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Parasitologia: Bloco II Micologia Felipe Carvalho Aula 1: Introdução à Micologia: do ambiente à doença. A micologia é um ramo da biologia que estuda os fungos. Eles podem ser macroscópicos quando podem ser visualizadas a olho nu e são conhecidos vulgarmente como cogumelos; os fungos também podem ser microscópicos e são aqueles que precisam obrigatoriamente do microscópio para serem visualizados celularmente. Dentro da arvore filogenética da vida, os fungos são classificados no domínio Eukarya (antigamente eles faziam parte do reino das plantas por possuírem características macroscópicas similares com elas). Porém hoje é conhecido que os fungos não são plantas e fazem parte de um reino independente, o reino Fungi. Características celulares Celularmente, como eucariotos, apresentam membrana nuclear e organelas distribuídas no citoplasma. Mas por que os fungos não são plantas? Fundamentalmente por que não possuem cloroplastos e, portanto, não produzem clorofila. Além disso os fungos são heterotróficos o que significa que para nutrir-se precisa absorver nutrientes do meio externo. Em comum com as células animais, os fungos utilizam glicogênio como material de reserva. Eles se reproduzem por mecanismos sexuados conhecidos como fase teleomorfa do fungo ou se reproduzem assexuadamente conhecida como fase anamórfica dos fungos. Dependendo da espécie, podem ser unicelulares ou pluricelulares. Os fungos apresentam também características exclusivas deles, como por exemplo, a presença de ergosterol na membrana plasmática. A célula fúngica apresenta parede celular como as células das plantas, porém com posicionamento diferente. As plantas têm como polissacarídeo principal na parede celular a celulose, entretanto os fungos não produzem celulose e suas paredes contém quitina, glucanas e outros polissacarídeos complexos. Parede celular fúngica: A parede celular fúngica é, na maioria das espécies, a camada mais externa que confere rigidez e proteção a célula fúngica fundamentalmente contra agressões externa. Dependendo da espécie de fungo essa estrutura pode possuir além de açúcares, proteínas e pigmentos melanóides. Morfologia dos fungos Como comentado anteriormente, os fungos podem ser unicelulares conhecidos como leveduras. Quando essas leveduras crescem em meios de cultura específicos apresentam tonalidades diversas e aspecto cremoso ou mucoide. Morfologicamente podem ser arredondadas ou ovaladas. As leveduras se reproduzem por brotamento (processo a partir do qual uma célula-mãe brota criando a célula-filha na qual vai crescendo até ser destacado da célula-mãe). (Não são facilmente diferenciadas pelo MO – dificilmente descobrir qual gênero é o da levedura, apenas identifica que são) Por outro lado, temos os fungos filamentosos ou fungos pluricelulares conhecidos também como fungos miceliais e vulgarmente são denominados bolores ou mofos. Em cultura, crescem produzindo pigmentos diversos e apresentam colônias aveludadas ou algodonosas. Os fungos miceliais apresentam diversas estruturas tendo como estrutura principal as hifas que são estruturas filamentosas, septadas ou não. O conjunto das hifas recebe o nome de micélio e existem dois tipos principais de micélio: o vegetativo (colonizar o espaço, serve de sustentação ao fungo e permite a absorção de nutrientes) e o reprodutor (formado fundamentalmente pelos corpos de frutificação ou conidióforos que são exclusivos de cada gênero taxonômico). Os conidióforos produzem conídios que são as células reprodutoras e dependendo do conidióforo de cada espécie podem estar sustentados pelas fiálides (célula formadora de conídio). As morfologias diversas dos conidióforos permitem a identificação dos fungos a nível taxonômico de gênero na maioria dos casos. O contrário ocorre nas leveduras, onde a morfologia mais ou menos esférica não permite a identificação por visualização direta. Importância dos fungos A presença dos fungos no planeta Terra é abundante sendo um dos grupos mais diversos de seres vivos. Eles desempenham um papel muito importante no meio ambiente desde o ponto de vista antropocêntrico. Na natureza, eles são os grandes decompositores (sapróbios) fazendo parte dos ciclos biológicos e sendo importantes na interação das plantas com o solo; industrialmente os fungos fazem parte de processos biossintéticos como na fabricação de queijos e bebidas alcoólicas, tais como a cerveja e o vinho. Além de serem de alta relevância nos processos farmacêuticos (primeiros antibióticos e vitaminas foram descobertos como produtos do metabolismo de alguns fungos). Obviamente nem todos são vantagens e os fungos também causam alguns malefícios para o homem. De que forma produzem doenças: principalmente como agentes infecciosos produzindo micoses. É conhecido o papel importante dos fungos como agentes sensibilizantes causando alergias. Outro mecanismo não tão conhecido dos fungos de causar doenças são pelas intoxicações que podem ser consideradas de dois tipos: o micetismo que é um conceito associado normalmente as intoxicações produzidas pelo consumo de cogumelos tóxicos que geram efeitos imediatos após a ingesta. Entre esses efeitos encontra-se os alucinogênicos, como o famoso chá de cogumelo e as drogas de desenho, famosas nos anos 80 compostas fundamentalmente por muscarina, substância produzida pelo fungo Amanita muscaria. Dependendo da espécie o micetismo pode levar à morte do indivíduo. No caso das micotoxicoses, os efeitos estão associados a contaminação de alimentos por fungos microscópicos produtores de toxinas. Os efeitos costumam aparecer a longo prazo pelo efeito bioacumulativo dessas toxinas nos órgãos e nos tecidos dos hospedeiros. Os danos são causados fundamentalmente pela ingestão dessas toxinas que não são visíveis e muitas vezes são resistentes aos processos de preparação desses alimentos. Embora causem doenças, podem ser considerados parasitas? Os fungos são parasitas?: os fungos são parasitas facultativos pois não dependem do hospedeiro para completar o seu ciclo biológico. Por exemplo no ambiente, os fungos conseguem completar seu ciclo vital sem a necessidade de nenhum hospedeiro diferente dos parasitas até então estudados. Além do mais uma mesma espécie de fungo, por exemplo Candida albicans, pode estar associada ao hospedeiro de diversas formas, sendo em algumas circunstâncias comensais e outras parasitas. Patogênese fúngica O conceito de patogênese fúngica consiste em três elementos fundamentais: o patógeno, hospedeiro e o dano que leva como consequência a doença. Esse dano produzido pelo patógeno pode ser mais ou menos grave dependendo do fungo o qual pode apresentar estruturas, produtos e realizar mecanismos estratégicos conhecidos como fatores de virulência que permitem burlar o sistema imunológico do hospedeiro causando um dano que leva como consequência a doença. Entretanto na patogênese fúngica temos situações nas quais o patógeno não tem potencial virulento, mas o hospedeiro apresenta um sistema imunológico comprometido o que faz com que esse fungo consiga se adaptar e causar danos em circunstâncias totalmente oportunistas. Fatores de virulência fúngicos: Dentre os fatores de virulência mais relevantes nos fungos de importância médica humana, temos aqueles que permitem a sobrevida e crescimento no hospedeiro (termotolerância – jamais um fungo será patógeno humano se não conseguir sobreviver a 37° C; a capacidade do fungo de sobreviver a base dos nutrientes derivado do hospedeiro é fundamental; adaptar-se aos ambientes que cada tecido ou órgão proporcionam ao patógeno). Os fungos têm uma capacidade de adaptação tão evoluída que consegue sobreviver a condições extrema (um estudo demonstrou que eles foram capazes de sobreviver períodos de tempos prolongados no espaço o que levou a concluir que poderiam se adaptar e sobreviver no planeta Marte).Outro fator de virulência importante nos fungos e a capacidade de realizar transição morfológica, onde o exemplo mais rotineiro é a germinação de formas de resistência (esporos) para suas respectivas formas vegetativas (leveduras ou hifas) dependendo do fungo. [Esporo ↔ levedura ou hifa] Entretanto existe um processo de transição muito mais sofisticado denominado de dimorfismo onde algumas poucas espécies conseguem fazer a transição de colônias filamentosas para levadureformes e ao contrário, dependendo fundamentalmente da temperatura e em alguns casos de fatores ambientes. Quando o dimorfismo é gerado exclusivamente por temperatura é denominado dimorfismo térmico. Os fungos capazes de realizar dimorfismo térmico são Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii, Paracoccidioides brasiliensis entre outros que crescem como fungos filamentosos na temperatura de 25ºC, normalmente é no meio ambiente. Quando seus conídios são inalados e entram por algum tipo de trauma/inalação no hospedeiro humano, encontra um ambiente com uma temperatura em torno de 37º C onde se transforma para seu estado leveduriforme. Nessa forma de levedura irá causar todo dano no hospedeiro humano. [ Dimorfismo: levedura ↔ hifa] todo processo de dano será feito pela forma de levedura Os componentes diversos da parede celular fúngica geram robustez e resistência ao estresse. As glucanas e mananas e outros componentes da parede celular podem ser considerados fatores de virulência por que permitem burlar o sistema imune do hospedeiro causando danos aparentes. Além da parede celular, fungos do gênero Cryptococcus são capazes de produzir uma cápsula de polissacarídeos ao redor da parede celular que pode ser visualizada tanto por microscopia óptica (halo branco ao redor da célula) como por microscopia eletrônica de varredura (estrutura fibrilar e altamente complexa da cápsula). Essa estrutura formada fundamentalmente por açúcares é outro mecanismo que os fungos desse gênero possuem para driblar o sistema imunológico do hospedeiro. Evadir o sistema imune é uma das principais estratégias que confere êxito na sobrevida dos fungos no hospedeiro. Além dos mecanismos já mencionados a capacidade que algumas espécies de fungos têm de produzir melanina favorecer a neutralização de espécie reativas produzidas pelas células fagocíticas. No ambiente esses pigmentos melanóides conferem resistência aos fungos contra radiações. A melanina dos fungos é tão eficiente que após a catástrofe de Chernobyl onde teve vazamento de radiação nuclear, 37 fungos melanocíticos foram isolados, entre eles fungos do gênero Alternaria e Cladosporium que eram capazes de resistir dez mil vezes mais radiação que o homem. Outro passo importante na sobrevivência dos fungos e no hospedeiro é a capacidade de alguns deles de se aderir e invadir os tecidos. Para isso, algumas espécies produzem comunidades organizadas embebidas em uma matriz extracelular que permite os fungos uma maior sobrevida contra drogas antifúngicas chamadas de biofilmes também produzidos por outros agentes microbianos. Sec XX- XXI e as doenças fúngicas Como evoluíram as doenças fúngicas ao longo dos anos? Para responder essa pergunta precisamos dar atenção ao progresso da medicina nos séculos 20 e 21. Vários eventos precisam ser mencionados, como aqueles que estão ressaltados no gráfico ao lado. Desde o surgimento, em 1900, da teoria microbiana, vários acontecimentos vêm demonstrando toda medicina, como por exemplo, o surgimento dos antibióticos, corticóides para o tratamento de doenças inflamatórias, as terapias antineoplásicas que permitem aumentar a taxa de sobrevida dos pacientes de forma relevante. Entretanto esses pacientes sobreviventes devido a esses avanços médicos passaram a ser hospedeiros mais vulneráveis. Hoje em dia um percentual alto da população apresenta morbidades que colocam eles no cenário de hospedeiros vulneráveis. Por outro lado, as agressões que o homem faz ao meio ambiente tem também influência nos microrganismos. Mudanças ambientais como efeito estufa e o aquecimento global exercem pressões seletivas nos fungos que fazem com que eles desenvolvam capacidades maiores de sobrevivência que posteriormente podem ser usadas contra os hospedeiros humanos, contra os quais eles entrem em contato. Em resumo, o ambiente exerce pressão seletiva nos fungos que os fazem serem mais virulentos e se adaptarem de uma forma mais eficaz as situações adversas. Quando esses fungos entram em contato com hospedeiros, cada dia mais vulneráveis, torna o panorama clínico cada vez mais preocupante. Cada vez mais novos agentes infeciosos causadores de doença no homem estão sendo descritos e os fungos surgem na clínica humana como agentes causadores de doenças emergentes. Patogênese fúngica: existem dois conceitos fundamentais: os patógenos verdadeiros que são aqueles capazes de causar danos em indivíduos imunologicamente saudáveis e os patógenos oportunistas quando um fungo precisa encontrar obrigatoriamente um hospedeiro imunologicamente comprometido para causar dano e, portanto, doença. Classificação das micoses Tratamento das micoses O problema fundamental é que existem poucas drogas disponíveis e essas drogas tendem a ser tóxicas para o homem. (Lembrar que os fungos são eucariotos e como nós, compartilhamos muitos alvos quimioterápicos). Apesar disso, estudos que estão à procura de novos fármacos com capacidades antifúngicas sempre focam em alvos diferentes dos humanos. Atualmente não há nenhuma vacina existente contra nenhuma doença fúngica. Diagnóstico das micoses Quanto ao diagnóstico das micoses, primeiramente a após uma suspeita clínica o que acontece é que uma amostra do paciente é retirada ou recolhida e o primeiro a exame a ser realizado é o exame direto mediante a visualização ao microscópio, através de utilização de coloração específica a fim de facilitar a observação. O problema do exame direto é que precisa de profissionais altamente qualificados e treinados, pois os materiais são difíceis de serem visualizados, identificados e, portanto, do fungo ser identificado. Até o dia de hoje, o padrão ouro para diagnóstico micológico é o cultivo onde a amostra do paciente é inoculada em meios de cultura específicos e após crescimento (pode levar dias ou semanas), os fungos são observados no microscópio e identificados por esses profissionais. No caso dos fungos filamentosos, a identificação por morfologia é mais sensível (apresentam corpo de conidióforos típicos de cada gênero taxonômico). Entretanto no caso das leveduras a visualização ao microscópio não confere informação suficiente para essa identificação o que leva a uma necessidade de realização de provas bioquímicas específicas que estendem o tempo de diagnóstico. Em alguns centros de diagnóstico e para algumas micoses, existem testes sorológico s rápidos e métodos de biologia molecular já estabelecidos, porém esses métodos ainda não são classificados como métodos padronizados para todas as micoses e muitos deles têm ótimos benefícios porque permitem diminuir o tempo de diagnóstico que pode ser de grande relevância para a sobrevivência dos pacientes. Não se esqueça, até dia de hoje a técnica padrão ouro para fechar um diagnóstico micológico ainda é o cultivo. Aula 2: Micoses superficiais Características gerais • Fungos parasitam apenas camadas mais superficiais do estrato córneo (pele) e pelos. • Induzem apenas alterações estéticas (causam problemas mais estéticos do que clínicos) • Prevalente em zonas de clima tropical e sub-tropical • Frequente em adolescentes e adultos Principais micoses superficiais • Pitiríase versicolor: Malassezia sp. (principal micose superficial) é um fungo dimórfico • Tínea nigra: Phaeoannelomyces werneckii • Piedra branca:Trichosporum beigelii • Piedra negra: Piedraia hortae Malassezia sp. • Abrange ~13 espécies, sendo a M. furfur a mais conhecida/principal (com M. globosa e M. restrita): - Trata-se de um fungo lipofílico (exceto M. pachydermatis); o fungo precisa de uma fonte graxa para crescer - Está associada à microbiota cutânea humana (comensal), colonizando o hospedeiro já nas primeiras semanas de vida. - Associada com as seguintes manifestações clínicas: Pitiríase versicolor (tínea versicolor) - principal manifestação clínica; chamada popularmente, porém erroneamente de ‘micose de praia’ Caspa (!!) Dermatite seborreica (!!) • Tanto em cultura quanto na lesão, apresenta-se como leveduras e hifas septadas curtas e curvas com aspecto de “espaguete com almôndegas” • Pitiríase versicolor ou tínea versicolor: - Micose superficial crônica, mas assintomática - Comum em climas tropicais - Descrita pela primeira vez em 1801 (mas o agente etiológico só foi descoberto em 1951) - Infecção reincidente (talvez esteja associado a fatores genéticos ou do metabolismo do indivíduo) - As lesões representam um problema estético (mais do que clínico) Formação de placas geralmente hipopigmentadas (mais claras que o normal), escamosas e de bordas delimitadas Podem confluir cobrindo extensas áreas do corpo (face e tórax) - Fatores predisponentes: Alta temperatura e umidade Pele oleosa/dieta Sudorese elevada Fatores hereditários Terapias imunossupressoras Existem alguns trabalhos associando a Malassezia a caspa e a dermatite seborreica, porém há controvérsias. As lesões são hipopigmentadas por que a Malassezia quando se desenvolve, ela secreta uma série de enzimas e uma lipase específica que degrada ácidos graxos presentes na pele. O AG mais comum na pele é o ácido oleico (18C e 1 dupla ligação) onde essa lipase era atuar clivando-o gerando seu subproduto, o ácido azeláico (9C e sem dupla ligação). Esse ácido zeláico possui propriedades anti- inflamatórias e é capaz de inibir a síntese de melanina pelos queratócitos da pele, justificando as manchas hipopigmentadas. - Micose de praia (!!!): quando a pessoa vai à praia se expor ao sol, ela sofrerá uma ativação dos queratócitos da pele a produzir melanina, mas as áreas atingidas pela Malassezia isso não irá acontecer tornando a diferença de cor marcante. A micose não é adquirida na praia! - Diagnóstico: Exame direto ao MO de raspado da ‘lesão’ após tratamento com 10% KOH Lâmpada de Wood (UV a 360 nm) – permite observar lesões não perceptíveis e avaliar a eficácia terapêutica (identificar o local das lesões e acompanhar o tratamento) - Tratamento: Solução de 1 a 1,5% de Sulfato de Selênio com remoção da camada córnea da pele – odor fétido Antifúngico de uso tópico como os derivados imidazólicos por 3-4 semanas: miconazol (vodol) (inibidor da síntese do ergosterol – inibe a C14 demetilase, uma das enzimas envolvidas na síntese do ergosterol) - Observa-se que a infecção é recidiva em 80% dos casos dentro de um período de no máximo 2 anos OBS: Malassezia não tem grande relação com baixa imunidade, porém indivíduos que possuem baixa imunidade tem ação mais expansiva (alguma coisa secretada pelo organismo). Malassezia não tem transferência de pessoa/pessoa. Piedras • Atingem os cabelos formando incrustações nodulares (principalmente nos cabelos) formando a piedra branca (Trichosporum beigelii) e a piedra negra (Piedraia hortae) • Isolado de fontes ambientais: solo, água e vegetais (fungos que habitam esses ambientes e são adquiridos através de contato físico com esses ambientes) • Fatores predisponentes: - Não está associado à falta de higiene - Endêmica em todo