Aula 07 - Cuidados Intensivos em Cirurgia

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CUIDADOS INTENSIVOS EM CIRURGIA
Internato de Cirurgia
Isabella Netto de Almeida 
Castro 
INTRODUÇÃO:
 O objetivo do tratamento cirúrgico, é permitir que os pacientes retornem ao seu 
estado pré-operatório de saúde e estado funcional.
Entretanto, alguns pacientes têm diagnósticos cirúrgicos ou lesões tão graves, que
poderiam até mesmo não sobreviver ou sofreriam morbidade a longo prazo sem
suporte especializado. 
 Esses pacientes necessitam de cuidado cirúrgico intensivo multissistêmico oferecido 
por equipe de saúde treinada e especializada, em uma unidade de terapia intensiva 
(UTI). 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Quando há uma alteração no estado neurológico do paciente, uma avaliação deve 
ser feita cuidadosa e rapidamente, com o tratamento inicial e as medidas corretivas
instituídas simultaneamente para minimizar o dano irreversível ao SNC. 
O nível de consciência do paciente pode ser descrito como: alerta, responsivo a 
estímulos verbais, responsivo a estímulos dolorosos, ou não responsivo. 
EXAMES COMPLEMENTARES:
Exames laboratoriais podem ajudar a identificar distúrbios metabólicos, como
hipotireoidismo, desequilíbrios eletrolíticos, infecções e ingestão de substâncias tóxicas.
Gasometria arterial - deve ser realizado para descartar hipóxia, hipercapnia ou acidose.
Tomografia computadorizada (TC) - indicada em qualquer paciente em coma ou com
achado neurológico focal e em pacientes com baixo nível de consciência que impossibilite o
exame físico adequado.
Exame toxicológico da urina - a intoxicação por drogas é a principal causa do coma de
etiologia desconhecida.
Punção lombar - suspeita de meningite, encefalite, ou hemorragia subaracnoide oculta. No
pós operatório de neurocirurgia, associada a sinais de infecção (p. ex., febre, leucocitose).
MANEJO CLÍNICO:
Assegurar a permeabilidade das vias aéreas, a respiração e a circulação
adequadas (o “ABC”). Pacientes comatosos necessitam de intubação orotraqual
(IOT) para a proteção das vias aéreas.
Na suspeita de aumento da pressão intracraniana (PIC), lidocaína (1,5 mg/kg) ou
tiopental (3-5 mg/kg) deve ser administrada para diminuir uma elevação súbita
da PIC associada à IOT. Elevação da cabeceira 30-45 graus, diurético osmótico,
sedação adequada e a supressão da febre e de convulsões.
Hipotensão deve ser corrigida rápida e agressivamente com fluidos e/ou
vasopressores para manter uma pressão de perfusão cerebral (PPC) adequada de
pelo menos 55 a 60 mmHg.
Se coma de etiologia desconhecida, uma dose de 50 mL de glicose a 50% deve
ser administrada imediatamente.
A antibioticoterapia empírica direcionada ao patógeno suspeito é indicado se 
houver suspeita de meningite bacteriana.
ANALGESIA, SEDAÇÃO E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 
Dor e ansiedade são comuns em pacientes de UTI . A dor não aliviada pode provocar 
uma resposta de estresse simpático, como também pode contribuir para agitação e 
estresse metabólico .
Indicadores fisiológicos 
da dor (frequência 
cardíaca, pressão 
arterial, frequência 
respiratória. ).
ANALGESIA:
Os opioides são particularmente úteis na UTI, porque têm um rápido início de ação,
são facilmente titulados, não provocam o acúmulo de droga parental ou de
metabólitos ativos;
Morfina, fentanil e hidromorfona.
 Cuidado: todos os analgésicos opioides estão associados a graus variáveis de
depressão respiratória, hipotensão e íleo adinâmico.
As alternativas aos opioides incluem drogas como paracetamol e anti-inflamatórios 
não esteroides (AINEs). 
