Micoses Subcutâneas, Micoses Profundas e Micoses Oportunistas

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MICOSES SUBCUTÂNEAS (traumatismo)
Infecções causadas por um grupo diversificado de fungos (fungos sapróbios do solo e de vegetais) que ataca os homens e animais, causando invasão do tecido (traumatismo), podendo ser localizada ou se disseminar;
Principal grupo de risco: Agricultor (por conta do trabalho direto com o solo)
DOENÇA DE JORGE LOBO - Lobomicose ou Lacaziose;
Agente etiológico: Loboa loboi, Lacazia loboi (termo mais assíduo);
Descrita por Lobo em 1931 - Recife;
Clinicamente, causa lesões cutâneas similares a QUELOIDE;
Micose compatível observada de golfinhos
Epidemiologia:
Incidência - Acre e Amazonas: Por conta das altas pluviosidades, florestas e altas temperaturas.
Acometendo os homens - Agricultores, pela caça e pesca. E as lesões aparecem após o traumatismo.
Diagnóstico Clínico:
Acometimento do tecido subcutâneo, mas o seu principal problema é estético. Acomete mais os membros inferiores (pés), pavilhões auriculares e membros superiores; 
Sendo lesões paulosas, volumosa, aspecto tumoral, lisas e brilhantes, lembrando muito QUELOIDE;
Levemente pruriginosa, sem dor, sem febre ou mal-estar;
Redicivante: por mais que seja tratado, pode acontecer que ele volte (deve ser bem tratada!);
Diagnóstico laboratorial:
Anestesia local, para ser feita a escarificação dérmica ou biópsia;
Exame direto: várias leveduras, com dupla parede, agrupadas em cadeia; Fungo não cultivável.
Coloração de Gomori - alaranjado/avermelhado;
Tratamento:
Cirúrgico (melhor alternativa);
Antimicóticos - não trazem resultados satisfatórios;
Clofazimina - Hansen (100-200 mg/dia) Associação com Itraconazol (100 mg/dia) = melhor sucesso terapêutico;
ESPOROTRICOSE
Doença subaguda ou crônica do homem e animais 
Agente etiologia: Sporothrix schenckii;
Fungo dimórfico;
Micose subcutânea mais comum no Brasil;
Fonte de infecção: solo
Grupo de risco: Agricultores;
Patogenia:
Doença contagiosa, onde a contaminação acontece por traumatismo do fungo geofílico;
Casos: picadas de insetos, ratos, cachorros, gatos, cavalos, peixes;
Predisposição: floristas, fazendeiros, feirantes, crianças com arranhões na face (gatos não domésticos);
Manifestações clínicas:
Cutânea-linfática - Começa com cancro esporotricóide (úlcera na pele);
Lesões com trajeto ascendente, formando nódulos indolores, podendo amolecer e ulcerar, sendo comum nos membros (adultos) e face (criança);
Cutânea localizada;
Cutânea disseminada;
Extracutânea - pulmonar e óssea;
Diagnóstico laboratorial:
Exame micológico direto - raramente encontrado pelo tamanho do fungo;
Amostra clínica: raspagem e/ou punção ganglionar, biópsia da pele ou orgãos profundos;
Cultura: Crescimento em 3-5 dias;
T°C ambiente - Colônia enrugada com bordos enegrecidos (melanina);
Hifas hialinas, ramificadas e septadas;
Conídios em cachos terminais que lembram margaridas;
37° C - levedura de cor amarelada;
Histopatologia:
Presença de corpos asteroides (fungo revestido de Anticorpos) - Muito neutrófilos polimorfonucleares (característica de processo purulento);
Tratamento:
Iodeto de potássio 2% (solução - tópico);
Itraconazol 200 mg (comprimido);
Terbinefina 250 mg (comprimido);
Anfotericina B lipossomal 50 mg (E.V).
