Disnatremias

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Disnatremias 
Água e volume corporal 
➜ Água corporal total (ACT) 
↳ 60% do peso → Homem 
↳ 50% do peso → Mulher, obeso, idoso 
➜ Localização da água corporal 
↳ 2/3 → LIC (Líquido intracelular) 
↳ 1/3 → LEC (Líquido extracelular) 
↪ 3/4 → Interstício 
 
↪ 1/4 → Intravascular 
Conceitos 
➜ Natremia 
↳ O sódio é um eletrólito essencial para o 
funcionamento adequado do organismo, 
desempenhando um papel crucial na 
regulação do equilíbrio hídrico, pressão 
arterial e função celular. 
↳ A natremia refere-se à concentração de 
sódio no sangue 
➜ Disnatremia 
↳ Consiste em qualquer desequilíbrio nos 
níveis de sódio no sangue, o que pode incluir 
tanto a hiponatremia (baixos níveis de sódio) 
quanto a hipernatremia (altos níveis de sódio). 
Assim, a disnatremia é um termo abrangente 
que abarca qualquer alteração nos níveis 
normais de sódio no organismo. 
↳ É preciso associar SEMPRE com a água e 
não com o sódio, ou seja, aumento ou 
decréscimo de água, é esse fator que gera o 
aumento ou a diminuição da concentração de 
sódio, gerando disnatremia 
Por exemplo: 
→ Se colocar em um recipiente 140 mEq de 
sódio em 1 L de água eu terei uma 
concentração de sódio de 140 mEq/L, já que 
Natremia = Quantidade de Na+ = 140 = 140 mEq/L 
 Litro de água 1 
 
 
 
→ Se retirar desse recipiente 0,5L de água e 
manter os 140 mEq de sódio 
Natremia = Quantidade de Na+ = 140 = 280 mEq/L 
 Litro de água 0,5 
 
Isso gera um aumento da concentração de 
sódio, o que gera uma hipernatremia 
→ Se aumentar nesse recipiente mais 1L de 
água, passando a ser 2 L e manter os 140 
mEq de sódio 
Natremia = Quantidade de Na+ = 140 = 70 mEq/L 
 Litro de água 2 
Exemplo 
Paciente, homem, 70Kg 
ACT → 42 L 
LIC → 28 L 
LEC → 14 L → 10,5 L Interstício 
→ 3,50 L Intravascular 
Natremia = Quantidade de Na+ 
 Litro de água 
Valores normais de Na+ no sangue: 
135 a 145 mEq/L → 140 mEq/L a média 
140 mEq/L1 L
140 mEq
280 mEq/L
70 mEq/L
Isso gera uma diminuição da concentração 
de sódio, o que gera uma hiponatremia 
↳ Hipernatremia 
↪ A quantidade de água está menor deixando 
a c o n c e n t r a ç ã o d e s ó d i o m a i o r. A 
hipernatremia ocorre quando há uma 
quantidade insuficiente de água em relação à 
quantidade de sódio presente no organismo, 
resultando em uma concentração elevada de 
sódio no sangue. 
↪ Portanto, há um nível elevado de sódio no 
sangue, acima dos valores considerados 
normais (> 145 mEq/L) 
↳ Normonatremia 
↪ A quantidade de água balanceada com a 
concentração de sódio (135 - 145 mEq/L) 
↳ Hiponatremia 
↪ A quantidade de água está maior deixando 
a concen t ração de sód io meno r. A 
hipernatremia ocorre quando há uma 
quantidade excessiva de de água em relação 
à quantidade de sódio presente no organismo, 
resultando em uma concentração baixa de 
sódio no sangue. 
