TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FOBIA SOCIAL: diretrizes e algoritmo

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FOBIA SOCIAL: diretrizes e algoritmo 
(Psicofármacos: Consulta Rápida; Porto Alegre, Artmed, 2005, p.367) 
Daniela Zippin Knijnik 
Betina Kruter 
Aristides Volpato Cordioli 
Flávio Kapczinski 
INTRODUÇÃO 
A Fobia Social (FS) caracteriza-se por um medo intenso e persistente de uma 
ou mais situações sociais, nas quais o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou a 
uma possível avaliação pelos outros. Nestas circunstâncias, acredita que possa 
fazer algo que lhe seja humilhante ou vergonhoso ou demonstrar sintomas de 
ansiedade. As situações sociais ou de desempenho temidas são evitadas ou 
suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento que acabam interferindo 
significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais 
ou nos relacionamentos interpessoais. 
Há dois subtipos de FS: 
1) Generalizada (presente na maior parte das situações sociais): representa 
80 a 90% das FS. É o tipo mais incapacitante, com um índice alto de comorbidades, 
origem familiar e curso crônico; 
2) Não-generalizada ou circunscrita (restrita a uma ou duas situações): em 
geral ligada ao desempenho: falar em público, escrever ou comer na frente de outras 
pessoas. 
 
2
 
Sabe-se que a ansiedade social excessiva afeta comumente crianças, 
adolescentes e adultos, comprometendo a sua qualidade de vida de forma 
incapacitante.1 Com o aumento do reconhecimento deste transtorno, um grande 
número de estudos e conseqüentemente de opções terapêuticas têm emergido, 
tanto na área farmacológica quanto na área psicoterápica. 
É importante ainda destacar que segundo o NCS2, 81% dos pacientes com FS 
tem alguma comorbidade. Os transtornos comórbidos, de um modo geral, são 
secundários do ponto de vista cronológico.3 As comorbidades mais freqüentes da FS 
são: fobia simples, abuso ou dependência de álcool, depressão maior.4,5 Os 
pacientes que apresentam comorbidade de depressão com FS têm um risco maior 
de suicídio (15,7%) e de incapacitação social.6,7 As pesquisas geralmente excluem 
indivíduos com comorbidade, sendo a indicação do tratamento desses casos 
baseado mais na experiência clínica do que em evidências científicas. 
Na área farmacológica, mesmo com ensaios clínicos demonstrando a eficácia 
de alguns IMAOs, benzodiazepínicos e antidepressivos serotonérgicos (ISRS 
 
inibidores seletivos da recaptação da serotonina e IRSN 
 
inibidores da recaptação 
da serotonina e noradrenalina) no tratamento da fobia social generalizada, a taxa de 
resposta fica aquém do ideal. Entre 35-65% dos pacientes respondem ao tratamento 
em 2 a 3 meses, embora, como regra, persistam ainda sintomas residuais. Neste 
sentido, a combinação de TCC (terapia cognitivo-comportamental) e farmacoterapia 
é uma alternativa no tratamento da fobia social em adultos.8 Ainda não está claro o 
quanto um tratamento farmacológico bem sucedido auxilia no restabelecimento do 
funcionamento normal das atividades dopaminérgica e serotonérgica.9,10 Vários 
fatores como o subtipo de FS, presença de comorbidade, história de tratamento 
 
3
 
prévio, preferência do paciente e efeitos adversos devem ser considerados na 
escolha do fármaco. 
A TCC é uma das opções terapêuticas mais investigadas no tratamento da 
fobia social em adultos. Ela inclui essencialmente as seguintes técnicas: (1) 
relaxamento 
 
objetiva a redução dos sintomas fisiológicos em situações 
provocadoras de ansiedade; (2) treinamento de habilidades sociais 
 
objetiva a 
aquisição de habilidades e o domínio da ansiedade para lidar com situações sociais; 
(3) exposição 
 
objetiva auxiliar no enfrentamento de situações temidas e evitadas 
com controle dos sintomas fisiológicos até a habituação e extinção destes; (4) 
técnicas de reestruturação cognitiva 
 
objetiva gerar pensamentos alternativos 
que substituam os pensamentos automáticos disfuncionais de maneira mais realista; 
(5) exposição e reestruturação cognitiva combinadas.11 
A efetividade da TCC na fobia social em adultos está documentada em pelo 
menos cinco estudos de metanálise.12-16 Há melhora no medo de interação e de 
performance sociais, mas também da incapacitação e depressão associadas.17-19 A 
TCC pode ser realizada individualmente ou em grupo com eficácia semelhante e há 
possibilidade de manutenção da melhora após a fase aguda.20 Em crianças, tanto a 
Social Effectiveness Therapy (SET-C),21 quanto a TCC em Grupo, associadas ao 
envolvimento dos pais, são alternativas promissoras no tratamento da fobia social. 
Em adolescentes, a TCC em grupo é o único tratamento psicoterápico 
investigado.22,23 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Atualmente, as evidências indicam que muitos fármacos possam ser úteis no 
 
