Anotações para o internato

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Leticia Alves Queiroz 
 
Hemograma 
Hb Mulher: 12 a 16 g/dL 
Homem: 14 a 18g/dL 
Eritrócitos Homem:4,4 X106 a 6X106; 
Mulher:3,9 106 a 5,4X106 
VCM 80 a 100fl 
RDW 11 a 14,5% 
HCM 28 a 32 pg 
CHCM 32 a 36pg 
 
Leucograma 
Leucócitos 4,4 a 11 x103/mm3 
Neutrófilos 1,6 a 6,6 x 103/mm3 
Linfócitos 1,2 a 3,5 x103/mm3 
Monócitos 0 a 400/mm3 
Eosinófilos 0 a 400/mm3 
Basófilos 0 a 100/mm3 
 
Coagulograma 
Tempo de protrombina (TP): Analisa se o 
fator XII está normal- 
11 a 14,5 s 
Tempo de tromboplastina parcial ativada 
(TTPA): Ligação de heparina que estimula a 
antitrombina presentes no fator II e X. 
25 a 30s 
Tempo de trombina (TT): Analisa se o 
fibrinogênio está normal. 
9 a 15 s 
 
Marcadores inflamatórios 
D-dímero ( avalia a lise da fibrina estabilizada) 68 a 494mg/dL 
PCR: até 3mg/dL 
VHS: até 40 mm/h 
 
Função renal 
Creatinina: até 2mg/dL/Mulher: 0.50–1.10 mg/dL;homem: 0.70–1.30 mg/dL 
 
Função hepática 
TGO:10-40 U/L 
TGP:10-40 U/L 
Fosfatase alcalina:30-120 U/L 
Bilirrubina total:0.3 a 1 mg/dL 
Bilirrubina Direta:0,1 a 0,3 mg/dL 
Bilirrubina Indireta:0,2 a 0,7 mg/dL 
 
 
Função Tireoidiana 
TSH: 0.5–4.0 μU/mL (0.5–4.0 mU/L) 
T4 livre: 0.8–1.8 ng/dL 
T3 livre: 2.3–4.2 pg/mL 
 
Leticia Alves Queiroz 
 
Valores de pressão arterial 
 
Valor da glicemia de Jejum normal:70-99 mg/dL 
Hb glicada:4-5,6% 
Valor da glicemia pós-prandial normal:< 140mg/dL 
 
Vias aéreas-parte 1 
Por que intubamos? 
Deficiência de troca gasosa, impossibilidade de manter vias aéreas pérvias, instabilidade hemodinâmica, antecipação de desfecho 
ruim e parada cardiorrespiratória. 
Avaliação de via aérea 
1- Laringoscopia difícil: 
L OOK EXTERNALY. Micrognatia, pescoço curto. 
E VALUATE. Avaliar a facilidade /dificuldade da abertura da boca. Tem que caber 3 dedos na abertura máxima da boca. 
Distância entre a mandíbula e o queixo 3 dedos e distância entre o osso hióide e o pescoço 2 dedos. 3-3-2 (Fácil de intubar) 
M ALLAMPATI. Consegue ver a úvula- fácil intubação, quando da para ver o palato duro a via aérea é difícil. 
 
O BSTRUCTION OR OBESITY. 
N ECK MOBILITY. Mobilidade do pescoço quanto menor a mobilidade mais difícil de intubar.Ex: Espondilite anquilosante , 
paciente com colar cervical. 
Classificação de Cormack e Lehane 
Visão que se tem após passar o laringoscópio. Classificado em graus I a IV. 
Grau 1: Vê epiglote, pregas vocais, aritenoides. Fácil intubação. 
Grau IV: Só vê a epiglote ( difícil intubação). Paciente com Cormack no grau 4 indica falta de planejamento do médico que irá 
intubar, porque ao realizar os procedimentos deve ter planos para conseguir ventilar o paciente caso a intubação não seja possível. 
 
