Anatomia clínica Abdome

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Anatomia clínica Abdome
Essa interposição entre o tórax e a pelve, mais rígidos, permite que o abdome envolva e proteja seu conteúdo, ao mesmo tempo que propicia a flexibilidade necessária para respiração, postura e locomoção. Por meio da contração voluntária ou reflexa, os músculos do teto, das paredes anterolaterais e do assoalho conseguem aumentar a pressão interna (intra-abdominal) para facilitar a expulsão de ar da cavidade torácica (pulmões e brônquios) ou de líquido (p. ex., urina ou vômito), flatos, fezes ou fetos da cavidade abdominopélvica.
A parede anterolateral do abdome e diversos órgãos situados adjacentes à parede posterior são recobertos em suas faces internas por uma membrana serosa ou peritônio (serosa), que se reflete (dobra-se bruscamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como estômago, intestino, fígado e baço. Assim, forma-se uma bolsa ou espaço virtual revestido (a cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. O movimento visceral associado à digestão ocorre livremente, e as reflexões de peritônio duplas entre as paredes e as vísceras dão passagem aos vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Também pode haver quantidades variáveis de gordura entre as paredes e as vísceras e o peritônio que as reveste.
Nove regiões da cavidade abdominal são usadas para descrever a localização dos órgãos, dores ou doenças (Quadro 2.1A e B). As regiões são delimitadas por quatro planos: dois sagitais (verticais) e dois transversos (horizontais). Os dois planos sagitais geralmente são os planos medioclaviculares, que seguem do ponto médio das clavículas (a cerca de 9 cm da linha mediana) até os pontos medioinguinais, pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) aos tubérculos púbicos de cada lado. Na maioria das vezes, os planos transversos são o plano subcostal, que atravessa a margem inferior da 10a cartilagem costal de cada lado, e o plano intertubercular, que atravessa os tubérculos ilíacos (cerca de 5 cm posteriores à EIAS de cada lado) e o corpo da vértebra L V. Esses dois planos têm a vantagem de cruzar estruturas palpáveis. Alguns profissionais de saúde empregam os planos transpilórico e interespinal para delimitar as nove regiões. O plano transpilórico, extrapolado a meio caminho entre as margens superiores do manúbrio do esterno e da sínfise púbica (tipicamente no nível da vértebra L I), costuma cruzar o piloro (a parte distal, mais tubular do estômago) quando o paciente está em decúbito (dorsal ou ventral) (Figura 2.1). Como as vísceras pendem com a força da gravidade, o piloro geralmente situa-se em um nível mais baixo na posição ortostática. O plano transpilórico é um ponto de referência útil porque também cruza muitas outras estruturas importantes: o fundo da vesícula biliar, o colo do pâncreas, as origens da artéria mesentérica superior (AMS) e da veia porta, a raiz do mesocolo transverso, a junção duodenojejunal e os hilos renais. O plano interespinal atravessa as EIAS, que são facilmente palpadas de cada lado (Quadro 2.1B).
A tela subcutânea da maior parte da parede contém quantidade variável de gordura e é um depósito de gordura importante. Os homens são mais suscetíveis ao acúmulo subcutâneo de gordura na parede anteroinferior do abdome. Na obesidade mórbida, a camada de gordura tem muitos centímetros de espessura e, em geral, forma uma ou mais dobras flácidas (abdome em avental). Superiormente ao umbigo, a tela subcutânea é igual à encontrada na maioria das regiões. Inferiormente ao umbigo, a parte mais profunda do tecido subcutâneo é reforçada por muitas fibras elásticas e colágenas, formando duas camadas: o panículo adiposo do abdome (fáscia de Camper) e o estrato membranáceo (fáscia de Scarpa) da tela subcutânea do abdome. O estrato membranáceo continua inferiormente na região perineal como o estrato membranáceo do períneo (fáscia de Colles), mas não prossegue até as coxas.
Os músculos da parede anterolateral do abdome: Formam uma sustentação forte e expansível para a parede anterolateral do abdome Sustentam e protegem as vísceras abdominais contra lesões Comprimem o conteúdo abdominal para manter ou aumentar a pressão intra-abdominal e, assim, fazem oposição ao diafragma (o aumento da pressão intra-abdominal facilita a expulsão) Movem o tronco e ajudam a manter a postura.
