Material Completo - Todos Roteiros Neurologia

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ROTEIRO 1
Segmentação e Estrutura do Exame Neurológico:
 
1. Avaliação do estado mental (Pág.: 1)
2. Avaliação dos nervos cranianos (Pág.: 2)
3. Avaliação do sistema motor, dos reflexos e da sensibilidade (Pág.: 3)
4. Avaliação do equilíbrio, coordenação e marcha (Pág.: 41)
ROTEIRO 2
Exame do Estado Mental: 
1. Cooperação e comandos – consciência=nome, dia da semana, escolarização, alerta ou sonolência;
2. Concentração (MUNDO ao contrário ou dias da semana)
3. Sensopercepção (alucinações)
4. Orientação (nome, idade, onde está, dia da semana, estação do ano...)
5. Memória (imediata=com 3 objetos em 3 minutos; Tardia = últimos 3 presidentes).
6 Linguagem (fala, comunicação);
7. Julgamento (“A sala está pegando fogo, o que você faria?);
8. Afeto e Julgamento;
9. Conduta (durante consulta, foi cooperativo?)
ROTEIRO 3
· Realizar anamnese;
· Exame Físico dirigido:
· Cabeça e Pescoço (Cabeça, Face, Olhos, Ouvidos, Nariz, Boca e Cavidade oral, Pescoço e Nervos Cranianos);
· Neurológico
ROTEIRO 4
Cabeça e Pescoço - Nervo Craniano (II, III, IV, V, VI, VII)
· ACUIDADE VISUAL: avaliação de acuidade visual por Quadro de Snellen e interpretar; 
· CAMPOS VISUAIS: realizar campimetria e de confrontação e citar alterações;
· REFLEXOS PUPILARES E MOTRICIDADE OCULAR INTRÍNSECA: 
· Testar Reflexo à Luz (direto e consensual); 
Testar Relfexo de Acomodação: O paciente observa algo distante. O examinador pede-lhe para olhar para a ponta de seu dedo, colocado a curta distância dos seus olhos, o que provoca convergência dos olhos, constrição pupilar e aumenta a convexidade do cristalino. É um movimento associado, cujo comando origina-se no córtex visual e passa pelo núcleo de Edinger-Westphal. A contração do músculo ciliar, inervado pelo nervo oculomotor (III) resulta em aumento do diâmetro ântero-posterior do cristalino para visão próxima. A contração do músculo constritor da pupila, inervado pelas fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (III) resulta em miose. Se volta a olhar à distância, as pupilas voltam a se dilatar.
Identificar midríase e miose e elencar causas;
· MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSICA: Testar olho conjugado horizontal e vertical; Testar com objeto ou próprio dedo em forma de H.
· FUNDOSCOPIA: Realizar técnica e Identificar nervo óptico, mácula e vasos;
· REFLEXO CORNEANO: No reflexo corneano, impulsos originados em terminações nervosas livres da córnea passam pelo ramo oftálmico do trigêmeo, gânglio trigeminal, raiz sensitiva do trigêmeo, núcleo sensitivo principal do trigêmeo e núcleo do trato espinal. Destes núcleos, fibras cruzadas e não cruzadas conduzem os impulsos aos núcleos do facial. Deste núcleo, fibras motoras ativam o músculo orbicular do olho, fazendo com que os olhos se fechem, favorecendo a lubrificação da córnea e proteção contra a entrada de corpos estranhos.
ROTEIRO 5
Cabeça e Pescoço - Nervo Craniano (V, VII, VII, IX, X, XI, XII)
· SENSIBILIDADE FACIAL (onde toco, simétrico?, toque fino ou grosso? E MASTIGAÇÃO
· MÍMICA FACIAL (franzir testa, fechar olhos, levantar sobrancelhas, baixar ângulos da boca, sorrir); 
· OTOSCOPIA, TESTES DE RINNE E WEBER 
· MOVIMENTAÇÃO OMBROS, PESCOÇO E LÍNGUA
ROTEIRO 6
SISTEMA PIRAMIDAL = AVALIAÇÃO SISTEMA MOTOR
Descrever e entender a Anatomia do Sistema Piramidal.
O sistema piramidal é responsável pela execução dos movimentos voluntários, realizados através dos músculos estriados. As fibras do sistema piramidal originam-se principalmente nas células piramidais gigantes ou células de Betz localizadas na área 4 de Brodman. A área motora situa-se na parte posterior do giro pré-central, no lobo frontal. Outras fibras do sistema piramidal originam-se nas ar eas 6, 3, 2 e 1. A área 6 corresponde à chamada área pré-motora, situando-se à frente da área motora, no lobo frontal. As áreas 3, 2 e 1 situam-se no giro pós-central, do lobo parietal.
         Os neurônios motores do sistema piramidal são chamados neurônios motores superiores. Suas fibras estabelecem sinapses com os neurônios motores de núcleos do tronco encefálico e neurônios motores da coluna cinzenta anterior da medula, chamados neurônios motores inferiores ou neurônios alfa. Os nervos periféricos (cranianos ou espinhais) originários dos neurônios motores inferiores, inervam os músculos estriados, que contraem e provocam os movimentos.
A divisão do sistema nervoso motor ocorre em piramidal e extrapiramidal.
Preferimos dividir as vias descendentes ou motoras nos sistemas anterolateral e anteromedial.
Assim, a denominação atual de sistema piramidal não é baseada em aspectos morfofuncionais, e sim mantida por valores históricos e pelo uso clínico corrente.
VIAS:
Os tratos corticonucleares e corticoespinais originam-se no córtex cerebral frontal e parietal, cerca de 60% deles nas áreas pré-central e anteriores, e cerca de 40% no córtex sensorimotor do lobo parietal.
As áreas corticais motoras descritas como origem dos tratos corticoespinais são o córtex motor primário (Ml) na área 4, o córtex pré-motor e a área motora suplementar (PMA e SMA) na área 6, a área motora do cíngulo e o córtex sensorial somático (áreas 3, 1 e 2 do lobo parietal). Também as áreas oculomotoras frontais (áreas 6 e 8) e do córtex parietal posterior (áreas 5 e 7) são incluídas por alguns autores nas áreas corticais motoras.
Na área motora primária (Ml), área 4, que recebe a convergência da atividade motora cortical, existe uma disposição somatotópica com a representação da face inferiormente, junto ao sulco lateral, seguida, superiormente, da representação dos membros uperiores, do tronco e, finalmente, dos membros inferiores na face medial do hemisfério, na área paracentral (homúnculo motor de Penfield e Rasmussen). Sabe-se atualmente que não encontramos um homúnculo tão bem definido e constante como nos esquemas clássicos de Penfield e Rasmussen.
Os neurônios que dão origem aos axônios dos tratos corticoespinais são as células piramidais das camadas III e V e algumas da camada II. Cerca de 2% das fibras do trato piramidal, as de maior diâmetro, originam-se dos neurônios piramidais gigantes de Betz.
A partir do córtex, as fibras atravessam a coroa radiada e vão transitar no joelho e braço posterior da cápsula interna.
No nível da cápsula interna, as fibras corticonucleares e corticoespinais situam-se com a seguinte somatotopia: as corticonucleares transitam no joelho da cápsula interna, e as corticoespinais, para os membros superiores, posicionando-se no braço posterior, anteriormente às que se dirigem para os membros inferiores.
No nível do mesencéfalo, as fibras corticoespinais e corticonucleares posicionam-se na base do pedúnculo cerebral, numa posição intermediária com a mesma disposição somatotópica, limitadas de ambos os lados pelas fibras extrapiramidais (Figura 18.4).