2- Bolsa-Máscara Difícil 
Mask seal: A máscara está selada no rosto do paciente? 
O aspecto mais difícil da bolsa-máscara para ventilação é manter o fechamento adequado entre a circunferência da máscara e a face 
do paciente. O uso da bolsa-máscara para ventilação é melhor realizado por duas pessoas. A pessoa mais experiente deve ficar na 
cabeça do paciente, mantendo a fechamento adequado, enquanto a segunda pessoa proporciona ventilação, adequadamente 
temporizada e de volume adequado, não em excesso. 
Leticia Alves Queiroz 
 
Obstruction or obesity 
Aged: Paciente mais idoso tem maior alteração anatômica que causa dificuldade de selar a máscara. 
No teeth: Falta dentes, dificulta o encaixe da máscara. Para ventilar com máscara e ambu não tira a dentadura do paciente. 
Stiffness: Posição do cheirador. 
3- Posicionamento difícil do dispositivo extraglótico. 
Restricted: Avaliar pontos de restrição. 
Obstruction or obesity 
Distorted: Distorções da face ( micrognatia, prognatia, dificuldade da abertura da boca( paciente com esclerodermia)). 
Stiffness: Posição do cheirador- cabeça hiperextendida. 
4- Cricotireoidostomia difícil 
Surgery: Cirurgia na cervical 
Mass: Tumorações (bócio tireoidiano, massa tumoral) 
Acess/anatomy problems: Problemas anatômicos (deformidades que impedem de realizar a crico) 
Radiation 
Tumor 
Vias aéreas-Parte 2 
Tomada de decisão: Firme e rápida 
 
Algoritmo universal. Sequência rápida de intubação- SRI. 
 
Via aérea imediata 
Leticia Alves Queiroz 
 
 
Paciente inconsciente. Avaliar o nível de consciência do paciente para então sedá-lo se necessário. 
Via aérea Difícil 
 
Pode fazer sequência rápida de intubação, mas deve ter plano B( oxigenar com bolsa-máscara), plano C ( intubar com 
videolaringoscopia) e plano D ( cricostomia). 
Via aérea falha 
 
Como ventilar? 
Dispositivo máscara-balão 
Leticia Alves Queiroz 
 
Usar máscara do tamanho do rosto do paciente para conseguir ventilar corretamente. 
Dispositivos extra-glóticos 
 
Escolher a máscara laríngea de acordo com altura ou peso do paciente. 
Quando passar a máscara laríngea e o paciente não tiver resposta deve-se retirar e ventilar o paciente com balão-máscara. 
Combitube: O Combitube é um tubo de duplo lúmem com 02 balonetes (proximal orofaríngeo e distal). Um lúmem se assemelha 
ao obturador esofágico, com fundo cego e perfurações laterais na altura da faringe. O outro lúmem apresenta a extremidade distal 
aberta similar a um tubo traqueal convencional. 
O Combitube é introduzido às cegas e permite adequada ventilação independentemente de sua posição ser esofágica ou traqueal. 
 
Vias aéreas parte 3 
Posicionamento adequado do paciente: 
-Alinhar a altura da orelha na altura do manúbrio esternal, utilizar coxim para isso. 
- Hiperextensão da cabeça- Posição do cheirador 
Manobra de lateralização da traquéia 
Visualização da traqueia- Visualização de Cormack-Lehane- Paciente com Cormack 4-Só vê o palato duro- Intubar com 
videolaparoscopia. 
Utilização do Bougie: Para auxiliar no encontro da traqueia. 
Laringoscopia direta 
Videolaringoscopia 
Broncoscopio: Utilizado para intubar pacientes em centro cirúrgico pois estão estabilizados e a intubação pode demorar mais 
tempo. 
Cricostireoidostomia 
Complicações: hemorragia, pneumomediastino, lesão de laringe ou traqueia, laceração de anel cricóideo, barotrauma, infecção, 
alteração vocal e estenose subglótica. 
Vias aéreas-Sequência Rápida de intubação 
É uma modalidade de intubação que pode ser utilizada em alguns casos. 
7P’s 
1- Preparação: Preparação do material para a intubação. Tubo com bugie, cateter para pré-oxigenação ( para intubação de 
sequência rápida o paciente deve ter drive respiratório para que seja feita a pré-oxigenação caso contrário não dá para realizar a 
troca gasosa e não é possível realizar a SRI). Sedações devem estar disponíveis e o cálculo da dose pronto. 
Leticia Alves Queiroz 
 
 
2-Pré-oxigenação: Substituição de todo ar dos pulmões do paciente por oxigênio puro, para conseguir intubá-lo. 
Quando realizamos a respiração em ar ambiente estamos inspirando 21% de oxigênio e a saturação é cerca de 97/98%, ou seja, 
98% das nossas hemácias estão saturando oxigênio. Quando realizamos a troca do ar do pulmão do paciente por oxigênio puro a 
saturação é quase de 100% de oxigênio no pulmão. 
 
3- Pré-intubação (otimização): Corrigir a causa base da descompensação do paciente. 
 
