RESUMO DA ANATOMIA DO TÓRAX (2)

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ANATOMIA HUMANA II
RESUMO DA ANATOMIA DO TÓRAX
-Discentes-
Matheus Cardeal Clos
Josué Ramos Dos Santos
INSTRUÇÕES
I. O resumo foi feito por estudantes com finalidade acadêmica sem fins
lucrativos;
II. Em hipótese alguma o resumo substitui a literatura e as aulas. A finalidade do
resumo é revisar e tornar conciso a anatomia do abdome;
III. O resumo detém diversas ilustrações entretanto para uma melhor
aprendizagem recomenda-se o uso de Atlas ao lado; para aprender anatomia
deve-se ter conhecimento das imagens.
IV. A anatomia sempre que possível deve ser avaliada da perspectiva clínica e
cirúrgica com intuito de trazer a anatomia para a prática médica, assim é
fundamental não apenas decorar as informações mas sim entender o
contexto topográfico.
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CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O TÓRAX
A cavidade torácica se trata de um cone truncado que se alarga em sentido inferior
sendo circundada por barras ósseas de vértebras e costelas, ou seja, a caixa
torácica. Essa cavidade é subdividida em duas cavidades pulmonares e o
mediastino entre elas.
A parede torácica por sua vez inclui a caixa torácica e as camadas sobrejacentes a
ela (músculos, pele, TCS, etc). Essa parede é fundamental para a proteção de
órgãos internos, resistência a pressões internas negativas, sustentação de peso e
inserção de músculos abdominais, cervicais e dos membros superiores.
ESQUELETO DA PAREDE TORÁCICA, ABERTURAS,
ARTICULAÇÕES E MOVIMENTOS
Costelas. São subdivididas em 3 categorias, sendo elas as costelas verdadeiras
(I a VII) que se inserem ao esterno, as falsas (VIII, IX e X) que se unem
indiretamente ao esterno por meio de cartilagem e as flutuantes (XI e XII) que não
se conectam ao esterno.
Algumas costelas apresentam uma estrutura em comum, sendo assim chamadas de
costelas típicas (III a IX) por apresentam uma cabeça para articulação com a
vértebra de mesmo número e superior, um colo da costela, um tubérculo que se
articula com o processo transverso da vértebra e um corpo cuja face inferior
apresenta um sulco que protege o feixe neurovascular intercostal. As demais
costelas são atípicas, dentre elas destacam-se as costelas I e II, a primeira
apresenta relação coms os vasos subclávios e inserção do músculos serrátil anterior
enquanto que a segunda apresenta uma tuberosidade do músculo serrátil anterior,
ou seja, parte de sua origem.
As costelas e suas cartilagens formam 11 espaços intercostais e um espaço
subcostal (abaixo da costela XII), nesses locais encontram-se músculos intercostais
e suas membranas bem como os vasos e nervos intercostais e seus colaterais
tratados adiante.
Vértebras torácicas. Apresentam fóveas costais bilaterais no corpo, fóveas
costais dos processos transversos e longos processos espinhosos
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Esterno. Apresenta 3 partes que são o manúbrio, corpo e processo xifóide. O
manúbrio apresenta uma incisura jugular em sua face superior e uma incisura
clavicular onde se encontra a articulação esternoclavicular, entre o manúbrio e o
corpo observa-se o ângulo do esterno (de Louis). O corpo se articula com as
costelas nas incisuras costais e o processo xifóide situa-se ao nível de TX.
Imagem 1 - Netter
Abertura superior do tórax. Posterior a vértebra TI, lateral o primeiro par de
costelas e suas cartilagens e anteriormente a margem superior do manúbrio do
esterno
Abertura inferior do tórax. Posterior a vértebra TXII, posterolateral as
costelas II e XI, anterolateral as cartilagens costais unidas de VII a X, anteriormente
a articulação xifoesternal.
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Imagem 2 - Gray para Estudantes
Articulações costovertebrais. A articulação da cabeça das costelas
articulam-se com a fóvea costal da vértebra correspondente, com o disco
intervertebral e a fóvea costal da costela acima, ou seja, a costela VI se articula com
a fóvea superior da vértebra VI, com o disco IV entre VI e V e a fóvea inferior de V,
as articulações costotransversais unem o colo da costela e seu tubérculo aos
processos transversos das vértebras.
Articulações esternocostais. Unem as cartilagens costais ao esterno.
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Imagem 3 - Netter
Movimentos da parede torácica. Os movimentos de inspiração e
expiração são os principais movimentos da parede torácica sendo responsáveis
pela redução e aumento da pressão intratorácica respectivamente. Durante a
inspiração a dimensão vertical das da parte central da cavidade torácica aumenta.
Durante a inspiração os músculos intercostais atuam aumentando a dimensão AP
(anteroposterior) do tórax, as costelas atuam em um movimento em alavanca de
bomba (imagem 4) e os músculos intercostais aumentam o diâmetro transversal do
tórax mediante o movimento em alça de balde (imagem 5).
Imagem 4 - Guia de Fisioterapia
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Imagem 5 - Guia de Fisioterapia
MÚSCULOS E FÁSCIAS DA PAREDE TORÁCICA
A musculatura torácica apresenta músculos que atuam em outras regiões, dentre
eles destacam-se os músculos toracoapendiculares que atuam nos membros
superiores, esses músculos comos os peitorais maior e menor e serrátil anterior
podem ser auxiliares na respiração assim como os escalenos.
Entretanto, a verdadeira musculatura torácica são os músculos serrátil posterior
superior, levantadores das costelas, intercostais, subcostais e transverso dos tórax,
dentre eles, os músculos serráteis posteriores e os levantadores das costelas
apresentam funcionalidade proprioceptiva. Os músculos intercostais ocupam os
espaços intercostais, esses músculos são citados abaixo.
Músculos intercostais externos. Sua parte mais anterior apresenta uma
membrana intercostal externa, seguem trajeto anteroinferiormente, ou seja as
fibras seguem para frente e para baixo em direção a costela abaixo, são contínuos
com os músculos oblíquos externo do abdome, ativos na inspiração.