No mesencéfalo, as fibras do trato corticonuclear para os nervos cranianos oculomotor e troclear abandonam o feixe, cruzando ou não a linha média.
As fibras corticonucleoespinais, ao chegarem à ponte, encontram na base desta, como obstáculo, os núcleos pontinos. Passam entre os núcleos, divididas em vários tratos, e reúnem-se novamente abaixo, no bulbo (Figura 18.5).
No nível da ponte, abandonam o trato corticonuclear as fibras para os núcleos dos nervos trigémeo, abducente e facial.
No nível do bulbo, as fibras corticonucleoespinais concentram-se na superfície anterior, constituindo as pirâmides bulhares - também com disposição somatotópica (Figura 18.6).
As fibras corticonucleares restantes terminam no bulbo, dirigindo-se aos núcleos dos nervos cranianos motores glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso, sendo as dos 2 últimos exclusivamente cruzadas. 
Na porção inferior das pirâmides, os tratos corticoespinais cruzam, em grande parte, a linha média, constituindo a decussação das pirâmides.
As fibras que cruzam na decussação piramidal vão colocar-se na porção posterior do funículo lateral da medula espinal e constituem o trato corticoespinal cruzado ou lateral. As fibras que não cruzamsituam-se no funículo anterior da medula, constituindo o trato corticoespinal direto ou anterior (Figura 18.7).
Os tratos corticoespinais da medula espinal vão fazendo sinapses na substância cinzenta da medula espinal ao longo de toda a sua extensão, até se extinguirem no último segmento sacro.
As fibras do trato corticoespinal lateral fazem sinapse na porção lateral do corno anterior da medula espinal que inerva as extremidades, e as do trato corticoespinal
direto na porção medial que inerva o tronco.
As fibras do trato corticoespinal que se originam no córtex parietal fazem sinapse na base do corno posterior da medula espinal para uma provável função de controle nas respostas sensorimotoras.
	
Descrever e entender a Anatomia dos grandes tratos espinhais motores.
O trato corticoespinal, constituído por fibras originadas no córtex cerebral, atravessa o bulbo em direção aos neurônios motores da medula espinal, ocupando as pirâmides bulhares. É também denominado trato piramidal, termo atualmente em desuso. Suas fibras terminam na coluna anterior da medula espinal, relacionando-se com esses neurônios diretamente ou por meio de neurônios internuncais.
O trato corticoespinal lateral localiza-se no funículo lateral da medula espinal, e o corticoespinal anterior, no funículo anterior, próximo à fissura mediana anterior.
As fibras do trato corticonuclear originam-se nas áreas motoras do córtex cerebral e dirigem-se aos neurônios motores situados em núcleos motores dos nervos cranianos.
O trato tetoespinal origina-se no teto do mesencéfalo (calículo superior) e termina na medula espinal em neurônios internunciais, por meio dos quais se ligam aos neurônios motores situados medialmente na coluna anterior, controlando a musculatura axial, ou seja, o tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.
As fibras do trato rubroespinal originam-se no núcleo rubro localizado no mesencéfalo e terminam na medula espinal em neurônios internunciais, por meio dos quais se ligam aos neurônios motores situados lateralmente na coluna anterior. Estes controlam os músculos responsáveis pela motricidade da parte distal dos membros (músculos
intrínsecos e extrínsecos da mão e do pé).
Existem, na verdade, 2 tratos vestibuloespinais: o medial e o lateral. Suas fibras originam-se nos núcleos vestibulares, situados na área vestibular do quarto ventrículo, e irão ligar-se aos neurônios motores situados na parte medial da coluna anterior da medula espinal, controlando a musculatura axial, ou seja, o tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.
O trato reticuloespinal anterior, de origem pontina, situa-se no funículo anterior da medula espinal; e o lateral, de origem bulhar, no funículo lateral. Suas fibras originam-se na formação reticular e terminam nos neurônios motores situados na parte medial da coluna anterior da medula espinal, com funções semelhantes ao trato vestibuloespinal.
O trato solitário é formado por fibras aferentes viscerais e por fibras gustativas, que penetram no TE por meio dos nervos facial, glossofaríngeo e vago e tomam trajeto descendente ao longo do núcleo do trato solitário do bulbo, no qual vão terminando progressivamente.
As fibras do trato corticopontino originam-se em várias áreas do córtex cerebral e descem para fazer sinapse com os núcleos pontinos na base da ponte. Esse trato corresponde a uma importante via aferente do cerebelo.
O trato espinal do trigêmeo representa as fibras do nervo trigêmeo que transmitem principalmente a sensibilidade dolorosa e térmica da face para a estação de transmissão do núcleo espinal do V par ou porção caudal.
A divisão mandibular é representada dorsalmente no núcleo, e a divisão oftálmica, em sua parte ventral.
	
Revisitar conceito de Placa Mioneural (motora).
Uma junção neuromuscular (ou junção mioneural) é a junção entre a parte terminal de um axónio motor com uma placa motora (ou sinapse neuromuscular), que é a região da membrana plasmática de uma fibra muscular (o sarcolema) onde se dá o encontro entre o nervo e o músculo permitindo desencadear a contração muscular.
Na junção neuromuscular o neurotransmissor utilizado é a acetilcolina. A fibra nervosa ramifica-se no final, para formar a placa terminal. que se invagina para dentro da fibra muscular, mas repousa inteiramente na parte externa da membrana.
Músculos requerem inervação para funcionarem - até mesmo para apenas manter o tônus muscular, evitando a atrofia.
Descrever principais termos no contexto clínico relacionados à perda/alteração da função Motora:
PARESIAS: A paresia é a disfunção ou interrupção dos movimentos de um ou mais membros: superiores, inferiores ou ambos e conforme o grau do comprometimento ou tipo de acometimento fala-se em paralisia ou paresia.
O termo paresia refere-se quando o movimento está apenas limitado ou fraco.
PLEGIA: Termo geral, normalmente utilizado para descrever a perda grave ou completa da força muscular devido a doença do sistema motor desde o nível do córtex cerebral até a fibra muscular. Este termo, também pode ocasionalmente se referir a perda da função sensorial.
TETRAPLEGIAS: A tetraplegia, também chamada de quadriplegia, é um estado de paralisia que afeta os quatro membros do corpo. Ela ocorre após uma lesão na parte superior da medula espinhal, acima da quinta vértebra cervical, na maioria dos casos em decorrência de um traumatismo ou acidente. A condição afeta a medula espinhal e, com isso, não há mais transmissão de impulsos nervosos nas raízes nervosas abaixo dela. A paralisia, caracterizada pela impossibilidade do paciente de realizar quaisquer movimentos do pescoço para baixo, é acompanhada de perda de sensibilidade ao toque ou à dor, por exemplo. A tetraplegia é uma condição severamente incapacitante e torna a pessoa afetada dependente de outros para desempenhar todas as ações cotidianas.
MONOPARESIA: perda parcial das funções motoras de um só membro (inferior ou superior).
HIPOTONIA: A hipotonia define-se como uma diminuição da resistência ao movimento passivo. É facilmente reconhecida na observação do recém-nascido, sendo um dos sinais mais frequentes de doença nesta faixa etária.
HIPERTONIA: Hipertonia é o aumento do tônus muscular normal, comum nos músculos dos membros superiores e inferiores de bebês.
Do ponto de vista semiológico, entender, realizar e interpretar as seguintes manobras:
-PROVA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS: À manobra dos braços estendidos, o paciente sentado ou em pé mantém os membros superiores estendidos para frente no plano horizontal, com os dedos afastados entre si. Essa posição deve ser mantida por 2 minutos e permite constatar déficits distais, proximais ou globais.