 Push dose pressure de epinefrnina:99ml de soro fisiológico +1ml de adrenalina mistura e aspira, fazer de 2 a 3 ml no paciente. 
CPAP: Ventilação de pressão positiva para corrigir hipóxia refratária ao oxigênio por máscara facial. 
Pneumotórax hipertensivo: O colapso cardiovascular do pneumotórax hipertensivo resulta da geração de alta pressão 
intratorácica no lado ipsilateral do pneumotórax causando a compressão do mediastino em direção ao lado contralateral. Pressões 
intratorácicas elevadas levam a uma diminuição do retorno venoso, resultando em redução do débito cardíaco. 
4-Paralisia com indução 
Nessa fase, um potente agente sedativo é administrado por bólus intravenoso rápido (IV) em uma dose capaz de produzir sedação 
rapidamente. Isso é imediatamente seguido por administraçãorápida de uma dose de intubação de um bloqueador neuromuscular, 
seja succinilcolina a uma dose de 1,5mg/kg, IV, ou rocurônio, 1mg/kg 
É habitual esperar 45 segundos quando a succinilcolina é administrada e 60 segundos quando o rocurônio é administrado para permitir 
uma paralisia suficiente. Não se adequa às doses da medicação sedativa e, para paralisia, conforme o efeito, as doses são, na verdade, 
pré-calculadas. 
Os resultados de duas grandes metanálises revelaram que as condições de intubação obtidas por cada medicação são equivalentes, 
desde que o rocurônio seja administrado com dose entre 1,0 e 1,2mg/kg, IV. As medicações sedativas comumente utilizadas são 
etomidato, quetamina, midazolam e propofol 
Leticia Alves Queiroz 
 
 
 
 
Só faz succinilcolina no momento da intubação, não usa dose de manutenção. 
 
 
5-Posicionamento 
 
6- Posicionamento com comprovação 
Realizar uma radiografia de tórax para confirmar que a intubação ocorreu e para avaliar os pulmões. Se disponível, deve-se colocar 
o paciente em capnografia contínua. 
7-Pós-intubação (manejo) 
Em geral, são evitados bloqueadores neuromusculares de ação prolongada (por exemplo, pancurônio, vecurônio). O foco é o 
manejo ótimo utilizando analgésicos opioides e agentes sedativos para facilitar a ventilação mecânica. 
Uma dose adequada de benzodiazepínicos (por exemplo, midazolam, 0,1-0,2mg/kg, IV) e analgésico opioide (por exemplo, 
fentanila, 3-5µg/kg, IV, ou morfina, 0,2-0,3mg/kg, IV) é utilizada para melhorar conforto do paciente e diminuição da resposta 
simpática ao TET.A infusão de propofol (50µg/kg/min, IV) com analgesia suplementar é um método eficaz para o tratamento de 
pacientes intubados que não apresentam hipotensão e é especialmente útil para o manejo de emergências neurológicas porque a 
duração de ação é muito curta (<5 minutos), permitindo exames neurológicos frequentes. 
Um bloqueador neuromuscular é adicionado apenas com o uso apropriado da ISR utilizando etomidato e succinilcolina. Em relação 
ao tempo, o procedimento de ISR poderia ser sumarizado da seguinte maneira: 
Leticia Alves Queiroz 
 
 
Verificar a pressão intratorácica para evitar hipertensão intratorácica pela ventilação. 
 
 
Medicamentos para infarto com supra 
Atendimento do IAM 
Tempo é músculo! 
MOV: Monitor, oxigênio e veia (jelco 18) 
Iniciar a medicação 
Laboratório: Marcadores de necrose ( troponina- O que interessa é o pico de troponina, quanto maior significa mais células 
lesadas), coagulação (TP e TTPA), Hb e plaquetas. 
ECG: 10 minutos 
RX e ecocardiograma 
Reperfusão coronariana: Química X mecânica 
- Química: Trombolíticos/fibrinolíticos- Estreptoquinase ( não repetir em intervalo de 5 dias a 10 anos- Provoca anafilaxia), 
t-PA e tenecplase (TNK-TPA)- Utilizada atualmente é a melhor escolha e a única autorizada durante transporte ( 
ambulância). 
Contraindicações absolutas: AVC hemorrágico, AVCI<3 meses, neoplasia intracraniana, malformação arteriovenosa 
central, trauma fechado de crânio ou face <3meses, sangramento interno ativo (com exceção de menstruação) e suspeita de 
dissecção de aorta. 
Pode trombolizar até 12h do início da dor. 
Tempo porta-agulha: 30 minutos ( tempo pós diagnóstico de IAM 10 minutos) 
- Mecânica: Angioplastia primária. 
NÃO UTILIZA TERPIA DE REPERFUSÃO EM IAM SEM SUPRA, A ARTÉRIA ESTÁ ABERTA O TROMBO NÃO 
OCLUI O VASO TODO. 
Critérios de reperfusão: Melhora da dor, melhora do supradesnivelamento do segmento ST, em pelo menos 50%, pico 
enzimático precoce e arritmias de reperfusão. 
Medicamentos: MONA 
M-Morfina: Alívio da dor e ansiedade. Vasodilatação arterial, diminuindo liberação de catecolaminas e reduz consumo de 
oxigênio e demanda metabólica. 
Contraindicações: Hipotensão arterial e infarto de VD. 
Dose: 2 a 8 mg EV ( máx de 25 mg). 
Leticia Alves Queiroz 
 
