Diabetes Mellitus Apresentação[10199]

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Diabetes Mellitus
Prof(a): Evelynne F. Borba
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Introdução
O aumento da prevalência do diabetes está associado a diversos fatores, como:
 rápida urbanização, 
transição epidemiológica, 
transição nutricional, 
maior frequência de estilo de vida sedentário, 
maior frequência de excesso de peso, 
crescimento e envelhecimento populacional
à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que glicemia elevada é o terceiro fator, em importância, da causa de mortalidade prematura, superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco.
Conceito
Distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos. 
Epidemiologia
Várias evidências foram acumuladas, sugerindo mecanismos etiologicamente diferentes, tais como:
 genéticos
ambientais 
imunológicos
Morbidade
Nos países desenvolvidos  o aumento da prevalência ocorrerá principalmente pela contribuição de indivíduos com diabetes nas faixas etárias mais avançadas, em decorrência do aumento da expectativa de vida e do crescimento populacional.
Nos países em desenvolvimento, indivíduos de todas as faixas etárias serão atingidos, com destaque para a faixa etária de 20 a 44 anos, em que a prevalência deverá duplicar.
Tradicionalmente, o diabetes tipo 2 tem sido descrito como próprio da maturidade, com incidência após a terceira década. 
Nos últimos anos, entretanto, tem sido observada uma crescente incidência de diabetes tipo 2 em adolescentes, geralmente associada a importante história familiar, excesso de peso e sinais de resistência insulínica.
A incidência do diabetes tipo 1 mostra acentuada variação geográfica, apresentando taxas por 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade.
Mortalidade
Diabetes e suas complicações constituem as principais causas de mortalidade precoce na maioria dos países.
Doença cardiovascular é a principal causa de óbito entre as pessoas com diabetes, sendo responsável por aproximadamente metade dos óbitos por diabetes na maioria dos países. 
Classificação
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda a classificação baseada na etiopatogenia do diabetes:
diabetes tipo 1 (DM1), 
o diabetes tipo 2 (DM2), 
o diabetes gestacional (DMG) e os outros tipos de diabetes
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Classificação
Diabetes mellitus tipo 1 
doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina
Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada por exames laboratoriais; 
- Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes mellitus gestacional
A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células β.
O DM1 - causado por destruição das células ß, geralmente autoimune, o que leva a uma deficiência grave da secreção de insulina.
Pode ser diagnosticado em qualquer idade. 
Embora seja o tipo mais comum de DM em crianças e adolescentes, dados recentes indicam que atualmente há mais casos novos de DM 1 diagnosticados na vida adulta do que na infância e adolescência.
O DM2 é o tipo mais comum - frequentemente associado à obesidade e ao envelhecimento. 
início insidioso e é caracterizado por resistência à insulina e deficiência parcial de secreção de insulina pelas células ß-pancreáticas, além de alterações na secreção de incretinas. 
Apresenta frequentemente características clínicas associadas à resistência à insulina, como acantose nigricans e hipertrigliceridemia. 
Subtipos de DM levando em conta características clínicas como:
 o momento do início do diabetes, 
a história familiar, 
a função residual das células beta, 
os índices de resistência à insulina, 
o risco de complicações crônicas, 
o grau de obesidade,
 a presença de autoanticorpos
ventuais características sindrômicas
	Diabetes tipo 1
	Imunomediado
	Idiopático
	Diabetes tipo 2
	Diabetes gestacional
	Outros tipos de Diabetes
	Defeitos monogênicos na função das células ß pancreáticas
	Defeitos genéticos na ação da insulina
	Doenças do pâncreas exócrino
	Associado a endocrinopatias
	Secundário a drogas (quimicamente induzido)
	Secundário a infecções
	Formas incomuns de DM imunomediado e outras síndromes genéticas associadas ao DM
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https://diretriz.diabetes.org.br/classificacao-do-diabetes/#ftoc-tabela-de-recomendacoes
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DIABETES MELLITUS TIPO 2
Envolve componentes genético e ambiental.
Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da quarta década de vida.
Doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não completamente esclarecida, cuja ocorrência tem contribuição significativa de fatores ambientais  hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade, destacam-se como os principais fatores de risco.
Hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade, destacam-se como os principais fatores de risco.
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas.
Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado).
Fisiopatologia
Resistência à insulina e deficiência relativa de insulina e predisposição genética
1- Resistência à insulina
Estado no qual quantidades de insulina maiores do que o normal são necessárias para provocar uma resposta quantitativamente normal
Incapacidade dos tecidos de responderem normalmente à insulina, resultando em:
Incapacidade de inibir a produção endógena de glicose no fígado o que desencadeia altos níveis de glicose no sangue em jejum 
Incapacidade de absorção da glicose e síntese do glicogênio no músculo esquelético após a refeição desencadeando altos níves de glicose pós-prandial no sangue 
Não há capacidade para inibição a lipoproteína lipase no tecido adiposo, desencadeando um excesso de ácidos graxos livres (AGLs) que aumentam o estado de resistência à insulina 
2- Predisposição genética
parentes de primeiro grau apresentam de 5 a 10 vezes mais risco de desenvolver diabetes tipo 2 do que aqueles que não possuem o histórico familiar.
Fatores de Risco
Os consagrados fatores de risco para DM2 são: 
história familiar da doença, 
avançar da idade, 
obesidade, 
sedentarismo, 
diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) 
presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia.
É mandatório para indivíduos com sinais e sintomas coleta de exames para confirmação diagnóstica de DM2
Diagnóstico do diabetes e rastreamento do diabetes tipo 2
As categorias de tolerância à glicose são definidas com base nos seguintes exames:
Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas.
TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral. Reflete a eficiência na qual o organismo metaboliza a glicose após uma carga oral de glicose.
Hemoglobina glicada (HbA1c): oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação.
Não existem outros testes laboratoriais validados e recomendados para essa finalidade.
Automonitorização diária da glicemia capilar
Indivíduos com DM1  a automonitorização favorece estratégias a fim de tratar ou evitar glicemias fora do alvo, modificar a razão insulina/carboidrato, otimizando a contagem de carboidratos,ou ajustar o fator de sensibilidade, propiciando uma correção eficaz da hiperglicemia, além de possibilitar ajustes da insulina basal
Para adultos (DM2)  o mínimo seriam quatro medidas ao dia, sempre antes das refeições principais, ao deitar e, idealmente, antes e 2 horas depois das refeições para ajuste da insulina bolus (portanto, um total de seis vezes ao dia), havendo pelo menos uma vez por mês uma medida de madrugada (entre 3 e 4 horas)
É importante solicitar ao paciente que, 3 dias antes da consulta, intensifique as medidas capilares, para que se obtenham mais dados, necessários à intervenção na conduta da insulina
OBS: Vale ressaltar que, atualmente, o valor de HbA1c igual a 7% interpreta-se como correspondente a uma glicemia média estimada de 154 mg/dL, e não 163 mg/dL.
Recomenda-se que a HbA1c seja realizada a cada 3 a 4 meses em crianças e adolescentes, com no mínimo duas medidas anuais. Para adultos, com controles estáveis, sugerem-se duas medidas de HbA1c ao ano.
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/08/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-20201.pdf
Coeficiente de variação  resultado da divisão do desvio padrão pela média das glicemias, multiplicado por 100. 
Valores maiores que 36% estão associados a maior risco de hipoglicemia e maior variabilidade glicêmica
Coeficiente de variação = (desvio padrão ÷ média × 100 ) ≤ 36% → menos hipo e menos instabilidade glicêmica
Monitorização contínua de glicose
 Sensor posicionado no interstício que faz a leitura da glicose a cada 5 minutos
 Útil, em especial, no paciente que apresenta hipoglicemia assintomática
FreeStyle® Libre
https://epocanegocios.globo.com/Vida/noticia/2021/10/bombas-de-insulina-com-algoritmo-melhoram-qualidade-de-vida.html
Medtronic MiniMed
https://epocanegocios.globo.com/Vida/noticia/2021/10/bombas-de-insulina-com-algoritmo-melhoram-qualidade-de-vida.html
É aconselhável que os procedimentos de diagnóstico sejam realizados em uma população de alto risco. Devem ser testados indivíduos acima de 45 anos de idade ou, em qualquer idade, pacientes com sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial ou história familiar de DM2.