-PROVA DE MIGAZZINI: A manobra de Mingazzini é a manobra deficitária mais utilizada nos membros inferiores. O indivíduo, em decúbito dorsal, mantém as coxas fletidas, formando ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as coxas, horizontalmente, formando ângulo reto com as coxas, e os pés formando ângulo reto com as pernas na vertical. Normalmente, essa posição pode ser mantida por 2 minutos. Em condições em que há déficit, ocorrem oscilações ou quedas progressivas do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits distais, proximais ou combinados. 
-PROVA DE BARRÉ: À manobra de Barré, o indivíduo, em decúbito ventral, mantém as pernas fletidas sobre as coxas. O déficit da musculatura flexora da perna leva a oscilações ou à queda da perna par ética(paresia).
-AVALIAÇÃO DE TÔNUS MUSCULAR E TROFIA MUSCULAR: 
 O tônus muscular pode ser examinado pela inspeção, palpação e movimentação passiva.
 A inspeção revelará o estado do trofismo muscular e a presença de atitudes anormais ou movimentos involuntários. As atrofias musculares acompanham as lesões do neurônio motor inferior, por exemplo.
A palpação dos músculos permite avaliar a consistência muscular. Nas miosites, por exemplo, os músculos podem apresentar consistência endurecida.
À movimentação passiva, o examinador realiza movimentos das diferentesarticulações, avaliando a resistência oferecida. A amplitude do balanço passivo dos pés e das mãos, quando as pernas ou os braços são movimentados pelo examinador, mostra se há hipotonia (movimentos amplos) ou hipertonia (movimentos curtos ou ausência de movimentos, como se as partes estivessem soldadas). Também podemos detectar a presença dos sinais da roda denteada e do canivete.
O sinal da roda denteada é observado na rigidez plástica dos parkinsonianos e caracteriza-se por resistência ao estiramento muscular, com interrupções, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa.
O sinal do canivete indica espasticidade, característico da lesão piramidal. Caracteriza-se por grande resistência muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete.
-INSPEÇÃO DA COLUNA CERVICAL: A coluna cervical é dividida em segmento superior que compreende C1C2, e inferior C3 a C7. D ponto de vista funcional essa divisão distingui os movimentos da cabeça e do pescoço.
A região da coluna cervical deve estar desnuda; ou seja pacientes com cabelo cumprido devem prende-lo. A inspeção da coluna cervical deve ser realizada na postura relaxada habitual nas vistas anterior, posterior e lateral. O exame das articulações adjacentes é importante. O exame das articulações periféricas inclui as articulações da cintura escapular, cotovelo, punho e mão.
· Muscular/óssea: comparar bilateralmente a coluna cervical, linha média da cabeça; possíveis inclinações.
· Edema, coloração, cicatriz, alteração vasomotora, sudomotoras.
-INSPEÇÃO COLUNA TORÁCICA: A inspeção geral deve ser realizada de preferência com o paciente em pé e com o médico posicionado em frente ao paciente. Se essa posição não é viável então o exame pode ser feito com o paciente sentado na mesa de exame. A melhor posição para o examinador iniciar a inspeção é na extremidade dos pés do paciente.
Deve-se avaliar a respiração tomando nota dos seguintes aspectos: tipo, frequência, capacidade, regularidade, relação entre inspiração e expiração, presença de tosse ou respiração audível e presença de dispneia. Também, deve-se observar se existe uma postura preferencial e o uso dos músculos respiratórios acessórios, presença de cianose central e/ou periférica, baqueteamento digital e/ou unhas em vidro de relógio.
Inspecione o tórax anterior, lateral e posterior. Sempre avalie a pele, tecido subcutâneo, e musculatura do esqueleto. Nas mulheres, também pode-se avaliar as mamas. Além disso, avalie se o tórax anterior, lateral e posterior se expandem durante a respiração em repouso e, em seguida, avalie a expansão do tórax durante a inspiração máxima. Durante essa avaliação, observe se a expansão é suficiente e simétrica. Além disso, em repouso, bem como durante a inspiração e expiração máxima, observe se existem retrações e abaulamento [7a a 7c].
-INSPEÇÃO COLUNA LOMBAR: Na inspeção estática, com o paciente em posição ortostática deve-se inspecionar o alinhamento da coluna vertebral no plano anteroposterior e lateral para detecção de possíveis cifoses, lordoses ou escolioses, que podem acentuar-se com a flexão anterior da coluna. Observar se o paciente está adotando um posicionamento antálgico.
Inspecionar os contornos ósseos e de tecidos moles, verificar se há tumorações ou derrames articulares localizados ou possíveis alterações vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras e tróficas. Observar a posição normal de função da articulação e se há deformidades.
-IDENTIFICAR PRINCIPAIS MIÓTOMOS: Os dermátomos se referem a alterações sensitivas da pele, enquanto que os miótomos são responsáveis pelos movimentos dos músculos dessa mesma região. O quadro a seguir indica alguns exemplos:
Os miótomos são os músculos enervados pelas raizes nervosas, eles são como um mapa corporal, se você sentir dor um determinado músculo você vai saber qual miótomo específico desta região. Eles são divididos em Miótomos do membro superior e inferior.
Miótomos do membro superior:
· C1-C2 - Flexão do pescoço
· C3 - Flexão lateral do pescoço
· C4 - Elevação do ombro 
· C5 -abdução do braço
· C6 - Flexão do cotovelo e extensão do punho
· C7 - Extensão do cotovelo e flexão do punho
· C8 - Extensão e desvio ulnar do polegar 
· T1 - Abdução do quinto dedo 
Miótomos do membro inferior: 
· L2 - Flexão do quadril 
· L3 - Extensão do joelho
· L4 -Dorsiflexão de tornozelo 
· L5 - Extensão do hálux
· S1 -Plantiflexão do tornozelo, eversão do tornozelo, extensão do quadril
· S2 -Flexão do joelho.
-ENTENDER E UTILIZAR A CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DE GRADUAÇÃO DE FORÇA:
Para a avaliação da força muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistência oposta pelo examinador (manobras de oposição). Caso haja déficit de força ou dúvidas quanto à sua existência, utilizam-se manobras deficitárias. A força muscular é graduada de 0 a 5, conforme a tabela 1.
 
Tabela 1: Graduação de força muscular
	Grau
	Contração
	Característica do movimento
	0
	Nula
	Ausência de Contração muscular
	1
	Esboçada
	Esboço de Contração; ausência de movimento
	2
	Fraca
	Movimento executado desde que não haja ação da gravidade
	3
	Regular
	Movimento executado, mesmo contra a ação da gravidade; não vence resistência oposta pelo examinador
	4
	Boa
	Vence alguma resistência oposta pelo examinador
	5
	Normal
	Vence o máximo de resistência oposta pelo examinador
 
A força grau 0 é denominada plegia. As demais alterações recebem o nome de paresia. Denomina-se monoparesia (ou plegia) o déficit restrito a um dos membros, adicionando o adjetivo braquial ou crural, a depender do segmento acometido, membro superior ou membro inferior, respectivamente. Os déficits dimidiados são denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia é empregado para déficit nos membros inferiores bilateralmente, e o termo tetraparesia, para déficits nos quatro membros.
-EXECUTAR OS REFLEXOS ÓSTEO-TENDÍNEOS PROFUNDOS (ROT) – DE MMSS E MMII: 
O estímulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rápido do músculo causado pela percussão do tendão, realizada com o auxílio do martelo neurológico.
