Nefrolitíase: Prevalência e Tratamento

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Nefrolitíase 
Desordem extremamente comum → 
Prevalência em torno de 3% da 
população 
Distúrbio permanente o qual o paciente 
sempre estará susceptível à formação 
de novos cálculos 
A taxa de recorrência é de 10% no 
p r i m e i r o a n o , 3 5 % n o s a n o s 
subsequentes e de 50 a 60% em 10 
anos 
É uma doença crônica que deve ser 
controlada e tratada 
Fatores de risco → História familiar e 
desidratação (clima quente) 
Podem ocorrer em todas as partes do 
sistema coletor renal 
97% dos cálculos urinários encontram-
se no parênquima, pelve, papila e 
cálices 
3% dos cálculos urinários são achados 
na bexiga e uretra 
A anatomia da parte desse sistema 
coletor é um determinante importante 
da forma física dos cálculos 
➜ A dor ocorre no momento da eliminação 
➜ A dor relatada pelo paciente demonstra 
exatamente qual o trajeto do cálculo 
Composição dos cálculos 
➜ 80% dos cálculos urinários são formados 
de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio 
➜ 10% de estreita (fosfato de amônio 
magnesiano produzido durante infecções por 
bactérias produtoras de urease) 
↳ Assumem a forma dos cálices, sendo 
chamados de cálculos coraliformes 
➜ 9% por ácido úrico 
➜ 1% é formado por cistina ou urato ácido de 
amônio, ou estão relacionados ao uso de 
drogas (indinavir, sulfa) 
Epidemiologia 
➜ Prevalência 
↳ 4 a 5% para toda a população 
↳ Menor incidência na faixa pediátrica 
➜ Incidência 
↳ Maior entre adultos jovens → 20 - 50 anos 
↳ Pico nos homens → 28 anos 
↳ Pico nas mulheres → 35 anos 
➜ Sexo 
↳ Mais comum no sexo masculino → Leve 
predomínio 
➜ Recorrência 
↳ Característica marcante 
↪ 15% em 1 ano 
↪ 50% em 5 anos 
↪ 80% em 10 anos 
➜ Morbidade 
↳ 30% dos pacientes → Necessitam de 
hospitalização 
↳ 10 - 15% → Requerem procedimento para 
retirada do cálculo 
Patogênese 
➜ Tudo inicia-se, com a redução da ingesta 
hídrica 
➜ Supersaturação 
↳ Supersaturada → Produto oxalato x cálcio 
superior ao produto de solubilidade há 
a u m e n t o d a c h a n c e d a u r i n a s e r 
supersaturada 
↪ Até uma certa quantidade é solúvel, quando 
o produto entre eles for maior ao ponto de 
solubilidade, formam-se os cálculos 
↪ Este produto sofre a influência do pH 
urinário 
➤ Alcalino → Favorece a saturação de fosfato 
de cálcio e fosfato amônio magnesiano 
(estruvita) 
➤ Ácido → Reduz solubilidade do ácido úrico 
e cistina 
↳ A solubilidade do oxalato de cálcio não é 
afetada pelo pH urinário 
↳ A maioria das pessoas tem urina 
supersaturada, mas a minoria forma cristais 
↪ Não é porque tem-se cristais que irá formar 
cálculo, mas sim pode mostrar que pode 
acabar formando cálculo. Ao encontrar, é 
preciso indicar o aumento da ingesta hídrica 
➜ Nucleação 
↳ Processo de formação dos cristais 
↳ Depois de formados os cristais podem ou 
não se transformar em cálculos 
↳ Nem toda pessoa que tem cristais na urina 
tem cálculos 
↳ O fluxo urinário se encarrega de eliminar os 
cristais antes que eles se tornem cálculos 
➜ Crescimento e agregação 
↳ Cristais aderidos no epitélio urinário das 
papilas renais 
↳ Matriz proteica contida nos cálculos serve 
de âncora para fixação de cristais → Placas 
de Randall → Ajuda a aglutinar os cristais para 
formar o cálculo 
➜ Modificadores da formação de cristais 