Outros fatores de risco para o desenvolvimento de DM2 que devem ser levados em consideração são: história prévia de diabetes gestacional e uso de medicações como corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos.
Parece razoável recomendar um intervalo de 3 a 4 anos para o reteste daqueles pacientes com baixo risco de desenvolver diabetes e que tiveram resultado prévio indubitavelmente normal, assim como recomendar o reteste anual para os pacientes com pré-diabetes ou com fatores de risco para desenvolvimento de DM2.
Pacientes que tiverem resultados no limite superior do normal devem ser reavaliados em 3 a 6 meses.
O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia
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Glicemia plasmática de jejum
maior ou igual a 126 mg/dl
Teste de tolerância oral à glicose (TOTG)
glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75 g de glicose  igual ou superior a 200 mg/dl 
Hemoglobina glicada (A1c)
maior ou igual a 6,5%
https://diretriz.diabetes.org.br/diagnostico-e-rastreamento-do-diabetes-tipo-2/
https://diretriz.diabetes.org.br/
HbA1c tem baixa sensibilidade e alta especificidade em identificar DM diagnosticado pelo critério da glicemia de 2h
A GJ sofre interferências decorrentes de condições agudas e tem menor taxa de reprodutibilidade quando comparadas à HbA1c. 
O TOTG é oneroso, desconfortável e consome mais tempo. 
A HbA1c tem maior custo e não leva em conta a variabilidade individual no fenômeno de glicação proteica, além de ter menor sensibilidade diagnóstica do que os outros métodos.
*Na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, É RECOMENDADO que o diagnóstico seja realizado por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl.
*DEVE SER CONSIDERADO estabelecer o diagnóstico de DM na presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl e HbA1c ≥ 6,5% em uma mesma amostra de sangue.
Em adultos com exames normais, porém mais de um fator de risco para DM2, DEVE SER CONSIDERADO repetir o rastreamento laboratorial em intervalo não superior a 12 meses.
https://diretriz.diabetes.org.br/
É RECOMENDADO fazer rastreamento para diabetes nos pacientes que apresentem comorbidades relacionadas ao diabetes secundário, como endocrinopatias e doenças pancreáticas,  ou com condições frequentemente associadas ao DM, como infecção por HIV, doença periodontal e esteatose hepática.
As diretrizes da Sociedade Latino-americana para Estudo do Fígado (ALEH) indicam investigação de Doença Hepática Gordurosa (DHGM) em pacientes com perfil de alto risco, incluindo a presença de  DM2 ou síndrome metabólica e idade acima de 50 anos. A presença de DHGM foi  associada ao desenvolvimento de DM2.
 É RECOMENDADO que pacientes que irão iniciar medicações com potencial efeito hiperglicemiante, como glicocorticoides ou antipsicóticos, sejam rastreados para diabetes antes e após o início do tratamento.
É RECOMENDADO realizar triagem para DM2 em crianças e adolescentes com 10 ou mais anos de idade ou após início da puberdade que apresentem sobrepeso ou obesidade, e com, pelo menos, um fator de risco para detecção de DM2
A  idade média dos jovens ao diagnóstico do DM2 é de aproximadamente 13 anos, coincidindo com o período de maior resistência à insulina.
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Fluxograma para rastreamento e diagnóstico de DM2.
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Metas no tratamento do diabetes
O controle glicêmico deve ser individualizado de acordo com a situação clínica
Os parâmetros de avaliação indicados são a hemoglobina glicada A1c (HbA1c) e as glicemias capilares (ou plasmáticas) determinadas em jejum, nos períodos pré-prandiais, 2h após as refeições e ao deitar
É RECOMENDADA a meta de HbA1c < 7,0% para todos os indivíduos com diabetes, para prevenção de complicações microvasculares, desde que não incorra em hipoglicemias graves e frequentes.
É RECOMENDADO que idosos com DM, função cognitiva e status funcional preservados e/ou comorbidades não limitantes tenham alvos de HbA1c entre 7,0 e 7,5%.
A hiperglicemia sintomática e as complicações da hiperglicemia aguda devem ser evitadas em todos os pacientes, mesmo em pacientes com baixa expectativa de vida ou cuidados paliativos. 