RINOSPORIDIOSE
Infecção granulomatosa de evolução crônica e benigna que afeta, preferencialmente, as mucosas nasais e conjuntival do homem e animais.
Agente etiologico: Rhinosporidium seeberi (não é um fungo (micro-organismo protozoário), mas suas características são em comum com as micoses subcutâneas causadas por fungos);
Não transmite de homem para homem, sua transmissão é por águas estagnadas, açudes e poeira;
Já foi relatado como sendo um parasita de peixes, mas pode acometer homem e animais;
Afetando, majoritariamente a mucosa nasal e ocular;
Tamanho de 300 µm de diâmetro
Epidemiologia:
Endêmica na Índia;
Região Nordeste (ocidental), no Brasil;
Sendo descrita em equino, bovinos e aves.
Quadro Clínico:
Massa polipoide unilateral na cavidade nasal - limitada ou exteriorizada;
Superfície irregular, eritematosa e com pontos brancos (esporângios);
Sangra com facilidade - Epistaxe;
Obstrução nasal - motivo de consulta!
Diagnóstico: Histopatologia
Biópsia - reação inflamatória crônica;
Plasmócitos e linfócitos predominando;
Visualização de esporângios.
Tratamento:
Extirpação cirúrgica e eletrocauterização da base são melhores;
Dapsona - prevenir recorrências;
Nada de antifúngico;
MICETOMA
Infecções crônicas da pele e tecido subcutâneo, nodulares, as quais fistulizam com o tempo e drenam secreção sanguinolenta, contendo microcolônias do agente - os grãos parasitários.
Eumicetomo - Micetonas provocados por fungos:
Demâceos ou Hialinos (negros ou brancos)
	Negro
	Madurella micetimatis; Madurella grisea; Corynespora cassiicola; Exophiala jeanselmei; Pyrenochaeta romeroi; Leptosphaeria senegalensis; Curvularia lunata; Chaetospheronema iarense.
	Branco
	Pseudoallescheria boydii; Acremonium falciforme; Neotestudina rosatii; Fusarium moniliforme; Aspergillus nidulans.
Actinomicetoma/actinomicótico - Micetonas provocados por bactérias:
	Brancos ou Amarelados
	Actinomadura madurae; Streptomyces somaliensis; Nocrdia brasiliensis (morfologia cultural - cerebriforme); Nocardia asteroides; Nocardia caviae.
	Vermelhos e pretos
	Actinomadura pelletieri; Streptomyces paraguayensis.
Epidemiologia: 
América do Sul - Boa incidência em decorrência das condições ambientais;
Indivíduos entre 20-50 anos - Homens;
Prognóstico - Invalidez parcial ou total e óbito se não tratado;
Manifestações Clínicas:
Localização especialmente podal;
Lesões simples ou multiplas, com tumefações deformantes (lembra um pouco a elefantiase), duras a palpação, fistulizadas, drenantes.
Diagnóstico laboratorial:
Amostra clínica: colher com um swab, nas lesões que drenam espontaneamente; nas lesões fechadas, fazer punção;
Biópsia;
Tratamento da amostra: lavagem 3 vezes (coloca solução salina, centrifuga, despreza sobrenadante, pega o sedimento e repete mais duas vezes - limpar a amostra e precipitar os grãos mais pesados).
Cultura: Ágar sabouraud (com e sem antíbiotico) e BHI;
Micetoma eumicótico: grãos constituidos de filamentos micelianos septados, claros ou castanhos;
Micetoma actinomicótico: grão que apresentam estruturas filamentosas, finas que se fragmentam em que estruturas bacilares ou cocóides.
Tratamento:
Actinomicetomas: Estreptomicina + dapsona; Sulfametaxol + trimetropin;
Eucimetomas: Itraconazol, fluconazol;
Cirurgia: recomendado em ambos os casos.
CROMOMICOSE
Infecção micótica crônica, da pele e tecido subcutâneo;
Acomete especialmente homens;
Fungos demáceos;
Agente etiológico: Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrioni e Rhinocladiella aquaspersa.