↪ Portanto, há um nível de sódio no sangue 
abaixo dos valores considerados normais (< 
135 mEq/L) 
Controle da osmolaridade 
➜ Ao falar-se de sódio tem que haver um 
conceito muito claro do que é a osmolaridade, 
uma vez que é o íon que mais está associado 
a isso 
➜ A osmolaridade é a capacidade de qualquer 
líquido tem em puxar água. A osmolaridade 
sanguínea é dada por 3 elementos e eles são 
Na+, glicose e ureia, em que o Na+ contribui 
com mais de 90% para a variação da 
osmolaridade entre 275 a 290. Portanto, o Na+ 
é o marcador da osmolaridade 
➜ A água controla a osmolaridade e a 
quantidade de água é controlada por meio do 
A D H ( H o r m ô n i o A n t i - D i u r é t i c o o u 
vasopressina) e do mecanismo de sede 
↳ ADH → O ADH retém água no organismo 
pelo aumento da reabsorção de água nos 
túbulos renais. Quando os níveis de ADH 
estão altos, ele se liga a receptores 
específicos nas células do ducto coletor dos 
néfrons, ativando uma cascata de eventos 
intracelulares o que leva à inserção de 
aquaporinas na membrana das células do 
ducto coletor as quais permitem que a água 
seja reabsorvida de volta para a corrente 
sanguínea, reduzindo a quantidade de água 
excretada na urina. 
↪ ↑ ADH → Osmolaridade cai 
↪ ↓ ADH → Osmolaridade aumenta 
↳ Sede → A ingestão de água auxilia na 
diluição dos solutos presentes no sangue, 
modificando a osmolaridade. 
↪ ↑ Sede → Quando a osmolaridade do 
organismo está alta, ou seja, quando a 
concentração de partículas solúveis no 
sangue está aumentada, isso indica uma 
maior concentração de solutos em relação à 
água. Com isso, há ativação do mecanismo de 
sede, ela tende a beber água ou outros 
líquidos para reidratar o organismo. A ingestão 
de água auxilia na diluição dos solutos 
p resen tes no sangue , d im inu indo a 
concentração de partículas solúveis e, 
consequentemente, a osmolaridade. 
➤ Desencadeiam a sede 
➔ Ingestão insuficiente de água 
➔ Perdas de água 
⇢ Diminuição VEC (Volume Extra-Celular) 
⇢ Ativação SRAA 
➔ Hipovolemia 
⇢ Diminuição VEC (Volume Extra-Celular) 
⇢ Ativação SRAA (angio II) 
➔ Ingestão de sal sem água 
➔ Osmolaridade 
↪ ↓ Sede → Quando a osmolaridade diminui, 
os receptores de osmoreceptores no 
h ipo tá lamo, uma reg ião do cé rebro 
responsável pelo controle da sede, detectam a 
redução da concentração de solutos no 
sangue. Isso inibe a sensação de sede, 
SEMPRE que há ADH funcionante há 
URINA CONCENTRADA 
sinalizando que o organismo está hidratado e 
a osmolaridade está normalizada. 
➜ Osmorreceptores → São células sensoriais 
especializadas que detectam mudanças na 
osmolaridade, ou concentração de partículas 
solúveis, nos fluidos corporais. 
↳ Na+ Aumenta → Osmolaridade aumenta 
↳ Na+ Diminui → Osmolaridade diminui 
➜ Controle disturbio do Na+ 
↳ ADH 
↳ Sede 
➜ SIADH → Secreção Inapropriada de 
Hormônio Antidiurético 
↳ Essa síndrome é caracterizada por uma 
produção excessiva e secreção não regulada 
do hormônio antidiurético (ADH) pelos rins ou 
por outras fontes, independentemente da 
necessidade do organismo. 
