Semiologia Neurológica - anotações de aula

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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA
Por Lauanda
INTRODUÇÃO
Queixas sensitivas/sensoriais: dor, dormência, parestesias, cefaleia, hipo/anosmia, hipo/ageusia, amaurose, diplopia, hipo/anacusia, tontura (sensação de perda de equilíbrio)
Explorar as queixas: avaliar a região corporal, forma de instalação, modo de evolução, duração, fatores de melhora, fatores de piora, fatores desencadeantes, sintomas associados 
Queixas motoras: fraqueza (déficit de força em algum segmento corporal), fadiga (força diminui ao longo do tempo), lentificação, desequilíbrio, alteração de marcha, movimentos anormais
Fadiga pode ser sinal de síndromes miastênicas
Lentificação pode ser sinal de Parkinson 
Queixas cognitivas: esquecimento, desorientação espacial, alteração de comportamento, mudança de humor, dificuldade de reconhecimento, insônia, sonolência excessiva, diurna
Pacientes com Alzheimer tem dificuldade para nomear objetos
Alteração/perda de consciência 
Possíveis causas (evitar esses termos):
· Síncope
· Crise epiléptica 
· TCE
· Concussão: TCE leve perda de consciência volta ao normal
· Alteração metabólica
· Hipoglicemia 
· É importante conversar com alguma testemunha para conseguir avaliar o quadro do paciente!!!
· Concussão: TCE leve --> perda de consciência --> volta ao normal
Explorar: descrição de testemunha, sintomas prévios, duração, sinais clínicos associados, amnésia ou confusão após o evento, sinais de mordedura de língua, sinais de liberação esfincteriana
Como elaborar as hipóteses diagnósticas? 
Diagnóstico sindrômico 
· Quais são os sinais e sintomas?
· Exemplo: insuficiência cardíaca, anemia
Diagnóstico topográfico
· Onde está a disfunção ou lesão?
Diagnóstico etiológico 
· Qual o processo patológico envolvido?
· Instalação aguda que evolui ao longo de horas: vascular
· Instalação há 3 meses com evolução: neoplasia
Diagnóstico nosológico
· Qual é a doença?
 Principais Síndromes Neurológicas
 
EXAME DOS NERVOS CRANIANOS
 
NC I - OLFATÓRIO
Nós temos receptores específicos para cada substância e em cada narina temos cerca de 50 milhões de receptores
Os filamentos sobem pela mucosa, fazem sinapse com os neurônios bipolares que atravessam a lâmina crivosa, sobem para o encéfalo e fazem sinapse no bulbo olfatório. Percorrem o trato olfatório, e se dividem em estrias. A estria olfatória lateral vai em direção ao lobo temporal que é chamado de córtex olfatório, que é responsável pela discriminação memória/comportamento. A estria olfatória medial percorre o caminho do sentido do lobo frontal medial e faz sinapse com outras estruturas como a área septal do cíngulo – responsável pelo prazer/comportamento sexual. 
Como testar?
Devemos usar substâncias odorantes como o café, chocolate, cravo e canela. Precisamos evitar substâncias irritantes como o éter e o álcool, pois podem estimular o nervo trigêmeo. 
O mais importante é que ele sinta. A discriminação não é obrigatória.
Deve-se testar cada narina com os olhos fechados
Perguntamos se ele sentiu e se é o mesmo cheiro testado na outra narina 
Envelhecimento calcificação da lâmina crivoide anosmia sensorial por idade
TCE: o deslocamento do lobo frontal pode causar cisalhamento das terminações nervosas, levando a uma anosmia irreversível e unilateral
O SARS-CoV-2 tem tropismo pelo nervo olfatório levando a uma perda de olfato sem cogestão nasal 
Se o paciente tem fantosmia em uma crise epilética é possível inferir que a crise começou no uncus (giro para hipocampal)
NC II - ÓPTICO
Existem cones sensíveis às 4 cores primárias. Além disso, são muito importantes para a acuidade visual.
Os bastonetes são mais sensíveis à visão noturna e ao movimento 
Na retina temos:
· Mácula: lateral ao nervo óptico, é composta exclusivamente pelos cones. É responsável pela nossa visão central. Portanto, lesões na mácula levam à amaurose. 
· Disco óptico: o nervo óptico é o único nervo que conseguimos enxergar. Não contem cones e bastonetes. Portanto, a região que ele se encontra é chamado de ponto cego (local fisiológico que não enxergamos)
· Campos visuais:
· Temporal: são mais amplos, por isso a nossa visão periférica ultrapassa 90 graus, muito importante para que a gente não esbarre. Se projetam na metade nasal da retina.
· Nasal: projetam-se na região temporal de retina. 
· O quiasma: tem uma posição anatomica estratégica. Suas fibras originadas das retinas nasais cruzam para o lado oposto. As fibras da retina temporal não se cruzam. As fibras que ficam atrás do quiasma formam os tratos ópticos, que fazem a curva em torno do mesencéfalo e sinapse no núcleo geniculado lateral (tálamo). As terminações desses neurônios formam as radiações ópticas. 
A área visual primária fica no lobo occipital, nos lábios na fissura calcarina 
Nas fibras do nervo e do trato, correm as fibras da mácula. 60% do córtex occipital existe uma representação da mácula. As fibras originadas da mácula têm representação bilateral, fazem sinapse tanto do córtex direito quanto no córtex esquerdo. Por isso, dificilmente alguém tem amaurose.
Como testar?
Acuidade visual: menor linha que o paciente consegue ler mais da metade das letras.
Quadro de Snellen 
· 6 metros do paciente
· Realizado com um olho de cada vez 
· Se o paciente usar o óculos ele deve mantê-lo. O objetivo é detectar alteração neurológica, não de refração. 
· Se o paciente não le a primeira linha, nós acendemos uma lanterna, movimentamos o dedo, etc
· Essa acuidade visual é alcançada a partir dos 5 anos de idade 
Cartão de Rosenbaum 
· Beira do leite: 35 centímetros do paciente 
· Distância na qual o paciente tem completo relaxamento do cristalino
Discriminação de cores:
· Placas de Ishihara
· Números, letras e objetos com cores distintas
· Cores primárias
Campimetria visual:
· Exploração dos campos temporais e nasais
· Quadrante superior, médio e inferior
· Distância examinador-paciente deve ser de 60 centímetros 
· Testamos um olho de cada vez 
· Objeto a meia distância entre paciente e examinador 
· Comparação entre campo visual do examinador e do paciente 
· Método da confrontação
· Os olhos do examinador devem estar na mesma altura que os olhos do paciente 
Fundo de olho 
· Oftalmoscópio 
· Limites do disco óptico, arteríolas, vênulas
Quais são os achados anormais?
Amaurose, escotomas (pontos escuros), discromatopsias (incapacidade de discriminar as cores) – consistem em lesões da mácula ou do nervo óptico
· Degeneração macular, retinopatias, neuropatias ópticas 
· Exemplo: esclerose múltipla desmielinização do nervo óptico 
O paciente pode apresentar edema de papila, onde as margens do disco óptico estão borradas. 
Como o nervo óptico é banhado pelo líquor, qualquer aumento de pressão no crânio é transmitido para o nervo óptico. Na hipertensão intracraniana o edema de papila é SEMPRE bilateral. 
Na cefaleia, se houver papiledema significa que a pessoa tem hipertensão intracraniana e precisa fazer uma tomografia computadorizada de crânio. 
Hemianopsia homônima: perda do campo visual nas metades homônimas do campo
· Lesão no trato óptico ou na radiação óptica occipital contralateral, porque essas estruturas captam a mensagem da metade contrária 
· Quando a lesão é no trato óptico ela é incongruente, pois ela não afetou de forma igual. O estreitamento é diferente de um olho para o outro. No trato óptico as fibras não são tão contráteis
· Quando a lesão é na radiação óptica occipital ela é congruente pois as metades homonimas são afetadas de forma igual
· Principais causas: AVC, trauma e tumor
· O paciente tende a inclinar a cabeça para o lado lesado para tentar compensar essa perda
Hemianopsia heterônima: perda visual de metades contrárias. Metade esquerda de um lado e direita no outro.
· Lesões no quiasma, pois no centro possuem fibras originadas da retina nasal, que captam imagens da metade temporal. 
· Podem ser bitemporais (mais comuns) ou binasais
· Principais causas: tumor de hipófise, aneurisma de artéria carótida interna 
 