o Brasil (piedra branca) - Restrita à região da floresta amazônica (piedra negra) • Diagnóstico: - Observação das incrustações nos cabelos - Observação direta ao MO ou após isolamento em cultura: Hifas septadas e presença de artroconídios (característicos da piedra) ou artrósporos • Tratamento: - Cortar o cabelo (eliminação das incrustações) - Piedra branca: oral ou tópico Cetoconazol: 200 mg/dia por 8 semanas Inibem a síntese do ergosterol Itraconazol: 100 mg/dia por 8 semanas - Piedra negra: oral Terbinafina: 250 mg/dia por 6 semanas - Alto índice de recidivas - NÃO compartilhar bonés, toalhas, pentes, escovas... Aula 3: Micoses cutâneas (dermatofitoses) Características gerais • Micoses cutâneas são causadas por Fungos Dermatófitos • Parasitam a pele e os fâneros (unhas, pelos e cabelos) • Apresentam tropismo por queratina (Malassezia é dependente de gordura para crescer, esses fungos possuem apenas tropismo, ou seja, não necessariamente precisam de queratina para crescerem) • Cosmopolitas (habitam todo o planeta) • Agentes infecciosos mais comuns do ser humano (estima-se em 1 bilhão de infectados no planeta) Dermatófitos • Os principais gêneros de Fungos Dermatófitos: - Microsporum sp.: Microsporum canis e Microsporum gypseum - Trichophyton sp.: Trichophyton rubrum e Trichophyton mentagrohphytes - Epidermophyton sp.: Epidermophyton floccosum e Epidermophyton stockdaleae • Para causar uma micose cutânea os fungos devem: - Colonizar a camada córnea queratinizada da pele, pelo ou das unhas - para se estabelecer, deve crescer/dividir pelo menos tão rapidamente quanto esta camada córnea leva para se renovar • O fungo cresce e se espalha num padrão centrífugo formando anéis (“ringworms” ou padrão ‘circinado’) → crescimento de dentro para fora • As infecções restringem-se às regiões cutâneas uma vez que os fungos são incapazes de penetrar tecidos profundos ou órgãos. Diferente da Malassezia que não possui manifestação clínica, aqui haverá uma reação inflamatória intensa aos metabólitos/enzimas secretados por esses fungos. As bordas inflamadas são onde estão os metabólitos desses fungos. • As reações observadas nas infecções podem ser brandas ou severas e dependem: - reação aos metabólitos produzidos pelos fungos: proteases (queratinase, etc.), glicopeptídeos com atividade imunomoduladora; toxinas (xantomegnina lipofílica, tipo-aflatoxina, hemolisina, etc.), ativadores leucocitários, etc. - virulência da espécie ou cepa (isolado) - localização anatômica da infecção Os artroconídios entram em contato com a superfície queratinizada da pele/cabelos/unhas e começa a se desenvolver na forma de hifas e secreta queratinases (bolinhas amarelas), onde ele vai crescendo num padrão centrífugo, ocorrendo o aparecimento de reações sucessivas relativas a instalação desse fungo na superfície (avermelhada, inchada, aquecida e perda de pelos) a medida que esse fungo vai se desenvolvendo, formando hifas septadas e as cadeias de artroconídios (bolinhas pretas) que são uma característica importante para o diagnóstico da lesão. • Fatores predisponentes: - Trauma, maceração da pele (permite a instalação do dermatófito) - Idade e diabetes - Calor, suor e umidade - Insuficiência venosa - Predisposição genética Principais micoses cutâneas • Dermatofitoses são conhecidas como “tíneas” • Epidermofitíases: - Eczema Marginado de Hebra (“tínea cruris” – região de dobra) → prurido e sensação de calor - Herpes Circinada (“tínea corporis” – ao longo do corpo) - Silicose Tricofítica (“tínea barbae” – região da barba) - Lesões Interdigito Palmares/Plantares (“tínea mannum” e “tínea pedis” – mãos e pés) • Onicomicose: “Tínea unguium” – unhas - Agentes etiológicos: Trichophyton sp. - Unhas corroídas, escamosas, numerosas estrias longitudinais - Inicia-se na borda livre da unha progredindo pela taboa interna, e mais tarde também para taboa externa. • “Tínea capitis”: – cabeça - Agentes etiológicos: Microsporum sp., Trichophyton sp. - Lesão de pelo (‘ectothrix’ e ‘endothrix’) e de pele: - Pelo cortado pelo fungo (folículocapilar) – áreas de tonsura – lesões secas e escamosas não eritematosas - Lesões inflamatórias com exsudato purulento (‘kerion’) vem acompanhada de infecção bacteriana - Mais frequente em crianças do sexo masculino, em creches e orfanatos. • Epidemiologia: existem 3 grupos - Antropofílicos: associados a infecções em humanos (70% dos casos); causam infecções crônicas com reações mais brandas e de progressão lenta; perderam a capacidade de completar o ciclo sexual. - Zoofílicos: associados a animais mas podem causar infecções em humanos (30% dos casos) - Geofílicos: associados ao solo; raramente causam infecções (quando causam, são infecções agudas com reações intensas); • Diagnóstico (jamais é apenas clínico): - Exame direto ao MO de raspado da lesão após tratamento com 10% KOH: observação de hifas septadas finas e ramificadas cadeias de artroconídios ou artroesporos (diagnóstico importante – formam estruturas em forma de parede que se quebram com facilidade, liberando os artroconídios que irão propagar a infecção através de contato físico com outra pessoa – característica de todos os dermatófitos em lesão) VIDA PARASITÁRIA - Definitivo após o isolamento e cultivo do fungo em meio de cultura específico em laboratório (vida saprofítica – ambiente parecido com meio ambiente) para observação de: hifas septadas e ausência ou presença de microconídios número e forma dos MACROCONÍDIOS (esporos grandes que vão permitir a identificação as espécies → mais importante) - Gênero: Microsporum sp. presença de microconídios macroconídios com paredes espessas, pontas afiladas e em forma de ‘navete’ (navio, canoa) - Gênero: Trichophyton sp. presença de microconídios macroconídios com paredes finas, pontas arredondas/retas em forma de ‘bastão’ - Gênero: Epidermophyton sp. ausência de microconídios macroconídios com paredes finas, pontas arredondas em forma de ‘raquete’ e dispostos em verticilo (os macroconídios brotam de um ponto comum, vértice) • Tratamento: - Administração de antifúngicos por via oral e/ou tópica Fluconazol: inibe a C14 demetilase, uma das enzimas envolvidas na síntese do ergosterol. Tratamento é longo. Griseofulvina: inibe a formação e organização do fuso mitótico dos fundos (para a divisão celular DOS FUNGOS sendo um fungistático (não mata o fungo) → não atinge as proteínas do fuso mitótico humano). A vantagem de utilizá-la é que ela acumula no tecido queratinizado, justamente local de ação dos fundos. Tratamento é longo. Terbinafina: inibe a síntese do ergosterol, através da inibição da esqualeno epoxidase. Tratamento reduzido. Livro o coura, microbiologia médica (Jawtez e Trabulsi) Aula 4: Identificação de fungos (micoses superficiais e dermatomicoses) Esses são fungos geralmente são identificados a partir da obtenção de material proveniente (raspado de pele, amostra de unhas) de escamas de pele, pelos e unhas e posteriormente colocados em uma gota de KOH para realização do exame microscópico. O primeiro dos fungos de interesse é a Malassezia que possuem uma morfologia geralmente idêntica na sua forma saprofítica, ou seja, na sua forma ambiental ou na sua forma parasitária, não sendo possível distinguir entre esses dois modos de vida. Pode-se identificar esses fungos a partir da observação de hifas septadas curtas e curvadas e também do agrupamento de leveduras que parece formar uma espécie de um cacho (leveduras globosas agrupadas). Fungo ou Grupo: Malassezia furfur Forma de vida: saprofítica ou parasitária Característica: presença de hifas septadas curtas e curvas e agrupamento de leveduras Um segundo grupo de fungos de interesse são aqueles associados as dermatomicoses. Esses fungos dermatófitos são tipicamente associados com a camada mais superficial da pele e podem ser também analisados a partir de raspados com exames de KOH. São primeiramente identificados como fungos dermatófitos e posteriormente, a partir de subcultivos, podem ser identificados a nível de gênero. Nesse sentido, fungos que pertencem ao grupo dos dermatófitos são identificados a partir da sua forma parasitária pela presença de estruturas conhecidas como artroconídios ou artrósporos em cadeia. OBS: apesar de fácil identificação nos raspados, a identificação desses artroconídios não permite a identificação do gênero de fungo associado com a micose. Subcultura de Dermatófitos Uma vez identificado uma micose com origem a partir de algum fungo do grupo dos dermatófitos, é necessário que esse material biológico seja cultivado ou subcultivado em condições específicas para que esse fungo possa se diferenciar a partir da sua forma parasitária na sua forma saprofítica, onde irão surgir hifas, e a partir da identificação do tipo de macroconídio presente nessas hifas, pode-se chegar a identificação do gênero associada com a micose específica. O Microsporum forma o primeiro exemplo dos dermatófitos que podem ser identificados na sua forma saprofítica, sendo basicamente identificado a partir da visualização de macroconídios em forma de navete. Esses macroconídios são bastante abundantes e de fácil identificação. Fungo ou Grupo: Dermatofitos Forma de vida: parasitária Característica: hifas septadas curtas e artroconídios ou artroespóros em cadeia Fungo ou Grupo: Microsporum sp. Forma de vida: saprofítica Característica: presença de hifas septadas e macroconídios com pontas afiladas e em forma de navete Os fungos do gênero Epidermophyton compreende um segundo grupo de fungos que podem ser identificados a partir de subculturas de fungos dermatófitos. Esses fungos podem ser identificados a partir da visualização dos seus