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O risco  de hipoglicemias é maior durante o controle rígido, devendo ser avaliado individualmente.
Fatores individuais podem alterar a correspondência entre a HbA1c e as glicemias médias diárias, como maior ou menor glicação da hemoglobina, além de outros já citados, portanto, a HbA1c não deve ser a única métrica individual de controle glicêmico, de forma a evitar idiossincrasias e iatrogenias.
DEVEM SER CONSIDERADOS como metas de glicemia capilar, em jejum, glicemias entre 80-130 mg/dL, e, glicemia 2 horas após o início das refeições < 180 mg/dL.
Correspondência entre HbA1c e Glicemia Média Estimada.
A SBD preconiza o limite inferior de glicemia de jejum em 80 mg/dL para reduzir os riscos de episódios de hipoglicemia com base em opinião de especialistas.
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Prevenção ou retardo do diabetes mellitus tipo 2
Medidas não farmacológicas
Modificações da dieta alimentar e atividade física, constituindo, portanto, mudanças do estilo de vida.
Dieta prescrita  déficit entre 500 e 1.000 calorias/dia em relação ao total necessário para manter -se o peso, com retirada preferencial das gorduras saturadas  alguns alimentos como nozes, iogurte, frutas vermelhas, café ou chá estão associados a um menor risco de desenvolver diabetes tipo 2, enquanto outros como carnes vermelhas e refrigerantes adoçados estão associados a um risco maior.
Atividade física prescrita  atividade física aeróbica moderada (tipicamente, caminhar rápido) por 150 minutos/semana, distribuídaem pelo menos três sessões. Cada sessão de exercício deve durar mais que 10 minutos e não passar de 75 minutos
Intervenções farmacológicas
A maior redução foi obtida com as glitazonas
Uso de metformina para prevenção do diabetes mellitus tipo 2  Ela é recomendada para pacientes muito obesos (IMC > 35 kg/m2 ), com passado de diabetes gestacional, com mais hiperglicemia (HbA1c > 6%) ou para aqueles nos quais a HbA1c aumenta mesmo com as mudanças do estilo de vida.2
Tratamento farmacológico da hiperglicemia no DM2
A escolha do medicamento deve levar em consideração: 
• Estado geral e idade do paciente; 
• Obesidade; 
• Comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras), principalmente doença renal crônica diabética e doença cardiovascular; 
• Valores das glicemias de jejum e pós-prandial, bem como HbA1c; 
• Eficácia do medicamento; 
• Risco de hipoglicemia; 
• Possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações; 
• Custo do medicamento; 
• Preferência do paciente.
Idealmente, no tratamento do DM2 é preciso tentar alcançar níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto viável, minimizando sempre que possível o risco de hipoglicemia
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em alinhamento com as principais sociedades médicas da especialidade, recomenda que a meta para a hemoglobina glicada (HbA1c) seja < 7%
Nesse sentido, indica-se o início de uso dos agentes antidiabéticos quando os valores glicêmicos encontrados em jejum e/ ou pós-prandiais estão acima dos requeridos para o diagnóstico de diabetes
Agentes antidiabéticos
Reduzem a glicemia, a fim de mantê-la em níveis normais (em jejum < 100 mg/dL e pós-prandial < 140 mg/dL)
Os antidiabéticos podem ser agrupados do seguinte modo:
Aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas); 
Os que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores das alfaglicosidases); os que diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas); 
E/ou os que aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas); aqueles que exercem efeito incretínico mediado pelos hormônios GLP-1 (peptídio semelhante a glucagon 1, glucagon-like peptide-1) e GIP (peptídio inibidor gástrico, gastric inhibitory polypeptide).
Com finalidade prática, os antidiabéticos são classificados em quatro categorias:
• Os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes); 
• Os que não aumentam a secreção de insulina (anti- -hiperglicemiantes); 
• Os que aumentam a secreção de insulina de maneira dependente da glicose, além de promover a supressão do glucagon; 
• Os que promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina).
Agentes que aumentam a secreção de insulina
Sulfoniluréias: desenvolvem uma ação hipoglicemiante mais prolongada durante todo o dia (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida) e promovem queda de 1,5 a 2% na HbA1c. 