III, IV E VI PARES CRANIANOS
 
São avaliados em conjunto, uma vez que são responsáveis pela inervação damusculatura extrínseca dos olhos 
O NC III tem origem no mesencéfalo. Os neurônios que compõem o seu núcleo se localizam no tegmento do mesencéfalo. Sai perto dos pedúnculos cerebrais, próximo ao quiasma óptico
O nervo IV também é chamado de nervo patético por causa do olhar que ele faz
O NC IV está perto da substância cinzenta periarquedutal, no tegmento do mesencéfalo. É o único nervo craniano que emerge posteriormente ao tronco. Além disso, é o nervo mais longo.
O NC VI está na parte caudal da ponte, perto de sua transição para o bulbo. O seu fascículo sai ipsilateralmente pelo sulco bulbo pontino.
O NC VII fica ventralmente ao núcleo do NC VI
20% das fibras que vão para a pupila compõem a parte aferente do nervo óptico. Antes de formar o trato e fazer a sinapse, parte dessas fibras que são responsáveis pelo reflexo pupilar, saem e fazem sinapse com o núcleo de Edinger-Westphal (núcleo do NC III). Esse núcleo contém neurônios cujas terminações saem junto com o terceiro nervo, fazendo sinapse no gânglio ciliar. Portanto a constrição da pupila é atribuída ao terceiro nervo. 
A parte eferente sai pelos dois nervos oculomotores, por isso um estimulo luminoso na pupila causa a contrição de ambas pupilas 
Aneurismas da artéria carótida podem causar lesões das fibras do NC III 
Como examinar?
Inspeção estática
Fendas palpebrais
· Quando o músculo levantador da pálpebra está lesado o indivíduo tem ptose palpebral
· Avaliar a simetria
Posição dos globos oculares 
· Pedimos para o paciente olhar para um ponto central. Quando há um desvio da posição central do globo ocular em repouso, chamamos de estrabismo.
Pupilas
· Forma e tamanho 
· Devem ser arredondadas 
· Existem discorias congênitas
· Pacientes que fazem cirurgia de catarata podem ter alterações no formato da pupila 
· <2mm miose 
· Lesão do sistema simpático
· Síndrome de Horner
· >6mm midríase
· Lesão do sistema parassimpático 
· Lembrar dos núcleo de Edinger Westphal
Inspeção dinâmica
Motilidade individual 
Motilidade conjugada horizontal e vertical
Motilidade ocular extrínseca 
Reflexos pupilares direto e consensual 
· Testa o nervo óptico do lado estimulado e o nervo oculomotor contralateral 
Achados anormais
Diplopia binocular: quando a visão melhora ao tapar um dos olhos
Diplopia monocular: quando você tapa o olho que está normal, a diplopia continua
Estrabismo convergente (VI nervo) ou divergente (III nervo)
· Estrabismo é o desvio do globo ocular do seu centro
Anisocoria é uma condição caracterizada pelo tamanho (diâmetro) desigual das pupilas. Esta desigualdade pode ser causada por traumas sofridos em um dos hemisférios do cérebro.
 