Músculos intercostais internos. Sua parte mais posterior apresenta uma
membrana intercostal interna, seguem trajeto perpendicular aos intercostais
externos em sentido posteroinferior, ou seja, em direção para trás e para baixo em
direção a costela de baixo, esses músculos são contínuos com os músculos
oblíquos externos do abdome, ativos na expiração.
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Músculos intercostais íntimos. São na verdade partes mais internas dos
músculos intercostais internos, são separados pelo feixe neurovascular intercostal
que passa entre o intercostal interno e íntimo.
Imagem 6 - Netter
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Imagem 7 - Netter
Os músculos subcostais estão presentes na parte inferior do tórax, os músculos
transversos do tórax seguem da face posterior do esterno em sentido superolateral
de forma radiada. O diafragma é o principal músculo da inspiração sendo este
dividido em duas cúpulas inervadas separadamente por cada nervo frênico.
Fáscias da parede torácica. A fáscia da parede torácica é constituída
basicamente pela fáscia peitoral que reveste o músculo peitoral maior e a fáscia
clavipeitoral mais profunda que reveste os músculos peitoral menor e subclávio
entre os quais observa-se a membrana costocoracóide. A face interna do tórax é
revestida pela fáscia endotorácica que no ápice da pleura forma uma membrana
suprapleural (fáscia de Sibson).
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Imagem 8 - Netter
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Imagem 9 - Netter
NERVOS DA PAREDE TORÁCICA
Os 12 pares de nervos espinais quando emergem da medula dividem-se em ramo
anterior e posterior, esses ramos anteriores no tórax são chamados de nervos
intercostais e subcostais (T XII) enquanto os ramos posteriores seguem para a
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inervação do dorso. Os nervos intercostais podem ser classificados como típicos ou
atípicos, quando seguem determinados padrões são chamados de típicos, e, caso
contrário, serão atípicos.
Nervos intercostais típicos. Esses nervos são do terceiro ao sexto
segmentos medulares, eles seguem um trajeto comum (observe a imagem 9), esses
nervos seguem nos espaços intercostais na fáscia endotorácica entre a membrana
intercostal interna e a pleura parietal, próximo ao ângulo das costelas esses nervos
seguem entre os músculos intercostais internos e íntimos abaixo dos vasos
intercostaisno sulco das costelas, próximo ao esterno esses nervos seguem na face
interna do músculo intercostal interno até passarem entre as cartilagens costais e
continuarem como nervos cutâneos anteriores.
Os nervos intercostais típicos apresentam ramos em comum que serão tratados a
seguir.
Ramos comunicantes: estabelecem a comunicação entre os nervos intercostais e
o tronco simpático, apresentam-se como ramos comunicantes brancos que
conduzem fibras pré-ganglionares para os gânglios simpáticos enquanto os ramos
comunicantes cinzentos comunicam as fibras pós-ganglionares dos gânglios
simpáticos até o nervo intercostal (observe a imagem 10).
Ramos colaterais: originam-se perto dos ângulos das costelas e seguem na
margem superior a costela abaixo.
Ramos cutâneos laterais: originam-se perto da linha axilar média (LAM),
perfuram os músculos intercostais e se dividem em pequenos ramos anteriores e
posteriores para inervação sensitiva da parede lateral do tórax.
Ramos cutâneos anteriores: perfuram os espaços intercostais na região
paraesternal dividindo-se em ramos medial e loterias para inervação sensitiva da
parede anterior do tórax.
Ramos musculares: apresentam origem variável e inervam os músculos da
parede torácica.
Nervos intercostais atípicos. São aqueles nervos que não seguem o
padrão exposto acima, seja no trajeto típico seja nos ramos. Dentre os atípicos
destacam-se o nervo espinal de TI que apresenta uma parte superior para o plexo
braquial e uma parte inferior que será o nervo intercostal propriamente dito, somado
a isso vale ressaltar que os nervos intercostais I e II seguem na face interna das
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suas costelas (ou seja eles nao seguem no sulco das costelas, além do mais essas
costelas não possuem sulco).
O primeiro nervo intercostal em geral ramos cutâneos anterior e lateral, por vezes o
ramo lateral se torna o nervo intercostobraquial ou se une a ele. O segundo e por
vezes terceiro nervos intercostais possuem um nervo cutâneo lateral atípico
denominado de nervo intercostobraquial pelo fato de passar entre as costelas
para a região do braço onde irá inervar a fossa da axila podendo se comunicar com
o nervo cutâneo medial do braço.
Por fim, vale ressaltar que os demais nervos intercostais (sétimo ao décimo
primeiro) são atípicos por continuarem na parede anterior do abdome como nervos
toracoabdominais onde apresentam inervação sensitiva.
Imagem 10 - disciplinas.usp
VASCULARIZAÇÃO DA PAREDE TORÁCICA
Artérias da parede torácica. A vascularização arterial do tórax provém de
ramos intercostais posteriores provenientes diretamente da aorta, ramos da artéria
subclávia e axilar (artérias torácicas lateral e superior). As artérias intercostais
podem se dividir em intercostais posteriores junto aos seus ramos colaterais e
intercostais anteriores as quais não são presentes nos últimos dois espaços
intercostais (acompanhe as imagens 8 e 9)
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Artérias intercostais posteriores: seguem um trajeto análogo aos nervos
intercostais sendo imediatamente superiores a estes, as duas primeiras artérias
intercostais posteriores são ramos da artéria intercostal suprema um dos ramos
da subclávia, enquanto as demais artérias intercostais posteriores são ramos diretos
da aorta, as artérias apresentam um ramo posterior para a região de dorso e uma
artéria colateral que seguem abaixo do ramo colateral dos nervos intercostais, as
intercostais posteriores terminam se anastomosando com as artérias intercostais
anteriores.