      O paciente deve manter os músculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os dois hemicorpos.
      Diz-se que há hiperreflexia, sinal característico das lesões piramidais, quando a resposta esperada é obtida ao percurtir-se um dos pontos de exaltação. A hiporreflexia ou arreflexia é característica da síndrome do neurônio motor inferior. A tabela 2 resume os pontos de exaltação dos reflexos profundos, bem como os níveis de integração e nervos envolvidos.
 
Tabela 2: Pontos de exaltação dos reflexos profundos
	Reflexo
	Nervo
	Nível de integração
	Pontos de pesquisa de exaltação
	Flexores dos dedos
	N. mediano e N. ulnar
	C7 aT1
	Não há
	Estilo-radial
	N. radial
	C5 a T1
	Epicôndilo lateral do úmero
	Bicipital
	N. músculo-cutâneo
	C5 a C6
	Clavícula, olécrano, processos espinhosos da coluna cérvico-torácica, epicôndilo, acrômio
	Tricipital
	N. radial
	C6 a C8
	Não há
	Patelar
	N. femoral
	L2 a L4
	Tíbia
	Adutor da coxa
	N. obturador
	L2 a L4
	Margem anterior do púbis, processos espinhosos da coluna torácica ou lombar, côndilo medial da tíbia
	Aquiliano
	N. tibial
	L5 a S2
	Maléolos e face anterior da tíbia
 
         Reflexo aquileu: estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é colocada em ligeira flexão e rotação externa, e cruzada sobre a outra. O examinador mantém o pé em ligeira flexão dorsal e percute o tendão de Aquiles ou a região plantar, observando como resposta a flexão plantar do pé.
         Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decúbito dorsal, com os joelhos em semiflexão, apoiados pelo examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a patela e a epífise da tíbia), observando-se extensão da perna.Nos casos de hipotonia, como na síndrome cerebelar, pode-se observar resposta pendular, quando a pesquisa é realizada com o paciente sentado.
         Reflexo adutor da coxa: a pesquisa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores semifletidos, em ligeira adução, com os pés apoiados na cama ou sentado com as pernas pendentes. O examinador percute os tendões no côndilo medial do fêmur, com interposição de seu dedo, e observa adução da coxa ipsilateral ou bilateralmente.
         Reflexo dos flexores dos dedos: com a mão apoiada, uma das maneiras de pesquisar esse reflexo é a percussão da superfície palmar das falanges, com interposição dos segundo e terceiro dedos do examinador. A resposta esperada é a flexão dos dedos
         Reflexo estilo-radial: o antebraço semifletido é apoiado sobre a mão do examinador, com o punho em ligeira pronação. A percussão do processo estilóide ou da extremidade distal do rádio provoca a Contração do braquiorradial, produzindo flexão e ligeira pronação do antebraço.
         Reflexo bicipital: o antebraço deve estar semifletido e apoiado, com a mão em supinação. A percussão do tendão distal do bíceps, com intraposição do polegar do examinador, provoca flexão e supinação do antebraço.
         Reflexo tricipital: com braço em abdução, sustentado pela mão do examinador, de modo que o antebraço fique pendente em semiflexão. A percussão do tendão distal do tríceps provoca extensão do antebraço.
         Reflexo glabelar é pesquisado por percussão da glabela e observação do fechamento das pálpebras.
        Reflexo oro-orbicular: após percussão do lábio superior, na linha axial, observa-se a projeção dos lábios para frente, por Contração dos músculos peribucais, principalmente do orbicular dos lábios.
    Reflexo mandibular: há percussão do mento, com a boca entreaberta, e com interposição do dedo do examinador. Observa-se elevação da mandíbula secundariamente à Contração dos masseteres.
Referências: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1189/propedeutica_neurologica.htm. 
Diferenciar Síndrome do Neurônio Motor Superior e Inferior
-SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR: A síndrome do neurônio motor superior resulta da lesão de áreas motoras do córtex cerebral ou de vias motoras, especialmente do trato piramidal (córtico-espinal). É caracterizada por paralisia espástica (paralisia com hipertonia e hiperreflexia), havendo discreta atrofia muscular. O sinal mais conhecido associado a esta síndrome é o sinal de Babinski (resposta plantar extensora).
Decorre de lesão cortical ou das vias centrais relacionadas com a motricidade: trato córtico-espinhal e trato retículo-espinhal inibidor (ou bulbar) sendo seu reconhecimento feito a partir de sinais e sintomas bem definidos. Uma lesão piramidal costuma acometer grupamentos musculares mais extensos, pois um feixe nervoso central influência vários grupos de neurônios periféricos. Dessa forma, uma lesão central costuma levar a fraqueza proporcionalmente mais difusa do que uma lesão periférica.
-SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR: A síndrome do neurônio motor inferior resulta da lesão dos neurônios motores da coluna anterior da medula, ou dos núcleos motores dos nervos cranianos. É caracterizada por paralisia flácida (paralisia com hipotonia e hiporreflexia), havendo também atrofia da musculatura. 
O sintoma principal da síndrome do neurônio motor inferior (NMI) é a fraqueza, que pode ser acompanhada de fadiga e dor muscular (mialgia). O quadro clínico decorre de distúrbios dos motoneurônios inferiores, que  inervam as fibras musculares.
Obs.: HIPORREFLEXIA: fraqueza no reflexo dos nervos.
Exemplificar Síndromes neurológicas
DEFINIÇÃO: Conjunto de sinais e sintomas com causa em comum Todas as partes relacionadas ao aparelho neurológico
Síndrome do Primeiro Neurônio Motor, Síndrome do Segundo Neurônio Motor, Síndromes Medulares, Neuropatia Periférica, Síndrome da hipertensão intracraniana, Síndrome Cerebelar, Síndrome Extrapiramidal, Síndromes Demenciais.
ROTEIRO 7
AVALIAÇÃO DE SENSIBILIDADE 
Discriminar as diferentes modalidades sensitivas
A sensibilidade geral é conduzida dos receptores sensitivos, na periferia, pelos nervos periféricos e pelas raízes nervosas até o gânglio sensitivo da raiz dorsal e daí para a medula espinal (nervos espinais). Na cabeça, a sensibilidade geral é conduzida dos receptores pelo nervo trigêmeo, principalmente, até seu gânglio sensitivo (gânglio trigeminal) e daí para o tronco encefálico.
-EXTEREOCEPTIVAS, PROPRIOCEPTIVA E ENTEROCEPTIVA:
Exteroceptores: ocorrem superficialmente na pele (nociceptores, termorreceptores e mecanorreceptores).
Interoceptores: ocorrem nas vísceras (nociceptores, quimiorreceptores e receptores de estiramento).
Proprioceptores: ocorrem nos músculos, articulações e tendões, e fornecem informações da postura e do movimento (cinestesia).
-CONSCIENTE E INCONSCIENTES:
-CONSCIENTE: é acessível ao exame neurológico.
-INCONSCIENTE: importante para o bom funcionamento do SN e acessível indiretamente ao exame neurológico.
-PROFUNDA E SUPERFICIAL:
PROFUNDA:
A PROPRICOCEPÇÃO, ou também chamada de cinestesia, é uma expressão usada para definir toda referencia posicional ou postural levado até o sistema nervoso central por meio dos receptores localizados nos ligamentos, tendões, músculos, pele ou articulações, ou seja, é a percepção de movimentos gerada pelos membros superiores e inferiores.