Os músculos oblíquos e transversos do abdome, agindo juntos bilateralmente, formam um cinturão muscular que exerce firme pressão sobre as vísceras abdominais. O músculo reto do abdome participa pouco, ou nada, dessa ação. A compressão das vísceras abdominais e o aumento da pressão intra-abdominal elevam o diafragma relaxado para expelir o ar durante a respiração e com mais força para tossir, espirrar, assoar o nariz, gritar e para a eructação voluntária. Quando o diafragma se contrai durante a inspiração, a parede anterolateral do abdome se expande enquanto seus músculos relaxam para dar espaço aos órgãos, como o fígado, que são empurrados para baixo. As ações combinadas dos músculos anterolaterais também produzem a força necessária para defecação, micção, vômito e parto. O levantamento de peso também causa aumento da pressão intra-abdominal (e intratorácica) e, às vezes, a força resultante causa hérnia. Os músculos anterolaterais do abdome também participam dos movimentos do tronco nas vértebras lombares e do controle da inclinação da pelve na posição de pé para manter a postura (resistência à lordose lombar). Consequentemente, o fortalecimento da musculatura anterolateral da parede do abdome melhora a postura nas posições de pé e sentada. O músculo reto do abdome é um forte flexor da região torácica e, sobretudo, da região lombar da coluna vertebral, aproximando a margem costal anterior da crista púbica. Os músculos oblíquos do abdome também auxiliam os movimentos do tronco, sobretudo na flexão lateral e rotação da coluna vertebral lombar e torácica inferior. O músculo transverso do abdome provavelmente não tem grande influência sobre a coluna vertebral (Standring, 2008).
NERVOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME 
A pele e os músculos da parede anterolateral do abdome são supridos principalmente pelos seguintes nervos (Figuras 2.9A e 2.10; Quadro 2.3): 
· Nervos toracoabdominais: são formados pelas partes abdominais, distais dos ramos anteriores dos seis nervos espinais torácicos inferiores (T7 a T11); correspondem aos nervos intercostais inferiores distais à margem costal 
· Ramos cutâneos laterais (torácicos): dos nervos espinais torácicos T7 a T9 ou T10
· Nervo subcostal: o grande ramo anterior do nervo espinal T12 
· Nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal: ramificações terminais do ramo anterior do nervo espinal L1.
VASOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME 
A pele e a tela subcutânea da parede do abdome são servidas por um plexo venoso subcutâneo complexo, no qual a drenagem superior se dá para a veia torácica interna medialmente e a veia torácica lateral lateralmente, e a drenagem inferior se faz para as veias epigástrica superficial e epigástrica inferior, tributárias das veias femoral e ilíaca externa, respectivamente. As veias cutâneas que circundam o umbigo anastomosam-se com as veias paraumbilicais, pequenas tributárias da veia porta que são paralelas à veia umbilical obliterada (ligamento redondo do fígado). Um canal de anastomose superficial lateral relativamente direto, a veia toracoepigástrica, pode existir ou se desenvolver (em virtude da alteração do fluxo venoso) entre a veia epigástrica superficial (tributária da veia femoral) e a veia torácica lateral (tributária da veia axilar). As veias profundas da parede anterolateral do abdome acompanham as artérias e recebem o mesmo nome. Pode existir ou se desenvolver uma anastomose venosa medial profunda entre a veia epigástrica inferior (tributária da veia ilíaca externa) e as veias epigástricasuperior/torácica interna (tributárias da veia subclávia). As anastomoses superficiais e profundas podem garantir a circulação colateral durante a obstrução de uma das veias cavas.
A artéria epigástrica superior é a continuação direta da artéria torácica interna. Ela penetra na bainha do músculo reto do abdome superiormente, através de sua camada posterior, supre a parte superior do músculo reto do abdome e anastomosa- -se com a artéria epigástrica inferior aproximadamente na região umbilical. A artéria epigástrica inferior origina-se da artéria ilíaca externa imediatamente superior ao ligamento inguinal. Segue em sentido superior na fáscia transversal para entrar na bainha do músculo reto do abdome abaixo da linha arqueada. Penetra na parte inferior do músculo reto do abdome e anastomosa-se com a artéria epigástrica superior.