Artéria torácica interna: origina as artérias intercostais anteriores dos seis
primeiros espaços intercostais, a torácica interna segue na região paraesternal,
ou seja, ao lado do esterno em sentido inferior, durante seu trajeto essa artéria
seguirá anteriormente aos músculos transverso do tórax tocando na pleura parietal,
essas artérias terminam dividindo-se em seus ramos terminais no sexto espaço
intercostal onde se dividirá em artérias epigástrica superior que segue para a
bainha do músculo reto do abdome enquanto a artéria musculofrênica emite os
ramos intercostais anteriores do sétimo ao nono espaços intercostais e também
contribui para a irrigação do diafragma e pericárdio. Vale ressaltar que a artéria
torácica interna emite uma artéria pericardicofrênica que seguirá junto ao nervo
frênico e será a principal vascularização do pericárdio.
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Imagem 11 - Quizlet
Veias da parede torácica. As veias intercostais posteriores e anteriores
seguem juntamente com as artérias logo acima delas, a grande maioria das veias
intercostais drenam diretamente para o sistema porta, com exceção das veias do
segundo ao terceiro (por vezes quarto) espaços intercostais visto que essas veias
se unem em um tronco comum denominado veia intercostal superior, essa veia do
lado direito drena para a veia ázigo enquanto a do lado esquerdo drena para a veia
braquiocefálica esquerda, essa veia intercostal superior esquerda é um
importante parâmetro anatômico pois separa os nervos frênico na anterior e o nervo
vago na posterior, essa veia margeia o arco da aorta e recebe veias bronquiais e
pericardicofrênica, essa veia pode se comunicar com a hemiázigo acessória, as
veias torácicas internas, assim como as primeiras veias intercostais posteriores
drenam diretamente na veia braquiocefálica.
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Imagem 12 - Netter
Correlação clínica
Anestesia dos espaços intercostais. O bloqueio do nervo intercostal é um
procedimento utilizado para eliminar as sensações álgicas na região intercostal.
obs.: o feixe neurovascular intercostal também pode ser denominado paquete
intercostal.
MAMAS E ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
As mamas são as estruturas torácicas mais proeminentes na superfície, sobretudo
das mulheres, apresentando tecido glandular e fibroso aderido a uma rica matriz
adiposa. As glândulas mamárias são estruturas profundas ao TCS, as mamas
apresentam uma proeminente papila mamária rodeada por uma aréola pigmentada.
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Imagem 13 - Netter
Imagem 14 - anatomia e fisioterapia
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As mamas femininas encontram-se apoiadas em um leito formado pela fáscia dos
músculos peitoral maior e serrátil anterior, entre a mama e a fáscia peitoral
observa-se um espaço potencial, o espaço retromamário (um possível local de
metástase de câncer de mama). As mamas femininas apresentam uma projeção em
direção a axila denominada de processo axilar. As glândulas mamárias são
compostas por lobos glandulares fixados aos ligamentos suspensores da mama,
esses lobos apresentam ductos lactíferos que se unem na aréola para formar o seio
lactífero que expele o leite durante a amamentação, esse reflexo de ejeção do leite
desencadeia a contração das fibras musculares lisas da papila mamária o que
favorece a ejeção do leite.
Irrigação arterial e drenagem venosa. A irrigação provém de ramos
mamários mediais de ramos perfurantes e ramos intercostais anteriores da
torácica interna, artérias torácica lateral e toracoacromial da artéria axilar e das
artérias intercostais posteriores do segundo ao quarto espaços intercostais, a
drenagem segue a mesma lógica, ou seja, as veias drenam para a veia axilar e
algumas para a torácica interna.
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Imagem 15 - Netter
Drenagem linfática. (Obs.:relevância em virtude das metástases) A linfa da
região mamária se une para formar o plexo linfático subareolar, a partir dele grande
parte da linfa dos quadrantes laterais da mama drenam para linfonodos axilares
(podendo drenar também para linfonodos peitorais, supraclaviculares e outros), a
linfa remanescente dos quadrantes mediais drena para os linfonodos paraesternais
enquanto os inferiores drena para linfonodos abdominais.
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Imagem 16 - Netter
Imagem 17 - Ministério da Saúde
Nervos. A inervação se faz pelos ramos cutâneos anteriores do quarto ao sexto
espaços intercostais.
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CAVIDADE PULMONAR E A PLEURA
A CAVIDADE PULMONAR
As cavidades pulmonares são revestidas por uma membrana denominada de
pleura, essa membrana se relaciona intimamente com o pulmão de forma parecidacom um punho( pulmão) dentro de um balão de ar( saco pleural), dessa forma
pode-se pensar que a parte do balão que encosta no pulmão seria a pleura
visceral enquanto que a parte externa seria a pleura parietal entre as quais haverá
uma cavidade pleural revestida por líquido pleural. Desta forma entende-se que o
pulmão não está dentro do saco pleural mas envolto por ele.
PLEURA
A pleura como já dito se divide em parietal e visceral. A pleura parietal é contínua
com a pleura visceral no hilo do pulmão (local onde as estruturas com os
brônquios e vasos adentram o parênquima pulmonar), essa continuidade forma a
bainha pleural que se projeta inferiormente como ligamento pulmonar. A pleura
parietal reveste toda a cavidade pulmonar e é dividida em 3 partes conforme sua
relação anatômica, essas partes são: costal, mediastinal, diafragmática e uma
cúpula da pleura no ápice.
Parte costal: também pode ser chamada de costovertebral, se relaciona com a
parede torácica sendo separada dela apenas pela fáscia endotorácica;
Parte mediastinal: cobre as faces laterais do mediastino, essa parte da pleura é
contínua com a pleura visceral no hilo pulmonar, apresenta relação íntima com o
coração e grandes vasos e constitui a cúpula da pleura juntamente a parte costal
Parte diafragmática: cobre a face superior do diafragma, a fáscia frenicopleural
une as fibras diafragmáticas a parte diafragmática da pleura.
Cúpula da pleura: formada pela parte costal e mediastinal da pleura parietal
cobrindo o ápice do pulmão que se estende até a raiz do pescoço cerca de 2 a 3 cm
acima do terço medial da clavícula. A cúpula da pleura é revestida por uma
extensão da fáscia endotorácica denominada de membrana suprapleural (fáscia
de Sibson).
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A pleura parietal se reflete e muda de direção formando linhas de reflexão
pleurais denominadas de esternal, costal e diafragmática.