NC V - TRIGÊMIO
Núcleo trigeminal do mesencéfalo: informação proprioceptiva da mandíbula e dos músculos intrínsecos do olho, articulações temporomandibulares, dentes e maxila. O núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo é encontrado na região lateral da substância cinzenta periaquedutal, no mesencéfalo.
Núcleo sensitivo principal: sensibilidade tátil. Está localizado no tegmento pontino dorsolateral.
Núcleo descendente sensitivo: o núcleo espinhal do nervo trigêmeo é um longo núcleo sensitivo, estendendo-se desde a ponte até os três segmentos mais superiores do corno dorsal da medula espinhal. Está relacionado primariamente com a percepção da dor e da temperatura.
Subnúcleo motor: inervação dos músculos da mastigação
O trigêmio emerge no pedúnculo cerebelar médio, pouco tempo depois faz sinapse com o gânglio de gasser (fossa craniana média)
Função: sensibilidade somática nos segmentos cefálicos 
Ramos:
· V1 - fronte, nariz e órbita
· V2 - região maxilar, lábio superior
· V3 - mandíbula e mento 
A pele do ângulo da mandíbula não é inervada pelo trigêmeo, mas sim por ramos de C2. A região occipital é inervada por C1.
Como examinar?
Sensibilidade facial
· Tato ponte 
· Termo dolorosa bulbo 
· “Sentiu de forma igual ou diferente de um lado para o outro?”
· Se sentir diferente perguntar de que forma 
Função motora 
· Faz-se uma inspeção para ver se tem desvio da mandíbula 
· Ela fica desviada para o lado da lesão
· Musculatura da mastigação
· Força de mastigação 
· Reflexo corneopalpebral
· Usa-se um pedaço de algodão. O paciente é orientado a olhar para o lado contrário. Transição corneo-esclera. 
· O paciente deve piscar os dois olhos 
· V1 e V2: ramos que mediam esse reflexo 
· O piscamento do olho é dado pelo NC VII 
Achados anormais
Sensitivos
· Hipoestesia tátil e ou dolorosa 
· Pontos dolorosos 
Motores 
· Déficit de força de mastigação 
· Desvio da mandíbula para o lado lesado 
· Atrofia musculo temporal e masseter 
Causas
· Neuralgia trigimenal 
· Esclerose múltipla 
· AVE de tronco encefálico 
· Ponte ou bulbo 
· Schwanoma do n. acústico 
NC VII
Sensibilidade superficial: sensibilidade tátil, sensibilidade térmica e dolorosa
Funções motoras: mímica facial, corda do tímpano, platisma, Horner (oclusão do ducto lacrimal)
Função sensitiva superficial: pavilhão auditivo, meato acústico externo e tímpano 
Função gustativa: (2/3 anteriores da língua)
Função vegetativa: glândula lacrimal, submandibular e sublingual 
Reflexos profundos
· Orbiculares oculi 
· Glabelar
· Percutir 5x com o martelinho
· Orbiculares orais 
· Oral
Reflexos superficiais 
· Córneo-palpebral 
· Palmo-mental 
· Em indivíduos com doença neurodegenerativa, o reflexo palmo-mentual volta
Como testar?
Para avaliar esse par, podemos pedir para o paciente abrir e fechar os olhos, assobiar, franzir a testa, dar um sorriso 
Indivíduos com olhos fechados
Algodão, tubo quente, agulha 
NC VIII
Possui a função auditiva e vestibular
Audição 
· Prova de Weber (sobre a cabeça)
· Compara a transmissão óssea entre os dois ouvidos 
· Diapasão do topo da cabeça (vértex). Se os ouvidos estiverem normais, a vibração será sentida igualmente, sem lateralizar. 
· Lateralização para o ouvido normal 
· Prova de Rinne (condução aérea vs óssea)
· Região mastoide x perto do ouvido 
· A condução aérea é superior à condução óssea 
· Quando temos a secção do nervo, a condução aérea e a óssea estarão alteradas
· Prova de Scwabach (óssea paciente vs óssea examinador)
Vestibular 
· Nistagmo (fase lenta para o lado do fluxo da endolinfa). Pode ser pendular quando igual nos dois sentidos e, neste caso, os nervos podem estar acometido da mesma maneira. Pode ser sacádico - diferente em um dos sentidos 
· Desvio postural (desvio para o lado da fase lenta do nistagmo)
· Teste de Romberg, Fukuda (marchando parado)
· Fazer com os olhos abertos e fechados 
· Se o paciente desviar no teste de fukuda é uma alteração vestibular 
Como diferenciar propriocepção de uma alteração vestibular? O paciente precisa ter uma alteração muito severa nos membros inferiores. É possível observar na marcha.
NC IX e X 
Função gustativa: 1/3 posterior da língua
Função sensitiva: sensibilidade geral da faringe, tonsilas, seio carotídeo 
· Inspeção 
· Teste do reflexo nauseoso 
Função vegetativa: glândulas parótidas 
Função motora: constrição faringe e estilo faríngeo; vago (núcleo ambíguo), mm faringe e laringe 
NC XI 
Ele acessora o nervo vago hahaha
Função motora: raízes bulbar e espinhal (C1-C6)
Ramo interno (junto ao nervo vago) 
· Músculos da laringe e faringe, portanto lesões nesse nervo afetam as cordas vocais
Ramo externo 
· Músculos esternocleidomastoideo e trapézio 
· Movimentação passiva com o ombro
· Inspeção do músculo: observar se há simetria
· Pedir para o paciente levantar e abaixar o pescoço 
NC XII
Função motora: movimento da língua 
 