Manifestações clínicas:
Lesões polimórficas, eritemato-descamativas, geralmete verrucosa, ulcerada ou não;
Placas ou nodulares;
Geralmente em membros inferiores.
Diagnóstico laboratorial:
Amostras clínicas: raspagem das lesões. Colheita das secreções com swabs e biópsia de tecido.
Exame direto: corpos escleróticos ou fumagóides;
Biópsia: aumenta a possibilidade de ver as estruturas fúngicas (+++);
Cultura: Ágar Sabouraud com cloranfenicol e mycosel/Temperatura Ambiente;
Características macroscópicas: colônias de crescimento lento, aveludada e de cor escuras;
Diagnóstico diferencial:
Esporotricos verrucosa, micetoma, leishmaniose verrucos, lobomicose.
Tratamento:
Iodeto de potássio
Fluocitosina
Anfotericina B
Crioterapia (congelamento de tecido).
FEO-HIFOMICOSE
Infecções causadas por fungos demáceos
Macrologicamentes iguais, necessitando então de retirada de fragmento para ter a certeza da espécie pois apresentará micromorfologia diferente, a partir de suas hifas reprodutivas. 
MICOSES PROFUNDAS (inalação)
Infecções fúngicas que vão acometer partes, órgãos (sistemas mais internos do corpo)
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
 Infecção descoberta no Brasil pelo pesquisador Lutz em 1908 - SP;
Agente etiológico: Paracoccidioides brasiliensis; P. lutzii;
Fungo: Dimórfico;
Doença potencialmente incapacitante - Processo inflamatório crônico:necrose;
Nos materiais biológicos - levedura em forma de "roda de leme de navio" e "mickey mouse", devido aos multibrotamentos (2 ou mais).
Epidemiologia
Ambiente rural: solo e vegetação;
Reservatório animal: tatus;
América latina;
Brasil - região Sudeste, Centro-Oeste e Sul (>umidade);
1-3 casos/100.000hab/ano;
Homem (80%);
30-50 anos;
< Mulheres - estrógenos como papel protetor (se ligam a receptores do fungo inibindo a conversão do conídio em levedura).
Patogenia
Infecção por implantação traumática;
Anorretal;
Inalatório (principal);
Sem relatos de transmissão homem para homem
Disseminação por via hematogênica e linfática
Manifestações clínicas
Pulmonar: Tosse, expectoração, hemoptise (catarro muco-sanguinolento), infiltrado pulmonar bilateral;
Lesão ulcerativa: boca, nariz, orofaringe, laringe, pele;
Adenomegalia - enfartamento dos gânglios linfáticos;
Hepatomegalia - fígado aumentado;
Esplenomegalia - baço aumentado;
TGI: náuseas, êmese, diarreia;
SNC: cefaleia;
Ossos e articulações;
Co-infecção e oportunismo
Co-infecção: Tuberculose pulmonar, Sífilis, Criptococose;
Micose oportunista: AIDS, quimioterapia.
Diagnóstico laboratorial
Amostras: secreções, fluidos e fragmentos de tecidos;
Exame direto: KOH - clarificador;
Cultura: Sabouraud e Mycosel - T°C Ambiente e 37 °C
T°C amb: hifas hialinas, septadas, clamifoconídios, colônia algodonosa.
37 °C: Cerebriforme.
Leveduriforme: procurar os multibrotamentos.
Tratamento
Anfotericina B lipossomal - muito eficaz;
Itraconazol;
Cetoconazol;
Sulfametoxazol + trimetoprima.
Sequelas e prognóstico
10% dos casos - destruição tecidual: cicatrizes cutâneas; insuficiência respiratória; fratura de ossos; icterícia crônica; défcit neurológico.
HISTOPLASMOSE
Agente etiológico: Histoplasma capsulatum
Possuindo duas variedades: Capsulatum - histoplasmose clássica ou doença de cavernas; Duboisii - histoplasmose africana.
