Indice de tabaquismo en académicos del primer año del curso de medicina de la Universidad Internacional Tres Fronteras en Ciudad del Este - PY en el año de 2019

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UNIVERSIDAD INTERNACIONAL TRES FRONTERAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
“INDICE DE TABAQUISMO EN ACADÉMICOS DEL PRIMER AÑO DEL CURSO 
DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD INTERNACIONAL TRES FRONTERAS EN 
CIUDAD DEL ESTE-PY EN EL AÑO DE 2019” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CIUDAD DEL ESTE-PY 
2019 
2 
 
UNIVERSIDAD INTERNACIONAL TRES FRONTERAS 
 
 
 
 
 
 
"INDICE DE TABAQUISMO EN ACADÉMICOS DEL PRIMER AÑO DEL CURSO DE MEDICINA DE 
LA UNIVERSIDAD INTERNACIONAL TRES FRONTERAS EN CIUDAD DEL ESTE-PY EN EL AÑO 
DE 2019" 
 
 
 
 
 
 
TRATA DE UN TRABAJO ACADEMICO 
PARA CONCLUSIÓN DE LA DICIPLINA 
DE METODOLOGÍA CIENTIFICA I DEL 
SEGUNDO AÑO DEL CURSO DE 
MEDICINA EN UNINTER-CDE 
MINISTRADA POR EL PROFESOR LIC. 
DELFI LOPEZ. 
 
MIEMBROS 
 
Ana Regina 
Emanuelli Caroline 
Fábio de Souza 
Gisela Rolon 
Gustavo Ribeiro 
Kaety Dayane 
Lucilene Guedes 
Marques Reuel 
Milena Fontes 
Natã Marcondes 
Renault Guimarães 
Stefhani da Silva 
 
 
 
 
 
 
CIUDAD DEL ESTE-PY 
2019 
3 
 
RESUMEN 
 
CAPÍTULO I – MARCO INTRODUCTÓRIO 
 1.1 – TEMA .................................................................................................. 5 
 1.2 – TÍTULO ................................................................................................ 5 
 1.3 – PROBLEMA ........................................................................................ 5 
 1.4 - PREGUNTA GENERAL ....................................................................... 6 
 1.5 - PREGUNTA ESPECÍFICAS ................................................................... 6 
 1.6 – OBJECTIVOS ........................................................................................ 6 
 1.6.1 - OBJECTIVOS GENERALES .......................................................... 6 
 1.6.2 - OBJECTIVOS ESPECÍFICOS ........................................................ 6 
 1.7 – JUSTIFICACIÓN ................................................................................. 7 
CAPÍTULO II – MARCO TEÓRICO 
 1 DEFINICIÓN ............................................................................................... 8 
 2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS .................................................................... 9 
 2.1 EL TABACO AL LARGO DE LA HISTORIA ............................................ 9 
 2.1.2 SOCIEDAD ACTUAL Y EL TABAQUISMO COMO PROBLEMA DE 
SALUD PÚBLICA ............................................................................................. 10 
 3 NORMAS ACTUALES DE REGULACIÓN DEL HUMO ............................ 11 
 4 HIPÓTESIS ............................................................................................... 13 
4.1 DEFINICIÓN .................................................................................... 13 
4.2 TIPOS .............................................................................................. 13 
4.3 HIPOTÉSIS DEL TRABAJO ............................................................ 13 
 5 VARIABLES .............................................................................................. 13 
5.1 DEFINICIÓN .................................................................................... 14 
5.2 TIPOS .............................................................................................. 14 
5.3 VARIABLE DEL TRABAJO .............................................................. 14 
CAPÍTULO III – MARCO METODOLÓGICO 
 1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................... 15 
 2 NIVEL DE CONOCIMIENTO ..................................................................... 16 
 3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .................................................................. 18 
 4 POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................ 19 
 4.1 POBLACIÓN ................................................................................... 19 
 4.2 MUESTRA ....................................................................................... 19 
4 
 
4.3 POBLACIÓN Y MUESTRA DEL TRABAJO ..................................... 20 
 5 INSTRUMENTO DE ROCOLECCIÓN DE DATOS ................................... 20 
5.1 DEFINICIÓN .................................................................................... 20 
5.2 TIPOS .............................................................................................. 20 
5.3 INSTRUMIENTO DEL TRABAJO .................................................... 21 
CAPÍTULO IV- MARCO ANALÍTICO 
1 TABULACION ............................................................................................... 22 
 2GRÁFICA ...................................................................................................... 36 
CAPÍTULO V- MARCO CONCLUSIVO 
 CONCLUSIÓN .............................................................................................. 38 
 REFERENCIAS ............................................................................................. 39 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO I - MARCO INTRODUCTORIO 
 
1.1 TEMA 
 
TABAQUISMO 
 
1.2 TÍTULO 
 
INDICE DE TABAQUISMO EM ACADÉMICOS DEL PRIMER AÑO DEL CURSO DE 
MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD INTERNACIONAL TRES FRONTERAS EN 
CIUDAD DEL ESTE-PY EM EL AÑO DE 2019. 
 
1.3 PROBLEMA 
 
La nicotina del tabaco causa dependencia química similar a la dependencia 
de drogas como la heroína o la cocaína. El tabaquismo está en la Décima Revisión de 
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CID-10), en el grupo de los trastornos 
mentales y de comportamientoque se derivan del uso de sustancia psicoactiva. Se 
considera una enfermedad pediátrica, pues la edad media de la iniciación es 15 años. 
Instituto Nacional de Cáncer - INCA Comportamiento como una enfermedad crónica y 
su tratamiento,se debe valorar haciendo parte de las rutinas de atención de las 
unidades de salud así como se hace para la hipertensión y la diabetes. 
Es un factor causal de casi 50 diferentes enfermedades incapacitantes y 
fatales. El 85% de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
(enfisema), el 25% de las muertes por enfermedad cerebrovascular (derrames), el 
45% de las muertes por infarto de miocardio, el 85% de las muertes por enfermedad 
6 
 
pulmonar obstructiva crónica (enfisema), el 25% de las muertes por enfermedad 
cerebrovascular (derrames) y el 30% de las muertes por cáncer. Y el 90% de los casos 
de cáncer de pulmón se producen en los fumadores. Disacciona y agrava condiciones 
como la hipertensión y la diabetes. También aumenta el riesgo de que las personas 
desarrollen y mueran por tuberculosis. Mata a 5 millones de personas anualmente en 
el mundo. En Brasil son 200 mil muertes anuales. Si la actual tendencia de consumo 
se mantiene, en 2020, serán 10 millones de muertes al año y el 70% de ellas ocurrirá 
en países en desarrollo. Es más que la suma de las muertes por alcoholismo, SIDA, 
accidentes de tránsito, homicidios y suicidios juntos. 
 
