Tiroides Cx

Vista previa del material en texto

Tiroides 
Formas de presentación de los 
problemas tiroideos: 
• Alteración en la función: 
o ↓TSH ↑T4: Hiperfunción 
o ↑TSH ↓T4: Hipofunción 
• Alteración en el tamaño 
• Hallazgo incidental 
Tirotoxicosis 
Es el Sx clínico resultante de la 
exposición tisular a un exceso 
hormonas tiroideas 
Cuando existen manifestaciones 
periféricas deletéreas de la función 
tiroidea aumentada. 
Si tiene T4 elevada, pero sin síntomas 
como taquicardia es hipertiroidismo, si 
tiene T4 elevada y con síntomas es 
tirotoxicosis 
No es cáncer, muy poca probabilidad 
que tenga cáncer a menos que tenga 
un nódulo 
Causas 
Mas frecuentes: Enfermedad de Graves 
80%, Bocio multinodular hiperfuncionante 
o Plummer 10%, Adenoma toxico 10% 
Causas de tirotoxicosis en función al mecanismo 
etiológico 
Mecanismo Causa 
Hiperfunción 
tiroidea 
Graves-Basedow [autoinmune]: 
(más frecuente) Bocio toxico 
multinodular; Adenoma toxico; 
Tumores productores de TSH; 
Tumor trofoblástico 
 
Secreción de 
hormona 
preformada 
Tiroiditis subaguda; Tiroiditis 
crónica 
 
Hormona 
extratiroidea 
Tiroiditis facticia; Struma ovarii; 
Metástasis de carcinoma folicular 
funcionante 
Hiperfunción tiroidea: Eje H-H-T. 
Escape de hormona preformada: En las 
tiroiditis las células inflamatorias 
destruyen las células tiroideas y se 
libera la coloide, por lo que existe un 
leve aumento de las hormonas y en 
algunos casos son bastante importante. 
Hormonas extratiroideas: El consumo 
de preparados para adelgazar que 
contengan hormonas tiroideas 
(tiroiditis facticia), El struma ovarii 
tumor ovárico que se diferencia en 
glándula tiroides, Mts 
Clínica 
Síntomas Signos 
• Palpitaciones 
• Nerviosismo 
• Hiperactividad 
• Intolerancia al 
calor 
• Hiperhidrosis 
• Insomnio 
• Fatiga 
• Ausencia de 
apetito 
• Disnea 
• Diarrea 
• Oligomenorrea 
• Perdida de la 
libido 
• Taquicardia 
sinusal 
• Fibrilación 
auricular 
espontanea 
• Insuficiencia 
cardiaca sin FR 
asociado 
• HTA 
• Temblor 
• Hiperreflexia 
• Piel húmeda y 
caliente 
• Perdida de cabello 
y onicolisis 
• Debilidad 
muscular 
• Sicosis 
 
Datos objetivables de hiperfunción: 
Taquicardia en reposo 110 de FC, 
Hiperreflexia 
 
Graves Basedow 
Enfermedad autoinmune 
Más frecuente en mujeres jóvenes 20-
30 años 
80 % de las tirotoxicosis tienen Graves 
Se genera por anticuerpos anti 
receptores de TSH circulantes, que 
inducen a las células a elaborar más 
hormonas y la TSH ya no puede acceder 
a su receptor. A causa de esto la 
glándula empieza a funcionar demás. 
Clínica extratiroidea patognomónica 
• Bocio difuso: Se produce aumento 
de tamaño de toda la glándula por 
igual (No hace nódulos) por la 
sobreestimulación 
• Los AG/AB se depositan en la orbita 
y en las partes blandas 
produciendo: 
o Exoftalmos (casi siempre 
presente, en etapas 
tempranas suele estar 
ausente); suele ser 
simétrico. 
o Mixedema pretibial 
• La complicación más temida del 
graves Basedow es que en 
situaciones de estrés (parto o 
cirugía), se produzca una tormenta 
tiroidea (Incremento súbito de 
hormonas tiroideas circulantes): 
Hay hipertermia, diarrea, 
fasciculaciones musculares, miolisis, 
taquiarritmias, y tiene elevada 
mortalidad. 
Diagnostico 
• Dosaje hormonal: Va a venir TSH 
disminuido, T4 aumentado. 
• Ecografía: crecimiento glandular 
difuso (no hay nódulos; 
[probabilidad de CA es cero]) 
• Eco Doppler: se va a ver muy 
vascularizado, Flujo color rojo 
(infierno tiroideo) 
• No se hace PAAF porque no hay 
nódulos, y las células tiroideas van a 
estar normales 
• No es necesario el dosaje de 
anticuerpos cuando hay bocio 
difuso o exoftalmos porque no hay 
otras enfermedades que produzcan 
lo mismo 
Tratamiento 
Tratamiento médico: 
• Antitiroideos 
• Yodo radiactivo: Mata toda la 
glándula, el paciente queda 
hipotiroideo y le tratamos con T4; 
casi no trae complicaciones, el 
problema es que no tiene que tener 
más hijos y el costo 
Tratamiento quirúrgico: 
• Tiroidectomía total: No parcial 
porque la glándula que queda 
puede seguir hiperfuncionando. 
Bocio es el aumento de tamaño de la 
glándula tiroidea que no es tumoral 
ni inflamatorio, la glándula crece a 
expensas del aumento de coloide por 
decifit 
No es de resolución quirúrgica de 
entrada 
Las indicaciones de cirugía son: 
Tamaño, descartar malignidad, 
síntomas compresivos 
 
