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ANAMNESE | TERAPIA CAPILAR Data da Avaliação: / / DADOS PESSOAIS: Nome:__________________________________________________________________________Idade:__________ Endereço:______________________________________________________________________CEP:_____________ Bairro:_______________________________________Cidade:________________________ Estado:______________ Tel. ( ) ___________________________ RG: _________________________ CPF: ______________________ Data de Nasc.____/____/____ Profissão: ______________________________Estado Civil:______________________ E-mail: _________________________________________________________________________________________ Queixa: ________________________________________________________________________________________ Há quanto tempo o problema existe? ________________________________________________________________ O problema está: ( ) estável ( ) aumentando ( ) diminuindo O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( ) mais quebradiço ( ) sem alterações Alterações no couro cabeludo: ( ) dor ( ) coceira ( ) ardor ( ) feridas ( ) oleosidade ( ) odor ( ) descamação Já teve outras crises? ( ) não ( ) sim Quando:_____________________________________________________ Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? ( ) sim ( ) nega Alguém da família tem algum destes tipos de calvície? Quem? Mulheres Homens Histórico Pessoal: Utilização de cosméticos nos cabelos e couro cabeludo: ( ) sim ( ) nega Quais?_______________________ _______________________________________________________________________________________________ Frequência com que lava os cabelos: ( ) diariamente ( ) dia sim dia não ( ) 3 x na semana ( ) 2 x na semana ( ) 1 vez por semana ( ) outros __________________________________________ Utiliza: ( ) secador ( ) chapinha ( ) babyliss ( ) Frequência: ____________________________________ Utiliza: ( ) cabelos presos ( ) bonés ( ) capacetes ( ) toucas ( ) Frequência: ____________________ Tem tratamentos químicos nos cabelos? ( ) coloração ( ) luzes ( ) alisamentos ( ) formol ( ) permanente ( ) outros: __________________________________________________________________ Exposição ao sol: ( ) sim ( ) nega Tabagismo: ( ) sim ( ) nega Quantidade de cigarros/dia:________________________________________ Ingere bebida alcoólica: ( ) sim ( ) nega Quantidade/dia:________________________________________ Qualidade do sono: ( ) boa ( ) regular ( ) péssima - quantas horas/noite:____________________________ Ingestão de água (quantidade de copos/dia): __________________________________________________________ Alimentação: ( ) boa ( ) regular ( ) péssima Tipo de alimentos que consome com mais frequência:___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Histórico Clínico: Tratamento tricológico anterior: ( ) sim ( ) nega Qual?___________________________________________ Tratamento médico atual: ( ) sim ( ) nega Com qual especialidade?___________________________________ Medicamentos em uso:____________________________________________________________________________ Doença dermatológica? ( ) sim ( ) nega Qual? ____________________________________________________ Antecedentes alérgicos (Medicamentos| Alimentos| Cosméticos): ( ) sim ( ) nega Quais? _________________ Portador de marcapasso: ( ) sim ( ) nega Cardiopatias: ( ) sim ( ) nega Quais? ___________________________________________________________ Hipo/hipertensão arterial: ( ) sim ( ) nega Distúrbio hormonal (Ginecológico | Tireoidiano): ( ) sim ( ) nega Qual? _______________________________ Epilepsia |Convulsões | Desmaios: ( ) sim ( ) nega Frequência: _____________________________________ Alterações psicológicas/ psiquiátricas (Ansiedade| Depressão| Síndrome do pânico| Fobias): ( ) sim ( ) nega Qual? __________________________________________________________________________________________ Estresse: ( ) sim ( ) nega Obs. ________________________________________________________________ Histórico de câncer: ( ) sim ( ) nega Qual/quem? ________________________________________________ Diabetes: ( ) sim ( ) nega ( ) compensada ( ) descompensada ( ) insulino dependente Placas | Pinos |Prótese Metálica: ( ) sim ( ) nega Local? _____________________________________________ Nos meses que precederam o problema você: ( ) fez dietas ( ) emagreceu ( ) engordou ( ) crise emocional Uso de anticoncepcional ou reposição hormonal: ( ) sim ( ) nega Qual? __________________________________ Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/____ Gestante: ( ) sim ( ) nega Gestações: ( ) sim ( ) nega Quantas?__________________ A quanto tempo?________________________ A gravidez piorou o problema? ( ) sim ( ) nega TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu________________________________________________________________(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro que as informações cedidas, são verdadeiras em relação ao meu estado de saúde e hábitos, não cabendo ao(a) aluno(a) a responsabilidade por informações omitidas por mim. Data: _____/______/ _______ Assinatura: ______________________________________________________ TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM Através do presente instrumento, ________________________________________________, portador(a) do R.G. número ___________________, neste ato designado como cedente, autoriza o uso de suas imagens por tempo indeterminado pelos terapeutas, neste ato designada com cessionária, para fins científicos e de divulgação em materiais promocionais e redes sociais, estando ciente da inexistência de remuneração e da garantia de preservação dos seus dados pessoais, de sua privacidade e identidade. De acordo: Data: _____/______/ _______ Assinatura: _________________________________________
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