Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

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Daniela Carvalho – Turma LVI 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
Definição: Denomina-se parto pré-termo aquele ocorrido antes de 37 semanas de gestação (259 dias). 
Concomitantemente, considera-se recém-nascido (RN) de baixo peso aquele com peso inferior a 2.500 g. 
Epidemiologia 
• No ano de 2010, ocorreram 14,9 milhões de partos pré-termo no mundo. Na América Latina e no 
Caribe a em 2010, a taxa foi de 8,6% dos nascidos vivos. 
• O parto pré-termo é um problema de saúde pública e representa a causa principal de morbidade e de 
mortalidade neonatal precoce e tardia, em face do risco aumentado de complicações no 
neurodesenvolvimento, respiratórias e gastrintestinais, como síndrome de angústia respiratória (SAR), 
doença pulmonar crônica, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e paralisia cerebral. 
Classificação 
• Categorização do RN Pré-termo 
o Pré-termo extremo: < 28 semanas 
o Muito pré-termo: 28 a 30 semanas e 6 dias 
o Pré-termo precoce: 31 a 33 semanas e 6 dias 
o Pré-termo tardio: 34 a 36 semanas e 6 dias 
• Categorias para baixo peso ao nascimento 
o Baixo peso (< 2.500 g) 
o Muito baixo peso (< 1.500 g) 
o Baixo peso extremo (< 1.000 g) 
ETIOLOGIA 
• Pode ser classificada em 2 grupos: 
o (1) Parto pré-termo espontâneo, associado (25%) ou não à ruptura prematura das membranas 
pré-termo (RPMP) (45%). 
o (2) Parto pré-termo indicado (30%), decorrente da interrupção provocada da gravidez ditada 
por complicações maternas ou fetais. 
• As causas mais comuns associadas ao parto pré-termo indicado são os distúrbios hipertensivos, 
hemorragia e sofrimento fetal (RCIU). 
• Outro fator contribuinte importante é a gravidez múltipla, resultante de técnicas de reprodução 
assistida. 
FATORES DE RISCO 
• História pregressa de TPP 
• Baixo nível socioeconômico e educacional 
• Etnia 
• Idade materna < 18 ou > 35 anos 
• Tabagismo 
• Uso de drogas 
• Estresse 
• Abuso físico 
• Assistência pré-natal deficiente 
• Baixo peso pré-gravídico 
• Ganho de peso inadequado na gestação 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ – CAUSAS DO TPP 
• Os processos patológicos implicados no parto pré-termo incluem infecção intrauterina, isquemia 
uterina, sobredistensão uterina, reação anormal ao aloenxerto, fenômeno alérgico, distúrbios do colo 
uterino e doenças endócrinas. 
Vaginose bacteriana 
• Condição clínica caraterizada por corrimento vaginal de odor fétido, pH vaginal > 4,5 e alteração na 
flora vaginal normal lactobacilo-dominante para outra com predomínio de Gardnerella vaginalis, 
Prevotella sp. e Atopobium sp. 
• A vaginose bacteriana assintomática (rastreada no pré-natal com 16 semanas) é considerada causa de 
parto pré-termo, abortamento e infecção materna. 
Infecções não genitais 
• Pielonefrite, pneumonia, apendicite e doença periodontal. 
Infecção intrauterina 
• Na infecção intrauterina ou corioamnionite são encontrados microrganismos no líquido amniótico. A 
via de infecção mais comum é a ascendente e os microrganismos mais encontrados são Mycoplasma 
spp. genitais e, particularmente, Ureaplasma urealyticum, mas muitos outros podem ser identificados. 
• A corioamnionite é responsável por > 30% de todos os partos pré-termo. 
Citocinas pró-inflamatórias 
• A inflamação e seus mediadores, quimiocinas tais como a IL-8, citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6 e 
TNF-α) e outros [fator ativador de plaquetas (PAF), prostaglandinas] estão implicados no parto pré-
termo infeccioso. 
Sobredistensão uterina 
• Ocorre em casos de malformações uterinas, polidrâmnia e gravidez gemelar. 
Gravidez gemelar 
• O mecanismo do parto pré-termo é a sobredistensão uterina, muito embora o parto pré-termo 
indicado também seja um fator. Apesar de representar em apenas 2 a 3% das gestações, a gravidez 
gemelar é responsável por 13 a 20% de todos os partos pré-termo. 
Sangramento vaginal 
• Especialmente o decorrente da placenta prévia ou do descolamento prematuro da placenta (DPP). 
Isquemia uteroplacentária 
• As características mais comuns na placenta de pacientes com parto pré-termo (< 28 semanas), mas 
sem alterações inflamatórias, são as lesões vasculares. 
Doenças e cirurgias maternas 
• Doença da tireoide, asma, diabetes melito e hipertensão arterial crônica estão associadas a taxas 
aumentadas de parto pré-termo, muitos dos quais indicados por razões maternas. Por outro lado, 
cirurgias maternas abdominais no 2º e no 3º trimestres podem estimular as contrações uterinas, 
culminando no parto pré-termo. 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
Doenças cervicais 
• Insuficiência cervical. 
Distúrbios hormonais 
• A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Acredita-se que a deficiência da 
fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. 
EXAMES DE AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL 
os exames de avaliação da maturidade fetal restringem-se, quase exclusivamente, à investigação da 
maturidade pulmonar e não prescindem da amniocentese para coletar amostras do líquido amniótico (LA). 
Atualmente é rara a indicação de amniocentese para avaliar a maturidade pulmonar fetal, visto que é um 
procedimento invasivo e não isento de riscos. A administração universal de corticoide por 48 h entre a 24 a e 
a 34 a semana da gestação tornou obsoletos os exames de maturidade pulmonar fetal. 
• Teste de Clements e determinação da relação lectina/esfingomieline 
o Ambos os testes têm por finalidade avaliar a concentração de lecitina existente no LA, 
fosfolipídio de atividade surfactante. 
 
