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O SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE A Descentralização da Saúde Pública O Sistema brasileiro de saúde iniciou seu processo de descentralização política em 1987 quando foi criado o SUDS – Sistema Único e Descentralizado de Saúde nos estados, que possuía gestão unificada de recursos advindos das Secretarias Estaduais de Saúde, ou seja, a gestão deixou de ser direta do Ministério da Saúde tendo os Estados e Municípios adquiridos a responsabilidade com sua região (CORDEIRO, 1991). No início o Estado possuíam maiores responsabilidades com a saúde em comparação ao Município que hoje assumiu um maior compromisso, tendo em vista que este, segundo Goulart (1995), pode assumir e atuar como base da Federação, com capacidade para realizar as necessárias transformações na saúde enquanto política pública. Após uma reforma estrutural e funcional, o Ministério da Saúde repassou aos Estados e Municípios, hospitais especializados em atendimento de enfermidades crônicas, tratamento de pacientes portadores de problemas de saúde mental, hanseníase e tuberculose (NOGUEIRA, 2000). Segundo Nogueira (2000, p.4-5), considerando o exposto acima e a fusão do Inamps com o Ministério da Saúde, os servidores foram distinguidos segundo sua lotação em unidades de saúde que podiam ser de competência do Ministério da Saúde ou das Secretarias dos Estados e Municípios, sendo analisadas de acordo com “à variável posição no SUS, que pode tomar dois valores: posição MS e posição SES/SMS” Observando que “todo pessoal lotado em hospitais próprios enquadra-se na posição MS, enquanto todo pessoal lotado nos hospitais descentralizados pertence à posição SES/SMS”. Assim como os recursos humanos e materiais, os recursos financeiros também foram descentralizados, vindo o financiamento do SUS ser feito através de “transferências regulares e automáticas fundo a fundo e por remuneração dos serviços produzidos” (SESPA/SUS, 2007). Os Estados que já possuem amplas responsabilidades com a saúde da sua região dividem agora o compromisso com o Município em uma maior amplitude, tendo em vista que este, segundo Goulart (1995), pode assumir e atuar como base da Federação, com capacidade para realizar as necessárias transformações na saúde enquanto política pública. Estrutura legal e gestão nas três esferas do governo De acordo com a Constituição Federal de 1988 (art. 196): A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Assim, obedecendo ao que rege o art. 196 da Constituição Federal de 1988, o Sistema é tido como uma obrigação do Estado que tem como objetivo principal promover a saúde com foco prioritário na prevenção, tornando clara e pública suas informações para que os indivíduos conheçam seus direitos e os riscos que podem ocorrer com sua saúde, além de controlar o aparecimento de doenças e interferir na propagação, observar a qualidade dos remédios, exames, alimentos, higiene e instalações que atendam ao público em geral (SESPA/SUS, 2007). O citado “dever do Estado” não faz alusão apenas ao Estado como Governo Federal, mas também como Poder Público, ou seja, inclui a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, o que implica que segundo o art. 9º da Lei n. 8.080/90 a direção do SUS é única sendo exercida pelos órgãos (BRASIL, 1990): I – no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; II – no âmbito dos estados e do Distrito federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e III – no âmbito dos municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou Órgão equivalente (BRASIL/ CONASS, 2007). Dessa forma, o Sistema Único de Saúde – SUS é formado por um conjunto de ações organizadas e hierarquizadas dos serviços de saúde sendo de responsabilidade pública com atuação em todo Brasil possuindo gestão única em cada esfera do governo (BRASIL/ CONASS, 2007). A gestão do Sistema de Saúde descentralizado e democrático “envolve não apenas a transferência de serviços, mas também as responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal” (LECOVITZ et. al. 2001 apud BRASIL/ CONASS, 2007, p. 41). Cada esfera do governo possui gestores capacitados e habilitados na área da saúde incumbidos de exercer a função de administrar a mesma, divididas e designadas da seguinte forma: “no âmbito nacional, o Ministério da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário do Estado da Saúde; e no municipal, o Secretário Municipal da Saúde” (BRASIL/ CONASS, 2007, p.42). As atribuições dos gestores do SUS nos três âmbitos do governo, orientado pela Legislação do mesmo e pelas Normas Operacionais estão dispostas em quatro grupos, chamados de macrofunções, onde cada um deles possui uma série de subfunções específicas de atuação, designados como: ”financiamento; formulação de políticas e planejamento; prestação direta de serviços de saúde; e, coordenação, regulação, controle