SEDAÇÃO:
É necessária para aliviar a ansiedade e fornecer conforto e prevenir que o paciente
remova os acessos vasculares, cateteres e outros equipamentos necessários.
O nível de sedação é documentado objetivamente de acordo com uma escala de sedação
como a Richmond Agitation and Sedation Scale –RASS.
Os benzodiazepínicos apresentam efeitos sedativos e hipnóticos .
Diazepam, lorazepam e midazolam são os agentes mais frequentemente usados na UTI .
O propofol é um agente anestésico geral com significativas propriedades sedativas e
hipnóticas. Tem uma ação de início rápido e de duração ultracurta. Frequentemente utilizado
para a sedação de pacientes neurocirúrgicos .
Desvantagens do uso prolongado: são seu alto custo e a hipotensão relacionada com a dose.
SEDAÇÃO:
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR: 
Existem duas categorias principais de bloqueadores neuromusculares (BNMs): Os
despolarizantes e não-despolarizantes.
Despolarizantes: A succinilcolina é o único BNM disponível para uso. É
caracterizada por início de ação rápido e meia-vida curta .
Não-despolarizantes: Rocurônio, vecurônio e pancurônio (aminoesteroides); 
Atracúrio, cisatracúrio, tubocurarina e mivacúrio (não esteroidais) 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA :
Cateteres Arteriais :
Está indicada quando estão sendo administradas drogas vasoativas, quando a 
monitoração contínua da pressão arterial sistêmica é exigida ou quando é necessária 
a monitoração de gases arteriais com frequência.
Cateteres Venosos Centrais:
Pode ser indicada para o acesso venoso de longo prazo, administração de 
Vasopressores ou agentes quimioterápicos, ou medida da pressão venosa central 
(PVC); Se Falha de acesso venoso periférico, dentre outros. 
DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR: 
 CHOQUE:
 Definido como uma perfusão inadequada para satisfazer as necessidades 
metabólicas do organismo. 
Sinais de choque: Hipotensão, taquicardia, bradicardia, taquipneia, alterações do
estado mental, hipoperfusão cutânea (pele fria, enchimento capilar lento), oligúria,
isquemia miocárdica, hipoxemia e acidose metabólica.
 Amplamente classificado em cinco categorias: hipovolêmico, obstrutivo, neurogênico, 
séptico e cardiogênico. 
CHOQUE SÉPTICO:
Sepse + disfunção de órgão + hipotensão (PAS < 90 mm Hg refratário a volume
ou PAS > 90 mm Hg com vasopressores) .
Representa um colapso cardiovascular associado a um processo infeccioso e é o 
estágio final na evolução da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS).
Diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS).
MANEJO CLÍNICO:
 1) identificar a presença do choque; 
 2) procurar e tratar imediatamente as condições que ameaçam à vida;
Ventilar- Administar O2
Infusão- Ressuscitação volêmica ( cristaloides- 30 ml/kg)
Pump ( bombear)- Administrar Droga vasoativa
 3) tratar o choque com base na fisiopatologia subjacente. No choque séptico o alvo
principal do tratamento é a erradicação da infecção. Utilização de antibióticos e
drenagem cirúrgica (quando indicada) são a pedra fundamental no tratamento.
Corticoterapia- indicada para pacientes refratários, no qual preciso de um 2º
vasopressor.
V
I
P
DROGAS VASOATIVAS:
Consideramos a norepinefrina o
vasopressor de primeira escolha; tem
propriedades predominantemente α-
adrenérgicas, mas seus efeitos β-
adrenérgicos modestos ajudam a manter
o débito cardíaco.
ARRITMIAS:
As arritmias são comuns na UTI, e a correta interpretação do ritmo é a chave para
o tratamento apropriado.
Em um paciente com parada cardiorrespiratória, é muito útil diagnosticar o ritmo 
com desfibrilador equipado com pás de desfibrilação. O algoritmo mais recente da 
American Heart Association reforça a necessidade de reanimação cardiopulmonar 
(RCP) e desfibrilação precoce quando indicado.
