Amniorrexe Prematura e Prematuridade

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Amniorrexe Precoce e Prematuridade
Equipe:
Carla Passos 
Elielma Aires
Fabiola Dias
Maria do Socorro Paixão
Simone Barbosa
Conceito
Amniorrexe prematura (RPM) é a rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica confirmadamente antes do início do trabalho de parto. Quando este evento ocorre antes de 37 semanas é denominada de amniorrexe prematura pré-termo (RPPT) e é responsável por 30% dos partos prematuros. 
É uma condição que acomete cerca de 10% das gestações.90% evoluem para trabalho de parto, com risco de sofrimento fetal
É caracterizada em geral, por breve período de latência, tempo transcorrido entre a ruptura e o início do parto.
Conceito
Rotura da bolsa amniótica
Orifício externo do colo com escoamento do líquido amniótico
Dados Epidemiológico
	Baixo nível socioeconômico:
	Nutrição inadequada:
	Idade materna:
	Estresse físico e psicológico:
	Tabagismo:
	Gravidez indesejada:
	Drogas
Etiologia
É complexa e multifatorial e envolve fatores que afetam estruturas das membranas em processos bioquímicos, cujo principal componente é o colágeno e sua disrupção), sendo os mais importantes:
 Sobredistensão uterina ( Polidrâmnio e gestação múltipla);
Tabagismo;
 Fatores mecânicos (estresse físico, traumatismos contrações uterinas e movimentação fetal);
 Alteração da integridade cervical (incompetência cervical, exames invasivos e cerclagem );
A infecção intrauterina (corioamnionite) tem papel relevante em cerca de 50% dos casos de RPMP/parto pré-termo, especialmente em idade gestacionais precoce, atuando por meio de diversos mecanismos, como por exemplo, citocinas pró-inflamatórias, metaloproteinases da matriz e produção de prostaglandinas pelas membranas fetais;
Incidência de RPMO maior em mulheres com infecção do trato genital inferior. Os principais agentes envolvidos são estreptococos do grupo B, Gardnerela vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacteroide. spp., Peptotostreptreptoccocus spp. e enterococos. A presença desses agentes determinaria a produção de colagenases e proteases, com alteração da estrutura das membranas, provocando assim sua rotura.
Locais de Infecção Intrauterina
Manifestações Clinicas
Febre,( particularmente desproporcional a temperatura materna, são fortes indicações de infecção intra – amniótica)
Secreção vaginal intensa (leucocitose);
Odor fétido;
Dor à palpação ao útero;
 Taquicardia fetal;
No trabalho de parto prematuro, a atividade uterina encontra-se precocemente aumentada, causando dor, persistindo por no mínimo uma hora, mesmo com a grávida em repouso e submetida à sedação.
 Quanto ao trabalho de parto, podemos caracterizar:
1.	Ameaça de trabalho de parto prematuro: entre 24h a 7 dias
2.	Trabalho de parto prematuro franco
Diagnóstico
História e Exame Físico;
Exame Especular: para se visualizar o líquido;
Testes laboratoriais: Papel de Nitrazina ( determinação de PH) e Cristalização;
USG para avaliar comprimento do colo uterino:
Exame Especular
Visualiza o Liquido: se claro, com grumos ou se possui mecônio;
Pressionar o fundo uterino para ver se há líquido escoando pelo orifício cervical externo;
A Rotura Alta dificulta o diagnóstico, a perda de liquido acontece discretamente, porém persistente.
Teste Laboratorial/; Papel de Nitrazina Interpretação do Teste AmniSure® RPM ruptura prematura das membranas.
Tratamento
Depende basicamente da IG e presença de Infecção
1.	Hospitalização
2.	Monitoramento eletrônico
3.	Cultura de estreptococo do grupo B
4.	Monitoramento da infecção
5.	Conduta diante de diagnostico de Corioamnionite
6.	Cerclagem
7.	Manejo Herpes simples vírus (HSV) e HIV se positivo 
8.	Antibiótico profilático
9.	Corticóide
10.	Neuroproteção fetal
Prevenção
Primária: (remover todas as causas), conduta em próxima gravidez;
Secundária:(detectar alterações e estabelecer conduta profilática);
Terciária: (inibição do trabalho de parto).