Fungo: dimórfico;
Micose cosmopolita;
Estima-se 100.000 novos casos anualmente disseminada no mundo
Epidemiologia
Habitat natural: solo - forma filamentosa
Isolado em: cavernas (morcegos - fezes), galinheiros, ocos de árvores;
Revolvimento dos solos: dispersão de microconídios - vento pode espalhar o fungo por até 20 km;
Não transmite de homem para homem.
Patogenia
Inalação - alvéolos - macrófagos (fagocita) - Pneumonite focal;
H. capsulatim - linfonodos - sangue - focos secundários - imunidade celular - reação granulomatosa.
Manifestações clínicas
Infecção assintomática;
Histoplasmose aguda;
Histoplasmose pulmonar crônica;
Histoplasmose disseminada.
Diagnóstico laboratorial
Exame direto: Esfregaço de escarro + KOH (praticamente impossível detectar por ser muito pequeno);
Biopsia ou aspirado de medula - levedura ovoide unibrotante fagocitadas por macrófagos.
Cultura: Ágar Sabouraud com cloranfenicol ou Mycosel
25 °C (até 12 semanas) - colônia algodonosa branca.
Presença de hifas hialinas, ramificadas e septadas + micro e macroconídeos.
Fase de conversão para levedura: Repique da fase filamentosa em ágar-sangue, BHI, meio de conversão e Incubar a 37 °C (vai crescer leveduriforme);
Profilaxia
Limpeza de galinheiros, celeiros, forros de construção;
Usar máscara;
Desinfecção com formalina a 3%.
Tratamento
Regressão espontânea;
Anfotericina B (IV);
Itraconazol (comprimido)
CRIPTOCOCOSE
Agente etiologico: Cryptococcus neoformans; Cryptococcus gattii
Oportunista: corticosteróides, transplantes, AIDS (pessoas susceptíveis);
Levedura capsulada;
Epidemiologia
Consenso em criptococose publicado em 2008 - mortalidade estima-se 10%, mas pode chegar em até 43% nos países em desenvolvimento;
Cosmopolita;
Encontrada em excretas ricas em compostos nitrogenados: pombos (principal vetor), canários, periquitos;
Ocos de árvores;
Elevada morbimortalidade (demora no diagnóstico);
Não é transmitida de homem para homem.
Patogenia
Via inalatória;
Fatores de virulência - termotolerância (37 °C); Síntese de melanina; Presença de cápsula;
O fungo deixa-se ser fagocitado pelos macrófagos aveolares, porém não é digerido, conseguindo escapar dos macrófagos e se disseminando até alcançar o sistema nervoso central (tropismo pelo sistema nervoso central, pois no cérebro tem muito dopamina e é um substrato para o processo de síntese da melanina).
Manifestações clínicas
Criptococose pulmonar: regressiva e progressiva (Tosse, escarro mucoide, dor torácica);
Criptococose disseminada: meningoencefalite (diagnóstico clínico) e Lesões cutâneas (10%).
Diagnóstico laboratorial
Amostra: escarro, líquor (aceitável em até 2 horas após coleta) - suspeite de meningite;
Exame direto: visualização da levedura capsulada com tinta nanquim (tinta da china) - fungo não é corado, ficará apenas mais evidente pelo contraste com o fundo preto;
Cultura: Ágar Sabouraud com antibiótico; Ágar niger (meio que estímula a produção de melanina);
Teste rápido;
Urease positiva - neoformans (pink);
Prova bioquímica: Meio de L-canavania, glicina e azul de bromotimol (CGB) - Gattii, consegue crescer no CGB, por ser resistente.
Tratamento
Itraconazol;
Anfotericina B;
Fluconazol - boa distribuição (SNC)
Prevenção
Evitar chegar perto de pombos;
Passou perto, eles bateram as assas, prender a respiração.
Usar máscara ao entrar em galinheiros;
Se for lavar excretas de aves, molhá-las primeiro.