No infarto de VD deve-se dar muito volume e auscultar o paciente para verificar crepitações até regularizar a pressão. 
O-Oxigênio: Na presença de cianose, desconforto respiratório, congestão pulmonar ou saturação de oxigênio <90%. A 
prática rotineira pode levar a vasoconstrição sistêmica, com aumento da resistência vascular periférica e da pressão 
arterial. 
N-Nitratos: Dinitrato de isossorbida sublingual (isordil)-5mg ( repetir s/n até 3 doses). Vasodilatação arterial e 
principalmente venosa. Promovem redução da pré e pós carga diminuindo trabalho cardíaco e consumo de oxigênio e não 
reduzem mortalidade. 
Contraindicações: Infarto de VD, uso de Sildenafil (Viagra) e derivados nas últimas 24 horas, hipotensão arterial (PAS< 
90mmHg), FC<50 ou >100bpm. 
A-AAS: Inibe o tromboxane A2 ( vasoconstritor e pró-agregante) e prostaglandinas ( vasodilatador e anti-agregante 
plaquetário). 
Dose no primeiro atendimento: 160 a 325 mg mastigados. 
Reduz a mortalidade em 23% 
Na alta deve manter indefinidamente-Prevenção Secundária (81-125mg). 
Beta-Bloqueador: Se taquicárdico, hipertenso na admissão. Dar após 24h do início do infarto. 
H-Heparina: 
Heparina não fracionada: EV boulos de 60U/kg. Tem meia-vida de 6h e tem antígeno. 
Enoxaparina- Heparina de baixo peso molecular- 0,5mg/kg EV em boulos na admissão e 1,0 mg/kg a cada 12h. 
Contraindicação: Paciente muito obeso e função renal comprometida. 
C-Clopidogrel: Antagonista do receptor P2Y12. Este receptor se liga ao ADP e ativa agregação plaquetária. Limitações: 
Inicio de ação lento e resistência genética. 
Dose:300 a 600mg de ataque e 75mg/dia-manter por um ano. 
Atualmente utiliza-se a dupla agregação plaquetária: AAS+Clopidroguel. 
Glicoproteína 2B-3A: Não utiliza em infarto com supra. 
Tempo porta-eletro: Não pode ultrapassar 10 minutos 
Classificação de KILLIP: 
I- Sem dispneia, B3 ou crepitações pulmonares 
II- Dispneia e crepitações em bases pulmonares ou B3 
III- Edema Agudo de Pulmão 
IV- Choque cardiogênico ( PA sistólica <80mmHg e sem resposta a volume) 
Com Supra de ST 
C- 100% oclusão 
S- Sem necessidade de marcadores 
ST- Sumir com o trombo 
Medicamentos para infarto sem supra 
• Estratificação de risco- TEM QUE DECORAR.Alto risco: Aparecimento dos sintomas nas últimas 48h, idade >75 
anos e chegar com dor ao serviço de atendimento. 
• Conduta paciente de baixo risco: Podem ser encaminhados após 12h para exame não invasivo ambulatorial e para 
teste provocativo se + cinecorionariografia e depois para angioplastia ou cirurgia. 
• Alto risco: Cinecoronariografia/angiografia em até 48h.Muito alto risco=cate em 24h.-Instabilidade hemodinâmica, 
risco de choque cardiogênico. 
Leticia Alves Queiroz 
 
• Medicamentos MONAB-Morfina, Oxigênio, Nitrato, AAS, Beta-bloqueador ( VO de preferência e EV- 
Metoprolol), heparina, clopidogrel e glicoproteína IIBIIIA ( São receptores de membrana da plaqueta que inibem 
a antiagregação plaquetária). 
• Antagonistas do canal de cálcio: Utilizados em pacientes de médio a alto risco que tem contraindicações aos 
betabloqueadores