Glinidinas: apresentam menor tempo de ação, cobrindo principalmente o período pós-prandial, com redução de 1% da HbA1c com a nateglinida e de 1,5 a 2% com a repaglinida. Os eventos adversos mais comuns são ganhos de peso e maior frequência de hipoglicemia.1
Agentes que não aumentam a secreção de insulina
Associam-se a um menor risco de hipoglicemia (se usados em monoterapia), portanto podem ser utilizados desde o início da doença
Acarbose: atua predominantemente na redução da velocidade de absorção intestinal de glicose, agindo, portanto, em uma fase mais precoce, ainda no tubo digestivo, com maior efeito na glicemia pós-prandial (e, posteriormente, também na glicemia de jejum), com redução de 0,5 a 1% da HbA1c. Os comprimidos devem ser tomados antes de cada refeição. Pode causar efeitos adversos gastrintestinais
Metformina: tem efeito anti-hiperglicemiante, reduzindo a produção hepática de glicose, além de ação sensibilizadora periférica mais discreta. 
É a primeira opção de tratamento, quando o paciente não apresenta contraindicação (A). Em média, a metformina reduz a HbA1c em 1,5 a 2%, mas pode promover intolerância gastrintestinal e é contraindicada na insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min)
A apresentação de liberação prolongada (extended release, XR) causa menor incidência de efeitos gastrintestinais.
O uso de metformina em longo prazo pode associar-se à deficiência de vitamina B12. Dessa forma, recomenda-se a dosagem periódica dos níveis de vitamina B12 nos pacientes tratados com essa medicação, principalmente aqueles com anemia ou neuropatia periférica
Glitazonas: são sensibilizadores de insulina e atuam predominantemente na resistência insulínica periférica em músculo, adipócito e hepatócito
As glitazonas reduzem a HbA1c em 1 a 1,4%, em média
Os possíveis eventos adversos são retenção hídrica e ganho de peso, com aumento do risco de insuficiência cardíaca e de fraturas
Agentes que aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e que diminuem a secreção de glucagon
Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina e alogliptina.
Estabilização do GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada, a DPP-4.
A utilização das gliptinas em monoterapia pode promover redução da HbA1c em 0,6 a 0,8%; no entanto, conforme a população estudada e os valores iniciais de HbA1c (> 9%), as reduções observadas podem ser maiores.
Podem ser usados em associação a metformina, glitazonas, sulfonilureias, inibidores do SGLT2 e insulina, conforme alguns novos estudos.
Pode causar, em alguns pacientes, dor articular, podendo ser severa e incapacitante.
Outros agentes incretínicos são a exenatida, liraglutida, lixisenatida, dulaglutida e semaglutida: a primeira, um mimético do GLP-1; as quatro últimas, análogos do GLP-1  Devem ser considerados no paciente com diabetes obeso em monoterapia, em associação a metformina ou em combinação de agentes orais com HbA1c > 7%, em razão da possibilidade de perda de peso, associada a melhor controle glicêmico com menor risco de hipoglicemia.
Agentes que promovem a glicosúria
Impedem a reabsorção de glicose pela inibição das proteínas SGLT2 nos túbulos proximais dos rins.
Têm baixo risco de hipoglicemia, promovem perda de peso de 2 a 3 kg e reduzem a pressão arterial sistólica de 4 a 6 mmHg.
Podem ser combinados com todos os agentes orais e com a insulina.
têm risco aumentado para infecções genitais e de trato urinário.
Apresentam, ainda, ação diurética (glicosúria, natriurese) e podem levar a depleção de volume.
São representantes dessa classe canagliflozina, empagliflozina e dapagliflozina.
Todos as medicações dessa classe demonstraram benefício na evolução para insuficiência renal terminal e proteinúria naqueles com insuficiência renal leve a moderada. Tal classe não deve ser indicada em caso de insuficiência renal grave.
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/08/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-20201.pdf
Recomendações gerais com base nos objetivos de controle glicêmico
• Pacientes com manifestações leves: quando a glicemia é inferior a 200 mg/dL, com sintomas leves ou ausentes (sem a presença de outras doenças agudas concomitantes), estão indicados os medicamentos que não promovem aumento da secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso. 