MICOSES OPORTUNISTAS
Aquelas causadas por fungos pouco patogênicos ou não-patogênico ao hospedeiro normal, mas que aproveitam de um déficit do sistema imunológico para expressar seu poder patogênico.
ASPERGILOSE
Gênero: Aspergillus (fungo filamentoso);
Espécies: A. flavus (conidióforo um pouco diferente), A. parasiticus, A. fumigatus (fungo filamentoso, aveludado, meio esverdeado com presença de conidioforo), A. niger (coloração preta na cultura).
Ubiquitários: solo, residências, ar condicionado;
Infecção: via inalatória;
Curiosidade: Aspergillus, deriva do aspersório.
Manifestações clínicas
Aspergilose cutânea - implantação em grandes queimadas, cujas lesões são polimórficas;
Onicomicose - A. terreus;
Sinusite aspergilar: lesão nos seios paranasais, cujo prognóstico é desfavorável, pela capacidade de destruição óssea;
Aspergilose pulmonar invasiva: nasocomial.
Pode causar alergias: eosinofília e aumento de IgE;
Otomicose - 90% A. niger;
Há relação do A. niger com Tinea capitis;
Micotoxicoses: A. flavus e A. parasiticus - aflotoxinas: B1, B2, G1 e G2 - quando se desenvolve principalmente em grãos mal armazenados.
Aspergiloma (bola fúngica) - Associada a uma cavidade preexistente por tuberculose.
Fungemias
Disseminação do fungo para todo o corpo.
Diagnóstico laboratorial
Coleta dos espécimes clínicos (3 amostras - para afastar a possibilidade de falso positivo (contaminação));
Exame direto: HOK
Histopalógico: HE, Gomori;
Obs.: Hifas hialinas, ramificadas e septadas; Cabeças aspergilares em algumas lesões superficiais. 
Cultura: Ágar Sabouraud com antibiótico (crescimento 3-4 dias);
Pesquisa de galactomanana - Detectado a partir do sangue (soro) ou lavado brônquico alveolar;
Recomendada 2x por semana para paciente com neoplasias hematológicas de alto risco de AI;
Ideal 2 exames de amostras distintas para afirmar (+): riscos de interferentes.
FUSARIOSE
Gênero: Fusarium;
Importante fitopatógeno;
Espécies: F. solani, F. oxysporum e F. monilifirme.
Manifestação clínica
Quadro superficial - invasivo;
Principais: Ceratites - infecção da córnea (mais comum de adquirir a infecção), Micetomas, Comprometimentos ungueais, Disseminada.
Diagnóstico laboratorial
Fungo contaminante: micológico e histopatológico
Exame direto: KOH;
Obs.: Hifas hialinas, septadas, ramificadas, clamidoconídios.
Cultura: Ágar Sabourad (2-4 dias), Ágar Batata (estimular hifas reprodutivas).
Coloração meio violeta;
Macroconídios em forma de vagem, canoa.
Tratamento
Anfotericina B, Clotrimazol 1%, fluconazol tópico e oral;
Excisão cirúrgica: micetomas
MUCORMICOSE
Infecções causadas por fungos da ordem Mucorales (classe Zygomicetes);
Apresentam hifas cenocíticas, largas;
Fungos saprófitos do solo;
Agente etiológico: Mucor, Rhizopus, Rhizomucor,Absidia;
Transmissão: inalação, ingestão de alimentos, traumatismo.
Manifestações clínicas
Cutânea/subcutânea;
Pulmonar;
Rinocerebral (50% dos casos);
Gastrintestinal;
Disseminada
Diagnóstico laboratorial
Exame direto: KOH;
Obs.: Hifas largas, dimensão irregular, hialinas, cenocíticas;
Cultura: Ágar Sabouraud (sem cicloeximida) - 4 dias.
Sugere-se colocar na cultura pão umedecido - algum substrato presente no pão potencializa o crescimento do fungo.