na urina 
↳ O citrato quela o cálcio, portanto uma urina 
com bastante citrato, tem-se pouca chance de 
desenvolver cálculos de oxalato de cálcio 
↳ O magnésio quela no oxalato, com isso, 
tem-se pouca chance de desenvolver cálculos 
de oxalato de cálcio 
Manifestações clínicas 
➜ Não necessariamente o crescimento dos 
cálculos nas papilas renais ou no interior do 
sistema coletor urinário causa sintomatologia 
➜ Podem obstruir o sistema coletor em 3 
pontos principais: JUP (mais comum), terço 
médio do ureter e junção vésico-uretral 
➜ Cálculo no ureter alto ou médio 
↳ A cólica nefrótica clássica é um processo 
dinâmico e varia ou se altera conforme a 
localização do cálculo 
↳ Quadro clássico → Dor de início súbito, do 
tipo cólica, predominantemente lombar, 
acompanhando o trajeto ureteral, irradiando 
para flanco, testículos ou grandes lábios e 
face interior das coxas 
↪ Se não for psoíte, é eliminação de cálculo 
↳ A dor é crescente e o paciente está pálido e 
o paciente está pálido, agitado, facilmente 
irritável, com sudoeste fria e não assume 
posição álgida. Giordano negativo 
➜ Cálculo no ureter terminal, junção 
uretero-pélvica ou bexiga 
↳ Polaciúria, sensação de não esvaziamento 
vesical, sensação de desconforto no baixo 
ventre, fossas inguinais, testículos ou grandes 
lábios, períneo e reto 
↳ Na bexiga, o cálculo pode dificultar a 
diurese, obstruir o fluxo urinário para a uretra 
e poderá ser eliminado no jato urinário ou não 
↳ O cálculo pode aumentar de tamanho e 
favorecer infecções 
↳ A passagem do cálculo pela uretra pode ser 
indolor com apenas um discreto desconforto 
local → A dor que mais ocorre é do rim até a 
bexiga 
↳ Exame físico → Agitação e irritação, fáscies 
do lorosa, taquicard ia e h iper tensão, 
Inibidores Promotores 
Água: Principal inibidor

A urina diluída reduz a 
concentração de 
elementos químicos 
diminuindo a chance 
de nucleação
Fosfolípides
Citrato Células tubulares 
Magnésio Proteínas
Pirofosfato
Albumina
respiração ofegante e rápida. Dor abdominal 
difusa, com pontos mais sensíveis à palpação 
→ Localização do cálculo 
➜ Segunda maior causa de hematúria que 
pode ser macro ou microscópica 
↳ Perde apenas para ITU 
↳ Detectada em 90% dos pacientes que 
apresentam cálculo renal 
➜ Infecção → Complicação mais temível da 
litíase 
↳ Febre alta, calafrios, giordano positivo 
↳ Se o paciente não for desobstruído pode 
evoluir para perda funcional irreversível, sendo 
feita por meio de um cateter duplo J 
➜ Obstrução → Pode ser parcial ou total 
acarretando hidronefrose e perda progressiva 
do parênquima caso não seja desfeita 
➜ Nefrocalcinose → Calcificações renais por 
c r i s ta is de h id rox iapa t i ta . Pode ser 
assintomática (maioria das vezes) ou 
determinar cólica com seu desprendimento 
para pelve renal 
➜ Cálculo coraliformes → Formados por 
estruvita, mas podem ser de cistina ou ácido 
úrico. Associados a um mau prognóstico do 
rim acometido (degeneração parenquimatosa) 
e sempre indicam terapia intervencionista 
Propedêutica 
➜ Radiografia (Rx) simples de abdome → 
Diagnostica posição anatômica de cálculos 
radiopacos. 
➜ Ultra-sonografia (US) renal e de vias 
urinárias → Mais prático, menor risco. Usado 
como avaliação inicial.Maior facilidade para 
cálculos que ainda não migraram para ureter. 