Hérnias abdominais: A parede anterolateral do abdome pode apresentar hérnias. A maioria das hérnias ocorre nas regiões inguinal, umbilical e epigástrica (ver, no boxe azul, “Hérnias inguinais”, adiante). As hérnias umbilicais são comuns em neonatos, porque a parede anterior do abdome é relativamente fraca no anel umbilical, sobretudo em lactentes de baixo peso ao nascimento. As hérnias umbilicais geralmente são pequenas e resultam do aumento da pressão intraabdominal associado à fraqueza e ao fechamento incompleto da parede anterior do abdome após a ligadura do cordão umbilical ao nascimento. A herniação ocorre através do anel umbilical. As hérnias umbilicais adquiridas são mais comuns em mulheres e em pessoas obesas. A gordura extraperitoneal e/ou peritônio protraem-se para o saco herniário. As linhas ao longo das quais se entrelaçam as fibras das aponeuroses abdominais também são possíveis locais de herniação (ver Figura 2.6B). Às vezes existem aberturas no local onde ocorrem essas trocas de fibras — por exemplo, na linha mediana ou na transição da aponeurose para a bainha do músculo reto do abdome. Essas aberturas podem ser congênitas, resultantes do estresse da obesidade e envelhecimento, ou consequência de feridas cirúrgicas ou traumáticas. A hérnia epigástrica, uma hérnia na região epigástrica através da linha alba, ocorre na linha mediana entre o processo xifoide e o umbigo. As hérnias de Spigel são aquelas que ocorrem ao longo das linhas semilunares (ver Quadro 2.1B). Esses tipos de hérnia tendem a ocorrer em pessoas com mais de 40 anos e geralmente estão associados à obesidade. O saco herniário, formado por peritônio, é recoberto apenas por pele e tecido adiposo subcutâneo
Protuberância do abdome: A proeminência do abdome é normal em lactentes e crianças pequenas, porque nessa idade o sistema digestório contém muito ar. Além disso, as cavidades abdominais anterolaterais estão aumentando e os músculos abdominais estão ganhando força. O fígado relativamente grande do lactente e da criança pequena também contribui para a protrusão. Os músculos abdominais protegem e sustentam as vísceras com maior efetividade quando seu tônus é bom; assim, o adulto bem condicionado e com peso normal tem um abdome plano ou escafoide em decúbito dorsal. As seis causas comuns de protrusão abdominal são alimento, líquido, gordura, fezes, flatos e feto. A eversão do umbigo pode ser um sinal de aumento da pressão intra-abdominal, geralmente causado por ascite (acúmulo anormal de líquido seroso na cavidade peritoneal) ou uma grande massa (p. ex., tumor, feto ou aumento de um órgão como o fígado). Na maioria das vezes, o acúmulo excessivo de gordura causado pela ingestão excessiva de alimento ocorre na camada adiposa subcutânea; entretanto, também pode haver deposição excessiva de gordura extraperitoneal em alguns tipos de obesidade. Os tumores e a organomegalia (aumento de órgãos, como o baço — esplenomegalia) também ocasionam aumento do abdome. Quando os músculos anteriores do abdome são pouco desenvolvidos ou sofrem atrofia, em virtude da idade avançada ou da prática insuficiente de exercício, o tônus é insuficiente para resistir ao aumento do peso de um abdome protuberante na pelve anterior. A pelve inclina-se anteriormente nas articulações do quadril na posição ortostática (o púbis desce e o sacro sobe), provocando lordose excessiva da região lombar.
Inversão do fluxo venoso e vias colaterais das veias superficiais do abdome
Quando há obstrução do fluxo na veia cava superior ou inferior, anastomoses entre as tributárias dessas veias sistêmicas, como a veia toracoepigástrica, podem oferecer vias colaterais para passar ao largo da obstrução, permitindo que o sangue retorne ao coração.