Por fim, vale ressaltar que os pulmões não ocupam toda a cavidade pulmonar em
algumas regiões, formando assim recessos, dentre eles destacam-se os recessos
costodiafragmático na convexidade superior do diafragma e o recessos
costomediastinais.
Imagem 18 - Netter
PULMÕES
Os pulmões são os órgãos vitais da respiração, esses órgãos ocupam as cavidades
pulmonares e apresentam uma grande capacidade elástica. Os pulmões
apresentam um ápice que é revestido pela cúpula da pleura e chega até a raiz do
pescoço, uma base que se apoia na cúpula diafragmática do lado correspondente,
apresenta 3 faces (costal, diafragmática e mediastinal) e 3 margens (anterior,
posterior e inferior).
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Além disso, os pulmões direito e esquerdo apresentam algumas distinções, o
pulmão direito apresenta duas fissuras, uma fissura oblíqua e uma fissura
horizontal que o divide em 3 lobos (superior, médio e inferior), por outro lado, o
pulmão esquerdo apresenta uma única fissura oblíqua esquerda que o divide em
lobos superior e inferior, além disso o pulmão direito é maior e mais pesado além de
mais curto e largo. Para finalizar as diferenças, vale ressaltar que devido ao
deslocamento do coração para a esquerda o pulmão esquerdo apresenta uma
incisura cardíaca bem demarcada que se continua inferiormente como um processo
em formato de língua, esse processo se denomina língula.
Imagem 19 - Netter
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Por fim, vale ressaltar que os pulmões apresentam diversas relações anatômicas
que formam sulcos na face mediastinal, dentre esses marcos anatômicos
destacam-se a impressão cardíaca, sulco da da aorta (arco e parte descendente),
sulco da veia cava inferior, sulco do arco da veia ázigo, área traqueal e esofágica e
um sulco da I costela.
Vale, por fim, discutir sobre da raiz do pulmão que são as estruturas que se fixam ao
hilo do pulmão, essas estruturas são discutidas abaixo:
➢ Artéria pulmonar: Localizada no extremo superior;
➢ Veias pulmonares superior e inferior: Nas extremidades anterior e
inferior;
➢ Brônquio principal: Estrutura mais posterior.
Imagem 20 - Netter
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Imagem 21 - Netter
ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL
A árvore traqueobronquial se trata de um sistema de condução aérea formada de
cartilagem hialina em formato de C, essa árvore apresenta um tronco que seria a
traqueia localizada no mediastino superior, anteriormente ao esofago, ao nível do
plano transverso do tórax (entre T IV e T V) a traqueia se divide em brônquios
principais direito e esquerdo.
O brônquio principal direito é mais largo, curto e vertical, enquanto o brônquio
principal esquerdo apresenta relação anterior com o esôfago contribuindo para a
constrição broncoaórtica, que é inferior ao arco da aorta.
Os brônquios principais então se dividem em brônquios lobares (2 na esquerda e 3
na direita), esses então se dividem em brônquios segmentares que suprem os
segmentos broncopulmonares (subdivisões de um lobo), esses se dividem em
bronquíolos terminais que se dividem em bronquíolos respiratórios onde os alvéolos
trocam os gases na hematose.
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Imagem 22 - Netter
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DOS PULMÕES E DA PLEURA
Irrigação arterial. A irrigação pulmonar se baseia nas artérias pulmonares
que se originam do tronco pulmonar ao nível do ângulo do esterno (TV e TV), essas
artérias conduzem sangue venoso pouco oxigenado e fazem parte da raiz do
pulmão, dividindo-se em em artérias lobares e essas se dividem em artérias
segmentares. Assim, deve-se perguntar quem faz a irrigação oxigenada dessas
estruturas? A resposta são as artérias bronquiais, as bronquiais do lado esquerdo
são ramos diretos da aorta enquanto do lado direito é um ramo indireto a partir da
terceira artéria intercostal posterior, vale recordar que a pleura parietal é irrigada
pelas artérias intercostais.
Drenagem venosa. A drenagem do sangue que já foi oxigenado na hematose
é feita pelas veias pulmonares superiores e inferiores direita e esquerda. Assim
como existem artérias bronquiais, também existem veias bronquiais que drenam
para a veia ázigo (lado direito) e hemiázigo acessória/intercostal superior E (lado
esquerdo).
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Drenagem linfática. A linfa é distribuída dos plexos linfáticos pulmonares
superficiais e profundos, destes plexos a linfa segue para os linfonodos
traqueobronquiais superior e inferior e destes para os troncos linfáticos
broncomediastinal.
Inervação.
I) Fibras parassimpáticas: conduzidas por fibras pré-ganglionares do nervo vago,
essas fibras são vasodilatadoras, broncoconstritoras e secretomotoras
II) Fibras simpáticas: são fibras pós-ganglionares que partem do tronco
simpático, essas fibras são vasoconstritoras, broncodilatadoras e inibidoras das
secreções.
III) Fibras aferentes viscerais: podem ser fibras viscerais reflexas que
acompanham o nervo vago e atuam em atividades reflexas como a tosse e o
controle das excursões respiratórias, enquanto as fibras aferentes nociceptivas
acompanham as fibras simpáticas (com exceção da traqueia) e atuam na
sensibilidade à dor.
Os nervos da pleura parietal são os nervos intercostais e o nervo frênico.
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Imagem 23 - Netter
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Imagem 24 - Netter
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CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE MEDIASTINO
O mediastino constitui região central da cavidade torácica e está localizado entre as
duas cavidades pulmonares (direita e esquerda). É limitado superiormente pela
abertura superior do tórax, inferiormente pelo músculo diafragma, anteriormente
pelo esterno e cartilagens costais, e posteriormente pela coluna vertebral torácica
(imagem 25).
SUBDIVISÕES DO MEDIASTINO
Para facilitar o estudo anatômico da região mediastinal, a própria foi subdividida em
mediastino superior e inferior pelo chamado plano transverso do tórax. Esse plano,
horizontal, estende-se a partir do ângulo do esterno (ou sínfise manubrioesternal)
anteriormente ao disco IV das vértebras T IV e T V posteriormente. Portanto, entre a
abertura superior do tórax e o plano transverso do tórax está compreendido o
mediastino superior; entre o plano transverso do tórax e o músculo diafragma
teremos o mediastino inferior, o qual é desmembrado pelo pericárdioem
mediastinos anterior, médio e posterior.