Cuidados de Enfermagem
Realizar hemograma de1 a 2 vezes por semana;
Monitorar sinais vitais da gestante;
Não realizar toque vaginal;
FCF a cada 4h ou de hora em hora- se prescrição médica;
Manter os pensos(forros) limpos e observar a coloração da secreção vaginal;
Fazer cardiotocografia e USG;
Evidenciada a infecção, o medico indicará o parto.
Prematuridade
Trabalho de Parto Prematuro TPP
Conceito
Denomina-se parto pré-termo (prematuro)aquele ocorrido antes de 37 semanas de gestação (259 dias), segundo a (OMS), 2006. Concomitantemente, considera-se recém-nascido (RN) de baixo peso aquele com peso inferior a 2.500 g.(REZENDE,2014).
É um problema de saúde pública, para a mãe, o parto pré-termo aumenta o risco de nova interrupção em gravidez subsequente e revela a causa principal de morbidade e de mortalidade neonatal precoce e tardia, decorrente do risco aumentado de complicações no neurodesenvolvimento, respiratórias e gastrintestinais, como síndrome de angústia respiratória (SAR), doença pulmonar crônica, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e paralisia cerebral, superou os defeitos congênitos como a principal causa de mortalidade neonatal
 O prognóstico tardio dos RN de baixo peso é comprometido pelo risco elevado de doença cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e hipertensão arterial), diabetes melito do tipo 2 e, possivelmente, câncer.
O RN pré-termo (< 37 semanas) pode ser categorizado em 4 subgrupos
Pré-termo extremo: < 28 semanas (5%)
Muito pré-termo: 28 a 30+6 semanas (15%)
Pré-termo precoce: 31 a 33+6 semanas (20%)
Pré-termo tardio: 34 a 36+6 semanas (60%).
As categorias para baixo peso ao nascimento são:
Baixo peso (< 2.500 g)
Muito baixo peso (< 1.500 g)
Baixo peso extremo (< 1.000 g).
Epidemiologia
Aproximadamente 75% dos casos, o parto prematuro é espontâneo
. Nos 25% restantes o parto prematuro é eletivo, isto é, a interrupção da gestação é realizada em decorrência de alguma complicação materna e/ou fetal
Etiologia
Etiologicamente pode ser inicialmente classificados em 2 grupos:
Parto Pré-termo Espontâneo, associado (25%) ou não à ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP) (45%); 
Parto Pré-termo Indicado (30%), decorrente da interrupção provocada da gravidez ditada por complicações maternas ou fetais 
Fator contribuinte importante é a gravidez múltipla, resultante de técnicas de reprodução assistida, principalmente;
A RPMP é definida como a amniorrexe espontânea ocorrida antes de 37 semanas, precedendo, no mínimo, em 1 h o início das contrações.
Distúrbios hipertensivos, hemorragia e sofrimento fetal (CIR).
Fatores de Risco
História pregressa de parto PréTermo;
Baixo nível socioeconômico e educacional;
Falta de Higiene;
 Etnia; 
Idade materna extrema < 18 ou > 35 anos),
 Hábitos de vida (tabagismo, uso de drogas ilícitas, estresse, abuso físico);
 Assistência pré-natal deficiente,
 Baixo peso pré-gravídico; 
Gemelidade;
Malformações uterinas e Incompetência cervical;
Sangramentos vaginais e descolamento prematuro de placenta;
Polidrâmnio;
Miomas;
Infecções;
Procedimentos invasivos na gravidez;
Fatores Genéticos.
Fatores de Risco
História pregressa de parto PréTermo;
Baixo nível socioeconômico e educacional;
Falta de Higiene;
 Etnia; 
Idade materna extrema < 18 ou > 35 anos),
 Hábitos de vida (tabagismo, uso de drogas ilícitas, estresse, abuso físico);
 Assistência pré-natal deficiente,
 Baixo peso pré-gravídico; 
Gemelidade
Malformações uterinas e Incompetência cervical;
Sangramentos vaginais e descolamento prematuro de placenta;
Polidrâmnio;
Miomas;
Infecções;
Procedimentos invasivos na gravidez;
Fatores Genéticos.
Vias hipotéticas da colonização bacteriana coridecidual do Parto PréTermo
Diagnóstico
O diagnóstico correto do TPP nem sempre é fácil e classicamente baseia-se na presença de contrações uterinas regulares (pelo menos uma a cada 5 minutos) e persistentes;
 Dilatação cervical igual ou superior a 1 cm;
Dissipamento cervical igual ou superior a 80% e progressão das alterações cervicais.