Obs.: Micélio aéreo, algodonoso, conídios grandes.
Tratamento
Cirúrgico;
Anfotericina B lipossomal;
Remover fatores predisponentes.
Obs.: Hifas largas no exame direto pode tratar - ligar logo pro médico, comunicando o achado.
CANDIDÍASE
Mais frequente infecção fúngica oportunista, causada por levedura: Candida sp. (extremamente importante identificar a espécime para influenciar no tratamento);
Distribuição geográfica: cosmopolita;
Habitat: TGI, boca e a mucosa vaginal;
Agente etiológico: C. albicans (forma hifas), C. tropicalis (forma hifas), C. parapsilosis (pseudo-hifas), C. glabrata (não forma hifas), C. krusei (até aqui mais comum), C. lusitanae, C. rugosa, C. guilliermondi, C. auris (resistente aos azólicos, anfotericina B - micafungina (bom resultado), candida emergente).
Patogenia
Fatores de virulência: proteinases e lipases;
Crescem a 37 °C - potencial patogênico ao homem (LEVEDURA);
Formam hifas e pseudo-hifas - dificultar a fagocitose e permite invasão;
Formação de Biofilme - para se livrar dos medicamentos ou reproduzir.
Muito comum em pacientes imunossuprimido com HIV/AIDS;
Manifestações clínicas
Cutânea-mucosa:
Intertriginosa - Localização: interglútea, axilares, inguinocrurais, interdigitais, inframamárias.
Manifestações: eritema, lesão úmida, escamosas, vesículas, fissura que não sangra.
Obs.: Crianças com fraldas sujas por muito tempo podem causar assaduras por candida. 
Onicomicose - região próximal; 
Oral:quelite, "sapinho"; 
Vulvovaginite; 
Balonopostite - no pênis;
Congenita.
Disseminada ou visceral:
Surge de infecção localizada;
Fatores relacionados ao hospedeiro: cateterismo, sondagens, queimaduras...;
Fatores relacionados ao fungo: melhor adesividade celular, pseudo-hifas e hifas;
Um ou mais órgãos acometidos.
Diagnóstico laboratorial
Lesões úmidas: swab + salina;
Lesões secas: raspado;
Amostras: aspirados, biopsia...;
Exame direto: KOH - leveduras, blastoconídios + pseudo-hifas ou hifas;
Prova do tubo germinativo;
Obs.: C. albicans e C. tropicalis - hifas verdadeiras.
Prova do tubo germinativo - Identificação presuntiva de Candida albicans; 
Hifa verdadeira a partir da levedura;
Soro humano ou clara de ovo (0,5 mL);
Retirar pequeno inoculo com alça (colônia de 24h);
Incubar o tubo a 37 °C por 2-3h;
Visualizar entre lâmina e lamínula.
Se formar uma constrição entre a levedura e a hifa e se não formar a hifa - tubo germinativo negativo. Para ser positivo, não pode ter constrição.
Cultura: Ágar Sabouraud + cloranfenicol ou CHRMOágar (no mínimo - depedendo da cor pode-se diferenciar as espécies (cor é subjetiva));
Mycosel: C. parapsilosis e C. kruzei não crescem;
Microcultivo - técnica em lâmina;
37 °C - incubação.
Prova do Clamidoconídio
Mais de 90% de C. albicans;
Ágar extrato de arroz;
3 estrias após tocar colônia;
Coloca para incubar;
Cobre com lamínula;
Aparecem entre 24-48h;
Visualizar.
Automação - identificam espécies, perfil de sensibilidade, mecanismo de resistência.
Tratamento
Uso tópico ou sistêmico;
Nistatina, Anfotericina B, cetoconazol, fluconazol;
C. kruzei e C. glabrata - resistência intrínseca a fluconazol;
C. albicans: Equinocandinas - caspofungina, micafungina (respondendo bem) e anidulafungina
Obs.: tratamento do casal.