• Determinação do fosfatidilglicerol 
o O fosfatidilglicerol (FG) é importante potencializador da ação surfactante da lecitina e, quando 
ausente, pode contribuir para o desenvolvimento da SAR, mesmo estando a relação L/E 
madura. 
PROGNÓSTICO 
• A maioria dos problemas graves está associada àqueles que nascem antes de 32 semanas (1 a 2% do 
total de partos), principalmente àqueles nascidos antes de 28 semanas (0,4% do total de partos). 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
PREDIÇÃO 
• O grande fator de risco para o parto pré-termo é a história pregressa de parto pré-termo. Assim, após 
um parto pré-termo, o risco de repeti-lo chega a 20%; após dois partos pré-termos anteriores, o risco 
passa para 35 a 40%. Existem três grandes marcadores de parto pré-termo: vaginose bacteriana, 
ultrassonografia do colo e fibronectina fetal. Esses marcadores estão indicados quando a grávida relata 
história pregressa de parto pré-termo. 
o Vaginose bacteriana: rastreada pelo método gram na gestação de 16 semanas. 
o US do colo do útero: A US transvaginal é um marcador muito útil de parto pré-termo em duas 
circunstâncias: gestantes assintomáticas e sintomáticas com ameaça de parto pré-termo. Em 
gestantes assintomáticas, o comprimento do colo < 20 mm entre a 20 a e a 24 a semana define 
risco aumentado para parto pré-termo. 
o Fibronectina fetal: o mais importante marcador bioquímico de parto pré-termo é a 
fibronectina fetal – glicoproteína existente na secreção cervicovaginal, marcadora de 
disrupção coriodecidual. Tipicamente, a fibronectina fetal não existe na secreção vaginal da 24 
a semana até o termo; todavia, 3 a 4% das mulheres com fibronectina positiva (≥ 50 ng/mℓ) 
no rastreamento de 24 a 26 semanas apresentam risco elevado de parto pré-termo. 
AMEAÇA DE PARTO PRÉ-TERMO 
• Esse quadro clínico engloba o que se rotulam casos sintomáticos e se caracteriza por contrações 
uterinas rítmicas e dolorosas com frequência de 1 a 2/10 min, persistindo no mínimo por 1 h, estando 
a paciente em repouso. Vale destacar que cerca de 60% dessas gestantes sintomáticas caracterizam 
apenas o quadro de ameaça de parto pré-termo, pois o parto ocorre no termo não havendo, por 
conseguinte, indicação de internação, uso de corticoide e tocolítico. 
 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO 
Tocolíticos 
• Os tocolíticos atualmente empregados podem ser divididos em: 
o Agonistas-β2o Bloqueadores de canal de cálcio 
o Sulfato de magnésio (Mag) 
o Inibidores da cicloxigenase 
o Antagonistas do receptor de ocitocina 
o Doadores de óxido nítrico. 
• O uso de tocolítico visa prolongar a gestação por 48 h enquanto se aguardam os efeitos benéficos do 
corticoide e se espera a transferência da paciente para um centro de atendimento terciário. 
• A nifedipina é o fármaco de primeira escolha para inibir o parto pré-termo, por apresentar as seguintes 
vantagens: via oral de administração, poucos efeitos colaterais e eficácia em reduzir as complicações 
neonatais. Dos agonistas-β2 , o salbutamol é o mais empregado no Brasil. 
 