1.4 PREGUNTA GENERAL 
¿CUAL ES EL INDICE DE TABAQUISMO EN ACADÉMICOS DEL PRIMER AÑO DEL 
CURSO DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD INTERNACIONAL TRES 
FRONTERAS EN CIUDAD DEL ESTE-PY EN EL AÑO DE 2019? 
 
1.5 PREGUNTAS ESPECÍFICO 
¿CUAL LA PREVALENCIA DE FUMANTES POR GENERO? ¿CUANTIDADES DE 
CIGARRILLOS QUE FUMAN POR DÍA? LOS TABAQUISTAS CONOCEN LOS 
RIESGOS? 
 
1.6 OBJETCTIVOS 
 
1.6.1 OBJETCTIVO GENERAL 
 
Conocer el índice de tabaquistas de los académicos del primer año del curso de 
medicina de la universidad internacional tres fronteras en ciudad del este-py en el año 
2019. 
 
1.6.2 OBJECTIVOS ESPECÍFICO 
 
Identificar y relacionar ese índice a través del género, de las cantidades de cigarrillos 
fumados por día y del nivel de conocimiento sobrelos riesgos para que sea posible 
obtener datos que en el futuro conduzca a una intervención eficaz y precoz de esos 
alumnos ofreciendo opciones de la reducción o completa parada del hábito de fumar. 
7 
 
 
1.7 JUSTIFICACIÓN 
 
Las enfermedades y agravios no transmisibles (DANT) constituyen un gran y 
heterogéneo grupo de enfermedades cuyo control es de gran importancia para la 
salud pública, y están directamente relacionadas con la forma en que la sociedad está 
organizada y el estilo de vida de la población, tales como alimentación inadecuada, 
sedentarismo y el tabaquismo como droga lícita. Estas enfermedades tienen 
repercusiones sociales importantes que varían de ligeros a muy graves, que afectan 
la calidad de vida de la población y repercuten en la economía del país teniendo un 
costo social, retirada de la fuerza productiva debido a la muerte e incapacidad de 
jóvenes y adultos, costos elevados con el tratamiento y disminución de la calidad de 
vida general 
En vista de que el tabaquismo es considerado la principal causa de muerte 
evitable en todo el mundo, vemos la necesidad de medidas que interfieran en esa 
realidad. La O.M. estima que un tercio de la población mundial adulta, es decir, 1.200 
millones de personas, sea fumador. El hábito de fumar mata al año cerca de 4,9 
millones de personas lo que corresponde a más de diez mil muertes polvo día. En 
Brasil mueren todos los años, 200 mil personas. La lucha contra el tabaquismo entre 
jóvenes está en el foco de las acciones de la organización mundial de salud pues la 
mayoría de los fumadores experimenta el primer cigarrillo y se vuelve fumador antes 
de los 18 años. El líder de la misión de la OMS a Brasil afirma que, para sobrevivir, la 
industria del tabaco necesita sustituir a las personas que dejan el cigarrillo, o que 
mueren, por jóvenes consumidores, y que una red de marketing captura a millones de 
jóvenes todos los años en todo mundo, convirtiéndose en potenciales distribuidores 
desde el punto de vista de la salud pública. La elección del público universitario del 
curso de medicina de la universidad en cuestión se dio a través de la observación 
durante intervalo entre las clases donde identificamos un grupoconsiderable de 
tabaquistas en los balcones y fachadas de los edificios de la universidad lo que implica 
el humo pasivo de las personas alrededor, identificar desde el primer año de la carrera 
de medicina, posibilita trazar métodos y herramientas en el combate al hábito haciendo 
que estos futuros agentes de salud multiplicadoresy ejemplos en cuanto a estilo de 
vida saludable, evitando la etiqueta del dicho popular: "CASA DE FERREIRO EL 
ESPEJO ES DE PAU". 
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CAPÍTULO II – MARCO TEÓRICO 
 
1. DEFINICIÓN 
Tabaco es um producto agrícola procesado a partir de las hojas de plantas 
del género Nicotiana. (1) Se consume como una droga recreativa en forma de 
cigarrillo, cigarro, tabaco de pipa, pipa de agua, cigarro o tabaco de mascar. Se utiliza 
en los pesticidas en forma de tartrato de nicotina. También se utiliza en algunos 
medicamentos. 
El tabaco es una de las principales causas de muerte prevenibles en todo el 
mundo. Se estima que durante el siglo XX, cien millones de personas murieron debido 
a su consumo, y el fumar representa el 12% de la mortalidad de adultos en todo el 
mundo. Aproximadamente cinco millones de personas mueren cada año a causa de 
enfermedades relacionadas con el tabaco, y la predicción es que si el padrón actual 
de consumo persiste en 2020, habrá diez millones de muertes al año, conel 70% de 
estas muertes ocurriendo en países en desarrollo.(2) 
Fumar es una epidemia creada por un comercio alimentado por diversas 
estrategias para aumentar el consumo de productos de tabaco. 
• Publicidad y promoción - para llegar a los adolescentes uniéndose. 
Imágenes positivas delproducto y delacto de fumar. 
• Bajo precio de los productos: los precios bajos junto con los anúncios 
publicitários facilitan y estimulan el inicio entre niños y adolescentes; 
9 
 
• Facilitar el acceso a los productos: la gran cantidad de puntos de venta, la 
colocación de productos en estantes de supermercados y tiendas de conveniencia, la 
venta de cigarrillos.(2,3) 
en las máquinas expendedoras automáticas, facilitan el acceso y dificultan el control 
de las ventas a menores; 
• Mercado ilegal (contrabando y falsificación): el mercado ilegal comercializa 
productos incluso más baratos y dificulta su control de acceso a productos por parte 
de menores; 
• Cabildeo económico y político: incentivos fiscales y medidas de prevención 
para reducirel consumo. – la práctica de las grandes empresas transnacionales de 
cigarrillos para obtener incentivos fiscales de los gobiernos, ayudar a reducir los costos 
de producción y reducir precios de los productos a los consumidores; práctica de 
cabildeo gobiernos, políticos y legisladores tienen como objetivo crear un clima de 
com el negocio del tabaco e interferir em la adopción de medidas para controlar el 
tabaquismo. 
La globalización de estas estratégias hace que el consumo de tabaco. 
seguir creciendo en todo el mundo, especialmente em los de bajos ingresos cada día, 
100.000 jóvenes comienzan a fumar y el 80% de ellos viven en países pobre. 
La dinámica global del mercado libre permite a las compañías tabacaleras 
transnacionales promover un cambio rápido de sus inversiones de los países ricos a 
los países pobres, comohan ido adoptando cada vez más medidas más estrictas para 
reducir. 
El tabaquismo y el impacto de las enfermedades crónicas relacionadas conel tabaco. 
sobre sus sistemas de salud.(3) 
 
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS 
2.1 EL TABACO AL LARGO DE LA HISTORIA 
 