4
 
tratamento deste transtorno. Os ISRS são hoje a primeira escolha, e provavelmente, 
os benzodiazepínicos a segunda escolha no tratamento da fobia social. A eficácia da 
venlafaxina também foi estabelecida. Outras categorias de fármacos com provável 
eficácia incluem os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), outros agentes 
gabaérgicos (e.g. gabapentina e novos derivados). Os beta-bloqueadores ficam com 
um papel limitado no tratamento da fobia social generalizada. A seguir serão 
especificados os passos do tratamento da FS não-generalizada e generalizada: 
FS subtipo não-generalizado 
A TCC, principalmente a terapia de exposição, isolada ou em associação com 
outros fármacos, é a base do tratamento da FS não-generalizada. A escolha 
farmacológica recai sobre os -bloqueadores em regime se necessário. Os 
benzodiazepínicos podem ser utilizados como segunda escolha, mas deve-se evitar 
o uso de doses que possam causar sedação e/ou dificultar a performance, a 
habituação e a extinção do comportamento fóbico. 
A fobia social não-generalizada, onde situações de performance causadoras 
de medo ocorrem ocasionalmente e são previsíveis (e.g. músicos, apresentações de 
trabalho), apresenta resposta moderada aos agentes beta-bloqueadores, como o 
propranolol e o atenolol. Há poucos estudos sistemáticos, sendo as evidências para 
estes efeitos baseadas em relatos de casos.24 As doses eficazes recomendadas 
são: 
 
Propranolol (20-80mg/dia) - meia vida curta (8h) 
 
Atenolol (50-150mg/dia) - meia vida longa 
 
5
 
Estas drogas diminuem os sintomas de hiperatividade adrenérgica 
 
taquicardia, tremor e rubor facial - aliviando, sobretudo, a ansiedade de desempenho 
(ex.: falar em público). Neste sentido, reduzem os sintomas periféricos e não a 
experiência emocional do paciente. São ineficazes para as comorbidades, e seu uso 
crônico pode levar à depressão.25 
Se os beta-bloqueadores forem ineficazes, contra-indicados ou ocasionarem 
efeitos adversos (confusão, alterações de memória, sedação, fadiga, boca seca, 
tonturas), uma alternativa é o uso de um benzodiazepínico. Infelizmente a dose 
necessária para controlar a ansiedade pode causar sedação e interferir na 
performance. 
 FS subtipo generalizada 
A fobia social generalizada, dos transtornos de ansiedade, é o mais crônico, 
em geral presente por várias décadas, e com início precoce na vida. Este padrão 
sugere que uma melhora espontânea seja rara. A melhora dos sintomas de 
ansiedade social pode se dar no início do tratamento, mas geralmente a 
recuperação é contínua e lenta. 
No tratamento farmacológico da FS generalizada são considerados 
determinados passos que serão descritos a seguir, lembrando que o objetivo do 
tratamento é buscar a remissão dos sintomas: 
1) Início do tratamento com um ISRS; 
2) Se não há resposta ou se há resposta parcial: aumento da dose; 
3) Se após o passo 2 permanece com resposta parcial ou não houve 
resposta: troca de medicamento oupotencialização; 
4) Manutenção após a remissão. 
 
6
 
1) Início do tratamento com um ISRS 
Os ISRS têm eficácia comprovada na FS e são a primeira opção de 
tratamento. A paroxetina26-29, a sertralina30,31 e a fluvoxamina32 foram as drogas 
mais testadas. A fluoxetina33-37 e o citalopram38-41 não têm a sua eficácia 
plenamente estabelecida, embora na prática sejam bastante utilizados.42 Os ISRS 
são eficazes tanto na redução dos níveis de ansiedade social, quanto na melhora 
clínica global. Possuem um perfil seguro e boa tolerabilidade.43 
As taxas de resposta aos ISRS na fobia social variam de no mínimo 50% em 
ensaios controlados até 80% em ensaios abertos. Não há evidências suficientes de 
que a eficácia de um ISRS seja superior à dos demais medicamentos. 
Assim, inicia-se o tratamento com um ISRS em doses padrão, a não ser na 
presença de transtorno do pânico. As doses utilizadas são as seguintes: citalopram 
(20-80mg/dia), fluoxetina (5-100mg/dia), fluvoxamina (50-200mg/dia), paroxetina 
(20-80mg/dia), sertralina (50-200mg/dia). Quando há comorbidade com transtorno 
do pânico ou um nível alto de ansiedade, está indicado o início com doses menores 
(10 mg de paroxetina, 25 mg de sertralina, venlafaxina 37,5 mg, fluoxetina 5 ou 10 
mg) e/ou associação com um benzodiazepínico. 
Considera-se que um paciente responde ao tratamento quando apresenta 
melhora de pelo menos 50% na intensidade dos sintomas, aferida pela clínica ou 
através de escalas. Geralmente, se tem uma resposta em 3 a 4 semanas, 
eventualmente em 8. Havendo resposta (redução de pelo menos 50% na 
intensidade dos sintomas) mantém-se esta dose. A resposta pode demorar até 12 
semanas e ser progressiva ao longo de vários meses. 
 