macroconídios que se apresentam em forma de raquete dispostos em verticilos. Os fungos do gênero Trichophyton formam o terceiro grupo de fungos que podem ser identificados a partir de subcultivos de fungos dermatófitos. Assim como os outros gêneros identificados anteriormente, eles podem ser visualizados a partir da identificação de macroconídios típicos desse gênero que geralmente se apresentam com pontas arredondadas em forma de bastão. Aula 5: Identificação de fungos (introdução aos caracteres morfológicos) O objetivo de fundo da aula é introdução de conceitos que serão utilizados durante identificação fungos a partir do reconhecimento de caracteres morfológicos. O diagnóstico é essencial pois permite reconhecer a micose em curso e avaliar alternativas terapêuticas para o tratamento. Para isso, segue-se uma rotina que pode ser dividida em uma série de etapas padrões: - Coleta do material/biópsia: a primeira delas é a coleta do material e sua forma depende do fundo e do local de infecção, podendo ser feita desde o raspado de pele até a biópsia do material ou coleta de sangue. - Cultivo: Em seguida, o cultivo do fungo em laboratório seguindo protocolos bem definidos, é técnica ouro para identificação de fungos associados a uma determinada micose. - Preparo de lâminas: Finalmente, o produto e o cultivo ou material histológico derivado da biópsia é preparado em lâminas e possivelmente contrastado por corantes que em seguida é observado no microscópio. Uma vez que esse material é observado no microscópio, a primeira etapa visa identificar o tipo geral de apresentação morfológica. Para os fungos, existem duas apresentações possíveis: unicelular (levedura) e pluricelular (filamentosa ou de hifas). No entanto, é importante frisar que somente o reconhecimento dessa forma geral não permite a identificação dos fungos presentes, mas é somente a primeira etapa desse processo. OBS: a organização básica dos fungos filamentosos são as hifas. As hifas podem ser classificadas entre septadas (diferentes células são separadas por um septo que pode ser identificado pelo microscópio)ou não-septadas (não há separação por septos). Ainda podem ser hifas hialinas ou demácias, ou seja, podem se apresentar como estruturas transparentes ou negras. Algumas leveduras se organizam como pseudohifas - Candida (as leveduras que surgem por brotamento não estão Fungo ou Grupo: Epidermophyton floccosum Forma de vida: saprofítica Característica: presença de hifas septadas, macroconídios em forma de raquete dispostos em verticilo e ausência de microconídios Fungo ou Grupo: Trichophyton sp. Forma de vida: saprofítica Característica: presença de hifas septadas e macroconídios com pontas arredondadas e em forma de bastão dissociadas das células-mãe e assumem um aspecto similar ao de uma hifa septada). É importante tomar cuidado para para distinguir entre as duas apresentações a fim de evitarmos de erros de diagnóstico. As camadas externas da superfície da maior parte dos fungos são organizadas pela existência de uma parede celular recobrindo a membrana plasmática. No entanto, algumas leveduras são identificadas pela existência de uma camada adicional polissacarídica conhecida como cápsula. Diversos fungos apresentam uma fase ambiental (saprofítica) morfologicamente distinta da fase parasitária encontrada dentro do hospedeiro. Em diversos desses casos, o cultivo em laboratório é feito visando diferenciar a forma coletada para forma ambiental a partir de condições de cultivo e temperatura específicas. Na forma ambiental, podemos identificar os conidióforos das hifas de cada grupo o que permite a identificação da micose em questão. Assim, o reconhecimento dos conidióforos de hifas é comumente um passo importante para identificação de diversos grupos de fungos. Grupos distintos possuem tipos de conidióforos distintos, como por exemplo, diversos zigomicetos podem identificados pela morfologia do esporângio, enquanto a identificação de ascomicetos é realizada pela identificação da morfologia geral do seu macroconídio. Por fim, alguns grupos de fungos possuem artroconídios que são regiões especializadas das hifas que se fragmentam dando origem a novos fungos. Anotações AULA: Em situações normais malassezia é saprofítica (não causa nenhum dano ao hospedeiro forte), pois se nutre dos debrees da pele, lipídios. • Começar a causar dano: forma parasitária • Qual morfologia na forma saprofítica = não causa dano Qual morfologia na forma parasitária = no local da lesão • No caso da malassezia, na forma saprofítica é só levedura, na forma parasitária tem filamentos. Essa alteração de forma confere ao fungo uma certa mobilidade adquirida ao longo da evolução para movimentação para adquirir nutrientes do meio. • Multiplicação rápida o suficiente para não serem eliminados com a descamação da pele. • Dermatofitoses geram coceira (prurido), micoses superficiais não geram. Um bom jeito de diferenciar as 2. • Todos os dermatófitos na vida parasitária produzem artroconídios • 2 modos de dignóstico: faz a raspagem e joga na lamina (avalia a morfologia do fungo) ou faz a raspagem e faz o cultivo • Nunca laudar um diagnóstico sem exame de cultivo, somente por exame clínico é errado. • Qualquer dermatofitoses observa-se artroconídios na lesão, através de exame direto. • Pq usar KOH 10% para todas as amostras que vem da pele? EXAME DIRETO: Toda amostra proveniente de tecido queratinizado (queratina) utiliza-se KOH 10% para derrete-la e conseguir observar os fungos. SOMETE PARA MICROSCOPIA, NÃO PARA O CULTIVO. Aula 4: Fungos Dimórficos I: Infecções subcutâneas (C. Félix) Existem alguns fatores que tornam os fungos mais virulentos, entre eles podemos destacar: Termotolerância: capacidade de crescer e se multiplicar em temperaturas acima da temperatura ambiental Adaptação a novos nichos: os fungos dimórficos naturalmente habitam o solo e saem desse habitat e passam a infectar o hospedeiro animal ou humano Dimorfismo fúngico: é o fator de virulência de alguns fungos tidos como mais patogênicos. Vem a ser a capacidade que alguns fungos têm de mudar de forma, ou seja, na natureza eles crescem na forma filamentosa (saprofítica – não causa doença) e passam a invadir um hospedeiro. Uma vez no hospedeiro, eles têm uma alteração de forma e passam a ser leveduriformes (similar as leveduras) e essa forma é a patogênica. De acordo com a espécie e gênero de fungo, existem pequenas alterações entre esse tipo de levedura presente entre eles. Eles são muito comuns nas Américas e são raros na Europa e apresentam frequência baixa na África. Fungos Dimórficos no Brasil • Agentes de Infecções Sub-cutâneas - Esporotricose - Cromoblastomicose • Agentes de Infecções Sistêmicas - Paracoccidiodomicose - Histoplasmose - Coccidioidomicose Infecções Sub-cutâneas Infecção que se estabelece no tecido subcutâneo; São causadas por fungos dimórficos que habitam o solo (podem passar toda a vida sem contaminar um hospedeiro humano ou animal, mas isso vem a ocorrer a um acaso, com o estabelecimento da doença); Fungos não produtores de queratinase essa infecção vai sempre se iniciar por uma implantação traumática do fungo (corte ou traumatismo) permitindo ao fungo presente no solo infectar o paciente com a inoculação direta no tecido subcutâneo. Esporotricose • Infecção fúngica subcutânea de maior prevalência mundial e também no Brasil; • Causada por diferentes espécies do Sporothrix Sporothrix brasiliensis: mais comum no brasil; Sporothrix schenkii – mais comum no resto do mundo; Ásia: Esporotricose globosa; O Brasil é o país com maior número de casos de Esporotricose animal no mundo, onde nas últimas décadas houve um aumento muito grande dessa doença. Está relacionado principalmente pela infecção animal e a transmissão zoonótica do animal para o homem. A maior incidência continua na região sudeste e sul, mas também encontra a ocorrência em outras regiões do país também. Transmissão • Entre os gatos: a transmissão ocorre principalmente por arranhaduras, mordeduras ou contato com exsudato de lesões cutâneas, que geralmente apresentam uma alta carga fúngica; • Gato para o homem: a transmissão ocorre, usualmente, do gato para seu cuidador ou veterinário. Pelo fungo se encontrar no solo é preciso que o gato ou o homem entre em contanto com o solo. Nos espaços urbanos, é mais comum que o gato seja o transmissor por que ele quem vai no solo. Gato é um animal que sai de casa e vai na rua e tem contato com outros gatos e ele se contamina e leva para o ambiente doméstico. É importante tratar o gato infectado e o homem cuidador ao mesmo tempo. Essa transmissão do gato para o homem se dá muito na hora que vai se medicar esse gato. O medicamento mais usado é o triconazol que é oral e na forma de comprimido. Normalmente durante o tratamento do gato o cuidador acaba se infectando também. Essa transmissão pelo gato é muito comum, pois os gatos, diferente dos humanos, tem uma predominância de uma lesão aberta, muito exposta e purulenta nariz de palhaço (muito correlacionada com a esporotricose felina). Os gatos têm lesões com uma GRANDE CARGA FÚNGICA que facilita a contaminação para seus hospedeiros. Rotas de transmissão: - Esporotricose Clássica: solo para o homem - Esporotricose Horizontal: entre animais; - Esporotricose Zoonótica: animal para o homem normalmente tem predominância do Sporothrix brasiliensis pois está mais adaptado ao gato. Em menor proporção pode- se observar infecção de ratos. A infecção de cachorros pode ocorrer, mas é mais rara e tem um papel menos fundamental na transmissão zoonótica. Manifestações clínicas • Forma cutâneo-localizada: restrita à pele caracterizada