Como varias otras "plantas rituales", el tabaco, al principio de la civilización, 
no era objeto de consumo masivo, sino algo sagrado: su uso era prerrogativa exclusiva 
de los sacerdotes. Ya alrededor de 1000 a. C. (3) El uso del tabaco está presente en 
la historia de la sociedad por lo menos desde el siglo XV, habiendo sido, a lo largo del 
tiempo, consumido de diferentes formas. Se cree que el tabaco es una planta 
originaria de los Andes Bolivianos, donde ya era utilizado por tribus indígenas. 
10 
 
Fue justamente por medio de las migraciones indígenas que la planta llegó a 
Brasil. El tabaco tenía carácter sagrado y se utilizaba en rituales o con fines 
medicinales. Su uso se daba de diferentes formas: comían, bebían, mascaban y 
aspiraban, pero la principal de ellas era el humo. 
Los europeos tuvieron contacto con la planta por primera vez en 1492, cuando 
Cristóbal Colón llegó a América. Según los historiadores, en noviembre de ese año, 
los europeos conocieron el hábito indígena de fumar. 
Sin embargo, fueron necesarias casi cuatro décadas para que la planta 
llegase a Europa. En 1530, el tabaco tiene que ser cultivada por la familia real 
portuguesa, en un principio con fines medicinales. 
Esta es la forma en la planta llegó a Francia en 1560. El entonces embajador 
francés en Portugal, Jean Nicot, envió el tabaco a la reina Catalina de Médicis para el 
tratamiento de la migraña. Ella habría dado inicio al hábito de fumar, que fue 
rápidamente difundido entre la nobleza francesa y, posteriormente, entre los demás 
países de Europa. 
En el mismo periodo, los colonos portugueses comenzaron el cultivo del 
tabaco en los cultivos en Brasil para el consumo personal. El excedente se 
comercializó con Europa. Inicialmente, la producción se concentraba en el Recôncavo 
Baiano, de Salvador (BA) a Recife (PE). 
Durante el siglo XVII, el tabaco se ha convertido en uno de los principales 
productos de exportación del Imperio portugués. Los cultivos, sin embargo, se 
expandieron rápidamente sólo después de la Proclamación de la Independencia, en 
1822. 
Souza Cruz se convirtió en parte de la historia del tabaco en 1903, cuando el 
joven inmigrante portugués AlbinoSouza Cruz puso en funcionamiento en Río de 
Janeiro, Brasil, la primera máquina para producir cigarrillos ya envueltos en papel. 
El éxito del producto en las tabacaleras de la entonces capital federal fue 
rápido y obligó a Albino a expandir la producción. En 1910, Souza Cruz compró la 
imponente Imperial Fábrica de Rapé Paulo Cordeiro, en la calle Conde de Bonfim, en 
las matas de Tijuca, e instaló su primera fábrica. 
Pero eran necesarios más recursos y aporte de tecnología para que la 
empresa pudiera acelerar su ritmo de crecimiento. Y para alcanzar estos objetivos en 
1914, Albino Souza Cruz transformó a la compañía en una sociedad anónima, 
pasando el control accionario al grupo British American Tobacco. (4) 
11 
 
 
2.1.2 SOCIEDAD ACTUAL Y EL TABAQUISMO COMO PROBLEMA DE 
SALUD PÚBLICA 
En el mundo, 1,1 mil millones de personas son fumadores y alrededor de un 
tercio de los adultos y la mitad de los jóvenes están regularmente expuestos al humo 
del tabaco (5,6). Se estima que el tabaquismo está relacionado con aproximadamente 
50 enfermedades (7) ya seis millones de muertes anuales (5). Es preocupante el 
elevado costo económico anual del tabaquismo, correspondiente al 1,8% del Producto 
Interno Bruto mundial1, y los daños ambientales relacionados con el tabaco, 
involucrando la contaminación del suelo, los incendios y la deforestación (8,9). 
La prevalencia estimada del hábito de fumar es mayor en hombres (27%) que 
en mujeres (9%) (10). El tabaco es la principal causa del 87% de las muertes por 
cáncer de pulmón, del 30% de todas las muertes por cáncer, del 82% de las muertes 
por enfermedad pulmonar y del 21% de las muertes debidas a cardopatías (11). 
3 ASPECTOS LEGALES 
3.1 NORMAS ACTUALES DE REGLAMENTACIÓN DEL HUMO 
La Convención Marco para el Control del Tabaco (CQCT) corresponde al 
primer tratado internacional de salud pública negociado bajo los auspicios de la 
Organización Mundial de la Salud (OMS) (12). Adoptada por consenso en la 56ª 
Asamblea Mundial de la Salud, en 2003, y en vigor desde 2005, la CQCT abarca 181 
Estados Partes (13). A las medidas enumeradas por la CQCT se pretende reducir la 
demanda y la oferta del tabaco, la cooperación científica y técnica, la protección del 
medio ambiente (12). El fortalecimiento de la implementación de la CQCT fue definido 
como uno de los componentes de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible (14). 
Considerando el balance de la implantación de la CQCT en 2016, realizado a 
partir de los informes prestados por los Estados Partes, las acciones más frecuentes 
en todo el mundo se refieren a la protección contra la exposición al humo del tabaco 
(citadas por el 88% de los Estados Partes), seguidas por las medidas relacionadas 
con el envasado y el etiquetado de los productos de tabaco y su venta por y para 
menores de edad (citadas respectivamente por el 76% y el 71% de los Estados 
Partes). Sin embargo, algunas medidas previstas en la CQCT fueron reportadas como 
teniendo baja adhesión, como las referentes a la responsabilidad penal y civil (30%). 
12 
 
Las actividades de apoyo a alternativas económicamente viables involucradas en el 
sustento a los fumicultores, trabajadores y vendedores de productos derivados del 
tabaco fueron las menos citadas por los Estados Partes (15%). Entre los países de 
las Américas, las acciones dirigidas a la lucha contra el comercio ilícito y para la 
investigación, vigilancia e intercambio de información fueron citadas por el 87% de los 
Estados Partes. Como se observó en el total de Estados Partes, el apoyo a actividades 
alternativas económicamente viables fue la medida menos frecuente, citada por el 
13% de los países de las Américas. 
Varias medidas de control del tabaquismo se implementaron en Brasil en las 
tres últimas décadas, en su mayoría relacionadas con la reducción de la demanda de 
tabaco. Una de las principales acciones se refiere a los reajustes periódicos de los 
principales impuestos sobre cigarrillos y de los precios de la venta de esos productos 
al por menor. Se resaltan los cambios ocurridos en 2011 involucrando la recogida del 
Impuesto sobre Productos Industrializados y el establecimiento de un precio mínimo 
de venta de cigarrillos. A pesar del comercio ilícito de productos de tabaco, la 
experiencia brasileña sugiere que el aumento de los impuestos puede expandir los 
ingresos del gobierno y reducir la prevalencia de fumadores (15). 
La promoción de ambientes libres del humo de tabaco representa una de las 
medidas de mayor éxito de la política brasileña. A partir de finales de los años 1980, 
la restricción del tabaco avanzó en el país subsidiada por legislaciones nacionales, 
estatales y municipales. Desde 2011, no se permite fumar en ambientes colectivos 
cerrados, privados o públicos, salvo algunas excepciones (lugares de culto religioso, 
tabacaleras, estudios e instituciones de salud) (16,17). 
Las advertencias sobre los maleficios del tabaquismo en los envases y la 
publicidad de los paquetes de cigarrillos adoptados a partir de 1988, fueron 
reformulados con la inclusión de imágenes para sensibilizar a la población. Con la 
creación de la ANVISA, en 1999, la regulación de productos de tabaco pasó a ser un 
importante componente de la política brasileña, abarcando el control del registro, 
embalajes y contenido de los productos. El Laboratorio de Tabaco y Derivados, 
inaugurado en 2012, es el sexto laboratorio público en el mundo y el primero de 
América Latina dirigido exclusivamente a análisis de productos derivados del tabaco 
(18). 
13 
 