ARRITMIAS:
A taquicardia sinusal é a mais comum na UTI e não é uma arritmia por si, mas pode ser
esperada em resposta a febre, dor, estímulo simpático, hipertensão, sepse ou inflamação.
A terapia é direcionada para a causa subjacente.
A arritmia sustentada mais comum é a fibrilação atrial. Numerosos estressores no
período perioperatório podem desencadear um surto de fibrilação atrial ou perda de
controle da frequência em um paciente com fibrilação atrial crônica.
A cardioversão é realizada para instabilidade hemodinâmica.
Nos pacientes estáveis deve-se avaliar a necessidade de: Anticoagulação; Controle de
FC; Cardioversão para ritmo sinusal .
Contreleda FC: Betabloqueadores, Bloqueadores de canais de cálcio, Digoxina (2ª 
linha) e Amiodarona (3ª linha, alta toxicidade). 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA :
A causa mais comum de insuficiência cardíaca nas UTIs cirúrgicas é a isquemia
miocárdica, embora o quadro atual também possa representar descompensação de
uma insuficiência cardíaca crônica.
Anamnese e o exame físico devem ser complementados com ECG e análise de
enzimas cardíacas. Radiografias de tórax podem ser úteis para identificar doença
pulmonar. O ecocardiograma fornece informação sobre o tamanho das câmaras,
função valvar e ventricular.
Diuréticos de alça e vasodilatadores (IECAs, hidralazina e nitratos) são esteio do 
tratamento da insuficiência cardíaca. 
SISTEMA RESPIRATÓRIO
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
Insuficiência respiratória aguda, comum em UTIs cirúrgicas, pode ser decorrente
de baixa oxigenação (insuficiência respiratória hipoxêmica ou tipo I) ou hipóxia com retenção
de CO2 (insuficiência respiratória hipercápnica ou tipo II).
Sinais e sintomas: respiração ofegante, ansiedade, estado mental alterado, cianose, uso
dos músculos acessórios da respiração, estridor, taquipneia, taquicardia e hipóxia.
 Raios X do tórax, oximetria de pulso e a gasometria arterial são mandatórios; outros
exames, como ECG, broncoscopia, cintilografia respiratória ou TC de tórax devem ser
considerados com base no cenário clínico.
 A suplementação de O2 deverá fornecido imediatamente, enquanto outras causas de 
insuficiência são procuradas. 
PNEUMONIA:
Devido à imunossupressão e ao comprometimento das defesas das vias aéreas, a
pneumonia bacteriana é o principal risco durante a evolução clínica.
Manifestações clínicas: febre, tosse, taquipneia, hipóxia, infiltrado radiográfico
característico e escarro purulento, leucocitose no hemograma.
Manejo: Suporte respiratório, limpeza da árvore respiratória e antibióticos são
fundamental no tratamento;
Medidas preventivas : Elevação da cabeceira do leito, boa higiene oral,
interrupção diária da sedação e prevenção de aspiração são extremamente
importantes. 
SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
É decorrente de várias condições infecciosas, inflamatórias, de dano tecidual ou choque
celular. A mortalidade associada à SARA é de aproximadamente 50% .
Diagnóstico: incluem início agudo, infiltrado pulmonar bilateral na radiografia de
tórax, ausência de edema pulmonar cardiogênico e presença de hipoxemia.
Tratamento: É primeiramente de suporte, e qualquer causa de base deve ser 
identificada e tratada. Devem ser fornecidas oxigenação e ventilação adequadas, no 
qual requerem intubação e ventilação mecânica (Ventilação Protetora). A posição prona 
pode ser indicada uma maneira de melhorar a oxigenação, por aumentar o volume 
expiratório final. 
SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO 
Várias intervenções ventilatórias não invasivas podem melhorar oxigenação e a
ventilação e, possivelmente, evitar a necessidade de intubação endotraqueal e
ventilação mecânica.
CPAP: pressão positiva contínua das vias aéreas. Diminuição do nível de consciência é
uma contraindicação relativa para o uso da máscara.