O alimento segue da boca e faringe, pelo esôfago, até o estômago, onde se mistura com as secreções gástricas (Figura 2.31B). A digestão ocorre principalmente no estômago e no duodeno. A peristalse, uma série de ondas de contração anulares que começa aproximadamente no meio do estômago e se desloca devagar em direção ao piloro, é responsável pela mistura do alimento mastigado aos sucos gástricos e pelo esvaziamento do conteúdo gástrico no duodeno. A absorção de substâncias químicas ocorre principalmente no intestino delgado, um tubo espiralado, com 5 a 6 m de comprimento (mais curto em vida, quando existe tônus, do que no cadáver) formado pelo duodeno, jejuno e íleo. A peristalse também ocorre no jejuno e no íleo; entretanto, não é forte, exceto se houver obstrução. O estômago é contínuo com o duodeno, que recebe as aberturas dos ductos do pâncreas e fígado, as principais glândulas do sistema digestório. O intestino grosso é formado pelo ceco (que recebe a parte terminal do íleo), apêndice vermiforme, colo (ascendente, transverso, descendente e sigmoide), reto e canal anal. A maior parte da reabsorção ocorre no colo ascendente. As fezes se formam nos colos descendente e sigmoide e acumulam-se no reto antes da defecação. O esôfago, o estômago e os intestinos grosso e delgado constituem o sistema digestório e são derivados do intestino anterior primitivo, do intestino médio e do intestino posterior. 
A irrigação do sistema digestório provém da parte abdominal da aorta. Os três principais ramos da aorta que irrigam o intestino são o tronco celíaco e as artérias mesentéricas superior e inferior (Figura 2.32A). A veia porta é formada pela união das veias mesentérica superior e esplênica (Figura 2.32B). É o principal canal do sistema venoso porta, que recebe sangue da parte abdominal do sistema digestório, pâncreas, baço e da maior parte da vesícula biliar, e o conduz ao fígado.
Estômago 
O estômago é a parte expandida do sistema digestório entre o esôfago e o intestino delgado (Figura 2.31B). É especializado para o acúmulo do alimento ingerido, que ele prepara química e mecanicamente para a digestão e passagem para o duodeno. O estômago mistura os alimentos e atua como reservatório; sua principal função é a digestão enzimática. O suco gástrico converte gradualmente a massa de alimento em uma mistura semilíquida, o quimo, que passa rapidamente para o duodeno. O estômago vazio tem calibre apenas ligeiramente maior que o do intestino grosso; entretanto, é capaz de se expandir muito e pode conter 2 a 3 litros de alimento.
Cárdia: a parte que circunda o óstio cárdico, a abertura superior do estômago. Em decúbito dorsal, o óstio cárdico geralmente está situado posteriormente à 6a cartilagem costal esquerda, a 2 a 4 cm do plano mediano, no nível da vértebra T XI
Fundo gástrico: a parte superior dilatada que está relacionada com a cúpula esquerda do diafragma, limitada inferiormente pelo plano horizontal do óstio cárdico. A incisura cárdica está situada entre o esôfago e o fundo gástrico. O fundo gástrico pode ser dilatado por gás, líquido, alimento ou pela combinação destes. Em decúbito dorsal, o fundo gástrico geralmente está situado posteriormente à costela VI esquerda, no plano da LMC (Figura 2.36A) 
Corpo gástrico: a parte principal do estômago, entre o fundo gástrico e o antro pilórico 
Parte pilórica: a região afunilada de saída do estômago; sua parte mais larga, o antro pilórico, leva ao canal pilórico, suaparte mais estreita (Figura 2.37A a E). O piloro é a região esfincteriana distal da parte pilórica. É um espessamento acentuado da camada circular de músculo liso que controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico (abertura inferior do estômago) para o duodeno (Figura 2.37D). Há esvaziamento intermitente do estômago quando a pressão intragástrica supera a resistência do piloro. Normalmente, o piloro encontra-se em estado de contração tônica, de modo que o óstio pilórico é reduzido, exceto quando dá passagem ao quimo (massa semilíquida). A intervalos irregulares, a peristalse gástrica faz o quimo atravessar o canal e o óstio pilórico até o intestino delgado, onde continua a mistura, digestão e absorção.
Intestino delgado 
O intestino delgado, formado pelo duodeno, jejuno e íleo (Figura 2.43), é o principal local de absorção de nutrientes dos alimentos ingeridos. Estende-se do piloro até a junção ileocecal, onde o íleo une-se ao ceco (a primeira parte do intestino grosso). A parte pilórica do estômago esvazia-se no duodeno, sendo a admissão duodenal controlada pelo piloro. 