Imagem 25 - Gray para Estudantes
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MEDIASTINO SUPERIOR
Como já explicitado antes, o mediastino superior se estende da abertura superior do
tórax (superiormente) ao plano transverso do tórax (inferiormente). Algumas das
estruturas que entram no tórax advindas dos membros superiores, do pescoço e da
cabeça ou que do tórax vão em direção a essas regiões são encontradas no
mediastino superior. A título de exemplo, temos as seguintes estruturas (de anterior
para posterior):
★ timo;
★ grandes vasos: veias braquiocefálicas, veia cava superior, arco da aorta e
seus ramos (tronco braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e
artéria subclávia esquerda);
★ nervos vago, frênico e plexo nervoso cardíaco;
★ traqueia (mais anterior) e esôfago (mais posterior);
★ nervo laríngeo recorrente esquerdo;
★ ducto torácico e troncos linfáticos.
Imagem 26 - Sobotta
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MEDIASTINO INFERIOR
Mediastino anterior: está localizado na região compreendida entre o corpo do
esterno e os músculos transversos do tórax anteriormente e o pericárdio
posteriormente. Além disso, o mediastino anterior é contínuo com o mediastino
superior no ângulo esternal e é limitado inferiormente pelo diafragma (imagem 25).
Possui como principais conteúdos:
★ tecido conjuntivo frouxo (ligamentos esternopericárdicos superior e inferior);
★ gordura;
★ vasos linfáticos e linfonodos;
★ pequenos ramos dos vasos torácicos internos;
★ parte inferior do timo em lactentes e crianças.*
Mediastino posterior: está localizado: inferiormente ao plano transverso do tórax,
anterior às vértebras T V - TXII, posterior ao diafragma e ao pericárdio e entre a
pleura parietal de ambos os pulmões (imagem 25).
Possui como principais conteúdos:
★ aorta torácica;
★ ducto torácico, troncos linfáticos e linfonodos;
★ veias ázigo e hemiázigo;
★ esôfago e plexo nervoso esofágico.
.
Mediastino médio: o enfoque será maior no mediastino médio uma vez que
possui como principais conteúdos o pericárdio, o coração e as raízes dos grandes
vasos que entram ou saem dele.
PERICÁRDIO
O pericárdio é um saco fibrosseroso que “abraça” o coração e a parte proximal dos
grandes vasos (VCS, artéria tronco pulmonar e parte ascendente da artéria aorta).
Possui dois principais componentes, o pericárdio fibroso e o pericárdio seroso.
Aquele constitui a camada mais externa que define os limites do mediastino médio.
É contínuo com a túnica adventícia dos grandes vasos e sua base é voltada e fixa
ao centro tendíneo do diafragma. Já o pericárdio seroso é um saco fechado o qual
apresenta duas lâminas: parietal e visceral. A lâmina parietal forra a parte interna do
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pericárdio fibroso e se reflete na base do coração, onde passa a ser chamada de
lâmina visceral ou epicárdio .
Como observado na imagem 27, há um espaço virtual contido entre as lâminas do
pericárdio seroso, a cavidade pericárdica*. Esse espaço permite a livre mobilidade
do coração e impede que haja atrito durante sua movimentação.
Imagem 27 - Gray para estudantes
❓ Então, sendo a cavidade torácica uma das regiões mais dinâmicas do corpo,
como o coração se mantém preso dentro do pericárdio fibroso❓
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r: por meio das fixações do saco fibroso - os ligamentos esternopericárdicos
superior e inferior que prendem o pericárdio ao esterno; o ligamento
pericardicofrênico que é o local de junção e fixação do pericárdio ao diafragma; e
tecido conectivo frouxo que une o saco ao mediastino posterior.
As três camadas da parede cardíaca são, da mais externa para a mais interna:
epicárdio (lâmina visceral do pericárdio seroso), miocárdio e endocárdio.
Imagem 28 - Moore
REFLEXÕES DO PERICÁRDIO
A lâmina parietal do pericárdio seroso é contínua com a lâmina visceral do
pericárdio seroso ao redor das raízes dos grandes vasos. Essa conexão ocorre em
dois lugares (imagem 29):
★ superiormente, ao redor das artérias aorta e tronco pulmonar;
★ posteriormente, em torno da VCS, da VCI e das veias pulmonares.
Essas reflexões dão origem aos seios transverso* e oblíquo do pericárdio. O
primeiro encontra-se posterior à aorta ascendente e à artéria tronco pulmonar,
anterior à VCS e superior ao átrio esquerdo. Já o segundo seio tem um formato de
“J” e é limitado lateralmente pelas reflexões pericárdicas que circundam as veias
pulmonares e a VCI, e posteriormente pelo pericárdio que cobre a face anterior do
esôfago. Um dedo inserido no seio transverso separa as artérias das veias.
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Imagem 29 - Grays para estudantes
IRRIGAÇÃO ARTERIAL DO PERICÁRDIO
Ramos da artéria torácica interna: artéria pericardicofrênica e musculofrênica;
Ramos da aorta torácica: artérias bronquial, esofágica e frênica superior;
Primeiros ramos da aorta ascendente: artérias coronárias (irrigam somente a
lâmina visceral do pericárdio seroso).
DRENAGEM VENOSA DO PERICÁRDIO
Tributárias das veias braquiocefálicas (ou torácicas internas): veias
pericardicofrênicas;
Tributárias do sistema venoso ázigo.
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Imagem 30 - Moore
INERVAÇÃO DO PERICÁRDIO
Nervos frênicos (C3, C4, C5): inervam o pericárdio sensitivamente. As sensações
de dor carregadas por esses nervos são referidas na pele (dermátomos C3-C5) da
região supraclavicular ipsilateral, ou seja, são sentidas na parte superior do ombro
do mesmo lado (imagem 31).*
37
Imagem 31 - Bruce e Bruce
Nervos vagos (n.c. X): função ainda incerta;
Troncos simpáticos: inervação vasomotora.