Os receptores sensoriais estão localizados no interior do sistema nervoso somático, encarregados pelas diferentes práticas sensoriais adquiridas e decifradas pelo organismo humano. A atividade mais comum dos receptores sensoriais é conceder ao sistema nervoso central avisos sobre o estado interno das sustentações orgânicas e do ambiente externo.
sistema nervoso central mensagens referente a pressão, tato, tensão cutânea e vibração.
– Termoceptores: são receptores sensoriais que recebem impulsos de origem térmica.
– Fotoceptores: esses receptores sensoriais são encarregados dos impulsos relacionados à visão.
– Quimioceptores: esses receptores são capazes de corresponder às mudanças do ambiente interno.
– Nociceptores: são extremidades nervosas encarregadas pela nocicepção. A nocicepção é uma das duas maneiras possíveis de manifestação de dor constante.
-ESTEROGNOSIA: Capacidade de reconhecer, pelo tato, a forma e a consistência dos objetos, através da sensibilidade táctil, da sensibilidade às pressões e da sensibilidade profunda.
-GRAFESTESIA: capacidade de reconhecer símbolos pelo tato. Trata-se de um exame médico neurológico, onde a falha pode indicar lesões do lobo parietal do cérebro.
SUPERFICIAL:
-DOR
-TEMPERATURA
-PRESSÃO
-GERAL E ESPECIAL:
ESPECIAL:
Visão, Audição, Olfação, Gustação, Equilíbrio.
GERAL: Dor, Pressão, Temperatura.
Caracterizar os principais tratos sensitivos da medula e os locais de associação principais (tálamo, córtex pós-central e cerebelo):
TRATO ESPINOTALÂMICO LATERAL E ANTERIOR:
Trato espinotalâmico lateral
As sensações primárias relacionadas a esse trato são a dor e a temperatura. Os receptores que são sensíveis aos estímulos previamente mencionados são as terminações nervosas livres. A primeira sinapse é na raiz ganglionar posterior, a segunda sinapse na substância gelatinosa, e a terceira sinapse se dá no núcleo posterolateral ventral do tálamo (NPV). O destino final da informação é o giro central posterior.
Trato espinotalâmico anterior
O estímulo ou sensação pode ser um toque leve ou pressão, e os receptores responsáveis por receber essa informação são as terminações nervosas livres, de maneira semelhante ao trato espinotalâmico lateral. Desse ponto em diante, os tratos espinotalâmicos anterior e lateral cursam em conjunto e terminam na mesma destinação no cérebro.
FASCÍCULO GRÁCIL E CUNEIFORME – CORDÃO POSTERIOR:
Esse trato é estimulado pelo toque discriminativo, vibração e propriocepção músculo-articular. Seus receptores incluem os corpúsculos de Meissner,os corpúsculos de Pacini, fusos musculares e tendões. Sua única diferença para o último trato é a sua segunda sinapse, que deriva do trato do núcleo grácil e cuneiforme.
Conduzem impulsos sensitivos aferentes, dos receptores periféricos para os centros encefálicos; todos cruzam a linha mediana.
4.1.1 – Fascículos Grácil e Cuneiforme: Sentidos de posição dos ossos, das articulações e dos músculos (propriocepção consciente), estereognosia e sensibilidade vibratória e tato epicrítico (fino).
4.1.2 – Tratos espinotalâmicos : dor, temperatura, tato, pressão.
4.1.3 – Tratos espino-cerebelares: propriocepção inconsciente.
Reconhecer as principais síndromes sensitivas:
􀁸 Neuropatias periféricas: A neuropatia periférica é a disfunção de um ou mais nervos periféricos (porção de um nervo distal ao plexo ou à raiz). Isso engloba várias síndromes, caracterizadas por diversos graus de distúrbios sensoriais, dor, fraqueza muscular e atrofia, diminuição dos reflexos tendinosos profundos e sintomas vasomotores, isolados ou em associação. A classificação inicial baseia-se na história e no exame físico. EMG e estudos de condução nervosa (exames eletrodiagnósticos) ajudam a localizar a lesão e determinar se a fisiopatologia é primariamente axônica (em geral metabólica) ou desmielinizante (em geral autoimune).
􀁸 Síndrome radicular posterior: Síndrome lombossacral radicular (SLR): dor radicular em uma perna, com ou sem outros sinais irritativos e sintomas neurológicos da raiz do nervo na região lombossacral afetada(s). SLR é frequentemente acompanhada de dor lombar, mas a dor nas pernas está no primeiro plano. Típico para a dor radicular é a irradiação em uma das pernas até a região abaixo do joelho, do tipo pontadas/agulhadas na área de abrangência da raiz do nervo afetado (padrão dermatomal). A causa da SLR é a irritação ou compressão sobre a raiz do nervo, geralmente por uma hérnia de disco.
Exame físico: reflexos do tendão de Aquiles e patelar e teste de Lasègue, se positivo, o ângulo em que o paciente relata dor:
􀁸 Síndrome de dissociação siringomiélica: A síndrome Siringomiélica inclui inicialmente padrão de acometimento prefencial de fibras sensitivas térmicas e dolorosas, indicando topografia mais interna do comprometimento medular. Com o aumento da área afetada, há acometimento das pontas anteriores da substência cinzenta levando frequentemente a atrofia distal dos membros superiores. Além disto, coexistem manifestações leucomielínicas que se referem a alterações na substância branca secundárias a degeneração ou compressão de suas fibras resultando em piramidalismo e síndrome cordonal posterior. 
A síndrome siringomiélica é caracterizada por dissociação sensitiva, distúrbio de neurônio motor inferior, principalmente das porções distais dos membros superiores e do tronco, comprometimento das funções dos tractos longos e desordens tróficas da pele.59 Em alguns casos, o quadro é acompanhado desde o início por paraparesia, escoliose e artropatias.2
O exame de escolha seria Ressonância Magnética cervical, cujo exame pode evidenciar alterações intramedulares e/ou de coluna vertebral com repercussão na medula espinhal para justificar o quadro clínico da paciente. 
􀁸 Síndrome cordonal posterior: A síndrome do cordão posterior é observada em casos de mielopatia crônica ou em infarto da artéria espinhal posterior e causa a perda de propriocepção e sensação de vibração abaixo do nível de lesão, enquanto a função motora e a sensação de dor, temperatura e toque permanecem intactas.
􀁸 Síndrome de Hemissecção medular: A síndrome de Brown-Séquard trata-se de uma lesão medular incompleta, caracterizada por um quadro clínico decorrente de uma hemissecção da medula espinhal.
Geralmente, esta condição decorre de uma ruptura ou lesão penetrante da medula espinhal. Contudo, pode ser causada por tumores no canal vertebral, isquemia ou doenças infecciosas e inflamatórias, tais como a tuberculose e a esclerose múltipla.
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico apresentado pelo paciente. Realiza-se um exame neurológico com o teste das funções motoras, de sensibilidade térmica e de propriocepção. Exames de imagem como radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética evidenciam a extensão da lesão.
􀁸 Síndrome de Secção Medular Completa: Uma lesão é classificada como completa quando não há função motora ou sensitiva preservada no segmento sacral. Cabe ressaltar que em casos traumáticos, durante a fase de choque medular, pode haver ausência de reflexos, sendo impossível durante este período predizer se a lesão é completa ou incompleta. A volta dos reflexos, testada pelos reflexos bulbo cavernoso e cutâneo anal marca o fim do choque medular, momento este em que devemos repeti r o exame neurológico para determinar o grau (completo ou incompleto) e nível (sensitivo e motor) da lesão medular.