e avaliação do Sistema, redes e prestadores públicos ou privados” (SOUSA, 2002, p.24). Observa-se que a Constituição Federal de 1988 estabelece essas atribuições, assim como também os princípios e as diretrizes, no entanto não dispõe sobre o papel específico de cada esfera do governo, deixando esse detalhamento por conta da Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90 (BRASIL/ CONASS, 2007, p.42). De acordo com a Lei 8.080 de 19 de Setembro de 1990, as atribuições inerentes e comuns às três esferas do governo são dispostas no art. 15 da seguinte forma: Art. 15º A União, os estados, o Distrito Federal e os municípios exercerão, em seu âmbito administrativo, as seguintes atribuições: I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde; II - administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde; III - acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das condições ambientais; IV - organização e coordenação do sistema de informação em saúde; V - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde; VI - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade para promoção da saúde do trabalhador; VII - participação de formulação da política e da execução das ações de saneamento básico e colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente; VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde; IX - participação na formulação e na execução da política de formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde; X - elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde-SUS, de conformidade com o plano de saúde; XI - elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados de saúde, tendo em vista a sua relevância pública; XII - realização de operações externas de natureza financeira de interesse da saúde, autorizadas pelo Senado Federal; XIII - para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes de situações de perigo iminente, de calamidade pública ou de irrupção de epidemias, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente poderá requisitar bens e serviços, tanto de pessoas naturais como jurídicas, sendo- lhes assegurada justa indenização; XIV - implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; XV - propor a celebração de convênios, acordos e protocolos internacionais relativos a saúde, saneamento e o meio ambiente; XVI - elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde; XVII - promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional, e outras entidades representativas da sociedade civil, para a definiçãoe controle dos padrões éticos para a pesquisa, ações e serviços de saúde; XVIII - promover a articulação da política e dos planos de saúde; XIX - realizar pesquisas e estudos na área de saúde; XX - definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao poder da política sanitária; XXI - fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos e de atendimento emergencial (BRASIL, 1990): Além das atribuições comuns entre si, as esferas do governo possuem competências específicas próprias de cada um, como está disposto nos arts. 16, 17 e 18 da Lei 8.080 de 19 de Setembro de 1990 (Anexo 1). A descentralização da gestão do SUS é um processo que vem sendo realizada através de normas operacionais elaboradas pelo Ministério da Saúde, após estabelecido pacto entre os gestores das três esferas do governo e aprovado pelo Conselho Nacional de saúde. As normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde denominada NOB- SUS foram editadas em portarias expedidas pelo Ministério da Saúde e publicadas em Diário Oficial da União, da qual foram criadas no instrumento normativo com o objetivo de coordenar as diretrizes de descentralização dos serviços, “para a organização da gestão descentralizada do SUS, para a reorganização do modelo de Atenção à Saúde no País e, por fim, para a orientação do processo de regionalização da Assistência à Saúde”. Nas gestões dos três níveis ainda foram estabelecidas pelas Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde - NOB-SUS, condições condizentes com cada esfera, sendo elas: Plena da Atenção Básica - GPAB e Plena do Sistema Municipal – GPSM, para gestão Municipal e Avançada do Sistema Estadual - GASM e Plena do Sistema Estadual – GPSM, para a gestão Estadual enquanto para o Ministério da Saúde foram estabelecidos quatro papéis básicos: a) exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional; b) promover as condições e incentivar o gestor estadual com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais de modo a conformar o SUS Estadual; c) fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas estaduais compondo, assim, o SUS Nacional; e d) exercer as funções de normalizações e de coordenação no que se refere à gestão nacional do SUS (SESPA/SUS, 2007, p.1). A Norma Operacional referida ao citado acima é, em número de quatro, a última, designada pela sigla NOB-SUS 