TROFISMO, TÔNUS E FORÇA MUSCULAR 
Temos 4 grupos: efetuadores, ordenadores (estruturas neurais), controladores (cerebelo e gânglios da base) e planejadores (área pré-motora e motora suplementar)
Como agem os efetuadores? 
1. Potencial de ação do neurônio motor inferior chega na fibra muscular
1. Liberação de acetilcolina 
1. Acetilcolina age no receptor nicotínico 
1. O potencial de ação é transmitido para os túbulos T
1. Abertura de canais de cálcio lentos e de canais de cálcio do tipo riandonina 
1. Entrada de cálcio no citosol
1. O cálciose liga à actina e modifica a sua conformação
1. Encurtamento é provocado pelas pontes transversais de actina e miosina 
1. Contração muscular 
Quem são os ordenadores do sistema?
Sistema medial
· Neurônios motores superiores e área motora ocular (giro frontal superior)
· Colículo superior (mesencéfalo), neurônios motores inferiores mediais 
· Músculos axiais e apendiculares proximais 
· Postura antigravitacional e estabilização do olhar 
Sistema lateral
· Neurônios motores superiores e núcleo rubro (perdeu a sua funcionalidade com a evolução)
· Neurônios motores inferiores laterais 
· Músculos apendiculares distais
· Movimentos finos 
Existe também a divisão piramidal e extrapiramidal, mas ela é inadequada, uma vez quem nem todos os tratos piramidais atravessam a pirâmide bulbar 
Como a contração muscular é regulada?
Fusos neuromusculares localizadas nas fibras regulam o comprimento, a fim de proporcionar o melhor posicionamento das fibras e evitar lesões, exercendo importante papel nos movimentos onde há encurtamento do músculos
Fazem isso através de um arcorreflexo: enviam informações por vias aferentes para a medula, fazem sinapse com interneurônios e, em seguida, com o motoneurônio alfa (neurônio motor inferior), que comanda a contração das fibras musculares 
O motoneurônio gama manda impulsos constantes para os fusos, regulando a função do fuso, sua sensibilidade. Ele o mantém ativo constantemente. 
Os receptores chamados de órgãos de golgi regulam a tensão e são importantes para evitar que haja lesão tendínea. Exercem papel essencial quando há variação de tônus na contração sem alteração do comprimento. Através do arcoreflexo, os fusos e os órgãos de golgi controlam a contração muscular 
Unidade motora 
· Motoneurônios alfa (neurônio motor inferior)
· Fibras musculares
· Motoneurônios gama (neurônio motor superior)
· Fusos e órgãos de Golgi 
· Um motoneurônio alfa/fibras musculares
· Arcos reflexos
· Fusos ou órgãos de golgi fibras aferentes interneurônios e motoneurônios alfa fibras eferentes fibras musculares 
· São modulados por tratos suprassegmentares
· É a estrutura mais primitiva do sistema motor, os eleitores do Bolsonaro só têm isso, por exemplo
Quais são as vias do sistema motor medial?
**responsável pelo comando dos músculos axiais e apendiculares proximais 
**são os mais antigos
Trato corticoespinhal anterior: começa no giro pré-central, lança fibras que vão para a capsula interna, descem pelo tronco encefálico, 90% dessas fibras cruzam na pirâmide bulbar, 10% descem sem cruzar, chegam na medula espinhal e vão cruzando fazendo sinapse com o neurônio motor inferior contralateral. Portanto, o comando do movimento é sempre cruzado. A sinapse é feita com neurônios motores inferiores mediais, que comandam os músculos axiais e apendiculares proximais 
Trato reticuloespinhal pontino: é originado na formação reticular da ponte, que descem e invervam ipsilateralmente os motoneurônios mediais. Além de inervarem a musculatura axial e proximal, exercem efeito modulatório facilitando o movimento desses músculos, o que é muito importante pra gente se manter em pé. É graças a esse trato que pacientes com AVE que lesa o trato corticoespinhal lateral tem sua musculatura axial e apendicular preservada.
Trato tetoespinhal: está envolvido na movimentação cefálica no estímulo visual. Começa no teto do mesencéfalo (perto do colículo superior), os neurônios mandam terminações que cruzam para o lado oposto e descem pela medula cervical fazendo sinapse com os nerônios mediais da coluna cervical. É graças a ele que quando temos um estímulo no nosso campo visual, conseguimos virar a cabeça para ver o estímulo. É responsável pela movimentação cervical e ocular em direção a um estímulo visual. Trato muito aguçado na menina do filme exorcista.
Quais são as vias do sistema motor lateral?
Trato corticoespinhal lateral: o neurônio motor superior sai do giro pré-central (lobo frontal), desce pelo trato corticoespinhal e forma o trato corticoespinhal lateral logo abaixo do bulbo. 90% dessas fibras que cruzam o bulbo, descem pelo funículo lateral da medula, onde formam o trato corticoespinhal lateral, que faz sinapse com o neurônio motor inferior do grupo lateral. Músculos cujos movimentos são refinados. A inervação predomina em músculos distais. Em MMSS, predomina em extensores e supinadores e aqueles que fazem rotação lateral e abdução do ombro. Em MMII, inerva os neurônios motores inferiores laterais, músculos que fazem a dorsiflexão dos pés, a flexão dos joelhos e rotação medial do quadril.
Trato rubro espinhal: perdeu a sua importância com a evolução humana. O núcleo rubro sofre quando influência do cerebelo. Ele surgiu no ser vivo para comandar os músculos flexores dos membros superiores. O trato rubro espinhal cruza para o lado oposto, desce pela medula e faz sinapse com neurônios motores laterais, que comandam músculos flexores dos membros superiores 
Área cortical primária - giro pré-central
O córtex motor primário localiza-se no lobo frontal, na área 4 de brodmann
Apenas 20 a 30% das fibras do trato corticoespinhal lateral saem do córtex motor primário. A outra parte emerge da área pré-motora (que exerce grande influência na programação de atos complexos) e um pouco da área sensitiva. 
Humúnculo de penfield
 