DUODENO 
O duodeno, a primeira e mais curta (25 cm) parte do intestino delgado, também é a mais larga e mais fixa. O duodeno segue um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas (Figuras 2.43C e 2.44A e C); começa no piloro no lado direito e termina na flexura (junção) duodenojejunal no lado esquerdo (Figuras 2.44B e C). Essa junção ocorre aproximadamente no nível da vértebra L II, 2 a 3 cm à esquerda da linha mediana. A junção geralmente assume a forma de um ângulo agudo, a flexura duodenojejunal. A maior parte do duodeno está fixada pelo peritônio a estruturas na parede posterior do abdome e é considerada parcialmente retroperitoneal. O duodeno é dividido em quatro partes:
· Parte superior (primeira): curta (aproximadamente 5 cm), situada anterolateralmente ao corpo da vértebra L I 
· Parte descendente (segunda): mais longa (7 a 10 cm), desce ao longo das faces direitas das vértebras L I a L III 
· Parte inferior (terceira): 6 a 8 cm de comprimento, cruza a vértebra L III 
· Parte ascendente (quarta): curta (5 cm), começa à esquerda da vértebra L III e segue superiormente até a margem superior da vértebra L II.
JEJUNO E ÍLEO 
A segunda parte do intestino delgado, o jejuno, começa na flexura duodenojejunal, onde o sistema digestório volta a ser intraperitoneal. A terceira parte do intestino delgado, o íleo, termina na junção ileocecal, a união da parte terminal do íleo e o ceco (Figuras 2.43C e 2.47). Juntos, o jejuno e o íleo têm 6 a 7 m de comprimento, o jejuno representa cerca de dois quintos e o íleo cerca de três quintos da parte intraperitoneal do intestino delgado. A maior parte do jejuno está situada no quadrante superior esquerdo (QSE) do compartimento infracólico, ao passo que a maior parte do íleo está no quadrante inferior direito (QID). A parte terminal do íleo geralmente está na pelve, de onde ascende, terminando na face medial do ceco. Embora não haja uma linha de demarcação nítida entre o jejuno e o íleo, eles têm características distintas, que são cirurgicamente importantes (Figura 2.48B a E; Quadro 2.9). O mesentério é uma prega de peritônio em forma de leque que fixa o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome (Figuras 2.43B e 2.48A). A origem ou raiz do mesentério (com aproximadamente 15 cm de comprimento) tem direção oblíqua, inferior e para a direita (Figura 2.49A). Estende-se da flexura duodenojejunal no lado esquerdo da vértebra L II até a junção ileocólica e a articulação sacroilíaca direita. O comprimento médio do mesentério, desde a raiz até a margem do intestino, é de 20 cm. A raiz do mesentério cruza (sucessivamente) as partes ascendente e horizontal do duodeno, parte abdominal da aorta, VCI, ureter direito, músculo psoas maior direito e vasos testiculares ou ováricos direitos. Entre as duas camadas do mesentério estão os vasos mesentéricos superiores, linfonodos, uma quantidade variável de gordura e nervos autônomos. A artéria mesentérica superior (AMS) irriga o jejuno e o íleo via artérias jejunais e ileais (Figura 2.49B). A AMS geralmente origina-se da parte abdominal da aorta no nível da vértebra L I, cerca de 1 cm inferior ao tronco celíaco, e segue entre as camadas do mesentério, enviando 15 a 18 ramos para o jejuno e o íleo (ver também Figuras 2.54 e 2.55). As artérias se unem para formar alças ou arcos, chamados arcos arteriais, que dão origem a artérias retas, denominadas vasos retos (Figuras 2.48B e 2.49B). A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo (Figura 2.49B). Situa-se anteriormente e à direita da AMS na raiz do mesentério (Figura 2.49A). A VMS termina posteriormente ao colo do pâncreas, onde se une à veia esplênica para formar a veia porta (Figura 2.44C). 
Os vasos linfáticos especializados nas vilosidades intestinais (pequenas projeções da túnica mucosa) que absorvem gordura são denominados lactíferos. Eles drenam seu líquido leitoso para os plexos linfáticos nas paredes do jejuno e do íleo. Por sua vez, os vasos lactíferos drenam para os vasos linfáticos entre as camadas do mesentério. No mesentério, a linfa atravessa sequencialmente três grupos de linfonodos (Figura 2.50):
 Linfonodos justaintestinais: localizados perto da parede intestinal 
Linfonodos mesentéricos: dispersos entre os arcos arteriais 
Linfonodos centrais superiores: localizados ao longo da parte proximal da AMS.
Intestino grosso 
O intestino grosso é o local de absorção da água dos resíduos indigeríveis do quimo líquido, convertendo-o em fezes semissólidas, que são temporariamente armazenadas e acumuladas até que haja defecação. O intestino grosso é formado pelo ceco; apêndice vermiforme; colos ascendente, transverso, descendente e sigmoide; reto e canal anal (Figura 2.52). 