“A inervação do pericárdio se dá por fibras vasomotoras e sensitivas do nervo
frênico. Já o epicárdio recebe fibras vasomotoras e sensitivas dos plexos
coronários. Vale lembrar que a sensação de dor no pericárdio é percebida de forma
difusa, atrás do esterno e pode irradiar para o tórax e abdome. O pericárdio é
menos sensível que a pleura (GARDNER).”
38
CORAÇÃO
O coração é uma estrutura muscular trapezóide subdividida em 3
camadas:endocárdio, miocárdio e epicárdio( lâmina visceral do pericárdio seroso). O
coração possui um ápice que se localiza no quinto espaço intercostal esquerdo, é
formado pelo VE enquanto a base do coração é formada pelos átrios(
principalmente E) e se localiza oposta ao ápice, anteriormente aos corpos vertebrais
de TVI a TIX.
O coração apresenta 4 faces
a) Face esternocostal - anterior, formada pelo VD
b) Face diafragmática - inferior é formada principalmente pelo VE e parte do VD,
localiza-se no centro tendíneo do diafragma
c) Face pulmonar direita - formada pelo AD
d) Face pulmonar esquerda - formada pelo VE formando a impressão cardíaca
no pulmão E
O coração apresenta também 4 margens: margem direita, margem esquerda,
margem superior e margem inferior.
ÁTRIO DIREITO
Forma a margem direita do coração, recebe o sangue venoso das cavas e seio
coronário. O AD apresenta um projeção em forma de orelha, ou seja, uma aurícula.
O interior do átrio é dividido em uma parte lisa denominada seio das veias cavas e
uma parede anterior com músculos pectíneos, essas duas paredes são divididas
internamente pela crista terminal e externamente pelo sulco terminal. O AD se
comunica com o VD através do óstio AVD e é separado do AE pelo septo
interatrial que apresenta um remanescente embriológico denominado forame oval.
VENTRÍCULO DIREITO
Forma maior parte da face esternocostal (mais anterior), margem inferior e
pequena parte da face diafragmática. O VD apresenta uma projeção para o tronco
pulmonar denominada cone arterial, essa projeção é separada internamente pela
crista supraventricular.
39
O VD apresenta 3 músculos papilares (anterior, posterior e septal) que se fixam
nas válvulas da valva AVD por cordas tendíneas que dessa forma evitam o fluxo
retrógrado de sangue.
O VD é dividido do VE pelo septo interventricular (SIV) que se subdivide em uma
parte membranácea e uma parte muscular (maior). O fascículo AV do complexo
estimulante segue pelo SIV em e seu ramo D segue por uma projeção muscular
denominada trabécula septomarginal (banda moderadora) que se liga à base do
músculo papilaranterior.
ÁTRIO ESQUERDO
Forma a maior parte da base do coração e recebe as veias pulmonares superiores e
inferiores.
O AE apresenta músculos pectíneos na aurícula e seu septo interatrial apresenta
um assoalho da fossa oval, o AE se comunica com o VE pelo óstio AV.
VENTRÍCULO ESQUERDO
Forma o ápice do coração, maior parte da face diafragmática, face pulmonar
esquerda e margem esquerda.
O VE possui uma parede maior que o VD, trabéculas cárneas mais finas e
numerosas, 2 músculos papilares (anterior e posterior) que se comunicam com as
válvulas anterior e posterior da valva mitral. Além disso, há uma projeção em
direção a valva da aorta denominada de vestíbulo da aorta.
VALVAS DO TRONCO PULMONAR E AORTA
A valva do tronco pulmonar apresenta válvulas semilunares anterior, direita e
esquerda, enquanto a valva da aorta apresenta válvulas semilunares posterior,
direita e esquerda. As válvulas apresentam uma margem espessa denominada
lúnula (em forma uma meia lua) cujo ápice se denomina nódulo. Acima das válvulas
semilunares o tronco pulmonar e aorta se dilatam formando seios, na aorta os seios
direito e esquerdo originam as artérias coronárias.
40
Imagem 32 - Netter
Imagem 33 - Netter
41
Imagem 34 - Netter
Imagem 35 - Netter
42
Imagem 36 - Netter
Imagem 37 - Medway
43
VASCULARIZAÇÃO DO CORAÇÃO
IRRIGAÇÃO ARTERIAL
A irrigação cardíaca é representada pelas artérias coronárias direita e esquerda,
essas artérias emergem do seio da aorta e são responsáveis pela irrigação do
miocárdio, o endocárdio recebe nutrientes por difusão.
Artéria coronária direita
Origina-se do seio da aorta direito, segue o sulco coronário e logo emite o ramo
para o cone arterial e o ramo para o nó sinoatrial (em cerca de 60% dos casos),
essa artéria segue o sulco em direção a face diafragmática do coração, emite o
ramo marginal direito, na face posterior do coração a ACD emite o ramo para o
nó atrioventricular (em 80% dos casos) na cruz do coração, a ACD então continua
como ramo interventricular posterior (em 67% dos casos) no sulco interventricular
posterior onde emite diversos ramos septais.
Supre: átrio D, maior parte do VD, face diafragmática do VE, terço posterior do
septo IV, nó SA (60%) e AV (80%).
Artéria coronária esquerda
Origina-se do seio coronário esquerdo, segue o sulco coronário passando abaixo
sob a aurícula esquerda. Essa artéria é curta e logo se divide em ramo circunflexo
(CX) e ramo interventricular anterior (descendente anterior), o ramo IV anterior
emite ramos septais e um ramo lateral que irriga o VE e dois terços anteriores do
septo IV.
O ramo circunflexo segue o sulco coronário e emite o ramo marginal esquerdo, a
CX em geral termina antes de alcançar a cruz do coração mas em 15% pode seguir
como ramo IV posterior.
Supre: átrio E, maior parte do VE, parte do VD, ⅔ anteriores do SIV e o feixe AV, nó
SA (40%) e AV (20%).