Um neurocirurgião mt doido fazia cirurgias no córtex motor primário e ficava estimulando a região em pacientes sem anestesia, observando os músculos que se contraiam. Dessa forma, ele conseguiu fazer o humúnculo de Penfiend
Os músculos que possuem movimentos mais refinados, apresentam maior representação no humúnculo 
Como o tônus muscular é regulado?
O tônus é o grau de tensão que as fibras musculares se encontram 
O motoneurônio gama é top e fica mandando impulsos para os músculos, colaborando com o tônus. Mas ele tem que ser regulado, né bb? E quem faz isso são os tratos...
Trato vestibuloespinhal: começa nos núcleos vestibulares do tronco encefálico (que recebem informações do labirinto), daí o trato vestibuloespinhal faz sinpase ipsilateralmente e contralateralmente com os neurônios gama, promovendo uma modulação involuntária! A sua função final é facilitar o tônus dos músculos extensores. Graças a esse fabuloso trato, nossa cabeça não cai quando a movimentamos.
Trato reticuloespinhal pontinho: além de fazerem sinapse com os motoneurônios alfa, controlando a musculatura axial, eles também regulam o tônus. Diferentemente do trato vestibuloespinhal, os tratos reticuloespinhais fazem essa modulação de forma voluntária. Exemplo: se você vai fazer um salto em uma piscina, quando você flete o joelho, voluntariamente você aumenta o tônus dos músculos extensores para não cair.
Trato reticulo espinhal bulbar: é responsável por inibir o tônus dos músculos antigravitacionais. É muito importante durante o sono REM, pois impede que a gente vivencie os nossos sonhos. 
Trato rubroespinhal: facilita o tônus dos músculos flexores dos membros superiores.
Exames do sistema motor
*Trofismo, tônus e força*, pois a coordenação e a avaliação de movimentos anormais é abordada em aulas seguintes
TROFISMO
Trofismo: volume e contorno do músculo que depende de sua nutrição e de fatores de crescimento liberados pelos neuronios motores
Inspeção
· Comparar partes simétricas dos 2 hemicorpos 
· Músculos da face
· MMSS
· MMII
· Pesquisar depressão ou achatamento 
Mensuração
· Uso de fita métrica
· Medir em pontos fixos
· Braços 
Antebraços
Coxas
Pernas 
Achados anormais no exame do trofismo
Atrofia
· Neurológica: segundo neurônio motor, raízes motoras e músculos 
· Geralmente, quando a lesão é no segundo neuronio motor e nas raízes motoras, a atrofia é proporcional à fraqueza
· Quando a lesão é no músculo a atrofia é desproporcional ao grau de fraqueza
· Não neurológica: imobilização prolongada, doença articular e desnutrição 
· Geralmente são assimétricas
Hipertrofia
· Pode ser fisiológica, como acontece em atletas
· Algumas doenças genéticas, como as distrofias miotônicas (dificuldade de relaxamento do músculo),causam hipertrofia 
Pseudo-hipertrofia
· Aumento do volume do músculo por deposição aumentada de gordura
· A forma mais clássica acontece por doenças de origem genética, como a distrofia de Duchenne 
· Alteração proteica, destruição de fibras e deposição de gordura 
TÔNUS
Mobilização passiva dos membros
· MMSS
· Flexão e extensão dos punhos
· Flexão e extensão dos cotovelos
· Pronação e supinação de antebraços
· MMII 
· Flexão e extensão da perna 
· Flexão plantar e dorsiflexão dos pés
Manobras adicionais 
· São realizadas em pacientes que não estão cooperativos ou quando restam dúvidas
· MMSS 
· Teste do tônus de Babinski 
· Teste de queda do braço 
· Paciente com alteração de consciência
· MMII
· Teste de queda da perna 
· Paciente com alteração do nível de consciência
· Teste do pêndulo de Wartenberg
· Considerar hipotonia quando o paciente faz mais de 7 oscilações e a perna balança com a amplitude maior do que o normal 
Achados anormais no exame do tônus muscular 
Hipotonia 
· Neurônio motor inferior
· Raiz nervosa sensitiva
· Cerebelo
· Neurônio motor superior - fase aguda
Hipertonia espástica/elástica 
· Neurônio motor superior 
· Fase subaguda
· Não é uniforme em toda a amplitude do movimento, sendo que a resistência é maior no início do movimento 
· Sensível à velocidade
· Grau de hipertonia não é o mesmo em todos os músculos 
· MMSS: predomina nos flexores
· MMII: predomina nos extensores
· Isso pode explicar o porquê da marcha ceifante/hemiplégica
· Sinal do canivete
· Sequela de AVE, o que explica a marcha ceifante/hemiplégica nesses pacientes
 
Hipertonia plástica/rigidez 
· Síndrome parkinsoniana 
· Uniforme em toda a amplitude do movimento
· Independe da velocidade
· Grau de hipertonia é o mesmo em todos os músculos
· Sinal da roda denteada
· Quando o paciente tenta estender o antebraço, o paciente mantém a mesma resistência em toda amplitude, porém, com pequenas interrupções ao longo do movimento 
FORÇA MUSCULAR
Manobras deficitárias 
· MMSS
· Manobra dos braços estendidos 
· Quando há lesão do primeiro neurônio motor, o paciente faz pronação com as mãos
· MMII
· Manobra de Mingazzini: paciente em decúbito dorsal e joelhos a 90º
· Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral, pernas a 45º
· Manter a posição por pelo menos 30 segundos 
Avaliação segmentar
· Em algumas situações clínicas, o déficit de força acomete grupos específicos 
 
Achados anormais do exame da força muscular
· Síndrome do 1º neurônio motor
· Desvio pronador no MSD - sinal de Barré
· Queda e abdução do membro inferior esquerdo 
 
