PNEUMONIAS I (bacteriana e viral comunitárias)

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PNEUMONIAS
A morbidade e mortalidade causadas pelas pneumonias no Brasil é muito importante, principalmente em faixas-etárias maiores (quanto maior a idade, maior a chance de óbito). Antes da descoberta dos antibióticos, era a maior causa de mortalidade. Hoje em dia, a mortalidade gira em torno de 4 a 18%, variando de acordo com idade, comorbidades e apresentação clínica. A pneumonia continua sendo a principal causa de óbito por pneumopatias no BR, tem cerca de 40 mil casos por ano.
Portanto, trata-se de doença com alto índice de morbimortalidade, com grande impacto humano e social em nosso país. Os profissionais de saúde têm de intervir nesses índices, conhecendo mais sobre a doença para diminuir o sofrimento do paciente.
CONCEITO: pneumonia é todo e qualquer processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar, decorrente de infecção por algum MO. Aparecimento agudo de sintomas e sinais de infecção do trato respiratório inferior e associada a infiltrado pulmonar no exame de imagem (a imagem é um complemento semiótico do diagnóstico).
PATOGÊNESE: a PNM ocorre quando os mecanismos de defesa das VA (humorais, celulares ou anatômicos) estão deficientes ou a quantidade de MO supera esses mecanismos (células ciliadas, vilosidades, anticorpos...). Isso ocorre em pacientes tabagistas, que possuem o epitélio ciliar afetado, bem como em pacientes com o sistema imune deprimido. A forma mais comum de contaminação ocorre quando as vias aéreas superiores são colonizadas e há subsequente aspiração da secreção (microaspirações). Ou seja, ocorre diminuição da remoção mucociliar e da fagocitose e aumento da aderência à mucosa e da aspiração de secreção.
CLASSIFICAÇÃO:
· Adquiridas na comunidade (PAC) – acometem os pacientes fora do ambiente hospitalar ou surgem até 48 horas após a admissão hospitalar
· Adquirida no ambiente hospitalar (PAH) – aquela que se instala após 48 da internação, ou que ocorra após alta hospitalar dentro do período compatível com uma possível incubação de um MO adquiro no hospital
· Adquirida sob cuidados de saúde (PACS) – diagnosticada em pacientes hospitalizados por mais de 2 dias nos últimos 90 dias ou provenientes de asilos ou de casas de saúde ou que receberam ATBS IV, quimioterapia ou tratamento de escaras nos últimos 30 dias anteriores à doença, ou aqueles que estejam em tratamento em clínicas de diálise
PNEUMONIA bacteriana ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
INTRODUÇÃO: a incidência da PAC é crescente e se deve a alguns fatores como idade crescente da população, aumento da sobrevida em pacientes com comorbidades (DPOC, doenças CV, doenças cerebrovasculares, neoplasias, DM, doença renal, hepática...). Ser idoso por si só não é um fator de má evolução, mas no geral, os idosos têm mais comorbidades. A mortalidade varia em 1% na PAC ambulatorial, 12% em pacientes internados e até 40% nos casos de UTI.
Não se usa mais o termo PNM atípica ou típica, mas pode usar para se referir a germes atípicos (como legionella, clamídia e micoplasma). Coinfecções estão relacionadas a piores prognósticos!
ETIOLOGIA: em até 50% das PAC não se consegue saber a etiologia, então se trata empiricamente. O pneumococo é a principal causa em todas as idades e em todas as faixas de risco. O segundo germe em frequência depende dos métodos diagnósticos e das características individuais do paciente. Outro germe que comumente causa a PAC é o Haemophilus influenza. Com o advento das tecnologias de diagnóstico, as infecções virais respiratórias estão sendo vistas como etiologias comuns da PAC, incluindo o rinovírus e o influenza. Os patógenos atípicos da PAC incluem a mycoplasma, chlamydia, legionella, influenza A e B, rinovírus e VSR. De uma forma geral, pneumococos, germes atípicos e vírus representam a grande maioria dos germes isolados em PAC. 