Lesão medular completa resulta em
· Paralisia imediata, completa e flácida (com perda do tônus do esfíncter anal)
· Perda de toda a atividade reflexa e sensorial
· Disfunção autonômica abaixo do nível da lesão
A lesão cervical alta (em C5 ou acima) afeta os músculos que controlam a respiração, causando insuficiência respiratória; pode ocorrer dependência do ventilador, especialmente em lesões em C3 ou acima dela. Disfunção autonômica por lesão da medula cervical pode resultar em bradicardia e hipotensão; o denominado choque neurogênico. Ao contrário de outras formas do choque, a pele permanece quente e seca. Arritmias e instabilidade da pressão arterial (PA) podem acontecer. A pneumonia é uma causa frequente de morte em pessoas com lesão alta na coluna cervical, especialmente naquelas dependentes de ventilação mecânica.
Dentro de algumas horas ou dias, paralisia flácida pode se tornar espástica, devido ao excesso de reflexos de alongamento normais, resultando na perda da inibição descendente. Depois, se a medula lombossacral estiver intacta, os espasmos musculares flexores aparecem e os reflexos profundos do tendão, bem como os autônomos, retornam.
􀁸 Síndrome do Cone Medular e da Cauda equina: A síndrome da cauda equina é caracterizada como uma compressão das raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas distais ao término do cone medular na altura das vértebras L1 e L2. Alguns autores referem que, comumente, o sintoma inicial é o aumento da frequência de urina, após, ocorre a retenção urinária devido a compressão do controle neural da bexiga. Nota-se também uma incontinência pela perda do controle vesical e finalmente a anestesia em sela. Essa ordem é bastante comum, porém não é exata. A síndrome da cauda equina pode causar uma perda total ou parcial da função urinária, intestinal e sexual por causa da compressão da cauda equina na lombar. 
As lesões localizadas nos níveis S2-S4 ou os aferentes e eferentes parassimpáticos, que afetam qualquer parte do circuito de reflexo do esvaziamento da bexiga, podem produzir uma bexiga flácida e paralisada, que se enche excessivamente de urina e a urina acaba vazando quando a bexiga não consegue se distender mais.
Em relação ao esvaziamento intestinal, se o circuito reflexo for interrompido lesão em S2-S4 ou nas conexões parassimpáticas, ocorre perda da influência parassimpática sobre o peristaltismo e o esvaziamento reflexo do intestino.
Em homens com lesões espinais completas, a ereção sexual e ejaculação reflexa podem ocorrer sendo evocadas pois axônios simpáticos dos níveis L1-L2 e nervos somáticos nos níveis S2-S4 que controlam a ejaculação.
Na realização do exame físico observam-se:
· Alterações motoras, como diminuição de força muscular e paralisia flácida;
· Alterações sensitivas, como anestesia dos dermátomos lombares, períneo e órgãos genitais;
· Perda dos reflexos profundos, como o anal superficial e o bulbocavernoso;
· Disfunção sexual como a perda da ejaculação, orgasmo e ereção.
Os dermátomos da coluna lombar podem ser avaliados através da sensibilidade ao toque suave sobre a região examinada. Podendo apresentar como resultado a perda oua redução da sensibilidade, que vai indicar a lesão da raiz nervosa ou de todo o nervo espinal.
􀁸 Síndrome Talâmica: A síndrome de Déjérine-Roussy, também conhecida como síndrome talâmica de Dejerine-Roussy, trata-se de uma condição que surge após o derrame talâmico, um acidente vascular cerebral (AVC) que causa danos ao tálamo. 
Inicialmente, as lesões cerebrais, comumente encontradas em um hemisfério do cérebro, causa uma ausência de sensibilidade e formigamento no lado oposto. Tempos após (semanas ou meses) a dormência pode evoluir para dor severa e crônica, desproporcional a um estímulo ambiental, conhecida como disestesia (dor devido à lesão talâmica) ou alodinia (hipersensibilidade a sensações relacionadas a um estímulo que comumente não gera dor). Infrequentemente, o paciente pode desenvolver dor severa, na presença de pouco ou nenhum estímulo. Também pode haver perda de visão ou perda de equilíbrio.
O diagnóstico é feito por meio da evidenciação em exames imagiológicos do cérebro de infarto ou tumor no tálamo.
􀁸 Síndromes Corticais Sensitivas: condição que danifica a capacidade de percepção, tanto pala sensibilidade especial (olfatório, visão, audição, gustação e labiríntica) como pela sensibilidade geral (dor, temperatura, tato, pressão, vibração e movimento e posição segmentar).
Testar e interpretar:
􀁸 Sensibilidade superficial tátil e dolorosa:
-TÁTIL: pode ser realizada com algodão. O teste é realizado através do estímulo de uma área da pele com mecha fina de algodão. O paciente deverá referir a percepção dos estímulos.
-DOLOROSA: O teste da sensibilidade dolorosa consiste em estimular a pele com as extremidades afilada e rombuda de um alfinete, aleatoriamente. É necessário, no decorrer do teste, avaliar outras áreas não envolvidas para que sirvam de referência ao paciente.
􀁸 Sensibilidade cinético-postural, vibratória e barestésica:
-CINÉTICO-POSTURAL: paciente em dec. dorsal, olhos fechados, segurar hálux pelas faces laterais, e o colocamos lentamente para cima ou para baixo e o paciente deverá assinalar qual a posição imposta pelo examinador. Maioria das lesões no Sistema Lemniscal exibe comprometimento da sensibilidade cinético-postural, mas em lesões + amenas, o comprometimento postural precede ao da cinestesia. Caso haja perda de sensibilidade dos dedos, deve-se examinar membros maiores (pernas e braços).
-VIBRATÓRIA: Para testar a sensibilidade vibratória, o examinador coloca o dedo sob a articulação interfalângica distal e percute levemente com um diapasão de 128 Hz no lado oposto da articulação. O paciente deve perceber o fim da vibração ao mesmo tempo que o examinador, que a sente pela articulação do paciente.
Determinar os principais dermátomos dos MMSS, MMII e do tronco:
Os dermátomos são determinadas áreas do corpo inervados por um nervo que sai da coluna vertebral. A coluna é composta por 33 vértebras e possui 31 pares de nervos que se distribuem pelo corpo, de forma organizada.
Cada nervo que sai da coluna é responsável por conferir sensibilidade e força numa determinada área do corpo, e por isso sempre que há uma compressão ou corte de um nervo, uma determinada área do corpo fica comprometida. Dessa forma é possível identificar qual parte da medula espinhal foi afetada por uma compressão, traumatismo ou hérnia de disco, quando uma pessoa diz que sente sensação de formigamento, fraqueza ou impossibilidade de movimentar um braço ou a parte lateral do pé, por exemplo.
· Dermátomos dos membros superiores - Braços e mãos: são inervados pelos nervos que saem das vértebras C5 a T2;
· Dermátomos lombares e dos membros inferiores - Pernas e pés: contêm as regiões inervadas pelos nervos que saem das vértebras L1 a S1;
· Dermátomos torácicos - Tórax: são as regiões enervadas por nervos que saem das vértebras T2 a T12;
Ao todo existem 31 dermátomos que são divididos como que em forma de 'fatias', como mostra a imagem a seguir:
ROTEIRO 8
PERCEPÇÃO, EMOÇÃO E DESENVOLVIMENTO 
· Anamnese 
· Exame físico geral (EG) 
· Exame físico neurológico (EN)
Inspeção; Palpação; Percussão; Ausculta; Instrumentos especiais
 
Fácies, atitude e marcha
Pesquisar e elencar exemplos e se possível ilustrar com vídeos e fotos
􀂃 Reconhecer e nomear tipos característicos de fácies em patologias diversas
FÁCIES BASEDOWIANA
Fácies Hipertireóidea ou Basedowiana – Traço caraterístico: Exoftalmia (olhos salientes; protrusão do globo ocular para fora da órbita). Rosto magro, com expressão fisionômica de vivacidade e às vezes aspecto de espanto e ansiedade. Presença de bócio. Típica do hipertireoidismo.