Quais os padrões de déficit motor na síndrome do 1º neurônio motor?
Hemiparesia/hemiplegia contralateral
· A hemiparesia é completa quando há o acometimento facial, onde na maioria dos casos, as lesões se encontram acima do núcleo do facial (que se localizada na ponte)
· Incompleta quando não envolve a face 
Grau de déficit de força
· Proporcionada lesão subcortical
· Desproporcionada lesão cortical
Paraparesia/paraplegia
· Medula toracolombar 
· Regiões mediais dos lobos frontais
Tetraparesia/tetraplegia
· Medula cervical acima de C5
**lembrar que uma lesão medular não acomete apenas a função motora, mas também sensitiva 
EXAME DE COORDENAÇÃO, REFLEXOS E SENSIBILIDADE
Motricidade compreende a marcha, coordenação e equilíbrio, trofismo e tônus, força e reflexos 
SENSIBILIDADE
· É muito importante explicar o procedimento para o paciente
· Avaliar com o paciente de olhos fechados
· Do distal para proximal 
· Comparar lados direito e esquerdo
· Estímulo simultâneo dos lados D e E 
Sensibilidade superficial 
· Tato - algodão ou mãos
· Dor - alfinete ou espátula quebrada
· Temperatura - tubos de ensaio com água fria e quente
 
Sensibilidade profunda
· Vibração - diapasão 
· Palestesia 
· Sempre testar da região distal para proximal comparando um lado com o outro
· Nunca colocar o diapasão inclinado. Ele deve sempre estar perpendicular à pele!
Sensibilidade cinético postural
· "O seu dedo está para cima ou para baixo?" 
É muito importante testar a sensibilidade superficial e profunda para podermos topografar a lesão 
Sensibilidade superficial: o estímulo vai da pele ao corno posterior da medula e cruza no segmento onde o nervo entra na medula 
Sensibilidade profunda: entra pelo nervo sensitivo, sobe ipsilateralmente pela coluna dorsal, cruza no bulbo e vai até o córtex somatosensitivo 
Dermátomo: cada parte da pele é inervada por um grupo de nervos. As raízes sacras, por exemplo, estão na região perineal.
MARCHA 
Motricidade dinâmica
Pedir para o paciente caminhar naturalmente, fazendo meia-volta e retornando 
Caminhar com passos largos
Caminhar na ponta dos pés
· Dá para avaliar o equilíbrio e a força muscular nos membros inferiores
Caminhar com os calcanhares 
Caminhar sobre a linha no solo (marcha tandem)
 
Marchas anormais
· Marcha espástica: perde a movimentação pacífica
· Marcha em tesoura
· Marcha em pequenos passos 
· Típica de pacientes com Parkinson
EQUILÍBRIO
É composto pela função visual, sensitiva e o aparelho auditivo ligado ao cerebelo 
Sempre que o indivíduo tem o acometimento de duas funções ele pode ter problemas de equilíbrio
Pedir para o paciente com os olhos abertos ficar em pé
· Observar oscilação do tronco ou queda 
Prova sensibilidade 
· Colocar um pé na frente do outro (em tandem)
· Nesta posição, fechar os olhos. Observar diferença entre os olhos abertos (disfunção cerebelar) e fechados (disfunção da propriocepção)
Sinal de Romberg
· Quando positivo, pode indicar alteração da propriocepção ou do sistema labiríntico
· Não é indicativo de lesão cerebelar, pois na lesão cerebelar não faz diferença o paciente estar com os olhos fechados ou abertos
COORDENAÇÃO MOTORA
Taxia cinética com os olhos abertos e olhos fechados 
· Testar integridade do controle proprioceptivo
Axial (tronco) e apendicular (músculos dos membros)
Taxia cinética com os olhos abertos e olhos fechados (testar integridade do controle proprioceptivo
Provas mais utilizadas: prova índex-nariz e prova calcanhar-joelho
Tremor ao realizar as manobras pode indicar disfunção cerebelar 
Diadococinesia
· Movimentos rápidos alternados
· Quando essa função está alterada dizemos que o paciente tem uma disdiadococinesia
Prova do rechaço
· Com o braço do paciente flexionado, o avaliador faz um movimento de oposição e solta rapidamente
SÍNDROMES CEREBELARES
O arquicerebelo (vestibulocerebelo): contém o lobo floculonodular, que se localiza na região medial. O arquicerebelo ajuda a manter o equilíbrio e a coordenar os movimentos oculares, da cabeça e do pescoço; está interconectado intimamente ao núcleo vestibular. Seu sintoma é caracterizado por perda de equilíbrio, ou seja, o paciente não consegue ficar em pé, entretanto deitado consegue coordenar os movimentos de forma praticamente normal. O movimento apendicular é mantido. Pode-se pedir para que o paciente levante com os braços cruzados. Caso apresente dificuldade na realização do movimento, ele pode ser a síndrome do arquicerebelo.
Verme da linha média (paleocerebelo): Auxilia a coordenação dos movimentos do tronco e das pernas. As lesões do verme causam anormalidades posturais e de marcha. O paciente perde o equilíbrio, necessitando andar com a base alargada - ataxia dos membros inferiores
Hemisférios laterais (neocerebelo): Controlam os movimentos rápidos e finos coordenados dos membros, predominantemente dos braços. Essa síndrome tem como sintoma fundamental a incoordenação motora (ataxia), que pode ser testada por vários sinais, alguns descrevemos a seguir
· Dismetria, decomposição, disdiadococinesia, rechaço, tremor, nistagmo
· Ataxia apendicular
REFLEXOS
Percussão do tendão do músculo parcialmente estendido 
Região examinada descoberta
Palpação do músculo para melhor percepção da contração 
Amplitude, latência, aumento da área reflexógena
Comparar lados direito e esquerdo
O neurônio motor superior atua modulando os reflexos profundos, dessa forma, na síndrome do neurônio motor superior o neurônio motor inferior fica hiperativadoReflexo bicipital: C5, C6
· Nervo musculocutaneo 
· Flexão do cotovelo 
Reflexo tricipital: C6, C7, C8 
· Nervo radial
· Extensão do cotovelo 
 
 
 