↳ Aumenta reabsorção de água 
↳ Diminui natremia → Hiponatremia 
↳ Diminui volume urinário 
➜ DI (DIC-DIN) → Diabetes Insipidus Central 
ou Nefrogênico 
↳ Diabetes Insipidus Central (DIC) → 
Também conhecido como Diabetes Insipidus 
Neurogênico, ocorre devido a uma deficiência 
na produção ou liberação do ADH pelo 
hipotálamo ou pela glândula pituitária 
posterior. Isso pode ser causado por lesões ou 
distúrbios que afetam o hipotálamo ou a 
glândula pituitária, como tumores, infecções, 
traumas ou distúrbios genéticos. A falta de 
ADH leva a uma incapacidade de reabsorver 
água adequadamente nos túbulos renais, 
resultando em uma excreção aumentada de 
urina diluída 
↳ Diabetes Insipidus Nefrogênico (DIN) → 
Nesse caso, os rins são resistentes ao ADH e 
não respondem adequadamente ao hormônio. 
Pode ser causado por defeitos genéticos 
hereditários, doenças renais, uso de certos 
medicamentos ou desequilíbrios eletrolíticos. 
Como resultado, os rins não conseguem 
reabsorver a água apropriadamente, levando 
à excreção excessiva de urina diluída 
↳ Portanto o DI, impede a atuação do ADH 
seja por baixa secreção (DIC) ou por não ligar-
se ao rim (DIN), havendo uma alta liberação 
de água na urina, aumentando a concentração 
de Na+ no sangue 
↳ Diminui reabsorção de água 
↳ Aumenta Natremia → Hipernatremia 
↳ Aumenta sede, polidipsia 
➜ Hipovolemia: Aumenta ADH (retém água) e 
SRAA (aldosterona aumenta a reabsorção de 
Na+) 
Hiponatremia 
Diminuição da concentração de Na+ no 
organismo pelo aumento de água 
Na+ < 135 mEq/L 
Fisiologia do Na+ 
➜ Variação osmolaridade: osmorreceptores 
SNC 
➜ Ativam 2 efetores: 
↳ Se Osm > 280 → Ativação ADH 
↳ Se Osm > 290 → Sede 
A hiponatremia ocorre devido 3 
situações 
➜ Aumento do ADH 
↳ Estresse 
↳ Antidepressivos 
↳ Tabagismo 
↳ SIADH 
➜ “ADH like” → Algum tumor produzindo 
estrutura semelhante ao ADH que não é o 
ADH. O tumor de pulmão é o principal 
responsável↳ O pneumócito tem interesse na produção 
de ADH. Embora os pneumócitos não sejam 
diretamente afetados pelo ADH, esse 
hormônio desempenha várias funções 
importantes no organismo que podem 
impactar indiretamente a função pulmonar, 
como a regulação da pressão arterial e a 
manutenção do equilíbrio hídrico. 
➜ Aumento da sede 
↳ Polidipsia psicogênica 
↳ Drogas que atuam no SNC 
➜ Utilizamos esse conceito fisiológico para 
definição diagnóstica e conduta terapêutica 
Sintomas 
➜ Inespecíficos 
➜ Normalmente associados a sintomas 
neurológicos 
➜ Os sintomas ditam a rapidez ou lentidão do 
tratamento 
Classificação 
➜ Leve (Na+: 135 - 130) 
↳ Náuseas, confusão mental leve, cefaleia 
➜ Moderada (Na+: 130 - 125) 
↳ Náuseas, confusão mental leve, cefaleia 
➜ Grave/profunda (Na+ < 125) 
↳ Vômitos, sonolência, crise convulsiva, 
coma 
➜ Hiponatremia aguda ou crônica agudizada 
↳ Aguda → Até 48 hrs de evolução Sintomas 
moderados para grave 
↳ Crônico → Mais de 48 hrs de evolução. 