por um nódulo (lesão elevada) avermelhado. Lesão proximal ao local de inóculo do fungo. • Forma cutâneo-linfática: como os fungos do nódulo inicial são drenadospara os vasos linfáticos loca is, ao longo do trajeto formam um cordão de nódulos subcutâneos. Fungo prefere a circulação linfática (mais periférica) por que ela não é tão quente como a sanguínea, ele não gosta de temperaturas a cima de 36°C. • Formas Raras: em geral, associadas a transmissão zoonótica (formas mais atípicas) em crianças e idosos que vão brincar com o animal e acabam se infectando. Lesões na face, ocular, lesões ulceradas e purulentas (abertas – similar a lesão animal). A lesão fechada não faz uma transmissão por contato, no entanto a aberta faz que haja uma transmissão por contato de homem-homem, dentro de uma mesma família ou no hospital. Diagnóstico Micológico 1 - Exame microscópico direto • Material de exsudato (coleta do material do pus, raspado da lesão ou material de biópsia) e vai ser observado por microscópio; • Coloração de Gram (+), Giemsa ou Grocott. Facilita a visualização do fungo tanto no exsudato quanto no material de biópsia; • Observa-se a presença de pequenas leveduras (2-5 μm); • Leveduras podem ser intracelulares; Humano na forma de lesão fechada tem uma carga fúngica muito pequena, se observa bolinhas (leveduras). A coloração do fungo se assemelha a coloração do macrófago, da célula hospedeira e do monócito e isso pode dificultar a visualização. No caso de uma infecção no gato tem uma carga fúngica bem maior e é bem mais fácil de diagnosticar. 2 - Exame de cultura (isolamento fúngico) – confirmação do fungo • Cultura em Agár-Sabouraud • Dimorfismo: cultura em duas temperaturas Isolar o material e cultivar Forma de filamentosa (28 graus) com formação de conídios e células reprodutivas em forma de rosetas (comum da espécie). Na forma de levedura, existe uma pequena diferença entre as duas espécies. O Sporothrix brasiliensis tem uma forma mais arredondada enquanto o Sporothrix Schenkii tem uma forma mais alongada “cigarrete”. Existem isolados que não são tão típicos e de difícil diferenciação, sendo idealmente fazer uma análise molecular (utilização de marcadores para permitir a distinção entre as 2 espécies). Tratamento • Primeira escolha: Itraconazol 200-400mg/dia (fungistático) – todos os fungos dimórficos não possuem uma variação muito grande de tratamento e respondem bem a esse fármaco. • Doenças mais graves: Anfotericina B (só IV) (fungicida) – toxicidade muito grande (hepato e nefro tóxico) e o paciente precisa ser internado e acompanhado – não é primeira opção para quadros mais leves, somente para infecções mais graves. • Gato: Iodeto de potássio (pode ser associado ao Itraconazol). O itraconazol é caro e é na forma comprimido que dificulta a administração no gato. Não tem muito uso em homens por ter maior quadro alérgico. É um medicamento líquido e mais facilmente aplicável, onde no gato apresenta uma resposta boa (não são todos). Cuidados A transmissão zoonótica da esporotricose nos humanos: é importante ver qual a fonte da infecção (solo/jardinagem/rural ou o animal contaminado) e que sejam tratados simultaneamente para evitar um ciclo constante. Ao se identificar um gato contaminado é importante que esse seja isolado de outros animais e humanos. Ao tratar, é importante a utilização de luvas, ter um ambiente que seja facilmente desinfectado (água sanitária ou cloro); evitar que o animal tenha acesso à rua; procurar um médico veterinário e não abandonar o gato infectado, pois o abandono desses animais é recorrente, o que faz com que haja uma disseminação maior. One Health: tríade do conceito da Saúde Única – visa um esforço integrado multidisciplinar para garantir a saúde das pessoas, dos animais e do meio ambiente, principalmente quando se trata de zoonoses. Anotações: → Esporotricose é a doença em geral resultante da inoculação direta de conídios do S. schenckii na derma. Cromoblastomicose • Infecção fúngica subcutânea • Causada por fungos demáceos de diferentes espécies: Fonsecaea sp (mais comum no Brasil); Cladosporium sp; Phialophora sp. Incidência no Brasil • Este fungo vive em plantas e restos de matéria orgânica em decomposição no solo; • Acomete, principalmente trabalhadores rurais, nas regiões norte e nordeste; mulheres que processam frutas de casca dura que trabalham no chão e no manuseio desses frutos essas pessoas acabam se cortando e infectando. • Estes trabalham sem vestimentas adequadas • Infecção de curso crônico, um quadro clínico de manifestação bem lenta, podendo levar meses até que o paciente chegue ao sistema de saúde e é causada por fungos negros (melanina) – produzem pigmento “tipo” melanina (parecida com a nossa). A maioria dos casos no Brasil estão mais localizados nas regiões Norte e Nordeste e associada a trabalhadores rurais de classe média baixa aonde ele não utiliza vestimentas adequadas, não tem proteção de luvas, sapatos. Dimorfismo • Fonsecaea pedrosoi; Cladosporium carrioni e Phialophora verrucosa Alteram sua forma na natureza e no hospedeiro. Na forma infectiva, possuem formas arredondadas similares a leveduras, altamente pigmentadas e que facilita o diagnóstico (não precisam ser corados). São leveduras bem grandes e que se dividem por bipartição – chama-se de células escleróticas. Isolado na natureza da planta Mimosa Pudica – a paciente se furou num tombo de bicicleta com espinho dessa planta. Na planta o fungo está na sua forma filamentosa. Células Escleróticas na lesão x Micélio septado na planta Manifestações Clínicas • Forma nodular: ocorre na fase inicial da doença, podendo permanecer estacionária, podendo durar toda vida; muitos pacientes não têm facilidade de atendimento médico acabam convivendo com esse fungo a vida toda. • Forma ulcero-vegetante (lesões de placa): lesões de crescimento crostoso (longitudinal), que podem confluir (lesões proximais que se fundem). • Forma verrucosa: reação inflamatória do próprio organismo caracterizando-se por espessamento e endurecimento da derme e epiderme, decorrente de hiperceratose (aumento da espessura da capa córnea da pele) e hiperacantose (espessamento da epiderme). O tratamento é bastante dificultado, pois o fungo está dentro da estrutura (precisa-se extrair essa estrutura para ter acesso ao fungo). Podem ter casos mais graves com um inchaço e comprometimento da circulação do membro, acarretando em problemas sérios de mobilidade e infecções secundárias por bactérias. Eventualmente pode ser necessária a amputação do membro da pessoa para que a infecção não se generalize. Diagnóstico Micológico Tem-se o diagnóstico clinico do paciente e após o diagnóstico micológico para comprovar a presença do fungo. 1 - Exame microscópico direto • Material raspado da borda da lesão; • Leveduras grandes (5-12um diâmetro) com parede espessa, presença de septos transversais e/ou longitudinais, cor marrom – não possuem uma característica intracelular (como na esporotricrose), principalmente pelo tamanho • Denominada de células escleróticas ou corpos muriformes. 2 - Exame de cultura (isolamento fúngico) • Cultivo em meio Ágar-Sabouraud (meio tradicional para o cultivo fúngico): identificação dos gêneros Aspecto enegrecido das culturas – bastante pigmentadas Feito nas duas temperaturas, porém o diagnóstico do gênero é feito na diferenciação dos vários tipos de filamentos na temperatura ambiente. Característica do fungo de micélio septado – como esse fungo é pigmentado dá para visualizar bem a presença de septos (1) tem produção de fiálides; (2) produção de conídios em cadeia; (3) pequenas sequências de cachos de brotamentos Tratamento e Cuidados • Doença de difícil tratamento (doença de curso crônico) • Primeira escolha: Itraconazol 200-400mg/dia (fungistático) O tempo de tratamento vai depender da resposta do paciente, mas geralmente o tratamentoé muito longo podendo durar mais de 1 ano. Por ser um medicamento fungistático o paciente vai ter que ter um uso constante do medicamento. • Doenças mais graves: Anfotericina B (só IV) (fungicida) – toxicidade muito grande (hepato e nefro tóxico) o paciente precisa ser internado pelo menos no dia da aplicação para ser monitorado. • Posaconazol 800mg/dia – medicamento novo. Opção de custo mais elevado o que dificulta a utilização justamente por ser uma doença de áreas mais pobres. • Alternativamente, criocirurgia com nitrogênio líquido (na forma inicial da lesão). • Alta taxa de recorrência em qualquer tratamento e o paciente deve ser acompanhado. Mesmo após a cura micológica a pele do paciente se encontra altamente fragilizada e o paciente tem que voltar a trabalhar nas mesmas condições que ele pegou a doença antes. Alta probabilidade de reinfectar. Deve-se usar vestimenta adequada: calça, luvas, sapatos, botas e etc. Aula 5: Fungos Dimórficos II: Infecções sistêmicas (C. Félix) Dentre os fungos que causam infecções sistêmicas nós podemos encontrar patógenos verdadeiros, abordados nessa aula, que são capazes de gerar infecções em indivíduos imunocompetentes. Mas também podem ser causados por fungos oportunistas (doença de base ou imunossuprimido). Agentes de 3 principais infecções sistêmicas: Histoplasmose, Paracoccidiodomicose e Coccidiodomicose A distribuição dentro do Brasil consiste: Paracoccidiodomicose é a que mais predomina no território brasileiro, porém alguns casos da Histoplasmose aparecem na região Norte e Nordeste e alguns casos de Coccidiodomicose na região nordeste. Histoplasmose • Infecção fúngica mundial de alta prevalência nas Américas • América do Norte: Bacia do Rio Mississipi. Principal área endêmica • Brasil: Bacia Amazônica