Na manobra de facilitação, quando o paciente apresenta reflexos ausentes, eles se "manifestam"
Quando existem alterações do primeiro neuronio superior, os reflexos superficiais ficam reduzidos/abolidos
 
Sinal de Tromner e Hoffman: alteração do primeiro neurônio motor superior
 
A HIPERREFLEXIA NA SD. DO PRIMEIRO NEURONIO MOTOR É APENAS NOS REFLEXOS PROFUNDOS!!!
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO 
INTRODUÇÃO
Via direta: o estriado (putamen + caudado) inibe o globo pálido interno, liberando, assim, o tálamo, que faz sinapses glutamatérgicas com o córtex.
Via indireta: o córtex estimula o estriado, que inibe o globo pálido externo, liberando, assim o núcleo subtalâmico (o GPE o inibia). Em seguida, o núcleo subtalâmica estimula o globo pálido interno, que faz sinapses gabaérgicas com o tálamo. 
Movimentos anormais hipocinéticos
· Parkinsonismo
Movimentos anormais hipercinéticos
· Tremores
· Mioclonias
· Distonia
· Tiques
· Coreia, balismo e atetose 
PARKINSONISMO
Achados
· Bradicinesia
· Redução na amplitude e velocidade dos movimentos
· Pode ser verificada pela manobra "finger taps" ou pedindo para o paciente bater os pés repetidamente no solo
· Rigidez
· Tremor de repouso 
· Instabilidade postural 
Síndrome parkinsoniana: presença de bradicinesia um e/ou dois outros achados
A causa mais comum de parkinsonismo é a doença de parkinson
Outros achados: acinesia, dificuldade em iniciar movimentos, micrografia, diminuição dos movimentos automáticos da marcha, redução do número de piscamentos e alteração na mímica facial 
O paciente pode apresar "fácies congelada ou em cera"
Rigidez plástica
· Hipertonia constante e uniforme durante o movimento passivo
· Sinal da roda denteada 
· A resistência é quebrada de forma periódica
· A manobra de Froment sensibiliza o sinal da roda denteada
Tremor em repouso
· Início unilateral 
· Lento e regular 
· Diminui durante a movimentação voluntária
Alterações posturais 
· Posição fletida do tronco
· Tendência à queda à retropulsão provocada (pull-test)
· Podem evoluir com camptocormia e Síndrome de Pisa
Marcha
· Passos curtos e base estreita 
· Aceleração súbita 
· Tendência à queda 
· Como se seguisse o centro de gravidade 
Reflexos
· Normoativos, à exceção do glabelar ou piscamento 
· Sinal de Myeson: presentes mesmo após 5 percussões repetidas
Parkinsonismo secundário 
· Instalação rápida e subaguda 
· Simétrico desde o início (bilaterais)
· Predomínio da bradicinesia e rigidez 
· Quedas mais precoces
· A causa mais comum é o uso de drogas, como os bloqueadores de cálcio 
Red flags
· Instalação bilateral e simétrica 
· Evolução rápida 
· Quedas e disfagias precoces 
· Sintomas cerebelares 
· Déficit de olhar vertical para baixo 
· Sinais piramidais, mioclonias, sinais parietais (síndrome da mão alienígena
· Disautonomia precoce 
· Envolvimento cognitivo precoce
· Ausência de tremor de repouso 
· Paciente não responde à levodopa
Doenças neurodegenerativas que podem cursar com parkinsonismo: Doença de Wilson, Doença de Huntington, Neuroacantocitose 
MIOCLONIAS
Abalos musculares bruscos, breves e involuntários 
Mioclonias benignas: soluços, abalos musculares com sobressalto durante o sono 
Classificação - Localização anatômica
· Focal 
· Segmentar 
· Envolve dois segmentos contíguos 
· Multifocal 
· Quando em segmentos não contíguos 
· Generalizada 
· Quando envolvem os membros inferiores 
Classificação - Fisiopatologia
· Corticais 
· Corticais/subcorticais 
· Segmentar 
· Periféricas
Principais síndromes associadas às mioclonias
· Epilepsias mioclônicas progressivas
· Tremor mioclônico cortical 
· Epilepsia mioclônica juvenil
· Síndrome de mioclonia atáxica progressiva 
· Síndrome da distonia-mioclônica
· Mioclonias negativas (asterixe)
· Epilepsias do neonato e infância 
· Mioclonias associadas a doenças autoimunes ou paraneoplásicas 
· Doenças priônicas
· Panancefalite esclerosante subaguda (sarampo)
· Síndrome de Lance-Adams 
· Doenças degenerativas
Startle 
· Mioclonia reflexa audiossensível 
· Quando patológica, denomina-se hiperecplexia
· Resposta exagerada ao "susto" sonoro 
· Encefalopatias autoimunes, síndrome da pessoa rígida, gangliosidose GM2 e hiperecplexia familiar 
TIQUES
Movimentos anormais estereotipados que se repetem, em geral, sempre na mesma região do corpo 
Urgência premonitória alívio 
O diagnóstico é clínico 
Características 
· Previsibilidade e supressibilidade
· Pode ser desencadeado por estresse, excitação e sugestão
· Tensão emocional, gerando desconforto que acompanha o período de supressão 
· Necessidade imperiosa de realizar o ato para aliviar a tensão durante a supressão 
Tique x TOC
· No TOC há compulsão, ou seja, se o paciente não fizer o ato, algo desastroso pode acontecer
· Tique: o desconforto é aliviado pela execução do ato, não havendo associação a ganho secundário 
· Paracinesias podem camuflar o tique
· Exemplo: passar a mão no cabelo, enquanto se balança a cabeça
· Tiques com duração superior a um ano são classificados como crônicos e podem ser indicativo para a doença de Guilles de La Tourette 
· Doenças que podem ter tiques
· Doença de Wilson 
· Doença de Parkinson 
· Consequência do uso da levodopa 
· Doença de huntigton
· Coreia de Sydenham
· Complicação da febre reumática