No falso trabalho de parto comprova-se apenas pelo o aparecimentode contrações irregulares e sem coordenação, além da ausência de modificações importantes no colo uterino. Na dúvida faz-se importante que a gestante permaneça em observação clínica por período mínimo de duas a três horas. Diante destas situações também pode ser utilizado o teste da fibronectina fetal que, por apresentar valor preditivo negativo elevado (acima de 90%), que exclui os falsos trabalhos de parto, evitando as internações desnecessárias;
A decisão de se prolongar a gestação requer a análise cuidadosa das condições materno-fetais. Se o ambiente intrauterino se tornar hostil, ou que se agrave com a continuidade da gestação, não se deve inibir o trabalho de parto.
Prevenção e Tratamento
Prevenção primária com boa assistência pré-natal;
A USG obstétrica (transvaginal ou abdominal) deve ser realizada o mais precocemente possível a fim de se estabelecer com precisão a idade gestacional e diagnosticar situações de risco, como a presença de malformações uterinas, miomas e gestação gemelar.
Prevenção e tratamento
A gestante deve ser internada e mantida em repouso no leito caso se decida pela inibição das contrações uterinas. Caso constatada uma causa subjacente, esta deve ser tratada especificamente;
USG obstétrica quando não há exame recente ou existam dúvidas em relação à idade gestacional e/ou crescimento fetal; para confirmar a apresentação fetal, analisar o volume de líquido amniótico, estimar o peso fetal e pesquisar possíveis malformações fetais.
Cardiotocografia fetal se houver viabilidade para a avaliação do bem-estar fetal;
 Amniocentese para estudo do líquido amniótico quando houver dúvida em relação à maturidade fetal ou à presença de corioamnionite; 
Solicitação de exames como Urina tipo I, Cultura de urina, Exame bacterioscópico e cultura do conteúdo vaginal em virtude da elevada incidência de infecções geniturinárias entre estes casos, para avaliar uso de antibioticoterapia;
Tocólise;
Hidratação Parenteral;
Inibição Farmacológica: Beta-agonistas; Antagonistas da Ocitocina; Sulfato de magnésio; Inibidores de prostaglandinas; Bloqueadores de canais de cálcio; Manutenção pós-Tocólise ;
Corticoterapia;
Ações de Enfermagem
Um bom berçário e uma UTI neonatal adequada são fundamentais para que o trabalho de toda a equipe envolvida alcance o sucesso esperado.
Quando a criança precisa ser encaminhada para uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, logo após o parto, esta ligação entre mãe e neonato fica prejudicada. A equipe de Enfermagem deve ajudar os pais a começarem a estabelecer vínculo com seu filho durante a internação na UTIN. É necessário explicar os procedimentos realizados e o tratamento, bem como reforçar continuamente as informações passadas pelo médico, em relação a sua evolução clínica e prognóstico. 
A prematuridade traz riscos para o recém-nascido e problemas para a mãe e toda a família, tais como: a angústia pelo período de internação do bebê, condutas invasivas que aumentam o risco de infecção e a própria distância da mãe e da família. 
Atualmente, os profissionais de Enfermagem da Unidade de Neonatologia, se preocupam com a assistência destinada aos pais, buscando a participação deles nos cuidados desses neonatos. Muitas vezes, observa-se que há necessidade de orientação para as mães acerca dos cuidados domiciliares após a alta hospitalar. As orientações são necessárias para que a mãe contribua na recuperação da sua saúde e da criança.
Bibliografia
Rezende;Obstetrícia Fundamental/Carlos Antonio Barbosa Montenegro; Jorge de Rezende Filho,13ª. Ed.,Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2014.
Zugaib,Marcelo.Obstetrícia,3ªed. Barueri, SãoPaulo,Manole,2016;
Condutas para o trabalho de parto prematuro, Bittar, Carvalho, Zugaib,Revista Brasileira de ginecologia e obstetrícia,setembrode2005,disponível em< https://www.scielo.br/j/rbgo/a/fJTHM8WPbbNkfwtKcRR5Srv/?lang=pt >acesso em 15 desetembrode2021;
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas, Área da Saúde da Mulher.
Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília, DF, 2000.