnóstico Tríade propedêutica (febre, tosse e expectoração produtiva) Anamnese Exame físico Exames de imagem (RX, USG, TC) Exames laboratoriais (PCR, procalcitonina) Investigação etiológica Não é muito significativa porque, devido à dificuldade de isolar o germe, normalmente não tem impacto importante sobre o tratamento Prognóstico CURB65: Estado de Consciência Uremia > 50 mg/dL FR > ou igual a 30 irpm Barometria (PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg) Idade > ou igual a 65 No CURB65, cada parâmetro agrega 1 ponto, e a estratificação é feita da seguinte forma: 0-1: mortalidade baixa, tratamento ambulatorial 2: mortalidade moderada, internação em enfermaria 3-5: mortalidade alta, UTI COX Comorbidades SatO2 RX apresentando alteração bilateral ou bilobal Mesmo com CURB65 pontuando 0, qualquer dos parâmetros PSI alterados sugerem internação em enfermaria PSO Psicossocial Socioeconômico Possibilidade de adm fármacos por VO Mesmo com CURB65 e COX pontuando zero, qualquer dos parâmetros do PSO também sugerem internação em enfermaria (cada caso deve ser avaliado individualmente) Tratamento Ambulatorial: Macrolídeo (ex: azitromicina) OU beta-lactâmico (ex: amoxicilina) Ambulatorial com comorbidades: Macrolídeo + beta-lactâmico OU quinolona respiratória (ex:levofloxacino) Enfermaria: Macrolídeo + beta-lactâmico OU quinolona respiratória (ex:levofloxacino) via endovenosa (OBS: alterar para VO quando houver nível de consciência preservado, estabilidade hemodinâmica, controle térmico, FR> 25 irpm e SatO2 > 90) UTI: Beta-lactâmico + macrolídeo ou beta-lactâmico + quinolona respiratória(OBS: se houver suspeita de pseudomonas, beta-lactâmico + quinolona, pq pseudomonas não respondem a macrolídeo) Tempo de tratamento: 5-7 dias para PAC não grave e 7 dias para PAC grave, sempre objetivando o menor tempo possível Corticoterapia: diminui o estado inflamatório, mas pode descompensar o pct porque promove imunossupressão Prevenção Vacina anti-influenza e vacina anti-pneumocócica Isabela Valinho, 4º período SARA/ SDRA Síndrome da angústia (desconforto) respiratória aguda Definição Edema pulmonar não cardiogênico (processo inflamatório secundário a insultos locais ou sistêmicos sobre a membrana alvéolo-capilar pulmonar com aumento da permeabilidade vascular e edema intersticial de exsudato) Critérios clínicos Hipoxemia importante (P/F < 300 = leve, < 200 = moderada e < 100 = grave) Redução da complacência pulmonar Infiltrado pulmonar difuso no exame de imagem Fator clínico de risco Pressão de enchimento ventricular esquerda normal (pq não é cardiogênico) Etiologia Injúria direta: Infecção pulmonar Broncoaspiração Quase afogamento Inalação tóxica Contusão pulmonar Embolia gordurosa Toxicidade por oxigênio Injúria indireta: Sepse Politrauma Politransfusão Choque Grandes queimados Pancreatite Bypass cardiopulmonar Intoxicação exógena Síndrome de reperfusão após embolectomia Clínica Dispneia, taquipneia, cianose, roncos e estertores pulmonares difusos bilaterais, redução da complacência pulmonar, capacidade residual funcional diminuída, shunt pulmonar Tratamento Identificar e tratar a causa de base Terapia de suporte ventilatório com ventilação protetora no modo de pressão controlada (hipercapnia permissiva com pH em torno de 7,1 e PCO2 em torno de 70 Suporte nutricional enteral, trófico, pleno e precoce (se necessário) Corticoterapia