DISTONIA
Contrações musculares sustentadas ou intermitentes de caráter repetitivo 
Os movimentos ocorrem em uma direção preferencial, diferente da coreia 
Distonia em espelho: movimentos existentes em um lado do corpo observados no outro lado do corpo 
Gestos antagonistas: truque sensitivo realizado pelo paciente que pode aliviar o movimento distônico 
Pacientes com paralisia cerebral podem cursar com distonia décadas depois 
Cãibra do escrivão
TREMORES
Contrações alternadas ou síncronas de grupos musculares agonistas e antagonistas 
Avaliação semiológica dos tremores
· Devem ser avaliados durante a marcha, durante o movimento dos membros, com braços estendidos e através da escrita
Avaliação do tremor postural
· Braços estendidos e dedos abduzidos, com as mãos abertas paralelas ao tronco, e, por fim, confrontando os dedos indicadores paralelamente ao tronco, sem que ocorra o toque dos mesmos
· Pedir para o paciente escrever uma frase completa, ligar dois pontos e desenhar um espiral 
· Observação: o paciente não pode encostar a mão ou punho no papel
PRINCIPAIS TIPOS DE TREMORES
Tremor essencial (de ação)
· É a forma mais comum 
· Abdução-abdução/pronação-supinação 
· Cinéticopostural, afeta as mãos com movimentos de flexão e extensão 
· Início bilateral e simétrico 
· Desaparece no repouso e durante o sono 
· Segmento cefálico 
· Afirmação 
· Negação 
· A voz pode se tornar trêmula 
· Os pacientes podem apresentar sinais cerebelares sutis 
Tremor Parkinsoniano 
Tremor de repouso lento e regular que diminui ou desaparece durante o movimento voluntário 
Membros superiores >>> membros inferiores 
Pronação-supinação ou rolar de pílulas 
Na DP, tem início unilateral
Tremor cerebelar 
Tremor lento, de intenção (piora ao atingir um alvo)
Manobras: índex-índex e índex-naso 
Escrita MACOGRÁFICA 
Segmentos distais >>> segmentos posturais 
Pode haver titubeação, nistagmo, dismetria, disartria e hipotonia 
Tremor de Holmes 
Alteração nas vias do núcleo rubro 
Tremor de repouso, postural e ação, unilateração 
É contralateral à lesão do núcleo rubro
Tremor ortostático 
Tremor raro e rápido que envolve os membros inferior e/ou tronco e se inicia ao assumir posição ortostática 
Na ausculta da panturrilha, pode-se verificar o sinal do helicóptero 
Tremor Distônico 
Pode apresentar frequências e amplitudes variáveis 
Pode ser aliviado por truques sensoriais 
Pode ser a primeira manifestação da distonia e pode ser confundido com tremor essencial 
Tremor Fisiológico Exacerbado 
Pode estar presente em situações de ansiedade, estresse, fadiga, hipoglicemia, hipertireoidismo e uso abusivo da cafeína 
Tremor Palatal
Tremorlento, movimento rítmico do palato mole que pode produzir um click auditivo 
Provocado por contrações do músculo tensor do véu palatino que abre a tuba auditiva 
Pode-se associar a movimentos rítmicos dos olhos, disartria e ataxia 
Tremor da Doença de Wilson 
"Bater de asas"
Pode ser postural, de intenção ou repouso 
Associado ao parkinsonismo, ataxia, distonia e alterações cognitivas 
Tremor da Síndrome de Pré-Multação do X-frágil 
Tremor cinético, de intenção ou postural
Associado à ataxia, parkinsonismo, alterações cognitivas, disautonomia e neuropatia periférica 
Tremor Neuropático 
Tremor postural que acomete os membros afetados por uma neuropatia 
Tremor Tarefa e Postura Específicas 
Ocorrem em situações específicas
Exemplo: tremor primário da escrita 
Tremor Psicogênico 
Alcoolismo crônico, síndrome de abstinência, exposição a mercúrio, monóxido de carbono, uso de vasodilatadores, lítio, antidepressivos e anticonvulsivantes, especialmente o ácido valpróico
COREIA, BALISMO E ATETOSE 
São movimentos hipercinéticos resultantes de:
· Globo pálido pouco ativo > baixa inibição do tálamo > aumento do estímulo do córtex mediado pelo glutamato (neurotransmissor excitatório) 
Coreia 
Movimento involuntários, rápidos, sem propósito, irregulares, arrítmicos e de grande amplitude que podem acometer qualquer parte do corpo
De acordo com a causa, pode ser classificada em formas hereditárias ou secundárias
Doença de Huntington: doença neurodegenerativa caracterizada por coreia, sintomas psiquiátricos e declínio cognitivo 
Coreia de Sydenham, coreia gravídica, etc
O balismo e a atetose são os principais diagnósticos diferenciais
Ao exame físico observa-se
· Redução do tônus muscular 
· Fenômeno de Gordon 
· Sinal da ordenha 
· Sinal do pronador 
· Incapacidade de manter a língua protusa fora da cavidade oral 
· "Ice cream sign" 
· Impersistência motora 
· Paracinesias 
Balismos
Movimentos involuntários de grande amplitude, de arremesso, com amplo e rápido deslocamento das extremidades 
Atetose
Movimentos involuntários lentos, sinuosos e mais distais 
Pode se manifestar junto com a coreia (coreoatetose) 
Sinal comum nas encefalopaias crônicas da infância 
Outros movimentos anormais 
Discinesias: movimentos hipercinéticos involuntários. Estão associados ao uso de neurolépticos, antieméticos, levodopa e uso de drogas
Acatisia: incapacidade de ficar parado. Estão associados ao uso de neurolépticos e antieméticos 
Estereotipias: movimentos intencionais, repetitivos e sem finalidade
Opsoclonus: movimento oculares rápidos e erráticos em todas as direções
Blá blá blá