Sintomas leves ou não há sintoma 
↳ Sintoma grave = Hiponatremia aguda ou 
crônica agudizada 
Classificação adaptação células 
nervosas 
➜ Agudo/crônico - 48h 
➜ Baseado em sintomas: Se presente: agudo 
= tratamento 
➜ Célula nervosa se adapta a nova 
osmolaridade em 48h, entrando em equilíbrio 
com o plasma, através da eliminação de 
osmois 
➜ Correção rápida do Na+, desidrato de 
células nervosas, levando a mielinólise 
➜ Portanto, 48hrs é o tempo em que a célula 
nervosa adapta para entrar em equilíbrio com 
a osmolaridade do plasma, por meio da 
eliminação de osmóis com força osmolar que 
atraem a água para fora do SNC. Evitando 
que haja um edema cerebral que aumenta 
progressivamente. Após o equilíbrio (após 48 
horas), se corrigir rapidamente a natremia, 
leva a uma hipernatremia, em que o sangue 
começar a retirar água do cérebro o que leva 
a lise celular e mielinólise o que deve ser 
evitado em todos os pacientes quando está 
sendo feita contenção da hiponatremia. Outra 
situação que pode gerar mielinólise é a 
injeção de Na+ acima do necessário. 
Falsa hiponatremia 
➜ Ocorre quando a hiponatremia não é 
causada por aumento do ADH, ADH like ou 
aumento da sede. 
➜ É comum de ocorrer em quadros de 
hiperglicemia, paciente usando manitol 
(medicamento diurético osmótico). Em que 
essas substâncias que são osmoticamente 
ativas, atraem muita água para o plasma 
diluindo o sódio 
➜ Para isso, deve-se tratar corrigindo a 
quantidade de glicose do sangue 
➜ Hiponatremia osmolaridade está baixa. Se 
es t i ve r com h ipona t rem ia com a l t a 
osmolaridade, provavelmente é uma falsa 
hiponatremia 
➜ Hiponatremia com osmolaridade normal é 
erro na máquina por hiperproteinemia, 
hiperlipidemia ou hipercolesterolemia. Sendo 
descoberto dosando proteína, lipídeos e 
colesterol no sangue, se estiverem altos a 
hiponatremia é falsa 
Volemia 
➜ Está relacionado ao volume de plasma no 
sangue e não ao volume de água corporal 
total do organismo que é o que é avaliado 
➜ Hiponatremia hipovolêmica: 
↳ Nesse caso, há uma diminuição no volume 
sanguíneo e no conteúdo total de líquido no 
organismo. A perda de líquidos, como ocorre 
na desidratação, sangramento, vômitos ou 
diarreia, pode levar a essa condição. A 
hiponatremia hipovolêmica pode estar 
associada a uma perda proporcional de água 
e sódio, mas a concentração de sódio no 
sangue é baixa devido à perda excessiva de 
água em relação ao sódio. 
➜ Hiponatremia euvolêmica: 
↳ Nesse caso, o estado de volume sanguíneo 
é normal, mas a concentração de sódio no 
sangue está baixa. Isso pode ocorrer em 
condições como a síndrome da secreção 
inapropriada do hormônio antidiurético 
(SIADH), em que há uma produção excessiva 
de ADH, resultando em retenção de água 
pelos rins. A hiponatremia euvolêmica também 
pode ocorrer em casos de hipotireoidismo, 
insuficiência adrenal ou síndrome de perda de 
sal cerebral. 
➜ Hiponatremia hipervolêmica: 
↳ Nesse caso, há um aumento no volume 
sanguíneo e no conteúdo total de líquido no 
organismo. A hiponatremia hipervolêmica é 
frequentemente observada em condições de 
retenção de água e sódio, como insuficiência 
cardíaca congestiva, cirrose hepática com 
ascite ou síndrome nefrótica. 