 
Adenoma toxico 
Nódulo único hiperfuncionante (nunca es 
CA cuando es hiperfuncionante por eso se 
denomina adenoma) 
 
Diagnostico 
• Pedir dosaje TSH 
• Ecografía para demostrar que es 
benigno 
• Doppler: hipervascularización 
• No requiere punción, va a salir 
células normales 
Tratamiento 
• Tto medico antitiroideos, bb 
• Yodoterapia es lo ideal 
• Cirugía (lobectomía),o lobectomía + 
sismectomia, no se puede hacer 
solo nodulectomia 
• No va a necesitar suplementación 
hormonal 
 
Bocio toxico multinodular 
(Enfermedad de Plummer) 
Se trata de un bocio con dos o más 
nódulos hiperfuncionantes, de larga 
data. 
Que conducen al hipotiroidismo 
 
Es más frecuente en mujeres >50 años 
Dx: Dosaje hormonal, Ecografía, cada 
nódulo debe evaluarse para posible 
biopsia 
Tto: yodo radioactivo 
 
Tumores productores de TSH 
Se manifiestan con hiperfunción, pero 
la TSH esta elevada 
El problema no está en la glándula, sino 
que es de origen central 
Dx: Se pide dosaje de TRH 
• Si la TRH ↓ el problema está en la 
hipófisis 
• Si la TRH ↑ el problema está en el 
hipotálamo 
 
 
Tiroiditis 
Es un trastorno inflamatorio 
autoinmunitario por la infiltración de 
células inflamatorias con la 
subsecuente destrucción y fibrosis de la 
glándula 
Hashimoto 
Es una tiroiditis autoinmune linfocítica 
crónica, con etapa final de 
hipotiroidismo 
Más frecuente en mujeres jóvenes 10.1 
Se produce en situaciones de estrés 
La glándula empieza a ser atacada por 
linfocitos, las células mueren, y el 
coloide con las hormonas se libera al 
torrente sanguíneo ocasionando un 
hipertiroidismo transitorio 
Cuando ese grupo de células foliculares 
muere son reemplazadas por fibrosis y 
se normaliza la función tiroidea 
Nuevamente con otra situación de 
estrés, el evento se repite en otro 
grupo celular, y otro, sucesivamente 
hasta que se fibrosa la glándula por 
completo y ocurre la etapa final 
hipotiroidea 
Fases 
• Fase de hipertiroidismo transitorio 
(Hashitirotoxicosis): Infiltración de 
linfocitos y destrucción folicular 
• Fase eutiroidea 
• Fase de hipotiroidismo: Cuando la 
glándula se fibroso casi por 
completo 
Clínica: Intolerancia al frio, ganancia de 
peso, estreñimiento, piel seca, 
debilidad, somnolencia y menorragia 
Dx: Dosaje TSH 
Tto: Restitución hormonal de T4 
 