BIPAP: Pressão positiva das vias aéreas em dois níveis. Pode fornecer assistência
suficiente para evitar a fadiga muscular e protelar a intubação endotraqueal .
VENTILAÇÃO MECÂNICA: 
Existe três tipos de respiração: mandatória, assistida, ou espontânea. 
- Indicações primárias para IOT:
Secreções excessivas (risco de broncoaspiração)
Déficit de Oxigenação (refratário as medidas inicias de ventilação); 
Obstrução da via Aérea ou inabilidade de protegê-la;
Comprometimento da função Pulmonar. 
S
O
A
P
SISTEMA GASTROINTESTINAL
GASTRITE DE ESTRESSE: 
A profilaxia de úlcera por estresse rotineira é adotada na maioria da UTIs. Estas
lesões se desenvolvem em 25% a 100% dos pacientes de UTI em 24 a 48 horas da
admissão.
A nutrição por via gástrica é um dos meios mais eficazes de prevenir a gastrite por 
estresse . Antagonistas de receptores de histamina-2 (H2) e inibidores de bomba de 
prótons (IBP), são a base da terapia devido à sua longa ação e eficácia. 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 
Definida como uma pressão intra-abdominal (PIA) aumentada associada a consequências
fisiológicas adversas.
A SCA é comumente descrita em pacientes com hemorragia pélvica ou abdominal maciça,
frequentemente após a laparotomia para controle de danos. Também pode ser decorrente de
escara circunferencial de queimadura, distensão de alças secundária à suboclusão ou
obstrução total do intestino, ascite, ou pneumoperitônio.
Efeitos cardiovasculares da PIA aumentada: DC diminuído como resultado da redução do
retorno venoso. Portanto, assegurar a euvolemia é a peça-chave para o controle da SCA.
A laparotomia descompressiva pode reverter imediatamente estas alterações. A SCA não 
tratada leva à falência de órgãos, com indicadores de mortalidade que superam 50% .
SISTEMA RENAL 
INJÚRIA RENAL AGUDA 
Seu início é anunciado por oligúria (<0,5 mL/kg/h por pelo menos 6 horas ou <400
mL/24 h), ou aumento da creatinina sérica de 0,3 mg em 48 hs, ou aumento da
creatinina sérica de 1,5 superior ao valor basal em 7 dias. (KDIGO 2012).
Deve suscitar a busca de sua causa (pré-renal, renal parenquimatosa ou pós-renal).
1º- Exame físico para procurar sinais de hipovolemia, insuficiência cardíaca, choque,
obstrução, ou rash cutâneo.
A causa mais comum de oligúria em pacientes cirúrgicos é a hipovolemia.
Manejo clínico: cateter de Foley para excluir obstrução do esvaziamento vesical e
monitorar o débito urinário. Administrar um bolus de fluidos (500 a 1.000 mL ou 10% do
volume de sangue circulante), exceto em pacientes suspeitos de insuficiência cardíaca.
INJÚRIA RENAL AGUDA 
 Se o paciente não responde à administração de fluidos, uma avaliação mais ampla deve ser
realizada, e a monitoração hemodinâmica invasiva é necessária para medir as pressões de
enchimento e avaliar a função cardíaca.
 A lista de medicamentos do paciente deve ser revisada para avaliar nefrotoxicidade; USG renal 
pode ser empregada para identificar doença pós-renal. O EAS também pode fornecer indícios para 
a causa.
O nível de sódio na urina (NaU) pode ser útil para distinguir a LRA parenquimatosa da pré-renal:
 NaU < 20 mEq/L : causa Pré-renal
 NaU >40 mEq/L : causa Renal.
 A terapia de substituição renal pode ser indicada para sobrecarga de fluidos sintomática e
refratária , ou acidoses graves, sepse ou complicações urêmicas (encefalopatia ou pericardite).