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS:
1. Risco de pneumonia por BGN/pseudmonas: o risco é avaliado pelo escore PORT (PSI) – onde IV e V apresentam maior risco ou pela análise dos dados epidemiológicos (risco de infecção por BGN entéricos – residentes em casa de repouso, doença cardiopulmonar de base, múltiplas comorbidades, recente terapia antimicrobiana de largo espectro – risco de infecção por pseudômonas – doença pulmonar parenquimatosa, uso de corticosteroide >10mg/prednisona/dia, ATB de amplo espectro por sete dias no último mês, neutropenia e imunossupressão, internação nos últimos 07 dias).
2. Germe específico e risco de PAC:
· Haemophilus influenzae – pacientes com DPOC e tabagismo.
· Pneumococo resistente – idade >65 anos, uso de beta-lactâmico nos últimos 03 meses, alcoolismo, múltiplas comorbidades e doenças imunossupressora.
· Anaeróbicos – alcoolismo, doença neurológica, distúrbio da deglutição, rebaixamento do nível de consciência, convulsões, dentes em péssimo estado 
3. Fatores de risco para PAC e germes específicos: 
· Alcoolismo – anaeróbicos, pneumococo RP, BGN, tuberculose
· Tabagismo/DPOC; H. influenzae, Moraxella catarrallis
· Dentes em péssimo estado – anaeróbicos e BGN
· Moradores de casa de repouso – BGN e anaeróbicos
· Bronquiectasias e fibrose cística – pseudomonas
· Obstrução brônquica – anaeróbicos
· Uso recente de ATB de largo espectro – pseudomonas, BGN e pneumococo RP
4. Pneumococo resistente a penicilina 
· Em torno de 5% (germes isolados), fenômeno mundial
· Idade > 65 anos
· Alcoolismo
· Uso de beta-lactâmicos nos últimos 03 meses
· Múltiplas comorbidades médicas
· Doenças imunossupressoras
ACHADOS CLÍNICOS:
· Sintomas – tosse, febre, expectoração, dor torácica, dispneia, calafrio, cefaleia, vômitos, mialgia, artralgia e fadiga
· Sinais – taquipneia, taquicardia, hipotensão, estertores finos localizados, macicez à percussão e eventualmente atrito pleural
· A febre pode estar ausente em idosos, imunocomprometidos e com comorbidades graves
· A sensibilidade do exame físico varia entre 47-69% e especificidade 58-75%, para aumentar esse nível, faz-se RX TX ou até mesmo USG (mais específico)
· Alguns achados clínicos aumentam a probabilidade de a PNM estar presente, como febre persistente, expectoração, FR >25, FC >100, estertores, diminuição do MV, mialgia, sudorese noturna e RX TX
EXAMES COMPLEMENTARES:
· RX TX – repetir 24/48h, se normal, em pacientes neutropênicos e muito desidratados, com queixas respiratórias significativas SÓ FAZ ISSO EM PACIENTES PORT I!