Nódulo tiroideo 
Lesión distinta al parénquima tiroideo 
circundante 
 Son comunes, 50% de los adultos ya tienen 
nódulos tiroideos por ecografía 
Mas frecuente en mujeres y a los 30-35 y 
50-55 años 
Casi siempre son benignos, pero el 17% van 
a malignizar 
Posibles etiologías de un nódulo tiroideo 
• Lesiones tiroideas: Quiste, adenoma, 
carcinoma, Hashimoto, tiroiditis, 
agenesia hemitiroidea, Mts, 
Paratiroides, quiste tirogloso 
• Lesión no tiroidea: adenopatía 
inflamatoria o neoplásica, higroma, 
aneurisma, laringocele, broncocele 
Diagnostico 
• Laboratorio 
• Ecografía 
• PAAF 
Laboratorio: 
El nivel de TSH sérica determinara el paso 
diagnostico a seguir 
• Nódulo hiperfuncionante: Se aleja del 
cáncer 
• Nódulo hipofuncionante o con TSH 
normal: Se acercan más al cáncer, 
deben someterse a una ecografía 
diagnostica 
Ecografía Tiroidea: 
• Determina si el nódulo cervical es de la 
tiroides 
• Mide, numero, consistencia, extensión, 
bordes de la masa 
• Orienta si es benigno o maligno 
• Guía la PAAF 
Nódulo con bajo potencial maligno: 
quístico o parcialmente quístico 
Nódulo con sospechade malignidad: 
Solidos, Bordes irregulares, Hipo o 
isoecogénicos, Halo periférico incompleto, 
células más altas que anchas, 
Microcalcificaciones o cuerpos de 
Psamoma, Vascularización concéntrica al 
Doppler 
Clasificación ecográfica de TIRADS: 
Tirads Categoría 
diagnostica 
Característica Riesgo de 
malignidad 
Recomendación 
1 Benigno Nódulo 
quístico 
0% Observación 
clínica, PAAF si 
es sintomático 
2 Sospecha 
muy baja 
Parcialmente 
quístico 
3% Observación 
clínica, PAAF si 
es sintomático o 
>2cm 
3 Sospecha 
baja 
Iso o 
hiperecoico 
10% Igual 
4 Sospecha 
intermedia 
Hipoecoico 20% PAAF 
5 Sospecha 
alta 
Hipoecoico, 
solido, B 
irregulares, 
microcalc, 
forma más 
alta que 
ancha, 
extensión 
tiroidea 
90% PAAF 
 
Punción aspirativa con aguja fina (PAAF): 
Se punza el tumor y se aspira las células y 
se manda a AP 
Clasificación del nódulo según el sistema Bethesda 
Bethesda Categoría 
diagnostica 
Riesgo de 
malignidad 
Recomendación 
1 No sirve --- Repetir biopsia 
2 Benigno 3% Seguimiento clínico, repetir 
EG 6 meses 
3 Parece 
benigno 
10% Clínico o se opera por 
tamaño 
4 Indetermin 20% Se opera (N. folicular) 
lobectomía, se manda a 
biopsia por congelamiento 
y si es adenoma se cierra, 
si es carcinoma 
tiroidectomía 
5 Parece 
maligno 
70% Se opera tiroidectomía 
6 Maligno 98% Se opera tiroidectomía 
 