SISTEMA ENDÓCRINO 
SISTEMA ENDÓCRINO
DISTÚRBIOS DA GLICOSE 
A hiperglicemia na ausência de um diagnóstico de diabetes mellitus é muito comum
em pacientes graves.
Consequências da hiperglicemia prolongada giram em torno de complicações
infecciosas em pacientes graves cirúrgicos e traumatizados.
Episódios de hipoglicemia grave estão associados à mortalidade por causas
cardiovasculares e podem ser prejudiciais em pacientes com trauma
cranioencefálico.
O alvo para controle da glicemia é 150 mg/dL, valor que se mostrou, nos últimos
20 anos, associado a menos complicações infecciosas em pacientes cirúrgicos.
SISTEMA HEMATOLÓGICO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Pacientes de UTI manifestam tipicamente todos os três componentes da tríade de
Virchow (estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade).
Fatores de alto risco que justificam profilaxia incluem os seguintes: 
 Cirurgias gerais de grande porte;
 Procedimentos neurocirúrgicos, cirurgia de bypass da artéria coronária; 
 Cirurgia para neoplasias malignas ginecológicas;
 Operações urológicas de grande porte;
 Trauma múltiplo, fratura de quadril;
 Lesão medular;
 Cirurgia ou quimioterapia para neoplasia maligna;
 Insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência respiratória.
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Existem fatores de risco adicionais que não são suficientes para justificar profilaxia,
mas podem, em combinação, autorizar ou alterara profilaxia.
Como os pacientes de UTI geralmente têm pelo menos um fator de risco, profilaxia da 
TVP deve ser considerada de rotina.
 TEV prévio;
 Idade acima de 40 anos, obesidade, 
 Presença recente de cateter venoso central;
 Imobilidade prolongada;
 Terapia de reposição hormonal;
 Síndrome do anticorpo antifosfolipídio ; fatores de risco hereditários.
PROFILAXIA:
Os sintomas e sinais clínicos TVP (dor nas pernas, inchaço, rubor, febre) não são 
confiáveis na UTI e a maioria dos pacientes com TVP comprovada por ultrassom não 
terá queixas subjetivas ou achados físicos. 
Em todos os pacientes devem ser aplicados dispositivos de compressão pneumática
intermitente.
Se não houver nenhuma contraindicação, anticoagulantes orais, baixa dose de
heparina não fracionada (HNF), ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) devem
ser administradas.
HBPM tem provado ser superior à HNF para pacientes traumatizados e submetidos 
artroplastia com prótese.
EMBOLIA PULMONAR 
 A EP é um problema comum e provavelmente subdiagnosticado no ambiente de UTI,
porque suas manifestações clínicas são inespecíficas (taquipneia, hipoxemia,
taquiarritmias) e associadas a muitas outras condições em pacientes de UTI.
 Se a EP é clinicamente suspeitada e a situação clínica permite, a Heparina é
administrada empiricamente enquanto se busca o diagnóstico.
 Se a suspeita clínica é baixa: Dosagem de D-dímero ou ultrassonografia com
Doppler pode ser usado, (nível normal de D-dímero nesse cenário pode evitar a
necessidade de testes adicionais).
 Se a EP é moderada a grave: A angiografia pulmonar é considerada o padrão ouro. 
Angiografia pulmonar por TC espiral é bastante acurada para diagnosticar a EP e 
pode demonstrar doença associada/adicional .
TRANSFUSÕES DE SANGUE:
A anemia é um problema amplamente presente em pacientes graves por causa de
traumas, cirurgias, e eritropoiese diminuída, resultando em
transfusões sanguíneas frequentes.
TRANSFUSÕES DE SANGUE:
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Sabiston. Tratado de cirurgia: a base biológica da prática moderna. Courtney M.
Townsend, MD et al .20 ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2019.
Jean-Louis Vincent, MD, Ph.D et al . Circulatory Shock. New England J Med 2013; 
369:1726-34. 
ACLS – American Heart Association, Suporte Avançado de Vida Cardiovascular –
5. a ed, 2020. 
OBRIGADA!