01/96, no entanto foram publicadas mais três Normas - NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/92, NOB/SUS 01/93 - a partir de definições legais estabelecidas pela Constituição Federal de 1988 e pela Lei Orgânica da Saúde com o objetivo de: “induzir e estimular mudanças no SUS; aprofundar e reorientar a implementação do SUS; definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes e movimentos operacionais; regular as relações entre seus gestores e normalizar o SUS” (BRASIL/ CONASS, 2007, p.105). Serviços de Saúde do SUS O SUS – Sistema Único de Saúde foi criado inicialmente para atender toda a população brasileira, caindo após uma crise institucional e financeira no estereotipo de que os serviços oferecidos pelo SUS são para família de baixa renda (POLIGNANO, 2007). No entanto, o Sistema, “financiado com recursos arrecadados através de impostos e contribuições sociais pagos pela população” é oferecido para todos os brasileiros independente de raça, posição social ou religião que necessite de serviços de saúde (SESPA/SUS, 2007). Segundo o SESPA (2007), o SUS: tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoção da equidade no atendimento das necessidades de saúde da população, ofertando serviços com qualidade adequados às necessidades, independente do poder aquisitivo do cidadão. Crises institucionais e financeiras são frequentes, principalmente no que diz respeito à saúde pública, no entanto os desafios precisam ser enfrentados. Cada cidade possui características distintas entre seus usuários e equipes de atendimento que variam de acordo com a capacidade de estrutura e recursos financeiros, organização e cultura local, o que traz a necessidade de estratégias de adequação à essas diferenças regionais para que haja um melhor desempenho dos sistemas de saúde. Ou seja, mesmo que o Sistema Único de Saúde seja um só não existe na prática um padrão único e imutável de gestão e atendimento à população. Nesse contexto, são encontradas diferenças no atendimento de território para território e até mesmo entre bairros e Unidades de Saúde de uma mesma localidade, o que faz o SUS – Sistema Único de Saúde ordenar os níveis de atenção em básica, média e alta complexidade a todos os aspectos “que envolvem o cuidado com a saúde do ser humano, incluindo as ações e serviços de promoção, prevenção, reabilitação e tratamento de doenças”. Porém é bom explicar que mesmo existindo essa classificação, não existe um nível mais relevante que o outro, sendo todos três considerados de igual importância, tendo em vista que a atenção à saúde, independente de que gravidade, deve ser dada integralmente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Atenção de básica, média e alta complexidade Os níveis de atenção dos quais os serviços de saúde do SUS se dividem são: básica, média e alta complexidade. Assim, em decorrência da divisão em níveis de complexidade, observa-se que cada um deles tem uma área de abrangência específica, que quanto melhor compostos estiverem esses serviços, melhor serão sua eficiência e alcance. Segundo a Portaria do Ministério da Saúde nº 648/2006 (apud BRASIL/ CONASS, 2007, p.16), a atenção básica em saúde: [...] caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, e dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e da continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social [...]. A atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Os serviços em nível de atenção básica por possuírem um leque de procedimentos simples e baratos, com capacidade para atender grande parte dos problemas mais comuns de saúde da sociedade são oferecidos diretamente à população, enquanto os de média e maior complexidade são serviços mais elaborados que envolvem um conjunto de procedimentos de alta tecnologia e de mais alto custo. Porém, não é porque o serviço é caracterizado por atenção de básica complexidade que não irá apresentar infra-estrutura necessária e equipe multiprofissional capacitada. Os recursos e equipamentos dispostos para a saúde de atenção básica atendem as prioridades e os serviços de apoio diagnóstico, ambulatorial e hospitalar (BRASIL/ CONASS, 2007). Diante disso, observa-se o citado em Brasil/ Conass (2007, p. 17): [...] embora a atenção básica em saúde seja entendida como a base orientadora do sistema, sua porta de entrada preferencial e que deva ter visão integral da assistência à saúde para sua população adscrita, os procedimentos realizados diretamente em seus serviços, não esgotam as necessidades dos pacientes do SUS. O financiamento para o nível de atenção de básicacomplexidade é composto por dois elementos, o Piso de Atenção Básica Fixo (PAB Fixo) e o Piso da Atenção Básica Variável (PAB Variável), sendo que o primeiro destinado “ao custeio de ações de atenção básica à saúde cujos recursos são transferidos mensalmente, de forma regular e