Cerclagem 
• Originalmente proposta para uso em pacientes com abortamento habitual de 2 o trimestre, a 
circlagem tem sido recomendada também para aquelas com história pregressa de parto pré-termo. 
Ultrassonografia universal do colo 
• A Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), o American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) 
e o ACOG (2012) propõem a prevenção do parto pré-termo pela ultrassonografia transvaginal 
universal do colo uterino, após a ultrassonografia morfológica de 2 o trimestre, entre a 20 a e a 24 a 
semana. O colo ≤ 20 mm é indicação para progesterona vaginal, 200 mg/dia, até 34 a 36 semanas. 
Sulfato de magnésio na neuroproteção fetal 
• O sulfato de magnésio (Mag) utilizado para a neuroproteção fetal está indicado na gestação entre 23 
e 31 semanas e 6 dias quando o parto é iminente ou a gravidez deve ser interrompida nas 24 h 
seguintes. No parto pré-termo com indicação clínica, o Mag deve ser iniciado 4 h antes da interrupção. 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
ASSISTENCIA AO PARTO 
• Pacientes em trabalho de parto pré-termo têm maior probabilidade de apresentarem fetos em 
apresentação pélvica do que aquelas a termo. Os RN pré-termo, especialmente com menos de 32 
semanas, estão mais sujeitos a lesões traumáticas e asfíxicas no parto pélvico. Faz parte da boa prática 
indicar a cesariana para todos os casos de parto pré-termo em apresentação pélvica. Por outro lado, 
os RN pré-termo em apresentação cefálica devem ser submetidos à cesariana pelas mesmas 
indicações daqueles a termo. 
o Pode ser necessário o uso de fórceps de alívio para encurtar o período expulsivo. 
• A profilaxia intraparto contra estreptococos do grupo B (GBS) é obrigatória, a menos que a cultura 
vaginorretal tenha sido negativa nas últimas 5 semanas: penicilina G cristalina, 5 milhões de unidades 
em bolus, seguida de 2,5 milhões de unidades IV, a cada 4 h. 
ASSISTÊNCIA IMEDIATA AO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO 
• É fundamental a presença de pediatra experiente na sala de parto à ocasião do nascimento. 
• Ligadura do cordão: Para o RN pré-termo que não necessite de reanimação, o clampeamento do 
cordão deve ser postergado por 30 a 120 s. A ordenha do cordão (4 vezes em 10 a 12 s) parece oferecer 
a mesma vantagem do clampeamento postergado. 
• Índice de Apgar: Na população de RN prétermo, em face de sua imaturidade fisiológica, o índice de 
Apgar não tem importância clínica (ACOG, 2006). 
• Aspiração: A limpeza da orofaringe será imediata por meio de pera de borracha quando do 
desprendimento do polo cefálico. (isto ainda é recomendado atualmente?) 
• Aquecimento: Não deve ser utilizado o ar-condicionado quando do nascimento do pré-termo, que 
será imediatamente aquecido e colocado em incubadora à temperatura de 30ºC. 
• Reanimação: É indicada para conceptos deprimidos. 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA (SAR) 
• A SAR é a principal causa de morte no RN prétermo, e deve-se à deficiência de surfactante (lecitina) 
nos alvéolos pulmonares. Se não for tratada, cerca de 25 a 30% dos RN com SAR antes de 28 semanas 
morrem nos 28 dias seguintes ao parto e outros 25% desenvolvem doença crônica do pulmão, como 
displasia broncopulmonar. Deficiência de surfactante pulmonar está envolvida na fisiopatogenia da 
SAR, mas outros fatores como a imaturidade do parênquima pulmonar também são importantes. 
CORTICOIDE ANTENATAL 
• O corticoide estimula a síntese e a liberação de material surfactante no alvéolo pulmonar. A 
betametasona e a dexametasona atravessam a barreira placentária e, por via intramuscular, são os 
corticoides preferidos para a corticoterapia antenatal. 
• O corticoide é capaz não só de reduzir a incidência de SAR como também de outras complicações no 
bebê, tais como hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, retinopatia da 
prematuridade, enterocolite necrosante, persistência do canal arterial e, o que é mais importante, a 
taxa de mortalidade neonatal. 
 
 
 
Fonte – resumo baseado em: Rezende Obstetrícia Fundamental, 13ª ed - Carlos Antonio Barbosa Montenegro; Jorge de 
Rezende Filho – editora Guanabara Koogan, 2014.