Tratamento 
➜ Hiponatremia não se corrige rapidamente 
quando paciente não tem sintoma 
➜ Se há sintoma pode corrigir rapidamente 
Osmolaridade = 2Na+ + Glicose + ureia 
 18 5 
Na+ corrigido = Na+ medido + 2,4 (Glicose - 100) 
 100 
➜ Hiponatremia Hipovolêmica: 
↳ SF 0,9%: Reversão hipovolemia – emoção: 
estímulo barorreceptor para secreção ADH 
➜ Hiponatremia Hipervolêmica: 
↳ Trata a doença de base 
↳ Restrição ingesta de água (<1000ml/dia) 
↳ Furosemida: Redução osmolaridade 
urinária e auxiliar excreção excesso de agua 
↳ Vaptans: inibidores dos receptores V2 
(aquaréticos) 
➜ Hiponatremia Euvolêmica: 
↳ Remoção agente causal: 
↪ Hipotiroidismo 
↪ Deficiência de mineralocorticóide 
↪ SIAD 
➜ Sintomas moderados/graves 
↳ 100ml de SF 3% em 10 - 20 min (bolus) 
↳ Dosar Na+ - Se não corrigir pode repetir até 
3x - observar sintomas 
↳ Se mantiver mesmo após 3 vezes coloca-
se o paciente na bomba de infusão contínua 
com SF 3% 0,5ml/Kg/h (30ml/h) até a 
quantidade de Na+ necessária a ser corrigida 
↪ Δ Na+ em 24h → 8 - 12 mEq (média 10) 
↪ Δ Na+ em 48h → 18 mEq 
ΔNa+: Na+ infundido – Na+ medido 
 ACT + 1 
↳ Se passar disso, soro glicosado 
Solução Quantidade de Na+
SG 5% 0 mEq/L
SF 0,45% 77 mEq/L
RL 130 mEq/L
SF 0,9% 154 mEq/L
SF 3% 513 mEq/L
Exemplo de caso hiponatremia 
Ao percorrer uma maratona, uma mulher 
perde uma excessiva quantidade de água o 
que leva à desidratação. Assim, há 
aumento da osmolaridade sanguínea, 
aumento do ADH para que não haja mais 
perda de água, aumento da concentração 
urinária e aumento da osmolaridade 
urinária. 
Após finalizar a maratona devido a essa 
s i tuação, dec ide inger i r uma a l ta 
quantidade de água em volumes muito 
elevados. No entanto, a água é um líquido 
c o m c o n c e n t r a ç ã o d i f e r e n t e d a 
concentração do sangue, sendo uma 
bebida hipotônica. Portanto há um aumento 
de água em relação à quantidade de Na+ 
do sangue, gerando uma diluição desse 
íon. A diluição do Na+ leva a uma 
hiponatremia. 
Sabendo que esse paciente é uma mulher 
de 40 anos que pesa 50 Kg e foi dosado 
Na+ = 120, quantos L de SF3% devem ser 
dados para corrigir a hiponatremia da 
paciente 
ACT = 50 x 50% = 25 
Na+ infundido do SF3% = 513 mEq/L 
Na+ medido = 120 mEq/L 
ΔNa+: Na+ infundido – Na+ medido 
 ACT + 1 
ΔNa+: 513 – 120 = 393 = 15,11 em 1 L 
 25 + 1 26 
Como o máximo é uma ΔNa+ = 10 
1 L —— 15,11 mEq 13,19x = 10 
x L —— 10 mEq x = 0,66 L de soro 
Portanto, para evitar essas situações, 
deve-se consumir bebida isotônica, ou seja, 
que tenha uma composição semelhante à 
do plasma sanguíneo, com o objetivo de 
manter um equilíbrio adequado de líquidos 
e nutrientes no organismo. Assim, há a 
reidratação do paciente, sem modificar a 
natremia. 