➜ TC helicoidal sem contraste → PADRÃO 
OURO → Identifica outras causas de dor no 
flanco: torção de ovário, cisto 
↳ Quando há suspeição de hidronefrose, faz-
se sem contraste e posteriormente coloca-se 
➜ UE → Fornece dados funcionais sobre os 
rins(atraso ausência de enchimento). Pode 
detectar cálculos que não foram visualizados 
pelo USG. Desvantagem contraste iodado. 
➜ Composição do cálculo → Análise 
calorimétrica, cristalografia óptica e difração 
por RX. 
➜ Microbiologia → Urinocultura e pH 
Avaliação metabólica 
➜ É o que o nefrologista faz para o cálculo 
➜ É fundamental conhecer o distúrbio 
metabólico que levou a formação do cálculo: 
↳ Hipercalciuria 
↳ Hipocitratúria 
↳ Hiperoxalúria 
↳ Hiperuricosúria 
➜ Duas urinas de 24 horas para dosagem de 
→ Cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, oxalato, 
magnésio, creatinina, cistina qualitativa pH 
urinário 
➜ Sedimentoscopia urinária, gram de gota e 
urocultura 
➜ Uma amostra de sangue para → Cálcio, 
fósforo, fosfatase alcalina, ácido úrico, 
magnésio, PTH, sódio, cloro, potássio, uréia, 
creatinina e hemograma 
Metafilaxia 
➜ “Diagnóstico das alterações metabólicas ou 
de outras causas de nefrolitíase pela 
avaliação laboratorial e prevenção da 
formação de novos cálculos renais, através do 
tratamento adequado e acompanhamentoem 
longo prazo, com consequente redução da 
morbidade” 
Tratamento da fase aguda 
➜ Alívio da dor 
↳ D r o g a s a n t i e s p a s m ó d i c a s e / o u 
analgésicas: 
↪ AINEs 
↪ Antiespasmódicos 
↪ Analgésicos opioides 
➜ Alívio dos outros sintomas 
↳ Antieméticos 
↳ 60 a 70% dos cálculos são eliminados 
espontaneamente 
↳ Quanto mais sódio o paciente comer, mais 
cálculo de cálcio ele vai formar 
Tratamento geral 
➜ Medidas gerais 
↳ Adequada ingestão hídrica 
↳ Dieta equilibrada 
↪ Reduzir carne 
↪ Reduzir sal 
➜ Medidas específicas 
↳ Conforme alteração metabólica encontrada 
➜ Suco de maçã e tomate aumentam a 
recorrência de novos cálculos 
➜ Suco de grapefruit aumenta risco de 
formação de cálculo 
➜ Refrigerantes a base de cola, aumentam a 
recorrência de novos cálculos devido a 
hiperoxalúria e hipocitratúria 
➜ Café, chá, suco de laranja, limonada e 
vinho são bebidas protetoras na formação de 
litíase 
➜ Consumo de 600ml de cerveja por dia 
reduz o risco de formação de cálculos em 40% 
Hipercalciúria idiopática 
➜ Em pacientes que apresentam cálculos de 
oxalato de cálcio, a maioria se enquadra na 
hipercalciuria idiopática 
➜ Cálcio urinário 24horas maior 300mg/24h 
➜ Ausência de hipercalcemia e outras 
doenças causadoras de hipercalciuria. 
➜ Tratamento 
↳ Restrição de sódio na dieta → A reabsorção 
destes elementos está atrelada no túbulo 
proximal. 
↪ Não está indicada a restrição de cálcio da 
dieta → Parte do cálcio é excretado com 
cálcio 
↳ Restrição protéica → Diminui a produção 
ácida,diminuindo a calciúria 
↳ Diuréticos tiazídicos → Aumentam a 
reabsorção tubular de cálcio, reduzindo a 
calciúria 
↳ Não está indicada a restrição de cálcio na 
dieta → Além de não reduzir a calciuria, pode 
ainda aumentar discretamente a oxalúria 
 
Hiperoxalúria 
➜ Oxalato urinário 24h maior 50 mg 
➜ Síndromes diabsortivas intestinais, doença 
intestinal inflamatória, supercrescimento 
bacteriano, ressecções ou derivações 
intestinais 
➜ Ocorre raramente em pacientes que 
ingerem exageradamente → Chocolate, 
amendoim, chá forte, cereja, amêndoas 
➜ Tratamento 
↳ Colestiramina uma resina ligadora de 
oxalato e sais biliares → 8-16g/dia. 