CECO E APÊNDICE VERMIFORME
O ceco é a primeira parte do intestino grosso; é contínuo com o colo ascendente. É uma bolsa intestinal cega, que mede aproximadamente 7,5 cm de comprimento e largura. Situa-se na fossa ilíaca do quadrante inferior direito do abdome, inferiormente à sua junção com a parte terminal do íleo (Figuras 2.52 e 2.53). Quando distendido por fezes ou gases, o ceco pode ser palpável através da parede anterolateral do abdome. O ceco geralmente está situado a 2,5 cm do ligamento inguinal; é quase totalmente revestido por peritônio e pode ser levantado livremente. Entretanto, não tem mesentério. Em vista de sua relativa liberdade, pode ser deslocado da fossa ilíaca, mas costuma estar ligado à parede lateral do abdome por uma ou mais pregas cecais de peritônio (Figura 2.53B). A parte terminal do íleo entra no ceco obliquamente e invagina-se em parte para o seu interior. Na dissecção, o óstio ileal entra no ceco entre os lábios ileocólico e ileocecal (superior e inferior), pregas que se encontram lateralmente e formam cristas chamadas de frênulos do óstio ileal (Figura 2.53A). Acreditava-se que quando o ceco fosse distendido ou quando se contraísse, ocorreria contração ativa dos frênulos, que fecharia a válvula para evitar refluxo do ceco para o íleo. No entanto, a observação direta por endoscopia em pessoas vivas não confirma essa descrição. O músculo circular é mal desenvolvido ao redor do óstio; portanto, é improvável que a válvula tenha alguma ação esfincteriana que controle a passagem do conteúdo intestinal do íleo para o ceco. O óstio, porém, geralmente é fechado por contração tônica, apresentando-se como uma papila ileal no lado cecal (Figura 2. 53B). A papila provavelmente atua como uma válvula unidirecional relativamente passiva, que impede o refluxo do ceco para o íleo quando houver contrações para impulsionar o conteúdo para o colo ascendente e colo transverso
O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal cego (6 a 10 cm de comprimento) que contém massas de tecido linfoide. Origina-se na face posteromedial do ceco, inferiormente à junção ileocecal. O apêndice vermiforme tem um mesentério triangular curto, o mesoapêndice, originado da face posterior do mesentério da parte terminaldo íleo (Figura 2.52A). O mesoapêndice fixa-se ao ceco e à parte proximal do apêndice vermiforme. A posição do apêndice vermiforme é variável, mas geralmente é retrocecal (Figura 2.53C). As correlações clínicas associadas ao apêndice vermiforme são apresentadas no boxe azul, mais adiante
COLO 
O colo é dividido em quatro partes — ascendente, transversa, descendente e sigmoide — que sucedem uma à outra formando um arco (Figuras 2.43C e 2.52). O colo circunda o intestino delgado, o colo ascendente à direita do intestino delgado, o colo transverso superior e/ou anteriormente a ele, o colo descendente à esquerda e, por fim, o colo sigmoide inferiormente a ele. O colo ascendente é a segunda parte do intestino grosso. Segue para cima na margem direita da cavidade abdominal, do ceco até o lobo hepático direito, onde vira para a esquerda na flexura direita do colo (flexura hepática). Essa flexura situase profundamente às costelas IX e X e é superposta pela parte inferior do fígado. O colo ascendente é mais estreito do que o ceco e é secundariamente retroperitoneal ao longo da face direita da parede posterior do abdome. O colo ascendente é coberto por peritônio anteriormente e nas suas laterais; entretanto, tem um mesentério curto em aproximadamente 25% das pessoas. O colo ascendente é separado da parede anterolateral do abdome pelo omento maior. Um sulco vertical profundo revestido por peritônio parietal, o sulco paracólico direito, situa-se entre a face lateral do colo ascendente e a parede adjacente do abdome
Varizes esofágicas: Como drenam para os sistemas venosos porta e sistêmico, as veias submucosas da parte inferior do esôfago constituem uma anastomose portossistêmica. Na hipertensão porta (aumento anormal da pressão arterial no sistema venoso porta), o sangue não consegue atravessar o fígado através da veia porta, causando inversão do fluxo na tributária esofágica. O grande volume de sangue causa aumento acentuado das veias submucosas, com formação de varizes esofágicas (Figura B2.7). Esses canais colaterais distendidos podem se romper e causar hemorragia grave, com risco à vida e difícil controle cirúrgico. As varizes esofágicas são frequentes em portadores de cirrose alcoólica do fígado (ver, no boxe azul, “Cirrose hepática”).