4 HIPÓTESIS 
 
4.1 DEFINICIÓN 
Una hipótesis es una suposición que puede ser verificada por investigaciones 
científicas. En otras palabras, las hipótesis son la formulación del problema: ellas 
establecen relaciones posibles entre variables. Es la suposición de algo que puede (o 
no) ser verosímil, que sea posible de ser comprobado, a partir de la cual se extrae una 
conclusión. En la actualidad, el término se utiliza como sinónimo de especulación, 
oportunidad o posibilidad de que algo suceda. (19,20). 
Una hipótesis científica es una proposición especulativa que se acepta de forma 
provisional como punto de partida de una investigación. La verdad o refutación de la 
hipótesis se determina gracias a razonamientos o experiencias. En la proposición: 
"Los cachorros y las sardinas son peces", existe una afirmación falsa y una verdadera, 
siendo que es posible demostrar que un perro es un mamífero y no un pez. 
Si una hipótesis es confirmada, se transforma en la fundamentación de una 
teoría científica, si es refutada, se transforma en un contra-argumento (20). 
 
4.2 TIPOS 
Hay muchas maneras diferentes de clasificar hipótesis de acuerdo con 
diferentes criterios. El más común es aquel que distingue entre hipótesis nulas, 
hipótesis afirmativas y hipótesis alternativas. Por su parte, dentro de cada categoría, 
se identifican diferentes subtipos (19). 
4.3 HIPÓTESIS DEL TRABAJO 
• Es alto el índice de tabaquismo en los académicos del primer año del curos de 
medicina de la Universidad Internacional Tres Fronteras en ciudad del Este-PY 
en el año de 2019 
• Es bajo el índice de tabaquismo en los académicos del primer año del curos de 
medicina de la Universidad Internacional Tres Fronteras en ciudad del Este-PY 
en el año de 2019 
 
 
 
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5 VARIÁBLES 
 
5.1 DEFINICIÓN 
Las variables en los estudios estadísticos son los valores que asumen ciertas 
características dentro de una investigación y pueden ser clasificadas en dependente 
o independente. Es lo que se desea observar para sacar algún tipo de conclusión. En 
general, las variables de estudio se seleccionan mediante procesos de muestreo. Los 
símbolos utilizados para representarlos son letras mayúsculas del alfabeto, tales como 
X, Y, Z, ... que pueden asumir cualquier valor de un conjunto de datos (21,22). 
5.2 TIPOS 
 La variable independiente, vi, paradecirlo simplemente, la "causa, 
antecedente, origen de un fenómeno, un proceso, que constituye el objeto de estudio" 
(Carrasco). Para mí, es el "primero". Puede ser manipulado en estudios 
experimentales o comparativos con grupos de control. 
La variable dependiente, Vd, es el efecto, el resultado de la influencia 
observada de Vi (Carrasco). Sería el "segundo". 
 
5.3 VARIÁBLES DEL TRABAJO 
 
“INDICE DE TABAQUISMO” = UNIVARIABLE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://youtu.be/LlwBvM1eYWk
https://youtu.be/LlwBvM1eYWk
15 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO III - MARCO METODOLOGICO 
 
1. TIPO DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA 
“"La Teoría de la Gravitación Universal de 
Einstein tomó el lugar de la de Newton, 
pero las manzanas no permanecieron 
suspendidas en el aire, aguardando el 
resultado". Stephen Jay Gould (21). 
Llamado de investigación científica, la práctica que intenta, a través de un 
procedimiento lógico, producir conocimiento científico probado, comprobado y seguro. 
Para ello, algunas reglas o fases forman parte del proceso. Y son ellas: la observación, 
las hipótesis, el método de investigación y la conclusión (23). 
 
 
 
 
Classificacion
Cuanto a 
ObjeCtivos
Análisis 
Exploratória
Construcción 
hipotética-
deductiva de 
conocimiento
clasificación
Cuanto a la 
intervención
Estudio 
Observacional
Estudio 
Experimental
Clasificación
Cuanto a 
Tiempo
Estudio 
Transversal
Estudio 
Longitudinal
16 
 
2. NIVEL DE CONOCIMIENTO 
 
El hombre no actúa directamente sobre las cosas (24). Siempre hay un 
intermediario, un instrumento entre él y sus actos. Esto también sucede cuando hace 
ciencia, cuando investiga científicamente. Ahora bien, no es posible hacer trabajo 
científico, sin conocer los instrumentos (25). Y estos se constituyen de una serie de 
términos y conceptos que deben ser claramente distinguidos, de conocimientos 
acerca de las actividades cognoscitivas que no siempre entran en la constitución de 
la ciencia, de procesos metodológicos que deben ser seguidos, a fin de llegar a 
resultados de cuño científico y, finalmente, hay que imbuirse de espíritu científico (24). 
Si la apropiación es física, sensible, por ejemplo, la representación de una onda 
luminosa, de un sonido, lo que acarrea una modificación de un órgano corporal del 
sujeto cognoscente, se tiene un conocimiento sensible. Tal tipo de conocimiento se 
encuentra tanto en animales como en el hombre (25). 
Si la representación no es sensible, lo que ocurre con realidades tales como 
conceptos, verdades, principios y leyes, se tiene entonces un conocimiento intelectual 
(26). 
Por el conocimiento el hombre penetra las diversas áreas de la realidad para tomar 
posesión de ella. Ahora bien, la propia realidad presenta niveles y estructuras 
diferentes en su propia constitución (27). Así, a partir de un ente, hecho o fenómeno 
aislado, se puede subir hasta situarlo dentro de un contexto más complejo, ver su 
significado y función, su naturaleza aparente y profunda, su origen, su finalidad, su 
subordinación a otros en fin, su estructura fundamental con todas las implicaciones 
resultantes (28,29). 
Esta complejidad del real, objeto de conocimiento, dictará necesariamente formas 
diferentes de apropiación por parte del sujeto cognoscente. Estas formas darán los 
diversos niveles de conocimiento según el grado de penetración del conocimiento y 
consecuente posesión, más o menos eficaz, de la realidad, teniendo en cuenta el área 
o estructura considerada (30,31). 
Al tratar, por ejemplo, del hombre, se puede considerarlo en su aspecto externo y 
aparente y decir una serie de cosas que el sentido común dicta o que la experiencia 
17 
 