· Hemograma, ureia, creatinina, Na+, K+ e glicemia
· Saturação de O2, a gasometria arterial deve ser colhida apenas se houver hipoxemia
· Sorologia para HIV, quando há fatores de risco
Pacientes com idade <50 anos, ausência de IC, câncer, doença hepática, renal e cerebrovascular, com ausência de alterações marcantes no exame físico (confusão recente, FC>125, FR>30, PAS<90, TAX>40, <35) e classificados como PORT I/II não precisam de outros exames, enquanto os outros pacientes necessitam de outros exames (PORT III, IV e V): 
· Coloração para o GRAM do escarro
· Pesquisa de antígenos urinários para legionella e pneumococo
· Hemoculturas
· Proteínas C-reativa, ou pró-calcitonina, marcadores inflamatórios. A manutenção de níveis elevados sugere pior prognóstico ou risco de complicações
· Exames não rotineiros: broncoscopia com LBA: reservado a paciente internados que não respondem à terapêutica empírica, ou pacientes na UTI. Toracocentese diagnóstica: todos os pacientes com PAC e derrame pleural “puncionável” (>10mm de espessura em DL), após a coleta, solicitar: sangue (desidrogenase lática, proteínas totais e frações, glicose; líquido pleural: o mesmo + celularidade total e diferencial, gram, culturas e pH, BAAR e adenosina desaminase (ADA)
OUTROS EXAMES NÃO ROTINEIROS:
· Broncoscopia com LBA – pacientes internados que não respondem à terapêutica empírica
· Toracocentese diagnosticada – todos os pacientes com PAC e derrame pleural puncionável
· Após a coleta do líquido pleural, solicitar desidrogenase lática, proteínas totais e frações, glicose (sangue) e líquido pleural (celularidade total e diferencial, gram, culturas e pH, BAAR e adenosina desaminase)
OUTROS EXAMES DE IMAGEM:
· TC de tórax: maior sensibilidadee especificidade para a avaliação de doenças pulmonares e pleurais, seu uso é restrito para: avaliação de derrames pleurais complicados, suspeita de neoplasia e outras complicações, dúvida da presença de infiltrados pneumônicos
· USG de tórax: solicitado na suspeita da loculação do derrame pleural, para guiar a toracocentese quando não se consegue a punção inicialmente ou quando há um derrame pleural pequeno
DIAGNÓSTICO DA PAC:
Apesar da extensão e aparente complexidade do tema, no pronto-atendimento há necessidade de aparatos tecnológicos para o diagnóstico dessa doença, é suficiente: a suspeita clínica, boa anamnese + empatia, estetoscópio e um RX de tórax. Na sequência, faz-se a estratificação de risco (feita pelo PORT/PSI ou outros escores) e orientação do tratamento, seja ambulatorial, internação hospitalar, ou UTI.
No dia a dia, também são usados outros escores, como o smart cop (não muito usado) e o CURB 65 (confusão, ureia, FR, sistólica e idade), que é mais usado.
TERAPIA COM ATB:
A terapia com ATB na PNM deve ter espectro contra o S. pneumoniae e patógenos bacterianos atípicos. Em pacientes sem comorbidades e sem fatores de risco para S. pneumoniae resistente, frequentemente a terapia medicamentosa inclui um macrolídeo (azitromicina, claritromicina ou eritromicina). Enquanto isso, em pacientes com comorbidades (DCV, DR, DH, DP, DM, alcoolismo, asplenia, imunossupressão, que tomou antibiótico em 90 dias ou com risco de bactérias resistentes) a terapia inclui: quinolonas respiratórias (moxifloxacino, levofloxacino), beta-lactâmicos (amoxicilina em alta dose, amoxicilina com clavulanato, cefritaxona, cefpodoxima, cefuroxima, etc + macrolídeo). Se a suspeita for de MRSA a vancomicina, linezolida ou ceftaroline deve ser adicionada. 
· Quinolona de ação antipneumocócica; levofloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina (ex: levofloxacino 750mg/dia IV)
· Macrolídeos: (ex: claritromicina 500mg IV 12/12h)
· Beta lactâmico: (ex: amoxicilina + clavulanato 875/125 VO 12/12h ou 1000/200 PV 8/8h
· Ceftriaxone (cefalosporina de 3ª geração), ex: rocefin 2/4g/dia IV
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SUGESTIVAS DE PAC COM MRSA: 
· Cavitário ou necrose
· Aumento rápido do derrame pleural
· Hemopstise pura
· Influenza concomitante
· Neutropenia, exantema eritematoso
· Pústulas na pele
· Paciente jovem
· Previamente saudável
· Antibióticos de escolha incluem linezolida, vancomicina e clindamicina
CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO EM UTI:
· Confusão mental
· PAS < 90mmHg após reposição de cristaloides
· RF > 30
· Ureia > 40
· Envolvimento multilobar
· Relação p/f <250
· Leucócitos < 4 mil
· Plaquetas <100000
· Hipotermia (<36)
VACINAÇÃO PARA PREVENÇÃO DA PAC: 
· Pneumococo (proteção para >75% dos pacientes). Principais indicações: >65 anos, doenças crônicas: IC, DPOC, DM, IRC, DH, asplenia), imunossupressão (HIV, leucemia, linfoma, etc). Número de doses: única >65, <65 anos podem receber a 2ª dose que, em imunossuprimidos, pode ser dada 5 anos após a primeira
· Influenza: indicações semelhantes ao pneumococo, outras: presidiários, funcionários de saúde e institucionalizados. Vacinação atual
COMPLICAÇÕES DA PAC – aqueles pacientes que não melhoram no terceiro dia ou que pioram nas primeiras 48h: 
· A bactéria é resistente – pneumococo de alta resistência, estafilococo MR, ou pseudomonas.