7
 
2) Se não há resposta ou se há resposta parcial: AUMENTO DA DOSE 
Se não houver resposta ou se for parcial em 4 semanas, a dose deve ser 
aumentada e deve-se aguardar mais três a quatro semanas para novo aumento de 
dose ou adoção de uma outra estratégia. 
Existem fatores que predizem uma pior resposta ao tratamento farmacológico: 
gravidade basal dos sintomas, uso de álcool, história familiar de fobia social, pressão 
arterial e freqüência cardíaca mais elevada, ser portador de transtornos de 
personalidade do tipo borderline e passivo-dependente.44 Pacientes ainda 
sintomáticos, com comorbidade, com sintomas severos, história prévia de recaída, 
com início precoce da doença e transtorno de personalidade evitativa grave 
necessitam mais tempo de tratamento. 
 
3) Se após o passo 2 a resposta permanece sendo parcial ou não houve 
resposta: TROCA DE MEDICAMENTO OU POTENCIALIZAÇÃO 
Se após o aumento da dose houver uma resposta insatisfatória ou mesmo 
ausência da mesma, existem duas opções: 
a) troca de medicamento: por um segundo ISRS, um IMAO45-51, um 
benzodiazepínico de alta potência (clonazepam52 ou alprazolam53), venlafaxina54,55 
ou gabapentina56. 
b) potencialização: uma opção a ser considerada é a potencialização do 
medicamento em uso, com buspirona57-60, clonazepam, bupropiona61 ou beta-
bloqueador.62,63 Inexistem, entretanto, ensaios clínicos mostrando uma efetividade 
maior de uma combinação em relação a outra. 
Não há estudos também que mostrem que a troca de medicação é superior à 
qualquer uma das estratégias de potencialização mencionadas. Assim, essas duas 
 
8
 
opções foram colocadas no mesmo passo do fluxograma de tratamento e deve-se 
avaliar e optar de acordo com cada caso. 
Existem ainda outros fármacos que foram testados na FS com evidências 
incompletas de eficácia (relatos de casos, estudos abertos ou ensaios clínicos com 
resultados controversos), mas que eventualmente, em casos refratários, poderiam 
ser testados: ácido valpróico64, tricíclicos (clomipramina e imipramina)65-69, 
bupropiona70, buspirona57-60, clonidina71, nefazodona72,73, mirtazapina74, 
olanzapina75, moclobemida48-51, ondansetron76, pregabalina77, selegina78. 
O papel dos benzodiazepínicos 
 Embora existam diversos estudos controlados sobre a eficácia dos 
benzodiazepínicos na fobia social, alprazolam,53 bromazepam,83 e clonazepam,52 o 
seu uso como primeira escolha é discutível. Dentre os benzodiazepínicos, o 
clonazepam tem sido o mais extensamente estudado.52 Em indivíduos com múltiplos 
transtornos em eixo I, o clonazepam mostrou-se menos eficaz do que aqueles que 
tem apenas um diagnóstico.84 O uso do clonazepam no tratamento agudo está 
associado a um melhor prognóstico, tanto quando usado como monoterapia ou em 
associações. Ao considerarmos os ensaios clínicos controlados conjuntamente, os 
benzodiazepínicos demonstraram ser mais eficazes do que o placebo, tendo um 
papel na redução dos sintomas. Podem, portanto, ser considerados fármacos 
importantes como segunda escolha, ou mesmo como primeira escolha em 
indivíduos que não toleram ou não estão em condições de receber ISRS ou IRSN. 
Ainda podem ser utilizados junto aos antidepressivos como opção para aqueles 
pacientes cuja resposta foi parcial. As vantagens destes fármacos residem no rápido 
 
9
 
início de ação, ideal para pacientes capazes de prever o seu uso (performances 
episódicas). Além disso apresentam um número reduzido de efeitos adversos no 
início do tratamento. São limitados pelo seu espectro de ação, pois dificilmente 
melhoram comorbidades graves (depressão, TOC, GAD, PTSD) freqüentemente 
associadas à fobia social. Também são limitados pelo potencial de induzir 
dependência, recaída mais rápida após a retirada, sedação, prejuízo cognitivo 
(comprometendo a eficácia da exposição in vivo), potencial de provocar desinibição 
com conseqüente conduta social inadequada.62 As doses iniciais de 
benzodiazepínicos de alta potência (clonazepam e alprazolam) para fobia social 
estão entre 0,25 a 0,50 mg três vezes ao dia, com doses máximas de 6 mg ao dia 
em casos mais graves. 
4) Tratamento de manutenção e suspensão da medicação 
Após a eliminação dos sintomas de forma sustentada deve-se fazer o 
tratamento de manutenção por um período de 6 a 12 meses. Depois desse período 
pode-se tentar a suspensão do tratamento, embora se saiba que até dois anos 
depois a chance de recaída seja alta. Estudos com retirada abrupta da medicação 
mostram taxas de recorrência mais altas. Por esse motivo a retirada lenta e gradual 
é mais recomendada. A associação de TCC ajuda a manter a melhora no longo 
prazo mesmo após a retirada da medicação. 
Figura 1. Fobia Social Generalizada: algoritmo do tratamento farmacológico 
 
10
 
 
11
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