44
Variações e dominância coronariana. A dominância coronariana é baseada em
quem vai emitir o ramo IV posterior, assim, a dominância direita corresponde aos
67% dos casos em que o ramo IV posterior é originado da ACD, 15% dos casos ele
se origina da ACE e em 18% há codominância.
DRENAGEM VENOSA DO CORAÇÃO
A drenagem cardíaca é pautada principalmente pelo seio coronário, este nada
mais é do que uma confluência das veias cardíacas que termina no AD, ele é
formado principalmente pela veia cardíaca magna que é uma continuação da veia
IV anterior, o seio também recebe as veias IV posterior, veia cardíaca parva,
marginal esquerda e ventricular esquerda. Algumas poucas exceções se abrem
diretamente no AD.
Imagem 38 - Atlas de Anatomia Asclépio
45
Imagem 39 - Atlas de anatomia do Asclépio
INERVAÇÃO DO CORAÇÃO
Inervação intrínseca do coração. O coração apresenta uma condução
intrínseca denominada complexo estimulante do coração. Esta autoestimulação
cardíaca se inicia no nó sinoatrial - o marca passo cardíaco - que coordena a
frequência do coração. Esse nó SA se localiza anterolateralmente a junção da VCS
ao átrio D próximo da extremidade superior do sulco terminal logo abaixo do
epicárdio (imagem 39). A estimulação do nó SA segue por condução miogênica
(segue pelas próprias fibras atriais) até o nó atrioventricular que se localiza
posteroinferiormente ao septo interatrial, próximo da abertura do seio coronário. A
condução então segue do nó AV para o fascículo atrioventricular (feixe de Hiss) que
se divide em ramos direito e esquerdo, um para cada ventrículo. Nesse momento há
um detalhe importante, o ramo direito do feixe de Hiss segue pela trabécula
septomarginal até a base do músculo papilar anterior. Os ramos direito e esquerdo
se dividem em ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje).
Inervação extrínseca do coração. A inervação extrínseca do coração se
divide em simpática e parassimpática.
46
A inervação simpática se faz por fibras pós-ganglionares que partem dos gânglios
paravertebrais de T I a T IV ou TV/TVI e alguns ramos cardíacos cervicais
emergem dos gânglios cervicais superior, médio e inferior e atuam aumentando a
força contrátil do coração e sua frequência.
A inervação parassimpática se faz por das fibras pré-ganglionares do nervo vago,
essas fibras podem também sair do nervo laríngeo recorrente direito, a inervação
parassimpática atua reduzindo a frequência cardíaca.
Imagem 40- Guyton
47
Imagem 41 - Netter
48
ESTRUTURAS IMPORTANTES
NERVO VAGO
O nervo vago (n.c. X) emerge do crânio pelo forame jugular (juntamente com os n.c.
IX e XI) e acompanha lateralmente a artéria carótida comum e medialmente a veia
jugular interna dentro da bainha carotídea.
Os nervos vagos seguem para a abertura superior do tórax posteriormente a veia
braquiocefálica e articulação esternoclavicular.
Imagem 42 - Complete Anatomy
49
Imagem 43 - Complete Anatomy
Os nervos vagos direito e esquerdo apresentam algumas diferenças no seu trajeto
torácico que serão discutidas a seguir:
Nervo vago direito
Adentra o tórax anteriormente à primeira porção da artéria subclávia direita onde
emite o nervo laríngeo recorrente direito, um nervo que faz uma alça em torno da
artéria e ascende pelo sulco traqueoesofágico inervando a musculatura laríngea
(exceto o m. cricotireóideo). O nervo vago direito segue posteriormente à veia
braquiocefálica direita, VCS e a raiz do pulmão direito. Durante o trajeto ele contribui
para a formação do plexo pulmonar, cardíaco e esofágico.
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Imagens 44 e 45 - Complete Anatomy
51
Nervo vago esquerdo
Adentra o tórax entre a artéria subclávia esquerda e artéria carótida comum
esquerda. Esse nervo segue posteriormente à veia intercostal superior esquerda,
vaso este que o separa do nervo frênico esquerdo. Segue ao lado do arco da aorta
onde emite o nervo laríngeo recorrente esquerdo. Por fim, como no lado direito, o
nervo vago esquerdo segue posteriormente à raiz do pulmão esquerda e contribui
para a formação dos plexos pulmonar, cardíaco e esofágico.
Imagem 46 - Moore
Imagem 47 - Moore
52
Os nervos vagos atuam na inervação parassimpática das vísceras torácicas e da
maior parte das vísceras abdominais.
NERVO FRÊNICO
Os nervos frênicos (C3, C4, C5) possuem fibras motoras, sensitivas e simpáticas.
As últimas são provenientes dos gânglios simpáticos cervicais ou de seus ramos.
Atuam na inervação motora do diafragma e na inervação sensitiva de sua parte
central. No tórax, cada nervo frênico supre a pleura mediastinal, a parte central da
pleura diafragmática e o pericárdio.
Nervo frênico direito
Segue anteriormente à segunda parte da artéria subclávia direita, posteriormente à
veia braquiocefálica. O nervo frênico direito segue à direita da veia braquiocefálica
direita, VCS e pericárdio. Desse modo, o nervo desce ao lado da VCI onde termina
no diafragma. O nervo segue anteriormente à raiz do pulmão direito.
Nervo frênico esquerdo
Segue entre a primeira porção da artéria carótida comum esquerda e a primeira
parte da artéria subclávia esquerda. No mediastino,o nervo frênico segue
anteriormente à veia intercostal superior E e arco da aorta. Por fim, esse nervo
segue anteriormente à raiz do pulmão esquerdo, superficial ao pericárdio, até se
distribuir no diafragma.
53
Imagem 48 - Netter
VEIA CAVA SUPERIOR
É formada pela união das veias braquiocefálicas ao nível da primeira cartilagem
costal direita. A VCS conduz o sangue venoso proveniente da cabeça (veia jugular
interna) e membros superiores (veia subclávia). A VCS termina adentrando o átrio
direito ao nível da terceira cartilagem costal direita, está anterolateral à parte
ascendente da aorta.