Baço Dor visceral referida :A dor é uma sensação desagradável associada à lesão tecidual real ou potencial e mediada por fibras nervosas específicas para o encéfalo, onde sua avaliação consciente pode ser modificada. A dor orgânica originada de um órgão como o estômago varia de difusa a intensa; entretanto, a dor é mal localizada. Irradia-se até o nível do dermátomo, que recebe fibras aferentes viscerais do órgão relacionado. A dor referida visceral de uma úlcera gástrica, por exemplo, é referida na região epigástrica porque o estômago é suprido por fibras aferentes de dor que chegam aos gânglios sensitivos dos nervos espinais T7 e T8 e a segmentos da medula espinal via nervo esplâncnico maior. O encéfalo interpreta a dor como se a irritação tivesse ocorrido na pele da região epigástrica, que também é suprida pelos mesmos gânglios sensitivos e segmentos da medula espinal. A dor originada no peritônio parietal é do tipo somático e geralmente é intensa. O local de sua origem pode ser identificado. A base anatômica para essa localização da dor é que o peritônio parietal é inervado por fibras sensitivas somáticas por intermédio dos nervos torácicos, ao passo que uma víscera como o apêndice vermiforme é inervada por fibras aferentes viscerais no nervo esplâncnico menor. O peritônio parietal inflamado é extremamente sensível ao estiramento. Quando se aplica pressão com o dedo à parede anterolateral do abdome sobre o local da inflamação, há estiramento do peritônio parietal. Quando os dedos são subitamente retirados, geralmente há dor localizada extrema, conhecida como dor à descompressão súbita.
O baço é massa oval, geralmente arroxeada, carnosa, que tem aproximadamente o mesmo tamanho e o mesmo formato da mão fechada. É relativamente delicado e considerado o órgão abdominal mais vulnerável. O baço está localizado na parte superolateral do quadrante abdominal superior esquerdo (QSE) ou hipocôndrio, onde goza da proteção da parte inferior da caixa torácica (Figura 2.58A e B). Como o maior dos órgãos linfáticos, participa do sistema de defesa do corpo como local de proliferação de linfócitos (leucócitos) e de vigilância e resposta imune. No período pré-natal, é um órgão hematopoético (formador de sangue), mas após o nascimento participa basicamente da identificação, remoção e destruição de hemácias antigas e de plaquetas fragmentadas, e da reciclagem de ferro e globina. O baço atua como reservatório de sangue, armazenando hemácias e plaquetas, e, em grau limitado, pode garantir um tipo de “autotransfusão” em resposta ao estresse da hemorragia. Apesar de seu tamanho e das muitas funções úteis e importantes que tem, não é um órgão vital (não é necessário para manter a vida). Para conciliar essas funções, o baço é uma massa vascular (sinusoidal) de consistência mole, com uma cápsula fibroelástica relativamente delicada (Figura 2.58E). A fina cápsula é recoberta por uma camada de peritônio visceral, que circunda todo o baço, exceto o hilo esplênico, por onde entram e saem os ramos esplênicos da artéria e veia esplênicas (Figura 2.58D). Consequentemente, é capaz de sofrer expansão acentuada e alguma contração relativamente rápida. O baço é um órgão móvel, embora normalmente não desça abaixo da região costal; está apoiado sobre a flexura esquerda do colo (Figura 2.58A e B). Está associado posteriormente às costelas IX a XI (seu eixo longitudinal é quase paralelo à costela X) e separado delas pelo diafragma e pelo recesso costodiafragmático — a extensão da cavidade pleural, semelhante a uma fenda, entre o diafragma e a parte inferior da caixa torácica. 