automática, do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos fundos de Saúde dos municípios e do Distrito Federal”, e o segundo “é constituído por recursos destinados ao custeio de estratégias, realizadas no âmbito da atenção básica em Saúde, [...] transferidos do FNS aos fundos de Saúde dos municípios e Distrito Federal mediante adesão e implementação das ações às quais se destinam” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). O nível de atenção de média complexidade é conceituado como um conjunto de “ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população”, em que a complexidade da assistência requeira “profissionais especializados e utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Os serviços realizados em nível de atenção de média complexidade são aqueles que necessitam de procedimentos especializados desempenhados por profissionais habilitados para cada função, além da realização de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais especializados, traumato-ortopédico, odontológicos, patológico clínico, citopatológico, radiodiagnóstico, exames ultra-sonográficos, diagnose, fisioterapia, terapias especializadas, próteses e anestesia. Em relação ao financiamento para o nível de atenção de média complexidade é realizado através de dois elementos: Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) e Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec), sendo o primeiro destinado ao “financiamento de procedimentos e incentivos permanentes, sendo transferidos mensalmente para custeio de ações de média e alta complexidade em saúde, transferidos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos fundos de saúde dos estados, municípios e Distrito Federal”, e o segundo, que compreende a recursos destinados ao custeio de transplantes, ações emergenciais e procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade (Cnrac). E, por último, o nível de atenção de alta complexidade que é o conjunto de procedimentos onde envolve alta tecnologia e alto custo com o objetivo principal de oferecer à população o acesso a serviços com qualidade, tem como abrangência pacientes portadores de doença renal crônica e câncer, assim como proporciona assistência em: cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica; procedimentos da cardiologia intervencionista; procedimentos endovasculares extracardíacos; laboratório de eletrofisiologia; assistência em traumato-ortopedia; procedimentos de neurocirurgia; assistência em otologia; cirurgia de implante coclear; cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical; cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos em fissuras lábio palatais; reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos para a avaliação e tratamento dos transtornos respiratórios do sono; assistência aos pacientes portadores de queimaduras; assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica); cirurgia reprodutiva; genética clínica; terapia nutricional; distrofia muscular progressiva; osteogênese imperfecta; fibrose cística e reprodução assistida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005) Os serviços caracterizados no nível de alta complexidade estão disponíveis em pequena quantidade, porém com um impacto financeiro extremamente alto. Por decorrência disso, o atendimento para esse nível de complexidade deverá ser liberada através de um credenciamento coordenado pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e firmado pelo Secretário de Saúde quando este detiver a gestão plena e quando não, a coordenação será responsabilidade da Secretaria de Saúde do estado. Assim, depois de remetidos e analisados pelo Ministério da Saúde poderão ou não ser aprovados (BRASIL/ CONASS, 2007). REFERÊNCIAS BRASIL/ CONASS. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Coleção Progestores – para entender a gestão do SUS, vol 9. Brasília: CONASS, 2007. BRASIL/ CONASS. Sistema Único de Saúde - SUS. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Coleção Progestores – para entender a gestão do SUS, vol 1. Brasília: CONASS, 2007. BRASIL/ CONASS.. Sistema Único de Saúde. Conselho Nacional de Secretários da Saúde. Coleção Progestores – para entender a gestão do SUS, vol 1. Brasília: CONASS, 2007. GOULART, F.A.R. Municipalização: Veredas: Caminhos do Movimento Municipalista de Saúde no Brasil, 1995. MINISTÉRIO DA SAÚDE. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Disponível em http://dtr2004.saude.gov.br/ susdeaz/index.php Acesso em: MINISTÉRIO DA SAÚDE. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Disponível em http://dtr2004.saude.gov.br/ susdeaz/index.php Acesso em: SOUZA, R. R. Construindo o SUS: a lógica do financiamento e o processo de divisão de responsabilidades entre as esferas do governo. Dissertação de Mestrado. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina da UERJ, 2002.
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