cotidiana enseñó; se puede, también, estudiarlo con espíritu más serio, investigando 
experimentalmente las relaciones existentes entre ciertos órganos y sus funciones; se 
puede, aún, cuestionarlo en cuanto a su origen, su libertad y destino; y, finalmente, se 
puede investigar lo que de él fue dicho por Dios a través de los profetas y de su 
enviado, Jesucristo (28,29,30). 
Se tiene, así, cuatro especies de consideraciones sobre la misma realidad, el 
hombre, y consecuentemente el investigador se está moviendo dentro de cuatro 
niveles diferentes de conocimiento. Lo mismo puede hacerse con otros objetos de 
investigación (31). 
Se tiene, entonces, según el caso: 
• Conocimiento empírico, 
• Conocimiento científico, 
• Conocimiento filosófico, 
• Conocimiento teológico. 
Conocimiento empírico: Conocimiento empírico, también llamado vulgar, es el 
conocimiento del pueblo, obtenido al azar, después de innumerables intentos. Es 
ametódico y asistido (25). 
Conocimiento científico: El conocimiento científico va más allá del empírico: 
por medio de él, además del fenómeno, se conocen sus causas y leyes que lo rigen. 
Es metódico (30). 
Conocimiento filosófico: El conocimiento filosófico se distingue del científico 
por el objeto de investigación y por el método. El objeto de las ciencias son los datos 
próximos, inmediatos, perceptibles por los sentidos o por instrumentos, pues, siendo 
de orden material y físico, son por ello, susceptibles de experimentaciones (29). 
Conocimiento teológico: Dos son las actitudes que se pueden tomar ante el 
misterio. La primera es intentar penetrar en él con el esfuerzo personal de la 
inteligencia. Mediante la reflexión y el auxilio de instrumentos, se procura obtener el 
conocimiento que será científico o filosófico (30). 
 
 
18 
 
3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 
 
El diseño de investigaciones es un conjunto de métodos y procedimientos 
utilizados al coleccionar y analizar medidas de las variables especificadas en la 
investigación del problema de investigación. 
El diseño del estudio define el tipo de estudio (descriptivo, correccional, semi 
experimental, experimental, revisa el meta analítico) y el sub tipo (como un caso de 
estudio descriptivo longitudinal), problema de investigación, hipótesis, variables 
independientes y dependientes, diseño y el plan de análisis estadísticos. 
El diseño de investigación es el marco que ha sido creado para encontrar 
respuestas a las preguntas de investigación. El método elegido afectará los resultados 
y la manera en que se concluyan los resultados. (32). 
• Investigación exploratoria (utilizada en este trabajo) 
Los métodos exploratorios de investigación son determinados como una 
investigación formuladora de estudios. Los métodos principales incluyen: la encuesta 
relacionada con la literatura y la encuesta de experiencia. 
• Investigación descriptiva y diagnóstica 
Son estudios que se preocupan por la descripción de las características de un 
individuo o de un grupo en particular. En el estudio diagnóstico se quiere determinar 
la frecuencia en la que un mismo evento ocurrirá. 
• Investigación que prueban hipótesis (experimentales) 
Son sonidos en los que un investigador prueba la hipótesis de la relación 
casual entre variables (32). 
 
 
 
 
19 
 
4 POBLACIÓN Y MUESTRA 
 
4.1 POBLACIÓN 
 
Población se refiere al universo, conjunto o totalidad de elementos sobre los 
que se investiga o hacen estudios. Muestra es una parte o subconjunto de elementos 
que se seleccionan previamente de una población para realizar un estúdio (24,25). 
Cuando se vaya a llevar a cabo alguna investigación debe de tenerse en 
cuenta algunas características esenciales al seleccionarse la población bajo estudio. 
Entre éstas tenemos: 
• Homogeneidad - que todos los miembros de la población tengan las mismas 
características según las variables que se vayan a considerar en el estudio 
o investigación. 
• Tiempo - se refiere al período de tiempo donde se ubicaría la población de 
interés. Determinar si el estudio es del momento presente o si se va a 
estudiar a una población de cinco años atrás o si se van a entrevistar 
personas de diferentes generaciones. 
• Espacio - se refiere al lugar donde se ubica la poblaciónde interés. Un 
estudio no puede ser muy abarcador y por falta de tiempo y recursos hay 
que limitarlo a un área o comunidad en específico. 
• Cantidad - se refiere al tamaño de la población. El tamaño de la población 
es sumamente importante porque ello determina o afecta al tamaño de la 
muestra que se vaya a seleccionar, además que la falta de recursos y tiempo 
también nos limita la extensión de la población que se vaya a investigar 
(29,31). 
 
4.2 MUESTRA 
 La muestra es un subconjunto fielmente representativo de la población. 
Hay diferentes tipos de muestreo. El tipo de muestra que se seleccione dependerá de 
la calidad y cuán representativo se quiera sea el estudio de la población. 
• ALEATORIA - cuando se selecciona al azar y cada miembro tiene igual 
oportunidad de ser incluido. 
20 
 
• ESTRATIFICADA - cuando se subdivide en estratos o subgrupo según 
las variables o características que se pretenden investigar. Cada 
estrato debe corresponder proporcionalmente a la población. 
• SISTEMÁTICA - cuando se establece un patrón o criterio al seleccionar 
la muestra. Ejemplo: se entrevistará una familia por cada diez que se 
detecten (29). 
 
4.3 POBLACIÓN Y MUESTRA DEL TRABAJO 
 
9.3.1 Población: 350 Acadêmicos do Primeiro año do Curso de Medicina da 
Universidad Internacional Tres Fronteras en Ciudad Del Este-PY 
9.3.2 Muestra: 100 Alumnos de ambos los sexos em la faixa etária de 17 hasta 30 
años. 
 
 
5 INSTRUMIENTO DE ROCOLECCIÓN DE DATOS 
 
5.1 DEFINICIÓN 
Se refiere a cualquier tipo de recurso que utiliza el investigador; para allegarse 
de información y datos relacionados con el tema de estudio. Por medio de estos 
instrumentos, el investigador obtiene información sintetizada que podrá utilizar e 
interpretar en armonía con el Marco Teórico. Los datos recolectados están 
íntimamente relacionados con las variables de estudio y con los objetivos planteados 
(33). 
 
5.2 TIPOS 
La entrevista es una técnica mediante la cual una persona obtiene información 
directa de otra y puede clasificarse en: 
• Dirigida o estructurada que se hace a través de un cuestionario. 
• No estructurada: que puede ser: focalizada, libre o clínica. 
 