Hipernatremia 
Aumento da concentração de Na+ no 
organismo pela diminuição de água 
Na+ > 145 mEq/ 
Ocorre muito em paciente idoso, o qual 
normalmente tem menos sede, pessoa 
acamada 
Há aumento da osmolaridade 
➜ Toda vez que aumenta a osmoloaridade 
deflagra produção de ADH e sede 
É preciso dar água via oral ou soro 
venoso, sendo na maioria das vezes 
possível hidratar com água VO 
Devido a ganho de Na+ ou perda de 
água ou ambos 
➜ Ganho de Na+ → Ao infundir uma solução 
salina e provocar hipernatremia → Menos 
comum 
➜ Baixa ingesta de água → Mais comum 
S e m p r e a s s o c i a d o a 
hiperosmolaridade 
➜ Sintomas relacionados ao grau de 
hiperosmolaridade e à velocidade de 
instalação 
↳ Hipernatremia de maneira abrupta é mais 
sintomáticado que uma que se instala de 
maneira crônica 
➜ Sintomas relacionados ao conteúdo de 
água cerebral 
↳ Água cerebral estará diminuída, pois o Na+ 
puxa a água para ele e fica-se com a célula 
nervosa desidratada 
Classificação 
➜ Hipernatremia hipovolêmica 
↳ Perda de Na+ e H2O 
↳ Causas renais: Na+ urinário > 20 mEq/l: 
diuréticos - lesão tubular 
↳ Causas extra-renais: Na+ urinário < 20 
mEq/l: sudorese excessiva - queimaduras - 
diarreia 
➜ Hipernatremia euvolêmica 
↳ Perda de H2O e Na+ corporal total mantido 
↳ DI - Hipodipsia, inibição do ADH 
↳ Sudorese 
↳ No paciente euvolêmico deve-se pensar no 
ADH o qual estará diminuído 
➜ Hipernatremia hipervolêmica 
↳ Aumento de Na+ e H2O 
↳ Hiperaldorestonismo primário - Cushing - 
Infusão de NaCl, NaHCO3 
↳ Sempre causará: HIPEROSMOLARIDADE 
↳ ADH: Reabsorve H2O 
Causas: 
➜ Incapacidade concentrar urina 
➜ ADH diminuido: DI 
➜ Ausência de sede (hipodipsia) 
➜ Falta de ingesta liquida 
➜ Infusão solução salina (iatrogenia) 
Consequência mais grave da 
elevação da Posm: Contração do SNC 
➜ Hemorragias cerebrais 
➜ Confusão mental 
➜ Convulsões 
➜ Coma 
➜ Morte 
Hipernatremia hipervolêmica 
➜ Sindrome de Cushing 
➜ Hiperaldosteronismo 
➜ Infusão solução salina hipertônica 
➜ Tratamento: 
↳ Solução hipotônica + diurético de alça 
(diurético alça: maior perda de H2O que Na+: 
por isso se infunde solução hipotônica) 
Hipernatremia Hipovolêmica 
➜ Renal: 
↳ Diuretico(furosemida) 
↳ Diurese osmótica 
➜ Extra Renal: 
↳ Diarreia 
↳ Queimadura 
↳ Sudorese 
➜ Tratamento: 
↳ SF 0,9% 
Hipernatremia Euvolêmica 
➜ DI: Central ou Nefrogênico 
➜ Tratamento 
↳ DI central 
↪ Desmopressina 
↳ DI Nefrogênico: 
↪ Dieta hipossodica + diurético tiazídico 
(paciente não reabsorve H2O no TC: HCTZ + 
dieta hipossodica: hipovolemia:aumento 
reabsorção de H2O e na no TP devido avidez 
de água pela hipovolemia 
↪ Clorpropamida → Aumenta sensibilidade ao 
ADH 
↪ Carbamazepina → Aumenta sensibilidade 
ao ADH 
↪ Clorfibrato → Aumenta liberação do ADH 
Manifestações clínicas 
➜ Letargia 
➜ Irritabilidade 
➜ Confusão mental 
➜ Convulsões 
➜ Coma 
➜ Anorexia 
➜ Náuseas 
➜ Vômitos 
➜ Fraqueza muscular 
➜ Hemorragia intracraniana → Lesão da 
célula nervosa 
Tratamento 
➜ Hipovolêmico → SF 
➜ Hipervolêmico e euvolêmico → Solução 
hipotônica (Solução com menos Na+ do que o 
sangue do paciente) 
➜ Velocidade máxima de correcto: < 0,5mEq/
L/h ou uma variação máxima de 10 - 12 mEq 
em 24h 
ΔNa+: Na+ infundido – Na+ medido 
 ACT + 1