e regiões de grutas e cavernas. Prevalente nas regiões Norte/Nordeste do Brasil. Bacia amazônica e regiões de grutas e cavernas. • Principal agente etiológico: Histoplasma capsulatum Dimorfismo e Transmissão O fungo vai ter contato com o organismo através de um processo respiratório. Inalamos conídios (células reprodutoras dos fungos) que vão acessar os nossos pulmões e muitas pessoas consegue combater a infecção no pulmão tendo até quadros assintomáticos/leve que nem chega a detectar que foi uma infecção fúngica (assemelha-se ao quadro gripal). No solo apresenta morfologia de micélio septado (apresenta divisões entre uma célula e outra), se reproduz na natureza formando microconídeos e macroconídeos (marcados na figura). Os microconídeos são muito parecidos de uma espécie para outra e não ajudam muito no diagnóstico, no entanto os macroconídeos possuem características que podem dar mais informações no diagnóstico micológico. Essa forma de macroconídeo arredondado com parede ondulada é muito rara em outros fungos patogênicos, então é um diferencial para fechar o diagnóstico. • O fungo cresce muito bem em solo rico em nitrogênio (fezes aves, pombos e morcegos) e prospera em guano de morcego e pássaro; ambientes de grutas/cavernas e até sótãos onde se encontram esses animais presentes com o fungo e as pessoas se contaminam nesse ambiente. • Principais grupos de pacientes em risco: exploradores ou guias de caverna, trabalhadores da construção civil (fazendo escavações, demolindo ou construindo). Pessoas ao limpar sótãos e galpões abandonados; pessoas de áreas endêmicas (Bacia do Mississipi ou Bacia Amazônica); Crianças e adultos que brincam/limpam galinheiros ou fábricas desativadas podem ter contato com o fungo. • Quanto maior o inóculo (que ocorre com alta exposição ao fungo), mais grave será a doença. É importante ter em mente que quando for fazer coleta do material, é um fungo que transmite pelas vias superiores e, por isso, deve-se usar máscara/luvas, não levando a mão ao olho ou nariz. O ciclo se inicia na inalação de microconídeos do solo e eles vão entrar pelas vias aéreas superiores, onde primariamente vão ao pulmão e nele há uma transformação para a forma de levedura. Essa infecção, se não for contida a nível pulmonar, a levedura pode entrar na circulação linfática ou sanguínea e através dessas circulações vão atingir outros tecidos e órgãos internos onde a doença vai se estabelecer também. Manifestações clínicas Histoplasmose pulmonar (quadro mais comum) • Assintomáticas ou leves: a exposição ao fungo é comum nas áreas em que a histoplasmose é endêmica. No entanto, o quadro assintomático ou leve é bem comum; (podem ser curadas pelo próprio sistema imunológico, sem a necessidade de intervenção medicamentosa) • Agudo: se a exposição foi intensa. Pode ocorrer 2-4 semanas após a exposição. Sintomas: febre, mialgia, dor de cabeça, tosse, dispneia e desconforto no peito; normalmente os sintomas não apresentam características de infecção fúngica, então é necessário fazer uma coleta desse material e o cultivo para diagnóstico preciso. • Crônico: sintomas com quadro persistente de mal-estar, tosse e sudorese noturna que podem perdurar por meses ou até anos; PROGRESSIVA: acomete pacientes imunocomprometidos, especialmente aqueles com infecção avançada pelo HIV e/ou em uso de corticoesteróides. Nesse caso, pode ser grave a fatal. A Histoplasmose progressiva mata mais pacientes HIV+ do que tuberculose nas Américas. Muitos pacientes vão a óbito pelo não diagnóstico correto dessa infecção. Histoplasmose cutânea • Primária: oriunda de um corte ou traumatismo; • Secundária: como consequência da disseminação de uma infecção sistêmica profunda; Diagnóstico micológico 1 – Exame microscópico direto • O fungo pode ser visualizado em esfregaços de sangue, linfonodo, biópsias de pele ou pulmão; • Coloração de Gram (+), Giemsa, Hematoxilina eosina ou Grocott. (Importante fazer a coloração por que a maioria dos fungos são transparentes – hialinos, poucos tem coloração própria) • Observa-se pequenas leveduras (2-5um) intracelulares. Na coloração de Grocott, a parede fúngica é corada no tom amarronzado o que facilita a visualização (o fungo é destacado do tecido animal/humano e esse não será corado pelo Grocott). Na Hematoxilina-eosina e Giemsa têm que tomar bastante cuidado para se identificar (as leveduras têm as mesmas colorações que o tecido); 2 – Exame de cultura (isolamento fúngico) • Cultura em meio Ágar-Sabouraud (alguns laboratórios adicionam sangue) • Dimorfismo: cultivo em duas temperaturas Forma bastante precisa para diagnóstico: micélio a 28ºC Os macroconídeos arredondados com a parede bastante ondulada, entre os fungos patogênicos, são específicos para o Histoplasma, auxiliando no diagnóstico A forma de levedura no cultivo é mais comum entre os fungos e sozinha não fecha o diagnóstico, precisando dos 2 cultivos + do quadro clínico para fechar o diagnóstico. • Outros testes Detecção de antígenos fúngicos circulantes (utilizado em pacientes mais graves) • Como o H. capsulatum cresce lentamente em cultura (10 dias ou mais), o diagnóstico precoce por detecção de antígenos circulantes é extremante útil, principalmente nos casos mais graves; É utilizado em pacientes mais graves pois a cultura de fungos filamentosas é extremamente lenta (10 a 15 dias p visualizar a presença do fungo); paciente em quadro muito grave (HIV) não pode esperar, então utiliza-se esses kits diagnóstico. • Existem dois testes comerciais, em modelo ELISA, para detecção de antígenos fúngicos (carboidratos ou glicoproteínas), podem ter resposta em até 2h; • A amostra ideal é a urina, embora o sangue e fluidos de lavado brônquio alveolar (LBA) também tenham sido testados; • Entretanto, há reatividade cruzada com os fungos, não sendo mt específico: Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis e Paracoccidioides brasiliensis Tratamento • Na histoplasmose pulmonar aguda, geralmente,os pacientes apresentam melhora espontânea sem que seja necessário a realização de um tratamento específico. Caso seja realizado o tratamento, o recomendado é o itraconazol (IV ou oral) de 200-400 mg/dia, por 6 a 12 semanas. (1ª opção seja infecção sub-cutânea ou sistêmica) • No caso da histoplasmose pulmonar crônica, o tratamento é similar ao da forma pulmonar aguda, mas o tempo de tratamento deve ser maior, de 18 a 24 meses. (ação demorada de antifúngicos pq são fungistáticos, ou seja, inibem o crescimento do fungo mas não o matam) • Nas formas disseminadas (mais graves), a droga de eleição é a anfotericina B, na dose de 1,0 mg/kg/dia, durante 4 a 6 semanas. Ou, alternativamente, de 1,0 mg / kg diariamente por 2 a 4 semanas, seguido de itraconazol 200-400 mg/dia por mais 3 meses. • A terapêutica de manutenção a longo prazo se faz necessária para manter a remissão clínica. Paracoccidiodomicose (PCM) • Micose sistêmica endêmica no Brasil (80% dos casos mundiais reportados); • Paracoccidioides brasiliensis com predomínio nas regiões sul e sudeste; • Paracoccidioides lutzii, com predomínio na região centro-oeste; • O tatu é conhecido por ser um reservatório de P. brasiliensis; • P. lutzii ainda não foi isolado dos tatus. Mais predominante na região do Brasil das infecções sistêmicas; Dimorfismo Nunca conseguiu coletar o fungo do solo, mas acredita que ele está presente. Mas é fato que o paciente vai respirar os conídios desse fungo para iniciar o processo infeccioso (foco de infecção é o pulmão). No pulmão, conídios leveduras (irão se dividir por um brotamento único ou brotamento duplo) Forma-se uma levedura grande com a formação de diversos conídios (células filhas) de forma simultânea, onde posteriormente irão se destacar e dar origem a novas leveduras colonizando tecidos/órgãos. Transmissão • Fator de risco: trabalho relacionado ao manejo do solo contaminado com o fungo, como: agricultura, terraplenagem, jardinagem e transporte de produtos vegetais; • Na maioria dos casos, os pacientes foram expostos a atividades agrícolas durante as duas primeiras décadas de sua vida, momento em que eles provavelmente adquiriram a infecção; • Após deixar a área endêmica e residir em centros urbanos onde esteve envolvido em outras atividades não relacionadas ao manejo do solo, a maioria dos pacientes tem um histórico de atendimento vários atendimentos médicos, por muitos anos; • O fumo (> 20 cigarros/dia e por > 20 anos) e alcoolismo (> 50g/dia) são frequentemente associados à doença. Muitas pessoas não apresentam manifestações clinicas; Manifestações clínicas Forma Crônica tipo adulto (cerca de 90% dos casos) • Pulmonar assintomático ou leves: pode ter cura espontânea sem medicamento • Agudo: menos comum. Sintomas: febre, tosse, falta de ar e sudorese; • Pulmonar crônico: mais frequente. Sintomas: febre tosse, falta de ar, sudorese, glânglios, dor no corpo, perda de peso e fraqueza, que pode perdurar por meses ou até anos; • Cutânea: nesse tipo, os pacientes apresentam lesões na pele, especialmente próximo das mucosas do nariz e boca. E comum observar lesões na mucosa oral. Forma aguda/subaguda ou juvenil (cerca de 10% dos casos) • Forma predominante em crianças, adolescentes e jovens adultos; • Esta forma evolui rapidamente e difunde para múltiplos órgãos e sistemas, cerca de 4 a 12 semanas após o contágio; • A maioria dos sintomas envolve a presença de linfonodomegalia, que pode apresentar supuração, fistulização e hepatoesplenomegalia. Febre, perda de peso e anorexia frequentemente acompanham a apresentação clínica. • Também podem incluir manifestações digestivas, lesões cutâneas (ou mucosas), osteoarticulares, e raramente envolvimento pulmonar (típico de adultos). Diagnóstico 1 - Exame microscópico direto (extremamente útil) • O fungo pode ser visualizado em biópsias de pele, linfonodos e exsudato pulmonar (rico em leveduras fúngicas – tradicionais no aspecto “roda de lenha” e são leveduras grandes); • Coloração de Gram (+), Hematoxilina eosina ou Grocott; • Observa-se grandes leveduras com múltiplos brotamentos. 