- No caso de intolerância à metformina, as preparações de ação prolongada podem ser úteis. Persistindo o problema, um dos demais agentes antidiabéticos orais pode ser escolhido;
• Pacientes com manifestações moderadas: quando a glicemia de jejum é superior a 200 mg/dL, mas inferior a 300 mg/dL na ausência de critérios para manifestações graves, devem-se iniciar modificações de estilo de vida e uso de metformina associada a outro agente hipoglicemiante. 
A indicação do segundo agente dependerá do predomínio de RI ou de deficiência de insulina/falência da célula beta (D). 
Dessa maneira, o inibidor da DPP4, a acarbose, os análogos do GLP-1, a glitazona e os inibidores de SGLT2 poderiam constituir a segunda ou a terceira medicação. 
Nopaciente com perda ponderal, poderia ser combinada uma sulfonilureia ou glinidas;
Pacientes com manifestações graves: para os demais pacientes com valores glicêmicos superiores a 300 mg/dL e manifestações graves (perda significativa de peso, sintomas graves e/ ou cetonúria), deve-se iniciar insulinoterapia imediatamente
Com o tempo de evolução do DM2, ocorre falência progressiva das células beta pancreáticas secretoras de insulina, podendo a monoterapia falhar na manutenção do bom controle metabólico.
 Nessa fase, recomenda-se a associação de dois ou mais medicamentos (idealmente, com mecanismos de ação diferentes). 
Algumas vezes, é preciso acrescentar um terceiro medicamento oral ou insulina basal caso o paciente não esteja na meta de HbA1c .
Em qualquer momento, se o paciente apresentar sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda ponderal significativa), o tratamento com insulina já poderá ser recomendado, devendo ser iniciado com insulina basal de ação intermediária ou prolongada, aplicada por via subcutânea antes do jantar ou de dormir, em associação às demais medicações antidiabéticas orais.
Tratamento farmacológico da hiperglicemia no DM2
MANEJO DA HIPERGLICEMIA EM PACIENTES COM DM2 SEM DOENÇA CARDIO RENAL
https://diretriz.diabetes.org.br/
PREVENÇÃO CARDIOVASCULAR COM ANTIDIABÉTICOS EM PACIENTES DM2 COM DOENÇA ATEROSCLERÓTICA
https://diretriz.diabetes.org.br/
Insulinoterapia
A frequência de uso da insulina no tratamento do DM2, seja em combinação com outros hipoglicemiantes, seja isoladamente, aumenta progressivamente à medida que se prolonga o tempo de doença. Esse fato está em linha com a fisiopatologia e a história natural do DM2, no qual sabidamente ocorre um declínio progressivo da função da célula β
A insulina pode entrar no esquema terapêutico do DM2 logo ao diagnóstico, em casos que se apresentam com alto grau de descompensação metabólica; 
Pode ser usada transitoriamente, nesses mesmos casos ou em situações especiais, como período perioperatório, infecções, doenças intercorrentes etc.; 
Pode compor parte de um esquema combinado de tratamento em uma parcela significativa de pacientes com DM2 após alguns anos de evolução, à medida que a reserva pancreática se reduz; 
Pode ser usada em esquemas mais complexos e intensivos, como os utilizados no DM1, naquela parcela de pacientes com DM2 que evoluem com falência completa da célula β após longo tempo de doença.
A terapêutica com insulina deve ser iniciada quando: 
• Apesar do uso de doses máximas de duas ou três drogas orais por alguns meses, o paciente mantiver níveis de HbA1c > 7% (ou > 8% em populações específicas como idosos, maior risco de hipoglicemias, etc.) OU 
• O paciente apresentar sintomas intensos de hiperglicemia OU 
• Os níveis glicêmicos estiverem muito elevados (glicemia > 300 mg/dl ou HbA1C > 10%) OU 
• Houver evidências de catabolismo, como perda de peso ou cetose.