Cáncer tiroideo 
Bien diferenciado 
Mas frecuente en el sexo femenino 
Edad de presentación es bimodal a los 30-
35 y a los 50-55 años en estas dos etapas 
de la vida hay se eleva el riesgo de tener Ca 
tiroideo 
El principal factor de riesgo demostrado es 
la radiación ionizante 
Su pronóstico es EXCELENTE 
Clínica 
Nódulo tiroideo asintomático, también 
puede aparecer como un crecimiento 
difuso o como ganglio. 
No duele ni tiene alteración de la función 
tiroidea. 
cuando dan síntomas es en estadios 
avanzados en donde ya presentan 
infiltración de músculos, el Nervio laríngeo 
recurrente, la tráquea, el esófago 
El signo patognomónico del Ca de tiroides 
es invasión del NLR que produce disfonía 
Cuando es maligno es un nódulo firme, 
duro y fijo 
Ca papilar 
El más frecuente 80% de los casos de los 
tumores bien diferenciados 
Características: 
Tumoración Multifocal, multicéntrico y 
multilobar 
Crecimiento muy lento 
Subclínicos. Son focos de Ca ocultos y 
dormidos, sin importancia clínica, suele ser 
un hallazgo fortuito en autopsias o 
tiroidectomías 
Diseminación: Linfática, ganglios cervicales 
75% de los pacientes tiene Mts 
ganglionares al momento del diagnóstico, 
sin embargo, esas metástasis son 
subclínicas y no crecen rápidamente 
La presencia de ganglios no 
necesariamente implica mal pronóstico, 
Excepto la presencia de ganglios extensa 
en forma bilateral y en mediastino 
Variantes histológicas de mal pronóstico: 
Células altas, células columnares, 
esclerosante difusa 
Ca Folicular 
15% de los Ca 
Tienen un pronóstico ligeramente peor que 
el CPT 
Características: 
Tumoración única, unilateral y encapsulada 
Es histológicamente igualito al adenoma 
folicular por lo que no se pueden 
diferenciar por AP, solo te informan como 
neoplasia folicular, se necesita ver si invade 
la capsula o invade los vasos por lo que se 
debe sacar el tumor y mandar la pieza a AP 
y ahí recién se sabrá si es benigno o 
maligno 
Diseminación: hematógena y capsular, va 
(Hueso, pulmón, hígado). No va a los 
ganglios 
Mayor invasión peor pronostico 
• Inv capsular 14% tiene Mts 
• Vascular 27% 
• Y si ambos 50% 
• Tejidos peritiroideos 75% 
Mayor tamaño del tumor mayor % de Mts 
• Menos de 2cm 15% 
• Entre 4 y 6cm 30% 
• Mas de 6cm 75% tres cuartos de 
los pctes van a tener 
Variante de mal pronóstico: Células de 
Hurtle. Tiene tendencia a recurrir luego de 
la resección y pobre captación- respuesta 
al iodo radiactivo 
Diagnostico 
HC: 
• AEA: ¿Hace cuanto tiene? 
• AREA: FR ¿Antecedentes de exposición 
a radiación? 
• EF: Alteración de la voz, nódulo 
Auxiliares: 
• Dosaje TSH: Es normal 
• Ecografía: 
Signos de malignidad: 
• Solido 
• Bordes irregulares 
• Halo periférico incompleto en la 
sombra sónica 
• Microcalcificaciones o cuerpos de 
Psamoma 
• Doppler vascularización 
concéntrica 
• PAAF. Clasificación del nódulo según el 
sistema Bethesda 
Pronostico 
Factores dependientes del paciente: 
• Edad: <40 años mejor pronostico >40 
años peor 
El factor más importante es la edad del pcte. Ni la 
presencia de ganglios o mts o grado influye en el 
pronóstico, salvo la presencia de mts a distancia 
• Sexo: Mejor en mujeres, peor en 
varones 
Factores dependientes del tumor: 
• Tamaño: <4 cm mejor, >4cm peor 
Ca medular 
De células foliculares o células C 
No es ca de tiroides porque no son células 
tiroideas, pueden confundir con tiroides 
Ca indiferenciado 
Ca anaplásico 
3% de los ca de tiroides 
Muy mal pronostico 
Supervivencia 4 a 12 meses 
Edad: mayores de 60 años 
Antecedente de enfermada tiroidea previa 
Características: 
Crece con rapidez 2 semanas de evolución 
e infiltra estructuras adyacentes 
Afecta ambos lóbulos 
Consistencia dura pétrea, difícil de extraer 
Mts ganglionares frecuentes 
40% de los pctes ya tiene síntomas de 
disfagia, disnea, hemoptisis 
Afecta a ambos lóbulos 
Tamaño promedio al momento del dx 8 cm 
 
Maniobras de exploración 
Abordaje anterior 
• Maniobra de Crille: De frente se coloca la mano 
en forma de pinza palpando con el pulgar y el 
resto de los dedos los lóbulos derecho e 
izquierdo en busca de nódulos 
 
• Maniobra de Lahey: se coloca el pulpejo del 
pulgar derecho presionando contra la cara 
lateral de la porción superior de la tráquea y en 
el borde inferior del cartílago tiroides esto 
provoca la prominencia del lóbulo izquierdo 
haciendo más accesible a la palpación de la 
mano izquierda a la inversa para el lóbulo 
derecho 
 
Abordaje posterior 
• Maniobra de Quervain: El paciente 
sentado en el cuello levemente flexionado 
se rodea el cuello con ambas manos con 
pulgares sobre la nuca y los cuatro dedos 
restantes hacia los lóbulos de cada lado. 
Primero coloque los dedos índice y medio 
debajo del cartílago cricoides para localizar 
y palpar el istmo contextura de goma 
elástica luego pedirle que inclina 
levemente la cabeza hacia la izquierda para 
palpar el lóbulo derecho con la mano 
opuesta desplazar la glándula hacia la 
derecha para palpar mejor el óvulo pedirle 
que trae mientras examina y repetir con el 
lado opuesto 
 
Maniobra de Pizzillo: En pacientes con cuello 
robusto para facilitar la exploración, se pide a la 
paciente que reclina la cabeza hacia atrás de forma 
que comprima el occipucio con las manos elevadas y 
colocadas por detrás del cuello para exponer la 
glándula y palpar la por delante 
 
Signo de Marañón o Pemberton: En caso de 
sospecha de un bocio endotorácico que dificulta el 
retorno venoso en el estrecho torácico superior, al 
levantar los brazos se produce a los pocos minutos 
una congestión facial, ligera cianosis y disnea.