21 
 
El cuestionarioes un formato redactado en forma de interrogatorio para 
obtener información acerca de las variables que se investigan, puede ser aplicado 
personalmente o por correo y en forma individual o colectiva y debe reflejar y estar 
relacionado con las variables y sus indicadores.(utilizado em este trabajo) 
La encuesta es una técnica que consiste en obtener información acerca de 
una parte de la población o muestra, mediante el uso del cuestionario o de la 
entrevista. La recopilación de la información se realiza mediante preguntas que midan 
los diversos indicadores que se han determinado en la operacionalización de los 
términos del problema o de las variables de la hipótesis. Es una técnica de 
investigación de campo que puede variar. 
La observación directa del fenómeno en estudio es una técnica bastante 
objetiva de recolección; con ella puede obtenerse información aún cuando no existía 
el deseo de proporcionarla y es independiente de la capacidad y veracidad de las 
personas a estudiar; por otra parte, como los hechos se estudian sin intermediarios, 
se evitan distorsiones de los mismos, sin embargo, debe cuidarse el entrenamiento 
del observador, para que la observación tenga validez científica (27,29). 
 
5.3 INSTRUMIENTO DEL TRABAJO 
 
 SE HA UTILIZADO UN CUESTIONARIO FORMULADO CON DIEZ 
PREGUNTAS DE OPCIONES MÚLTIPLES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO IV - MARCO ANALÍTICO 
 
1. TABULACION 
 
 
El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud pública de la 
actualidad, pues las tasas de morbilidad y mortalidad derivadas del consumo de 
tabaco son alarmantes. La epidemia de tabaco es una de las mayores amenazas a la 
salud pública que el mundo ha enfrentado, siendo responsable de la muerte de más 
de 7 millones de personas al año. Más de 6 millones de estas muertes son resultado 
del uso directo del tabaco, mientras que más de 890 mil muertes son el resultado de 
los no fumadores expuestos al humo pasivo. (34, 35) 
La pérdida de salud debido al tabaquismo aumentará aún más, a menos que 
intervenciones efectivas y políticas que reduzcan el tabaquismo entre hombres y 
mujeres. Impedir que se apliquen aumentos entre mujeres en los países en desarrollo. 
(34) 
Sin embargo, es posible notar que actualmente se viene diseñando una 
creciente lucha antitabaco a nivel nacional e internacional. La lucha contra el 
tabaquismo adquiere dimensión interdisciplinaria. (36) Debido a la importancia del 
asunto y la relativa escasez de encuestas sobre el patrón de consumo de tabaco a 
escala general, se presentó el presente estudio. 
En la relación de académicos del curso de medicina con el consumo de tabaco 
fue posible observar que el índice es menor debido al conocimiento y las 
informaciones de los riesgos causados por este hábito y de programas de naturaleza 
preventiva contra iniciación y / o dependencia de la nicotina. El objetivo del estudio es 
investigar los índices y características del tabaquismo en una muestra de 
23 
 
universitarios del curso de medicina. El consumo de tabaco ha disminuido 
significativamente desde 2000, revela un nuevo informe de la Organización Mundial 
de la Salud (OMS). Sin embargo, esta reducción todavía es insuficiente para alcanzar 
las metas acordadas globalmente para proteger a las personas de la muerte y del 
sufrimiento causado por las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades 
crónicas no transmisibles (DCNT). (34, 37) El tabaquismo es un factor de riesgo para 
varias enfermedades y está aumentando en muchos países en desarrollo. 
Resalta la Organización Mundial de la Salud (OMS) que los países se 
comprometieron a reducir las muertes prematuras por DCNTs en un tercio hasta 2030, 
como parte de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, así como implementar la 
Convención Marco para el Control del Tabaco de la OMS. Esta iniciativa entró en vigor 
en febrero de 2005 y hoy posee 181 partes que cubren más del 90% de la población 
mundial. 
 Se cuestionó una muestra de 100 académicos del primer año del curso de 
medicina de la Universidad Internacional Tres Fronteras en Ciudad del Este-PY en el 
año 2019, siendo un total de 350 alumnos matriculados. Considerando las 
características importantes como la edad de 17 a 30 años, sexo, para los fumadores 
la cantidad diaria de cigarrillos, información relacionada con el consumo de tabaco y 
se conocen los riesgos causados a la salud, donde se incluyeron cuestiones sobre el 
hábito de fumar y la dependencia de fumar tabaco. (38) 
La edad media para el inicio del consumo de tabaco es entre 13 y 14 años, sin 
embargo, la vulnerabilidad a la dependencia no está relacionada sólo con la edad, 
pero también a otros aspectos como el uso del tabaco por los padres, colegas mayores 
e influencia de los medios , estos son considerados factores predictores de su 
consumo. (39) En el estudio podemos observar que el mayor porcentaje de fumadores 
tiene edad de 17 a 30 años que debido a la maduración después de los 30 años el 
índice es menor. La edad media de consumo de los estudiantes evaluados en este 
estudio y la asociación entre tabaquismo y edad, son dados que se compatibilizan con 
la literatura. (40) 
En todo el mundo, cerca del 7%, o poco más de 24 millones de niños entre 13 
y 15 años, fuman cigarrillos (17 millones de niños y siete millones de niñas). Cerca del 
4% de los niños entre 13 y 15 años (13 millones) usan productos de tabaco 'sin humo. 
(37) La expectativa de vida de un individuo que fuma gran cantidad de cigarrillos es 
un 25% menor que la de un no fumador. (39) 
24 
 
Académicos de cursos del área de biología / salud tienen más probabilidades 
de interrumpir el consumo,en comparación con los de las humanas. Pero la baja 
prevalencia de tabaquismo detectada en el presente análisis puede deberse a algunos 
criterios utilizados para definir la categoría Fumantes. Se consideraron "Fumadores", 
sólo universitarios que declararon consumir por lo menos 1 cigarrillo al día, 
considerando los que tienen como hábito el tabaco y la edad que debido a la 
maduración después de los 30 años el índice es menor. Es posible que estos criterios 
hayan excluido un número significativo de adolescentes y adultos jóvenes. (40) 
Teniendo en cuenta que la muestra fue realizada por ambos sexos los índices 
para femenino fue mayor de 59% que para el sexo masculino, era esperado que la 
prevalencia del uso de tabaco en esa muestra fuera menor a la diferencia entre los 
dos sexos, comparándose con los datos mencionados en estudios similares. Entre los 
hombres de 15 años o más, el 43% fumó tabaco en 2000, en comparación con el 34% 
en 2015. En cuanto a las mujeres, el 11% fumó en 2000, en comparación con el 6% 
en 2015. (37) 
 
"Esto lleva a creer que las semejanzas y / o diferencias entre los sexos con 
respecto al hábito de fumar tabaco, probablemente sean mediadas por 
influencias de naturaleza socias / históricas / culturales y legales, específicas 
de cada región, país, cultura o civilización". (40) 
 
Podemos analizar la baja prevalencia del hábito del tabaquismo (80%) entre los 
académicos de medicina encontrados en este estudio, "es posible percibir que la 
concientización acerca de los riesgos del tabaquismo está aumentando", en especial 
ante la población universitaria, dado su grado de " escolarización y mayor aún en los 
cursos de la salud. (40) Se estima que universitarios pertenecientes al área de ciencias 
humanas tienen un 80% de probabilidad de pertenecer a la categoría de ex fumadores 
en comparación con los académicos matriculados en el área de biología / salud. 
La mayoría de los beneficios al dejar de fumar algunos de ellos reducen las 
posibilidades de impotencia sexual, dificultad para quedar embarazada, partos 
prematuros, nacimiento de bebés con bajo peso y aborto espontáneo. Podemos citar 
otros beneficios que sucede a nuestro organismo. 
 
"Hay beneficios de salud inmediatos ya largo plazo para las personas que 
dejan de fumar. 
- dentro de 20 minutos, el ritmo cardíaco y la presión arterial bajan, 
- en 12 horas, el nivel de monóxido de carbono en la sangre cae a lo normal, 
25 
 
- de dos à doce semanas, la circulación sanguínea mejora y la función 
pulmonar aumenta, 
- entre uno a nueve meses, la tos y la falta de aire disminuyen, 
- en 10 años, el riesgo de cáncer de pulmón cae a cerca de la mitad en 
relación a un fumador y el riesgo de cáncer de boca, garganta, esófago, 
vejiga, cuello de útero y páncreas también disminuye, 
- en 15 años, el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria es el mismo de un 
no fumador. (41) 
 
Un dato importante de observar es el elevado porcentaje de personas que 
nunca fumaron (76%), así como la encontrada en otros estudios similares cuyos 
porcentuales fueron muy cercanos. Conforme a Rondina (40), esto sugiere que 
estudiantes del área de biología / salud, evaluados en estudio, presentaron mayor 
tendencia a interrumpir el consumo de tabaco, en comparación con los estudiantes 
del área de ciencias humanas. Así, se tiene la hipótesis de que efectuar la graduación 
en cursos ligados al área de ciencias biológicas / salud actúe de alguna forma, como 
"factor de protección" contra el tabaquismo. 
 Aunque los datos arriba citados son referentes sólo a estudiantes provenientes 
del curso de medicina, el conjunto de esos resultados permite establecer la hipótesis 
de que la prevalencia de tabaquismo en universitarios de esta área sea pequeña. (40) 
Pero las evidencias revelan también una grave falta de conocimiento de los múltiples 
riesgos para la salud asociados al tabaco en otras áreas. (37) Sin embargo, el asunto 
inspira la necesidad de encuestas más detalladas, involucrando a académicos de 
otras áreas. 
Se supone que la creciente exposición de los maleficios del tabaquismo por 
medios de comunicación de masa (entre otros factores), está contribuyendo de alguna 
forma a esa reducción. (40, 34) Existen aproximadamente 1,1 mil millones de 
fumadores en el mundo y casi 5 millones de personas mueren cada año, víctimas de 
la enfermedad tabaco asociada, lo que adquiere características de una verdadera 
pandemia a nivel mundial (40). 
 
Aunque muchas personas son conscientes de que el consumo de tabaco 
aumenta el riesgo de cáncer, existen lagunas alarmantes en el conocimiento 
de los riesgos cardiovasculares provenientes de su uso. En muchos países, 
este bajo nivel de concientización es sustancial. En China, por ejemplo, más 
del 60% de la población no sabe que fumar puede causar ataques al corazón, 
de acuerdo con la encuesta Global Adult Tobacco Survey. En la India y en 
Indonesia, más de la mitad de los adultos no saben que fumar puede causar 
accidentes vasculares cerebrales. (37) 
 
26 
 
Un buen monitoreo acompaña la extensión y el carácter de la epidemia del 
tabaco e indica la mejor forma de adaptar las políticas. Sólo uno de cada tres países, 
que representan un tercio de la población mundial, monitorea el uso del tabaco, 
repitiendo encuestas nacionales y representativas con jóvenes y adultos al menos una 
vez cada cinco años. (35) Más de la mitad de todos los Estados miembros de la OMS 
han reducido la demanda de tabaco y casi uno en ocho probablemente alcanzará la 
meta de reducción del 30% para 2025. Pero los países deben hacer más para 
monitorear el consumo de tabaco en todas las regiones sus formas - no sólo en 
relación con los cigarrillos. Actualmente, uno de cada cuatro países tiene datos 
insuficientes para monitorear esta epidemia. (37) 
 
En los países en desarrollo como cita OMS, más del 80% de las personas 
que fuman tabaco viven en países de baja y media renta. La prevalencia del 
tabaquismo está disminuyendo más lentamente en los países de bajos 
ingresos que en los países de altos ingresos. Además, el número de 
fumadores está aumentando en los países de bajos ingresos. 
 
Se presume la carga del tabaquismo para una población por la reducción de la 
calidad de vida, tanto por el gasto en la compra de productos derivados del tabaco, 
como por la disminución de la productividad, especialmente de la población en edad 
económicamente activa, además de los gastos del sistema público de edad la salud 
con la morbilidad del tabaco-relacionada. (42) Considerando que alrededor del 30% 
de los fumadores fuman 20 cigarrillos o más al día, se sugiere que haya un alto grado 
de dependencia física de la nicotina, lo que requiere apoyo terapéutico. (43) 
El humo del tabaco es la mayor fuente de contaminación en ambientes 
cerrados. El hecho de que la mayoría de las personas pasa el 90% de su tiempo en 
estos ambientes, principalmente, en casa y en el trabajo, hace evidente la gravedad 
de esa exposición. (44) Es posible que la influencia de la exposición del producto sobre 
la iniciación y el uso del tabaco aún no se haya eliminado. 
El Global status report on noncommunicable diseases 2010, de la OMS (45), 
destaca que el refuerzo a las prohibiciones y advertencias para la promoción del 
tabaco y sus derivados, el aumento de los impuestos y la restricción al acceso a esos 
productos como acciones que pueden resultar en inmediata prevención de 
enfermedades y reducción de costos en salud. Y, el principio orientador de las 
proposiciones de la CQCT es que "toda persona debe ser informada sobre las 
consecuencias sanitarias impuestas por el consumo y exposición al humo del tabaco 
27 
 