2 - Exame de cultura (isolamento fúngico) • Cultura em meio Agár-Sabouraud • Dimorfismo: cultivo em duas temperaturas Estrutura miceliana não apresenta nenhuma estrutura característica típica, mas vai comprovar a característica dimórfica do fungo, fechando o diagnóstico; Tratamento • Formas leves e moderadas: O itraconazol na dose de 200 mg por dia tem altas taxas de eficácia e segurança. A duração do tratamento pode variar de 9 a 18 meses. • Formas graves e disseminadas: A anfotericina B é indicado, na dose de indução de 0,5mg/kg/dia (máximo de 50mg/dia) por 2 a 4 semanas. Assim que possível, deve ser feita a transição para medicação oral (itraconazol), fase de consolidação que deve ocorrer após a estabilização clínica do paciente. Coccidiodomicose Mais rara no Brasil • A Coccidiodomicose pode causar pneumonia em áreas endêmicas, como o sudoeste do EUA e norte do México, conhecida como febre do vale. • Fungo coccidioides cresce principalmente em regiões áridas e semiáridas ou em regiões de caatinga (Brasil). Dimorfismo e transmissão A divisão ocorre pela fragmentação dos filamentos e gerando células chamadas de artroconídios. No pulmão esse fungo tem um ciclo de vida bem diferente dos outros fungos, ele não forma levedura tradicional. Ele entra num processo de endoesporulação, dentro do paciente. 1 único artroconídeo consegue formar uma estrutura chamada de esférula e essa vai se dividindo em núcleos formando vários endósporos; Os endósporos começam a ser individualizados e assim formam estruturas que vão ser liberadas p circulação do paciente, gerando picos de febre nesse momento e uma quantidade muito grande de fungos que pode rapidamente se disseminar e colonizar outros órgãos do paciente. Manifestações Clínicas • A maioria dos pacientes infectados com Coccidioides spp. são assintomáticos ou minimamente sintomático (60%); • Cerca 40% dos infectados vão apresentar sintomas; • Os sintomas se assemelham a bronquite ou pneumonia, com quadros de fadiga e erupção cutânea. • Aproximadamente 1% dos pacientes sintomáticos apresentam infecção disseminada com locais extratorácicos. Os mais comuns são a pele, tecidos moles, ossos e meninges. Diagnóstico micológico 1 - Exame microscópico direto • O fungo pode ser visualizado em biópsias de pele, linfonodos e exsudato pulmonar • Coloração de Gram (+), Hematoxilina eosina ou Grocott • Coccidioides spp apresenta nível de segurança NB3 – fungo perigoso; Observa-se a presença de esférulas (cheia de endósporos) Análise é feita por exame histopatológico e do quadro clínico do paciente Tratamento • A coccidioidomicose responde bem aos azóis (fluconazol, itraconazol e voriconazol). • A anfotericina B é utilizada nos casos mais graves • Diferente dos outros fungos dimórficos, o tramento mais comum é o fluconazol 400 mg/dia por 3 a 6 meses (tratamento preferencial). • A decisão do tratamento se baseia na gravidade da doença e no estado imunológico do hospedeiro. Anotações: → iodeto de potássio não mata o fungo → Fungos da cromobastomicose pela presença da melanina se torna muito resistente aos nossos mecanismos de defesa. Não tem transmissão zoonótica conhecida, está mais no solo. → Todos os fungos filamentosos crescem lentamente (2 a 3 semanas), na forma de leveduras são mais rápidos. → Diagnóstico diferencial dos fungos dimórficos = cultura a 28 graus (forma de micélios) pq crescerão na forma filamentosa → A primo-infecção pulmonar (sintomatologia pulmonar) não significa nada, pq ela pode se assemelhar com os sintomas da tuberculose. → Não existe sintomas específicos que diagnosticam tal micose sistêmica.→ Se cresce a 37 graus para confirmar o dimorfismo (para fungos dimórficos) e para controle de contaminante ambiental (outros fungos posteriores a aula dos fungos dimórficos) Aula 6: Identificação de Fungos Dimórficos (Histoplasma, Sporothrix, Paracoccidioides e Cromomicoses) Os fungos dimórficos se caracterizam por possuírem uma forma ambiental ou uma forma saprofítica morfologicamente distinta da forma patogênica encontrada no hospedeiro. Em conjunto, esses fungos são capazes de estabelecer infecções em diferentes regiões do corpo sendo assim de espectro relativamente amplo. Em diversos casos a diferenciação desses fungos para sua forma saprofítica ou a cultura desses fungos e diferenciação para sua forma parasitária, é um passo importante para o surgimento das estruturas que serão utilizadas para identificação desses fungos. Nesse sentido, a esporotricose é um exemplo de uma micose que pode ser identificada a partir da sua diferenciação e cultura para a forma saprofítica filamentosa. Assim, a identificação de Sporothrix schenkii ocorre a partir da identificação de conidióforos com conídios dispostos em forma de tirso na sua forma saprofítica. A histoplasmose compõe a segunda micose cujo fungo não é de fácil identificação na sua forma de levedura. No entanto, pode ser relativamente identificado a partir da subcultura na forma saprofítica e observação por microscopia. O H. capsulatum é identificado na sua forma saprofítica, a partir da presença de macroconídios arredondados conhecidos como estalagmosporos. Fungo ou Grupo: Sporothrix schenckii Forma de vida: saprofítica Característica: presença de conidióforos com conídios/esporos em forma de tirso Fungo ou Grupo: Histoplasma capsulatum Forma de vida: saprofítica Característica: presença de macroconídios arredondados (estalagmosporos) Ao contrário dos outros dois exemplos, a paracoccidioidomicose, as leveduras têm o poder de diagnóstico e podem ser identificadas e associadas com a presença dessa doença a partir da sua identificação. Fungos do grupo Paracoccidioides brasiliensis podem ser identificados na sua forma parasitária a partir da identificação de leveduras contendo brotamentos múltiplos na forma de ‘roda de leme’. Os fungos associados com a cromoblastomicose formam micoses subcutâneas que podem ser causadas por fungos do gênero: Fonsecaea, Phialophora, Cladophialophora e Rhinocladiella. Esses fungos de uma forma geral são conhecidos como os agentes da cromomicose e na sua forma parasitária podem ser identificados a partir da presença de um corpo esclerótico. Fungo ou Grupo: Paracoccidioides brasiliensis Forma de vida: parasitária Característica: presença de leveduras com brotamentos múltiplos (‘rodas-de-leme’) Fungo ou Grupo: Agentes de Cromomicose Forma de vida: parasitária Característica: presença de corpos escleróticos ou corpos castanhos ou células muriformes. Da mesma forma que acontece em outros exemplos de fungos dimórficos, a identificação da espécie ou do gênero associado com a cromomicose depende da subcultura em laboratório e diferenciação da forma parasitária para forma saprofítica. A identificação das estruturas reprodutivas de cada grupo dos fungos uma vez diferenciados pela forma saprofítica, é um passo central para identificação do gênero de fungo associado a uma determinada micose. Aula 7: Criptococose (C. Félix) Também conhecida como doença do pombo É uma doença produzida por leveduras encapsuladas do gênero Cryptococcus sp. Existem aproximadamente 37 espécies que compõem esse gênero, sendo Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gatti as espécies mais relevantes no ponto de vista clínica. Morfologicamente, as duas espécies apresentam as mesmas características estruturais, não podendo ser diferenciadas por microscopia. Cryptococcus neoformans • Cosmopolita principalmente em solos que tenham materiais vegetais em decomposição e, nos ambientes urbanos, estão em fezes dessecadas de pombos; • Criptococose oportunista acomete indivíduos imunocomprometidos; • Imunodepressão celular Cryptococcus gatti • Regiões tropicais e subtropicais (classicamente associada) as leveduras são tipicamente isoladas de espécies vegetais e animais característicos dessas regiões como: eucalipto e aves tropicais; • Criptococose primária doença não precisa de imunossupressão do hospedeiro para se desenvolver • Hospedeiros imunocompetentes Características gerais • Imunodeprimidos (HIV) causa principal de óbitos • Alta incidência: superando os casos de óbito por tuberculose (África subsaariana) • 600.000 mortes/ano no mundo • No Brasil, está considerada uma das micoses mais letais em pacientes com AIDS. 1895 – Primeiro caso. É uma doença mundial. Etiopatogenia A Criptococose é uma micose sistêmica iniciada pela inalação de esporos/leveduras dessecadas do ambiente Os propágulos atingem o pulmão onde o prognóstico do paciente está relacionado a quantidade de inoculo fúngico e com a condição imunológica do indivíduo. Em pacientes imunocompetentes, a infecção será debelada ou se formará granulomas, que na maioria dos casos, apresentarão sintomas leves e insignificantes. Já em pacientes imunossuprimidos, deficiências graves na imunidade celular levam uma disseminação do fungo por via hematológica, podendo atingir qualquer órgão. Entretanto, Cryptococcus apresenta tropismo pelo SNC causando o quadro mais grave da doença, que é a meningite criptocócica. Lesões intracerebrais multifocais e granulomas meníngeos podem gerar comprometimento neurológico grave. Como micoses sistêmicas, lesões focais de disseminação também podem acometer os tecidos subcutâneos, ossos largos, articulações, fígado, baço, rins, próstata e outros tecidos, formando nódulos disseminados que podem agravar muito seriamente o quadro clínico do paciente. Fatores de virulência Como um fungo saprófito, Cryptococcus desenvolveu-se ao longo da evolução uma série de mecanismos para sobreviver a agressões ambientais, tais como: dessecações, radiações, competição com organismos de mesmo nicho ecológico e para resistir/defender da fagocitose de amebas ambientais. Esses mecanismos (habilidades de sobrevivências) são aproveitados na interação com nosso organismo, como fatores de virulência, burlando o sistema imune e causando danos nas células e tecidos. Dentre os principais fatores de virulência, podemos ressaltar a produção de: cápsula polissacarídea; pigmento melanóide e secreção de enzimas extracelulares. 