ARTÉRIA AORTA
A aorta emerge do ventrículo esquerdo como parte ascendente da aorta. Ela se
localiza no mediastino médio dentro do saco pericárdico e origina as artérias
coronárias.
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Arco da aorta. Se projeta para posterior, superior e lateral esquerda, ou seja,
faz um arco que segue para trás e para cima indo em direção ao lado esquerdo. O
arco da aorta segue anteriormente à artéria pulmonar esquerda e brônquio principal
esquerdo, o arco se torna lateral à traquéia e ao esôfago atingindo seu ápice ao
nível de T IV, anteriormente à raiz do pulmão esquerdo. O arco da aorta segue
como parte torácica da aorta e durante seu trajeto apresenta três ramos principais:
● Tronco braquiocefálico: origina-se posteriormente ao manúbrio do esterno
e se divide em carótida subclávia D ao nível da articulação EC direita.
● Artéria carótida comum esquerda: origina-se posteriormente ao manúbrio
do esterno e segue para posterior do da articulação EC esquerda, acendendo
medialmente a VJI.
● Artéria subclávia esquerda: último ramo do arco da aorta, ela segue
lateralmente à artéria carótida comum esquerda, também passa
posteriormente à articulação EC esquerda.
Parte torácica da aorta. Inicia-se ao nível de T V e segue até T XII onde
atravessa o hiato aórtico. A aorta torácica desloca o esôfago para a esquerda e está
localizada posteriormente ao pericárdio e esôfago.
Os ramos da parte torácica da aorta incluem as artérias intercostais posteriores
(exceto a primeira e segunda artérias) e as artérias subcostais. Além disso, vale
ressaltar ramos viscerais como os ramos esofágico e bronquiais esquerdos (o lado
direito tem origem indireta), bem como as artérias frênicas superiores que irrigam o
diafragma. A aorta também pode apresentar alguns ramos pericárdicos e
mediastinais.
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Imagem 49 - Netter
SISTEMA VENOSO ÁZIGO
O sistema venoso ázigo se localiza de ambos os lados da coluna vertebral. Realiza
a drenagem das paredes toracoabdominais (da região posterior) e do dorso. O
sistema ázigo é representado pela veia ázigo e pela sua principal tributária, a veia
hemiázigo. Além disso, a veia ázigo forma uma via colateral entre a VCS e a VCI.
Veia ázigo
É formada, geralmente, pela união das veias subcostal direita e lombar ascendente
direita. Ela atravessa do mediastino posterior para o superior ao lado esquerdo da
coluna vertebral e desemboca na VCS.
Tributárias: veia intercostal superior direita, veias intercostais posteriores direitas
(4ª até 11ª), veias hemiázigo e/ou hemiázigo acessória.
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Veia hemiázigo
A veia hemiázigo é formada, geralmente, pela junção das veias subcostal esquerda
e lombar ascendente esquerda. Além disso, a veia está comumente unida à veia
renal esquerda. Desemboca na veia ázigo.
Tributárias: veias intercostais posteriores inferiores e algumas veias mediastinais e
esofágicas.
Veia hemiázigo acessória
Origina-se, geralmente, do quarto espaço intercostal como continuação da 4ª veia
intercostal posterior esquerda. Tem trajeto inferior recebendo tributárias dos espaços
intercostais situados acima e abaixo. Além disso, recebe veias bronquiais e
mediastinais. Desemboca na veia ázigo ou na veia hemiázigo.
Resumo:
● 1º espaço intercostal posterior direito e esquerdo (veia intercostal suprema
direita e esquerda);
● 2º-3º espaços intercostais posteriores direitos e esquerdos (veia intercostal
superior direita e esquerda);
● 4°-11º espaços intercostais posteriores direitos (veia ázigo);
● 4º-8º espaços intercostais posteriores esquerdos (veia hemiázigo acessória);
● 9º-11º espaços intercostais posteriores esquerdos (veia hemiázigo).
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Imagem 50- Gardner
Como mostrado na imagem 49, vale ressaltar que a veia intercostal superior direita
desemboca na veia ázigo e a veia intercostal superior esquerda desemboca na veia
braquiocefálica esquerda.
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DUCTO TORÁCICO
O ducto torácico se trata de um grande canal linfático que se origina da cisterna do
quilo no abdome. A partir de sua origem, o ducto ascende e atravessa o hiato
aórtico do diafragma (T XII), segue no mediastino posterior anteriormente aos
corpos das vértebras, posteriormente ao esôfago, ao lado esquerdo estará a aorta
torácica e a sua direita estará a veia ázigo. Ao nível de T IV, T V ou T VI o ducto
cruza o plano mediano para a esquerda em direção ao mediastino superior.
Imagem 51 - Moore
Por fim, o ducto torácico receberá grandes contribuições linfáticas dos troncos
broncomediastinal (tórax), jugular (cabeça e pescoço) e subclávio (membro
superior) do lado esquerdo. O ducto termina ao desembocar no ângulo venoso, ou
seja, na junção da veia subclávia com a jugular interna ou próximo a esse ângulo.
O ducto torácico recebe a linfa proveniente dos membros inferiores, pelve,
abdomen, hemitórax esquerdo, metade esquerda da cabeça e pescoço.
O tronco broncomediastinal direito, subclávio direito e jugular direito podem drenar
independentemente ou se unirem para formar um tronco linfático D que drena no
ângulo venoso direito.
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Imagem 52 - Lecturio
ESÔFAGO
O esôfago desce do mediastino superior ao posterior. Ele segue posterior ao arco
da aorta, ao pericárdio e ao átrio esquerdo, sendo assim relacionado com a base do
coração. O esôfago se desvia gradualmente para a esquerda e atravessa o hiato
esofágico (T X).
Durante seu trajeto torácico, o esôfago sofre uma constrição pelo arco da aorta e
brônquio principal (constrição broncoaórtica) e pelo diafragma (constrição
diafragmática).
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Imagem 53 - Netter
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GARDNER, Ernest. Anatomia: Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
Gray 's anatomia: a base anatômica da prática clínica. 40. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010.
Moore, Keith L.; DALLEY, Arthur F.. Anatomia orientada para a clínica. 6 ed.
Rio De Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2011.
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