· O germe não é uma bactéria – pode ser vírus, fungos, micobactérias, pneumocistose e outros.
· O diagnóstico não é de pneumonia – pode ser IC, EP, IAM ou outros.
· Há uma complicação da pneumonia – empiema, endocardite, pericardite, abscesso hepático e outros.
· A pneumonia descompensa uma doença de base (ou uma intercorrência clínica faz o paciente piorar (IAM, EP)
CONCLUSÃO PAC: diagnóstico essencialmente clínico e confirmado com uma simples radiografia de tórax. A estratificação de risco e a intervenção rápida com antibiótico adequado ao caso, mais as medidas de suporte (repouso, hidratação, tratamento sintomático, internação) levam a uma melhora clínica progressiva em 24-72h. Entretanto os pacientes podem não evoluir bem por vários fatores, que devem ser esclarecidos e solucionados.
PNEUMONIA VIRAL ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
ETIOLOGIA: todos os vírus que afetam o trato respiratório: influenza, rinovírus (+100), VRS, metapneumovírus, parainfluenza, coronavírus (SARS/MERS), adenovírus (>40). 
INTRODUÇÃO: Tradicionalmente, a pneumonia viral era considerada de menor gravidade, se comparada à PAC bacteriana. Com a epidemia de influenza A (H1N1) em 2009 e a COVID-19, observou-se que essa assertiva sofreu uma mudança. Grande parte dos indivíduos infectados pelo vírus evoluiu para pneumonia e síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), e morte, em muitos casos. As taxas de mortalidade estão em torno de 1% para pacientes ambulatoriais, mas chegam a 14% para pacientes hospitalizados. Em relação àqueles admitidos em UTI, a mortalidade foi de 16 a 41%. 
COVID-19: um paciente infecta cerca de 3 pessoas, tem letalidade variável entre 2-12%, 80% têm evolução leve, 20% moderada a grave, sendo que 5% vão para UTI onde a mortalidade passa para 40-60%.
· 1ª fase – 1ª semana. Estado gripal, coriza, febrícula, alteração do paladar, olfato, linfopenia, oxigenação normal, RX normal, USG TX com linhas B, TC vidro fosco localizado. Tratamento com hidratação e sintomático
· 2ª fase – 2ª semana. Tosse seca, febre de 37,8, artralgia, mialgia, aumenta linfopenia, aumenta PCR, ferritina e D-dímero, saturação entre 90-93%, RX com espessamento pleural, USG TX com aumento de linhas B e aumento do vidro fosco na TC (pneumonia já instalada)
· 3ª fase – 10º dia. Tosse, cansaço acentuado, febre, artralgia, mialgia, aumento dos marcadores inflamatórios, plaquetopenia, saturação menor que 90%, USG TX com aumento das linhas B, RX e TC com aumento do vidro fosco (bilateral, periféricos e com consolidação e derrame pleural). Deve ser feito aumento da oferta de O2 e suporte
· 4ª fase – aumento do quadro inflamatório, atividade trombótica, hipóxia (IOT e VM), choque, aumento dos marcadores inflamatórios, leucopenia, plaquetopenia, sangramento, aumento do vidro fosco e consolidações na TC (dano alveolar maior)
· Evolução muito rápida da 3ª para 4ª fase
INFLUENZA: são características dos vírus Influenza a alta transmissibilidade e a capacidade de mutação. O vírus Influenza – Myxovirus influenzae pertence à família Orthomyxoviridae e contém um genoma RNA segmentado.