Pâncreas 
O pâncreas é uma glândula acessória da digestão, alongada, retroperitoneal, situada sobrejacente e transversalmente aos corpos das vértebras L I e L II (o nível do plano transpilórico) na parede posterior do abdome (Figura 2.58C). Situa-se atrás do estômago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda (Figura 2.59A). O mesocolo transverso está fixado à sua margem anterior (ver Figura 2.39A). O pâncreas produz: 
Secreção exócrina (suco pancreático produzido pelas células acinares) que é liberada no duodeno através dos ductos pancreáticos principal e acessório 
Secreções endócrinas (glucagon e insulina, produzidos pelas ilhotas pancreáticas [de Langerhans]) que passam para o sangue (Figura 2.59D). 
Para fins descritivos, o pâncreas é dividido em quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda.
O ducto pancreático principal começa na cauda do pâncreas e atravessa o parênquima da glândula até a cabeça do pâncreas: aí ele se volta inferiormente e tem íntima relação com o ducto colédoco (Figura 2.59A e B). O ducto pancreático principal e o ducto colédoco geralmente se unem para formar a ampola hepatopancreática (de Vater) curta e dilatada, que se abre na parte descendente do duodeno, no cume da papila maior do duodeno.
Fígado
Com exceção da gordura, todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório são levados primeiro ao fígado pelo sistema venoso porta. Além de suas muitas atividades metabólicas, o fígado armazena glicogênio e secreta bile, um líquido amarelo-acastanhado ou verde que ajuda na emulsificação das gorduras. A bile sai do fígado pelos ductos biliares — ductos hepáticos direito e esquerdo — que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. A produção hepática de bile é contínua; no entanto, entre as refeições ela se acumula e é armazenada na vesícula biliar, que também concentra a bile por meio da absorção de água e sais. Quando o alimento chega ao duodeno, a vesícula biliar envia a bile concentrada pelas vias biliares até o duodeno.
DUCTO COLÉDOCO 
O ducto colédoco (antes chamado de ducto biliar comum) forma-se na margem livre do omento menor pela uniãodos ductos cístico e hepático comum (Figuras 2.65 e 2.69B). O comprimento do ducto colédoco varia de 5 a 15 cm, dependendo do local onde o ducto cístico se une ao ducto hepático comum. O ducto colédoco desce posteriormente à parte superior do duodeno e situa-se em um sulco na face posterior da cabeça do pâncreas. No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o ducto colédoco entra em contato com o ducto pancreático. Esses ductos seguem obliquamente através da parede dessa parte do duodeno, onde se unem para formar uma dilatação, a ampola hepatopancreática (Figura 2.69C). A extremidade distal da ampola abre-se no duodeno através da papila maior do duodeno (Figura 2.45C). O músculo circular ao redor da extremidade distal do ducto colédoco é mais espesso para formar o músculo esfíncter do ducto colédoco (L. ductus choledochus) (Figura 2.69C). Quando o esfíncter contrai, a bile não consegue entrar na ampola e no duodeno; portanto, reflui e segue pelo ducto cístico até a vesícula biliar, onde é concentrada e armazenada.
VESÍCULA BILIAR 
A vesícula biliar (7 a 10 cm de comprimento) situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. Essa fossa rasa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado. A relação entre vesícula biliar e duodeno é tão íntima que a parte superior do duodeno no cadáver geralmente é tingida de bile (Figura 2.73B). Como o fígado e a vesícula biliar devem ser rebatidos para cima para expor a vesícula biliar (Figura 2.69B) em um acesso cirúrgico anterior (e os atlas costumam representá-la nessa posição), é fácil esquecer que em sua posição natural o corpo da vesícula biliar situa-se anterior à parte superior do duodeno, e seu colo e o ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno
O ducto cístico (3 a 4 cm de comprimento) une o colo da vesícula biliar ao ducto hepático comum (Figura 2.73B e C). A túnica mucosa do colo forma a prega espiral (válvula espiral) (Figura 2.69B). A prega espiral ajuda a manter o ducto cístico aberto; assim, a bile pode ser facilmente desviada para a vesícula biliar quando a extremidade distal do ducto colédoco é fechada pelo músculo esfíncter do ducto colédoco e/ou músculo esfíncter da ampola hepatopancreática, ou a bile pode passar para o duodeno quando a vesícula biliar se contrai. A prega espiral também oferece resistência adicional ao esvaziamento súbito de bile quando os esfíncteres estão fechados e há aumento súbito da pressão intra-abdominal, como ao espirrar ou tossir. O ducto cístico segue entre as lâminas do omento menor, geralmente paralelo ao ducto hepático comum, ao qual se une para formar o ducto colédoco.