Na dependência dos resultados, deve-se acrescentar uma segunda injeção: 
• Se a medida antes do almoço estiver acima do desejável (meta 80 a 130mg/dl), pode-se adicionar dose de insulina de ação rápida ou ultrarrápida no café da manhã OU dose de insulina NPH no café da manhã; 
• Se a medida antes do jantar estiver acima do desejável (meta 80 a 130mg/dl), pode-se adicionar dose de insulina de ação rápida ou ultrarrápida no almoço OU, se ainda não estiver em uso, dose de insulina NPH no café da manhã; 
• Finalmente, se a medida ao deitar estiver acima do desejável (até 180mg/dl), pode-se acrescentar dose de insulina de ação rápida ou ultrarrápida no jantar. 
Quanto às doses de insulina prandial, pode-se iniciar com 2 a 4 unidades de insulina rápida ou ultrarrápida antes da refeição, ajustando posteriormente conforme valores de glicemias pós-prandiais (2 horas após refeições). 
Após 3 meses, caso a HbA1c ainda esteja acima do alvo desejado, deve-se reavaliar as medidas de glicemias capilares 2 horas após as refeições para planejar novos ajustes da insulina rápida das refeições. 
Em caso de hipoglicemias, buscar e abordar causa - por exemplo, orientar não pular refeição, reavaliar e corrigir técnica incorreta de aplicação de insulina.
 Se não há causa identificável, é provável que a dose de insulina esteja excessiva. Deve-se então reduzir a dose possivelmente relacionada à hipoglicemia em 2 a 4 unidades, ou em 10 a 20%. 
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/08/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-20201.pdf
Uma única dose de insulina basal ao deitar é considerada a estratégia preferencial para início de insulinoterapia no DM2 em uso de antidiabéticos orais. A dose inicial recomendada é de 10 unidades ou 0,1 a 0,2 unidades/kg/dia de NPH ou análogos (glargina, detemir, degludeca).
No início da insulinoterapia, a metformina deve ser mantida na mesma dose. As demais medicações podem ser mantidas ou reduzidas. Exemplo: pode-se retirar dose noturna de sulfoniluréia ao iniciar insulina ao deitar. 
O ajuste da dose de insulina pode ser feito em aumentos de 2 a 4 unidades a cada 3 a 7 dias, dependendo do valor das glicemias capilares do jejum, até atingir o alvo de 80 a 130 mg/dL, desde que não ocorra hipoglicemia noturna. 
Se a glicemia capilar de jejum estiver dentro do alvo desejado, verificar os valores antes do almoço, antes do jantar e ao deitar.
Insulina basal em tratamento combinado com outros agentes hipoglicemiantes (orais ou injetáveis)
Nessa forma de tratamento, o cenário típico é aquele de um paciente tomando duas, três ou até quatro drogas orais de diferentes famílias, sem conseguir atingir as metas glicêmicas. 
Introduz-se uma dose de insulina basal, geralmente substituindo um ou mais dos secretagogos presentes na prescrição, mantendo-se as demais drogas orais. 
A dose inicial de insulina usualmente é de 0,1 a 0,2 UI/kg/dia. 
Essa dose de insulina costuma ser prescrita à noite
A titulação da dose deve ser feita com base na monitorização glicêmica de jejum, ajustando-se 2 a 3 UI a cada 2 a 3 dias, até atingir a meta estabelecida para a glicemia de jejum
Medicamentos disponíveis no SUS para tratamento do DM2.
https://diretriz.diabetes.org.br/
Tratamento do DM2 com medicações disponíveis no SUS.
https://diretriz.diabetes.org.br/
Fluxograma para uso de insulina em paciente com DM2 com base nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT DM2) do SUS
https://diretriz.diabetes.org.br/
https://wiselife.pt/doencas/doencas-endocrinas-e-metabolicas/diabetes-mellitus/complicacoes-da-diabetes-mellitus/
Resumo
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_diabete-melito_tipo2.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_diabete-melito_tipo2.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_diabete-melito_tipo2.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_diabete-melito_tipo2.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_diabete-melito_tipo2.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_diabete-melito_tipo2.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_diabete-melito_tipo2.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_diabete-melito_tipo2.pdf
Adicionar Título de Slide – 5
https://diretriz.diabetes.org.br/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/08/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-20201.pdf
https://telessaude.hc.ufmg.br/endocrinologia/insulina_no_diabetes_tipo_dois.pdf
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_diabete-melito_tipo2.pdf 
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