FÁCIES HIPOCRÁTICA:
Fácies Hipocrática: Olhos fundos, parados, inexpressivos. Nariz afilado e lábios delgados, com presença de “batimento” das asas do nariz. Rosto quase sempre coberto de suor. Típica de doença grave e estados agônicos, como por exemplo, ascaquexias.
	
FÁCIES RENAL: caracterizada por edema palpebral predominante, principalmente na parte da manhã. Observada particularmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda.
FÁCIES TETÂNICA: Exprime sensação de dor crônica, permanente.
	
FÁCIES MIXEDEMATOSA: Rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada, com aumento dos sulcos. Edema periorbital, com supercílios escassos e cabelos secos e sem brilho. Fisionomia de desânimo e apatia. Estápresente principalmente no Hipotireoidismo.
FÁCIES CUSHINGOIDE OU DE LUA CHEIA: Arredondamento do rosto, caracterizando edema, com bochechas avermelhadas e surgimento de acne. Observado no paciente com uso prolongado de corticoides (Cushing iatrogênico) e também nos casos da Síndrome de Cushing (hipertrofia do córtex dassuprarrenais).
FÁCIES DE PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA: assimetria da face, com impossibilidade de fechar as pálpebras do lado afetado, repuxamento da boca para o lado  e apagamento do sulconasolabial.
FÁCIES MONGOLOIDE: Elemento característico: Fenda palpebral. Há ainda a prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro. Rosto redondo e boca quase sempre entreaberta. Fisionomia de pouca inteligência. Ex: Síndrome de Down.
FÁCIES LEONINA:  Pele espessada, sendo sede de grande número de lepromas de tamanhos variados, em maior número na fronte. Os supercílios caem, o nariz se espessa e se alarga. Os lábios tornam-se mais grossos e proeminentes. Há deformidade da bochecha e do mento pelo aparecimento de nódulos. Barba escassa ou inexistente. Aspecto de cara de leão. Típico de paciente acometidos do Mal de Hansen (Hanseníase).
FÁCIES ACROMEGÁLICA: Saliência das arcadas supra-orbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento da mandíbula. Aumento do nariz, lábios e orelhas. Visto na acromegalia, consequente à hiperfunção hipofisária doadulto.
FÁCIES ESCLERODÉRMICA: Denominada também fácies de múmia, pela quase completa imobilidade facial. Pele apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lábios, redução do diâmetro da boca (microstomia) afinamento do nariz e imobilização das pálpebras. Fácies típica daesclerodermia.
FÁCIES MIASTÊNICA: caracterizada por ptose palpebral bilateral, que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia gravis e outrasmiopatias.
FÁCEIS ADENOIDIANA: Elementos fundamentais: Nariz pequeno e afilado e boca sempre entreaberta. Presente nas crianças com hipertrofia das adenóides, que dificultam a respiração nasal.
FÁCEIS PSEUDOBULBAR: Caraterizada por crises de choro ou riso, involuntárias, mas conscientes, dando um aspecto espasmódico à fácies. Aparece geralmente na paralisia pseudobulbar.
FÁCEIS DA DEPRESSÃO: Cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante. Sulco nasolabial acentuado e o canto da boca rebaixado. Visível na síndrome da depressão, endógena oureacional.
	ATITUDES
MARCHAS
Marcha espástica: hipertonia da musculatura extensora e aspernas se cruzam uma na frente da outra, os pés se arrastam – lesão piramidal; pode ser uni. ou bilat.
Marcha escarvante: paralisia da musculatura dorsiflexora dos artelhos e pé, inervada pelo fibular; pode ser uni ou bilateral.
Marcha atáxica cerebelar (“marcha ebriosa”): lembra indivíduo em estado de embriaguez alcoólica – distúrbio cerebelar. A região cerebelar ligada ao equilíbrio dinâmico (marcha) é o córtex do vérmis, e tb. regiões paleocerebelares correspondentes aos MMII do homúnculo paleocerebelar.
Marcha atáxica sensitiva: lesões no sistema lemniscal, sendo as mais frequentes, aquelas afecções que se localizam nos funículos posteriores da medula (Mielinólise Funicular). Semelhante à marcha cerebelar (insegura e titubeante), entretanto, esta é rigorosamente fiscalizada pelo olhar.
Marcha petit-pas: idosos portadores de arteriosclerose cerebral generalizada, paralisia pseudobulbar, atrofia cortical da senilidade. Caracterizada pelo pacinete dar passos muito curtos e arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”.
Marcha parkinsoniana: a marcha vagarosa do paciente parkinsoniano, o doente anda como um bloco, enrijecido, sem movimento automático dos braços. A cabeça inclinada p/ frente e os passos miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente vai cair p/ frente.
Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: ao andar, o paciente mantém o MS fletido em 90° no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. O MI do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona, por isso, a perna se arrasta descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Ocorre na hemiplegia (doença vascular encefálica).
Marcha anserina: acentuação da lordose lombar e inclinação do tronco ora p/ D ora p/ E, alternando. Encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos mm. pélvicos e das coxas.
Marcha tabética: p/ se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os MMII são levantados abrupta e explosiva e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente C/ olhos fechados, a marcha piora acentuadamente ou é impossível. Indica a perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula (tabes dorsalis – neurolues).
Marcha vestibular: lateropulsão quando anda. Lesão no labirinto. 
Marcha claudicante: o paciente manca p/ um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor.
EQUILÍBRIO Solicitar ao paciente p/ assumir a posição ereta, c/ os pés juntos e olhos abertos. O examinador deverá estar ao lado do paciente. Pequenas oscilações podem surgir e frequentemente não são patológicas. Verificar se o paciente está utilizando o controle visual, se “precisa enxergar o piso” p/ manter-se de pé. Em sequência, solicitar ao paciente que feche os olhos. Alterações do equilibro já podem ser sugeridas pelo exame da marcha.
Síndrome cerebelar axial: alterações no equilíbrio ocorrem mesmo c/ controle visual, e p/ manter-se de pé, o paciente alarga sua base de sustentação (MMII afastados) e exibe oscilações do tronco. Em muitos casos de ataxia cerebelar axial, o paciente possui incapacidade da marcha (abasia), o mesmo ocorrendo c/ o equilíbrio (astasia).
Mielinólise funicular: lesões dos funículos posterior da medula. Alterações já na marcha. Embora demonstre instabilidade, é capaz de ficar em pé desde que haja controle visual. Logo após fechar os olhos, as oscilações aumentam e a queda é inevitável (Sinal de Romberg).
Lesão labiríntica: lesão do n. vestibular. Tanto a marcha como o equilíbrio apresentam desvios sempre p/ um lado.
MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA 
1. Flexão e extensão dos artelhos, pés, pernas. 
2. Flexão e extensão dos dedos, mãos, braços. 
Inspecionar energia e velocidade, simetria. 
Observar maior ou menor grau de dificuldade respiratória, denunciando déficit do diafragma e/ou dos músculos respiratórios. 