↳ Suplemento de cálcio → Dados durante as 
refeições, podem se ligar ao oxalato intestinal, 
evitando a sua absorção 
Hipocitratúria 
➜ Citrato urinário 24horas menor 320mg 
➜ O citrato se liga ao cálcio diminuindo sua 
saturação na urina 
➜ Tratamento 
↳ Ácali → Citrato de potássio ou bicarbonato 
de sódio- aumenta a excreção urinária de 
citrato 
↳ O citrato de potássio é melhor do que o 
bicarbonato de sódio, pois a ingestão de sódio 
deve ser restringida na litíase por cálcio 
Cálculos de estruvita: 
➜ Cristais de estruvita no EAS pH urinário 
maior que 7,5 → Mais alcalino 
➜ Urinocultura positiva para germe produtor 
de urease 
➜ Fatores de risco → Sexo feminino bexiga 
neurogênica, anomalias congênitas da via 
urinaria, prostatismo e drenagem crônica da 
via urinaria com cateter (SVD) 
➜ Tratamento 
↳ Intervenção → É fundamental a retirada 
dos cálculos coraliformes ou obstrutivos. 
Antibioticoterapia: voltada para a bactéria em 
questão. 
↳ Ácido Acetohidroxâmico → Inibidor da 
enzima urease. Usado nos casos refratários 
Cálculos de ácido úrico: 
➜ Cristais de ácido úrico no EAS pH urinário 
menor que 5,5 
➜ Ácido úrico urinário 24 horas maior que 
800mg/dia (homem) ou maior que 750 mg/dia 
(mulher) 
➜ Tratamento 
↳ Álcali → Podemos usar o citrato de 
potássio ou o bicarbonato de sódio. 
↳ Alopurinol → Indicado apenas se a terapia 
com álcali tiver sido insuficiente ou naqueles 
que apresentam uricosúria maior que 
1.000mg/dia. Dose: 200 - 300mg/dia. 
↳ Evitar → Frutos do mar, peixes pequenos 
(especialmente sardinha), leguminosas (feijão, 
ervilha, grão-de-bico), miúdos (figado de 
galinha, coração, vísceras) 
Cálculos de cistina: 
➜ Cristais de cistina no EAS (hexagonais) 
➜ Álcali → Podemos usar o citrato de 
potássio ou o bicarbonato de sódio 
➜ D-Penicilamina → Inibe a formação de 
cistina nas células 
Tratamento intervencionista 
➜ Coraliforme ou ainda maior do que 7 mm 
➜ Cálculos assintomáticos → Não intervir a 
não ser caso de obstrução total infecção renal 
obstruída ou cálculo coraliforme 
➜ Cálculos sintomáticos < 5mm → Observar 
↳ A maioria migra e é eliminada 
➜ Cálculos sintomáticos maior que 5 - 7 mm 
↳ Posição renal ou ureteral proximal → 
Tamanho menor que 2 cm 
↪ Litotripsia Extracorpórea por Ondas de 
Choque (LECO) 
↪ Ureterorrenoscopia (segunda escolha) 
↳ Posição ureteral média distal 
↪ Ureteroscopia semi-rigida 
↪ LECO 
↳ Posição renal ou ureteral proximal tamanho 
maior que 2 cm 
↪ Nefrolitotomia percutânea 
↳ Cálculo coraliforme 
↪ Nefrolitotomia percutânea + LECO 
↪ Cálculos complicados → Obstrução total ou 
infecção 
↪ Desobstruir via urinaria: nefrostomia 
percutânea 
↪ Cateter duplo J (apenas quando está no 
ureter) 
➜ Cálculos de bexiga 
↳ Cálculos de bexiga → LECO, cistolitripsia 
transuretral ou percutânea ou cirurgia 
convencional. 
➜ Cálculos de uretra 
↳ Cálculos uretrais podem ser mobilizados 
para a bexiga e tratados neste local