EPIDEMIOLOGIA:
Síndrome gripal – na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o paciente com febre, de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia. Obs: em crianças com menos de 2 anos de idade considerar, na ausência de outro diagnóstico específico, febre de início súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios: tosse, coriza e obstrução nasal.
Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) – indivíduo de qualquer idade, que atenda à definição de caso de SG e que apresente dispneia ou saturação de 02 menor que 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratório e/ou: 
· Aumento da FR de acordo com a idade, ou piora nas condições clínicas de base em cardiopatias e pneumopatias crônicas
· Hipotensão em relação à PA habitual
· Em crianças, além dos itens acima, observar também: batimento de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência
O quadro clínico de SRAG pode ou não ser acompanhado das alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: 
· Alterações laboratoriais – leucocitose, leucopenia ou neutrofilia
· Radiografia de tórax – infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação
Fatores de risco para agravamento da SRAG: 
· Crianças <2 anos
· Adultos >60 anos 
· Grávidas e puérperas até duas semanas pós-parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal)
· Indivíduos com doença crônica (pneumopatias, cardiovasculopatias, nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicas, distúrbios metabólicos, transtornos neurológicos 
· Imunossuprimidos
· Indivíduos<19 anos em uso prolongado de AAS (síndrome de Reye)
· Indígenas
· Obesidade mórbida (IMC>40)
IMAGEM: 
· RX de tórax – infiltrados localizados ou difusos
· TC de tórax – consolidação não homogênea ou infiltrado em vidro fosco
· Tendência em comprometer lobos inferiores, afetando mais a região hilar ou peri-hilar 
ACHADOS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE PNEUMONIA BACTERIANA SECUNDÁRIA EM PACIENTES COM PNEUMONIA POR INFLUENZA: febre identificada após período afebril, exame de escarro revelando predominância bacteriana, consolidação lobar, leucocitose, apresentação de comprometimento respiratório depois de 7 dias do início dos sintomas e o baixo grau de positividade nos testes diagnósticos para o vírus Influenza. 
TRATAMENTO DA PNEUMONIA POR INFLUENZA: preferencialmente precoce, após 48h em alguns casos. São preditores de mortalidade: infecção por Influenza A H1N1, idosos, presença de comorbidades e necessidade de ventilação mecânica.
INVESTIGAÇÃO: swab de nasofaringe. As amostras de secreção nasofaringeana devem ser coletadas preferencialmente até o terceiro dia após o início dos sintomas. Eventualmente, este período poderá ser ampliado para até, no máximo, 7 dias após o início dos sintomas e 24 horas após o início do antiviral. 
OSELTAMIVIR COMO PROFILAXIA:
Profissionais de laboratório não vacinados que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus Influenza sem o uso adequado dos equipamentos de proteção individual. 
Em trabalhadores de saúde não vacinados que estiverem envolvidos na realização de procedimentos invasivos (gerador de aerossóis) ou manipulação de secreção em caso suspeito ou confirmado, sem o uso adequado dos EPI. 
Em indivíduos com fator de risco para complicação para Influenzae e não vacinados com exposição à casos suspeitos nas últimas 24gh. 
Todos devem receber orientação para a procura médica nos primeiros sinais de SG para tratamento precoce com antiviral.
OUTRAS OPÇÕES DE TRATAMENTO: 
· Zananivir intravenoso – opção para resistência ao Oseltamivir ou para os que apresentam limitação para o uso inalatório
· Peramivir intravenoso – opção para pacientes críticos. Não recomendado para os que apresentam resistência ao Oseltamivir
· Além do antiviral, o suporte ventilatório deve ser proporcionado: VNI – sucesso em casos selecionados leves e moderados; ventilação mecânica: bons resultados em pacientes graves, submetidos a manobras de recrutamento alveolar com PEEP elevado que melhora as tocas gasosas
RESUMO: