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1 Por Matheus Barros Carvalho Osteoporose Doença do esqueleto caracterizada por redução da densidade mineral óssea (quantidade) e deterioração da microarquitetura óssea (qualidade), ocasionando maior risco de fraturas. Ocorre devido a um desequilíbrio no ciclo de remodelação óssea. Há um aumento da reabsorção óssea em relação a formação óssea. Diagnóstico: • Fraturas de fragilidade/ocasionadas por baixo impacto (ocorrem após mínimo ou nenhum trauma) = osteoporose. • T-score menor ou igual a -2,5 em qualquer sítio • Risco elevado de fraturas no FRAX Osteoporose primária: • Pós menopausa → causado por deficiência estrogênica. • Senil: ocorre após os 70 anos em ambos os sexos. Relacionada a diminuição da formação óssea e deficiência da produção de vitamina D, levando a hiperparatireoidismo secundário e perda óssea acelerada. Osteoporose secundária (acomete ambos os sexos em qualquer idade): 2 Por Matheus Barros Carvalho Tabela 1 - Causa mais comum: uso de glicocorticoides Fatores de risco para osteoporose: • História de fratura em parente de primeiro grau; • IMC baixo (peso < 55); • Baixa ingesta de cálcio; • Sedentarismo; • Tabagismo; • Uso de glicocorticoides; • Uso de inibidores androgênicos; • Disfunção hormonal – síndrome de Cushing, hiperparatireoidismo e hiperprolactinemia; • Hipogonadismo – menopausa precoce, ciclos anovulatórios e síndrome de Turner; • Baixo nível de vit. D. Fraturas osteoporóticas: • Fêmur proximal: colo e trocanteres o Mortalidade de 20% um ano após a fratura em menores de 70 anos. o Mortalidade de 30% um ano após a fratura em pacientes entre 70 e 80 anos. o Mortalidade de 40% um ano após a fratura em pacientes maiores de 80 anos. o Sobreviventes: ▪ 50 a 60% incapazes de deambular sem ajuda. 3 Por Matheus Barros Carvalho ▪ 20% necessitam de cuidados longo prazo. • Coluna vertebral (mais comum) o Causa dor lombar, cifose, perda de altura e função pulmonar reduzida o Pode ser assintomática em 2/3 dos pacientes. o Morbimortalidade aumentada. o Aumenta em 19% o risco para uma próxima fratura não vertebral. • Antebraço distal – fratura de Colles • Outras: úmero, costela e pelve. • Fraturas NÃO consideradas: crânio, coluna cervical, pés, mãos, tornozelos e fraturas por estresse. Exames de rotina para investigação inicial de osteoporose: • Hemograma completo → investigar mieloma múltiplo; • Cálcio → hiperparatireoidismo, doença de Paget, hipofosfatemia; • Fósforo → hiperparatireoidismo, doença de Paget, hipofosfatemia; • Fosfatase alcalina → hiperparatireoidismo, doença de Paget, hipofosfatemia; • TSH → hipertireoidismo; • Vitamina D → osteomalácia por deficiência de vit. D; • Calciúria de 24 horas → perda de massa óssea por hipercalciúria/hiperparatireoidismo; • Densitometria óssea o Mede a quantidade de mineral por área óssea (densidade). o Alta sensibilidade: detecta alteração de 5% de perda óssea. o É um dos grandes preditores de risco de fratura. o Para comparação os exames devem ser realizados no mesmo aparelho e lugar. o 𝑇 − 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 = (𝐷𝑀𝑂 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒−𝐷𝑀𝑂 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑗𝑜𝑣𝑒𝑛𝑠 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑖𝑠) 𝐷𝑃 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑗𝑜𝑣𝑒𝑛𝑠 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑖𝑠 → padrão ouro para o diagnóstico de mulheres pós menopausa e em transição menopausal e para homens maiores de 50 anos. o 𝑍 − 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 = (𝐷𝑀𝑂 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒−𝐷𝑀𝑂 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑠𝑚𝑎 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑒 𝑠𝑒𝑥𝑜) 𝐷𝑃 𝑟𝑒𝑓𝑒𝑟ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑠𝑚𝑎 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑒 𝑠𝑒𝑥𝑜 → utilizado para crianças, adolescentes, mulheres pré menopausa e homens menores que 50 anos. 4 Por Matheus Barros Carvalho o Quando solicitar: ▪ Mulheres com idade acima de 65 anos; ▪ Homens com idade acima de 70 anos; ▪ Mulheres pós menopausa abaixo de 65 anos e homens abaixo de 70 anos com fator de risco para baixa massa óssea (baixo peso, fratura prévia, uso de medicação que reduz massa óssea e doença ou condição associada a perda óssea) ▪ Mulheres na transição menopausal com fator de risco clínico de fratura (baixo peso, fratura prévia e uso de medicação de alto risco) ▪ Adulto com fratura por fragilidade; ▪ Adulto com doença ou condição associada a perda óssea; ▪ Indivíduos para os quais consideramos tratamento farmacológico; o Quando repetir: ▪ Em 1 ano que se iniciou ou mudou o tratamento; ▪ Em 2 anos para pacientes em tratamento e estáveis. ▪ Em pacientes sem tratamento → deve ser repetido se o resultado puder mudar a conduta. o Fracture Risk Assesment Tool (FRAX): ▪ Ferramenta para avaliação do risco de fratura. ▪ O principal objetivo é definir o alvo de intervenção para os pacientes e identificar aqueles que precisam de tratamento e evitar tratamento desnecessário naqueles de baixo risco. ▪ Calcula a probabilidade em 10 anos do paciente sofrer fratura maior antebraço, úmero, vertebral clínica e fêmur. 5 Por Matheus Barros Carvalho • Raio X lateral de coluna torácica e lombar → verificar se tem fraturas prévias (osteoporose grave) • Investigação de doenças gastrointestinais que causem má absorção; • Doenças endocrinológicas (Cushing, hipogonadismo, DM); • Doenças reumatológicas. Fatores modificáveis sobre o risco de fratura: • Estímulo a atividade física – que melhora força, equilíbrio e coordenação; • Abandono do tabagismo; • Restrição de medicações sedativas e hipnóticas; • Correção de déficits visuais; • Apoios e tapetes antiderrapantes no banheiro; • Remover tapetes; • Cuidados com escadas e degraus. • Ingestão adequada de cálcio → para adultos com mais de 50 anos – 1200mg/dia. • Dosagem de 25-OH vitamina D 60 > x > 20ng/mL o Grupos de risco para hipovitaminose D: idosos; pouca exposição ao sol; indivíduos com fraturas e quedas recorrentes; gestantes e lactentes; osteoporose; doenças osteometabólicas; doença renal crônica; condições disabsortivas; medicações que possam intervir com a formação e degradação da vitamina D. o Reposição com doses de 400 a 2000UI/dia. Obesos e pacientes com quadros de má absorção podem precisar de doses até 3x maiores. o Se estiver muito baixa, pode fazer dose de ataque com 50.000UI/semana por 6 a 8 semanas. 6 Por Matheus Barros Carvalho Prevenção é o ideal, pois nenhuma terapia restaura plenamente a massa óssea. Tratamento: • Visa reduzir a perda de massa óssea. • Indicações para tratamento: • Agentes anti-reabsortivos: o Bifosfonatos VO: ▪ Alendronato – 70mg semanal; ▪ Risedronato – 35mg semanal ▪ Risedronato – 150mg mensal; ▪ Ibandronato – 150mg mensal (não avaliado adequadamente para fratura vertebral). ▪ Tomar em jejum, ingerir bastante água e evitar repouso após ingestão. o Bifosfonatos EV ▪ Ibandronato – 3mg trimestral (não avaliado adequadamente para fratura vertebral); ▪ Ácido zoledrônico – 5mg anual. o SERMS (raloxifeno e basedoxifeno) o TH o DENOSUMAB – anticorpo anti-rankl o Calcitocina • Agentes anabólicos: o Teriparatida o Abaloparatida → não disponível no Brasil o Romozosumab 7 Por Matheus Barros Carvalho
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