1. Cápsula polissacarídea Quando o Cryptococcus cresce, produz polissacarídeos o qual é secretado no meio externo e forma a estrutura chamada de cápsula. → Está formada essencialmente por: • Glucuronoxilomanana (GXM): 90% massa capsular; • Glucuronoxilomanogalactana (GXMGal) • Manoproteínas No ambiente: dessecação e proteção contra predadores essa estrutura protege o fungo contra dessecação (pelo fato de serem altamente hidratadas) e proteção contra predadores (fagocitoses de predadores ambientais, já que essa estrutura pode fazer a célula adquirir tamanhos superiores aos capazes de serem fagocitados por amebas). Sistema imunológico: no hospedeiro humano a cápsula é o principal fator de virulência causando efeitos deletérios no sistema imunológico. • Ausência de resposta a anticorpos • Inibição da migração de leucócitos • Depleção do complemento • Produção de citocinas • Interferência com a apresentação de antígeno • Prevenção da fagocitose por macrófagos 2. Melanina No ambiente: proteção contra predadores, temperaturas elevadas, agressões pelo raio UV e metais pesados Sistema imunológico: • Reduz a fagocitose proteger a célulafúngica contra radicais livres produzidas pelas células fagocitárias • Antioxidante (radicais livres) • Reduz efeito de antifúngicos 3. Produção de enzimas extracelulares Através de mecanismos secretores mediados por vesículas, Cryptococcus libera no ambiente externo enzimas com funções diversas, mas focadas na colonização ambiental Favorecem a disseminação do fungo no hospedeiro humano Urease: enzima que catalisa a hidrolise da ureia em dióxido de carbono e amônia • No ambiente: aumento do pH microambiental (fungo controla pH do ambiente externo) • No hospedeiro: a urease está associada a passagem da barreira hematoencefálica e também o controle do pH do fagolisossomo. Proteases: enzimas que degradam proteínas, fazem parte do metabolismo nutricional do fungo e geram lesões teciduais no hospedeiro. • No ambiente: nutrição • No hospedeiro: lesão tecidual Fosfolipases: altamente relevantes na invasão tecidual • No ambiente: proteção contra predadores • No hospedeiro: invasão tecidual Manifestações Clínicas 1. Criptococose pulmonar São diversas e tão relacionadas ao grau de comprometimento imunológico do paciente e o sistema acometido. Imunocompetentes • Assintomática: 1/3 dos casos - simples colonização das vias áreas pelas leveduras. • Sintomática: 2/3 dos casos - exame de imagem do pulmão apresenta-se anormal: com nódulos solitários que imitam o câncer de pulmão ou também com múltiplos que podem levar a uma pneumonia fúngica que se apresenta como uma síndrome respiratória aguda. Imunocomprometidos (graves) • Lesão pulmonar com tosse, febre e expectoração – pneumonia com sintomas parecidos. Achados radiológicos são variados: nódulos simples ou múltiplos; com ou sem cavitações; consolidações parenquimatosas e infiltrados intersticiais. • Pode ocorrer hemoptise e obstrução de vias respiratórias → podem levar ao colapso pulmonar que são frequentemente confundidos com cânceres primários ou metastáticos. • Em pacientes imunodeprimidos a infecção tende à invasão 2. Criptococose disseminada Dependendo do grau de imunossupressão, o paciente pode ter coinfecção com outros patógenos e agravar o quadro pulmonar. Ocorre então, o comprometimento do SNC que inicialmente pode ser assintomático, mas chegar a casos graves como: Meningoencefalite: dor de cabeça, visão turva, depressão, agitação e confusão, além de sinais de hidrocefalia clássica e aumento da pressão intracraniana. Existem situações que surgem lesões no parênquima cerebral ou triptococomas que complicam ainda mais o quadro clinico do paciente. Afecção cutânea: erupção cutânea consistindo de caroços (às vezes cheios de pus) ou ulcerações abertas Diagnóstico A rapidez do diagnóstico é de grande importância. Uma vez considerada a Criptococose como suspeita clínica, os métodos para fechar diagnóstico são eficientes. Amostras: escarro ou saliva; sangue; urina; LCR e tecido biopsiado Exame direto: é feito a partir da amostra do paciente, onde se realiza primeiramente a contrastação negativa por tinta Nanquim • Nanquim: as partículas de carbono da tinta não conseguem penetrar na cápsula o que permite a contrastação das células e a visualização da formação de um halo branco que corresponde a cápsula criptocócica. • Mucicarmin de Meyer: os tecidos biopsiados podem ser corados marca a cápsula de polissacarídeos que pode ser visualizada em cortes histológicos. • Metenamina de prata de Grocott-Gomori (ou GMS): essa é a técnica geral para detecção fungos em tecidos biopsiados. Nessa técnica os tecidos são corados pelo verde malaquita e as células fúngicas são coradas de preto pelo depósito da prata na parede celular. Cultura: PADRÃO OURO Embora o exame direto seja de grande importância no diagnóstico rápido, o cultivo continua sendo o padrão ouro para fechar um diagnóstico clínico fúngico. As amostras do paciente são inoculadas em meios de cultura específicos (p. ex: Ágar Sabouraud) Após o crescimento, as leveduras são contrastadas com Nanquim e visualizadas em um microscópio óptico Meios específicos para a identificação desse fungo são utilizados em laboratórios clínicos para evidenciar características metabólicas próprias (os 3 últimos) • Ágar Sabouraud (suplementado com antibiótico) • Ágar Niger – possui os substratos necessários para permitir a melanização do fungo; • Ágar Ureia (Christensen) – permite identificar a urease no metabolismo fúngico; • Ágar CGB (Canavanina – Glicina – Azul de Bromotimol) – para Cryptococcus especificamente, permite diferenciar as formas C. neoformans de C. gatti. Esse meio possui sulfato de L- Canavanina que permite o isolamento de C. gatti, pois essas leveduras apresentam resistência natural e são capazes de crescer nesse meio. O meio ainda possui Azul de Bromotimol como indicador de pH que quando alcança 7 o meio torna-se azul, podendo assim diferenciar eles. O C. neoformans é sensível a L- Canavanina permanecendo amarela a cor do meio. O problema fundamental do diagnóstico por cultivo é o tempo de demora do crescimento fúngico. Para isso, testes sorológicos são utilizados na clínica médica, baseados na reação de antígeno-anticorpo Testes sorológicos • Aglutinação em látex: detecta a presença de polissacarídeos nos fluidos biológicos. O teste utiliza partículas de látex ligadas a um anticorpo monoclonal especifico contra o polissacarídeo criptocócico. Títulos maiores de 1 para 10 são fortes indicadores de infecção ativa e podem ser correlacionados com a extensão da doença. A determinação da cinética antigênica durante a evolução da doença pode permitir a avaliação do efeito terapêutico. Os aumentos dos títulos refletem o avanço da infecção e um prognóstico negativo para o paciente. Entretanto a diminuição indicaria resposta ao tratamento. ELISA com anticorpo contra OS criptocócico: mesmo fundamento, detecta polissacarídeos criptocócicos por ligações com anticorpos monoclonais específicos. Testes moleculares São rápidos • Multiplex PCR: vários fragmentos de sequência de DNA são amplificados na mesma reação produzindo um padrão de bandas que auxilia na identificação molecular dos fungos. Tratamento O tratamento é complexo. O protocolo clínico referente a doses e duração pode diferir dependendo do grupo do paciente (HIV, transplantados, grávidas, crianças e etc). O tratamento começa com uma fase de indução, onde o paciente é tratado com Anfotericina B e Flucitosina por uma semana, seguido por um tratamento com Fluconazol por mais uma semana. Posteriormente o paciente entra na fase de consolidação, onde ele é tratado com Fluconazol por mais 8 semanas para prosseguir com uma fase de manutenção também com Fluconazol até a recuperação total. O problema fundamental desse tratamento, como de outras micoses, é o tempo prolongado, os efeitos adversos, a necessidade de manejo dos sintomas da doença (pressão intracraniana e o processo inflamatório agudo), o custo e a dificuldade de acesso dos antifúngicos. Diagnóstico errado/tardio por falta de sintomatologia específica. Ainda nos dias de hoje temos muitas mortes no mundo. Prevenção Os pacientes HIV+ podem reduzir sua carga tratando-se regularmente com a terapia antiretroviral; Indivíduos com CD4 baixos podem realizar profilaxia com fluconazol; Pacientes de alto risco devem evitar se expor a ambientes contaminados com fezes de aves ou povoados com certas espécies arbóreas dessas áreas endêmicas. Aula 8: Candidíase (C. Félix) Características Gerais Candida sp • Levedura oportunista – causa mais comum de micose oportunista no mundo; • Colonizador da pele e mucosas humanas • Membro da flora normal da pele, boca, vagina e fezes • No ambiente: em folhas, flores, água e solo • A maioria são mitospóricos, no entanto algumas espécies produzem esporos