Movimentos finos: abotoar roupas
Equilíbrio e Coordenação
􀂾 Diferenciar distúrbios vestibulares dos centrais na esfera do equilíbrio.
SINAL DE ROMBERG: Teste de Romberg é um exame neurológico que é usado para avaliar as colunas dorsais da medula espinhal,[1] que são essenciais para a propriocepção (localizar a posição das articulações) e sentido vibratório.
Um teste Romberg positivo sugere que a ataxia é de natureza sensorial, ou seja, depende da perda da propriocepção. Um teste Romberg negativo sugere que a ataxia é de natureza cerebelar, ou seja, depende de disfunção localizada do cerebelo.
Procedimento
O examinador deve pedir para o paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. O examinador deve permanecer perto do paciente por precaução, já que este pode cair ou se machucar. O teste é considerado positivo quando se observa o paciente balançar, balançar irregularmente ou mesmo cair. A característica principal a ser observada é que o paciente se torna mais instável com os olhos fechados.
 
Romberg positivo
O teste de Romberg é positivo em doenças que causam ataxia sensorial como:
-Doenças que afetem as colunas dorsais da medula espinhal, como tabes dorsalis (neurosífilis).
-Doenças que afetam os nervos sensitivos (neuropatias sensoriais periféricas), como a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica
-Ataxia de Friedreich
Se sofre uma lesão das colunas posteriores, estando, portanto, a sensibilidade aumentada, seus joelhos serão dobrados por alguns instantes e ele cairá para trás. Se o aparelho vestíbulo-cerebelar estiver lesionado, oscilará ligeiramente para frente ou para trás, caindo logo em uma ou outra direção, conforme o local da lesão. A impossibilidade de estar firme, de pé, com os olhos fechados, constitui o chamado sinal de Romberg.
SINAL DE ROMBERG SENSIBILIZADO: o teste se realiza da mesma forma que o anterior, o clássico, única diferença é que coloca-se um pé na frente do outro.
SINAL DE ROMBERG ESTEREOTIPADO: 
PRESENÇA DE LATÊNCIA: favorece lesão, pelo movimento descontrolado e lento.
PROVA ÍNDEX-NARIZ (METRIA): consiste em tocar o nariz com o índex e, posteriormente, o índex do examinador de forma repetida e com deslocamento de posição do índex do examinador (Fig. 3-62). 
PROVA CALCANHAR JOELHO: em decúbito dorsal, tocar o joelho com o calcanhar do lado oposto e deslizar o calcanhar ao longo da crista da tíbia.
· Avalie se o paciente tem hipermetria ou ataxia, em outras palavras, se o calcanhar não consegue realizara este trajeto e “cai” repetidamente fora do joelho (hipermetria) e se isso se mantém ao deslizar o pé ao longo da perna (ataxia) e, ao invés de manter contato constante.
· Se você detectar hipermetria e ataxia, peça ao paciente para repetir a tarefa com os olhos abertos.
· Sempre compare esquerda e direita.
 
PROVA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS: os membros superiores são colocados em posição horizontal (“posição de juramento”). Em caso de déficit motor, o membro apresenta oscilações e tende a abduzir e cair progressivamente.
As alterações de equilíbrio por lesão das vias vestibulares centrais (síndrome vestibular central) são mal sistematizadas. Geralmente são incompletas e não harmônicas.
PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS (DIADOCOCINESIA): efetuar movimentos sucessivos de pronação e supinação das mãos. Lesão cerebelar.
PROVA DE STEWART-HOLMES: executar uma flexão do antebraço contra resistência oposta pelo examinador, que bruscamente a relaxa.
 
TESTAR PROPRIOCEPÇÃO (DIAPASÃO): É utilizado para testar tanto a condução aérea quanto a óssea. É usado preferencialmente um diapasão com freqüência igual ou superior a 256 Hz.
1. Teste de Rinne. Devido ao fato de o som ser amplificado pelas orelhas externa e média, os sons conduzidos por via aérea são normalmente percebidos como mais altos do que aqueles conduzidos por via óssea. Essa relação é verificada através do teste de Rinne. O diapasão é aplicado de encontro à mastóide (condução óssea) e, quando o som deixa de ser percebido, o diapasão é colocado próximo ao conduto auditivo externo (audiçãoaérea). A resposta normal é ouvir o diapasão adjacente ao pavilhão auditivo (condução aérea) após o mesmo não ser mais audível sobre a mastóide. A duração da percepção é duas ou três vezes maior para a condução aérea em relação à condução óssea. No caso de déficit auditivo sensorial parcial, o paciente irá também ouvir o som conduzido por via aérea, após a condução óssea não ser mais audível. Na hipoacusia de condução, a condução óssea será igual ou superior à condução aérea. Nesse caso, o diapasão não será mais audível em frente ao pavilhão auricular após não poder mais ser ouvido sobre a mastóide. 
2. Teste de Weber. Coloca-se o diapasão vibrando no vértice do crânio. Normalmente a vibração é percebida com a mesma intensidade dos dois lados, ou seja, não há lateralização. Esse teste permite detectar déficit na condução aérea. Reconhece-se que a presença de um som diminui a capacidade de um indivíduo de ouvir outros sons e esse fenômeno é conhecido por mascaramento. Os sons de fundo mascaram parcialmente a audição da orelha normal, ao passo que a perda auditiva de condução elimina o efeito de mascaramento. Em conseqüência, no caso de déficit de condução em uma das orelhas, um diapasão colocado sobre a linha média do crânio parecerá mais intenso na orelha com perda auditiva de condução. Se houver perda auditiva sensorial unilateral, o diapasão parecerá mais intenso na orelha normal. 
3. Teste de Schwabach. Nesse teste é realizada a comparação da audição do paciente com a audição do examinador, que se presume normal. O examinador coloca um diapasão em vibração em sua própria mastóide e, a seguir na do paciente. No caso de hipoacusia sensorial, o examinador ouvirá o diapasão por alguns segundos a mais que o paciente. Se o paciente apresentar déficit auditivo de condução, irá ouvir o diapasão vários segundos além do examinador.
TESTAR ATRESTESIA: é a capacidade de reconhecer a posição de partes do corpo no espaço, sem a necessidade de aderência visual. Lesão Cordão Posterior.
DIFERENCIAR ATAXIAS SENSITIVAS E CEREBELARES:
-ATAXIA CEREBELAR: A ataxia cerebelar é produzida por lesões do próprio cerebelo ou suas conexões nos pedúnculos cerebelares, ponte ou núcleo rubro. Quadro clínico: É comumente associada com hipotonia, que resulta na manutenção defeituosa da postura; falta de coordenação dos movimentos voluntários (tremor intencional, dismetria terminal, decomposição do movimento). Em razão do importante papel do cerebelo no controle dos movimentos oculares, as anormalidades deste são uma consequência frequente da doença cerebelar, incluindo nistagmo (oscilações involuntárias de um ou ambos os olhos) e oscilações oculares relacionadas, paresias, além de movimentos sacádicos e de busca defeituosos.
-ATAXIA SENSITIVA: A ataxia sensitiva resulta das perturbações que afetam a via proprioceptiva nos nervos sensitivos periféricos, raízes sensoriais, cordões posteriores da medula ou lemniscos laterais. As lesões talâmicas e dos lobos parietais são causas raras de hemiataxia sensitiva contra-lateral. Quadro clínico: Alterações da marcha e da movimentação dos membros inferiores de modo simétrico. Os membros superiores estão envolvidos em um menor grau ou são inteiramente poupados. Vertigem, nistagmo e disartria estão caracteristicamente ausentes.
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