y medidas legislativas, ejecutivas, administrativas y otras acciones efectivas deben 
ser implementadas a nivel gubernamental para proteger todas las personas de la 
exposición al humo del tabaco. " (46) 
 La promoción de ambientes libres de tabacoestá entre las seis medidas 
indicadas por la OMS como prioritarias para contener la expansión del tabaquismo y 
sus graves consecuencias para la salud. (47) La prohibición del tabaquismo en el lugar 
de trabajo, especialmente, reduce las oportunidades de fumar y configura como 
estímulo al abandono de la práctica. (48) 
La adhesión y la aprobación, especialmente, de la ley antifumo federal por la 
población son de importancia peculiar para que su implementación sea realizada con 
éxito. La implementación de políticas que promueven ambientes libres del humo es 
tendencia mundial, fundamentada en el conocimiento de los males provocados por la 
exposición a la PTA. (48, 49) Sin embargo, todavía es necesaria una mayor rigidez en 
cuanto a la exhibición hecha en los puestos de venta, la cual sigue atractiva y, muchas 
veces, de fácil acceso al público infanto-juvenil. Para la OMS, el tabaquismo es una 
enfermedad pediátrica, ya que alrededor del 90% de los fumadores regulares 
comienzan antes de los 18 años de edad. (50) 
En general, el Ministerio de Salud atribuye la reducción en el número de 
fumadores en los últimos años a la ley antifumo, que prohibió el consumo de cigarrillo 
en lugares de uso colectivo parcialmente cerrado y la política de precios mínimos para 
esos productos. "Considerando que la experimentación de cigarrillo entre los jóvenes 
es alta y que cerca del 80% de los fumadores inician el hábito antes de los 18 años, 
el precio es un inhibidor". (51) 
Los posibles impactos de la reducción en la prevalencia de tabaquismo la OMS 
estima que el humo es responsable de aproximadamente el 70% de los cánceres de 
pulmón, el 42% de las enfermedades respiratorias crónicas y el 10% de las 
enfermedades del aparato circulatorio. (42) La reducción del tabaquismo presupone 
la disminución de la prevalencia de las enfermedades tabaco-relacionadas. Para 
obtener esta información, se realizó una búsqueda a Datasus de enfermedades 
relacionadas con el tabaco por el estudio de CPS II y traducido al portugués. (52) Las 
enfermedades fueron agrupadas en tres grandes grupos: Enfermedades del Aparato 
Circulatorio (DAC), Enfermedades del aparato respiratorio (DAR) y Cáncer. 
Así, la reducción de la prevalencia del tabaquismo no se reflejó en la 
disminución de la mortalidad por enfermedades tabaco-relacionadas. Por ser datos 
28 
 
secundarios, pueden haber contribuido a este hecho: la mejora en la capacidad 
diagnóstica, debido al mayor acceso a los servicios de salud; aumento de la 
notificación; así como la estructura de edad de la población, la cual está envejeciendo 
y ha sido más acometida por enfermedades crónicas, especialmente DAC. (42) 
En 2009, el Inca en asociación con la Alianza para el Control del Tabaquismo, 
ACT-es, inauguró el proyecto 'Habla Serio!', Volcado al público universitario. La idea 
del 'Habla serio' fue introducir en las universidades un debate sobre las diferentes 
formas de actuación de la industria del tabaco, utilizando como herramienta distintas 
formas de acción cultural (películas, exposiciones, debates, etc.), desde un punto de 
vista regional. (53) Acciones promotoras de cambios de comportamiento, preparando 
las unidades de salud para brindar apoyo efectivo al cese de fumar a los fumadores 
que buscan atención de rutina en la atención primaria. (54) 
Los datos apuntan que las imágenes negativas publicadas en los paquetes de 
cigarrillo están relacionadas con un impacto positivo reduciendo la tasa de iniciación 
y aumentando la tasa de abandono del tabaquismo. (55) Pero a pesar de décadas de 
políticas de control del tabaco, el número de fumadores del mundo ha aumentado, 
según un estudio reveló el año pasado. (56) 
Según los datos de Kantar Health, incluso con restricciones impuestas, los 
fumadores parecen observar con razonable comodidad las legislaciones que 
pretenden evitar que no fumadores sean molestados por el humo de cigarrillos, 
cigarros y pipas. Entre los respondedores del Reino Unido, Francia, EEUU, China, 
Brasil y España, la mayoría alega no encontrar difícil restringir el consumo en lugares 
restringidos. (55) 
A pesar de registrar caída en los últimos diez años, el hábito de fumar todavía 
abarca uno de cada diez y da señales de nuevo avance los datos apuntan aumento 
en el total de fumadores en algunas franjas de edad, caso de jóvenes de 18 a 24 años, 
cuyo porcentaje de edad los adeptos al cigarrillo crecieron del 7,4%, en 2016, al 8,5% 
en el último año. (57) 
A seguir los países con más y menos fumadores en el mundo, de acuerdo con 
datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). China es el mayor productor y 
consumidor (en términos absolutos) de tabaco del mundo, según la OMS. Hay más 
de 300 millones de fumadores en el país, cerca de un tercio del total de fumadores del 
planeta. (56) 
29 
 
La empresa de investigación Euromonitor divulgó, en 2016, que el consumo de 
tabaco cayó en China por primera vez en dos décadas. Hoy, el 25,2% de la población 
con más de 15 años del país fuma, en gran parte debido a la prevalencia del hábito 
entre los hombres (48,4%), mientras que muy pocas mujeres (el 1,9%) hacen lo 
mismo. Francia tuvo una gran caída en el número de personas que fuman diariamente, 
con 1 millón menos entre 2016 y 2017, según la agencia nacional de salud pública del 
país. (56) 
La tasa de fumadores, aún es mayor entre hombres que entre mujeres. 
También es más alta entre adultos con menor escolaridad que entre aquellos con 12 
años o más de estudio. (57) En Dinamarca es el único país que tiene más mujeres 
fumadoras (19,3%) que hombres (18,9%). Este índice está incluso por encima de la 
media nacional, del 19,1%. De hecho, los índices más altos de mujeres fumadores 
están en general en Europa, con poca diferencia de esa tasa entre hombres y mujeres. 
(56) 
Hay más de mil millones de fumadores en el mundo y el 80% de ellos vive en 
24 países, siendo dos tercios en países de bajos y medianos ingresos donde la carga 
de las enfermedades y las muertes de tabaco relacionadas es más pesada. Se estima 
que los fumadores actuales consumen cerca de seis billones de cigarrillos cada año 
(OMS, 2010). (58) 
El consumo de tabaco en el mundo viene creciendo en países en desarrollo y 
reduciendo en países desarrollados, y es mayor entre los hombres que entre las 
mujeres. Según la OMS, cerca del 80% de los 1.100 millones de fumadores del mundo 
viven en países de ingresos medios o bajos. (56, 58) 
Según el reciente análisis de la OMS, la Región que presenta mayor porcentaje 
de tabaco fumado es Europa (EURO), con un 29% y el menor es la Región de África 
(AFRO), con un 12,4%. La Región de las Américas, de la cual Brasil forma parte, en 
2010 presentó el 18,7%. Entre los países de esta región de la OMS, la prevalencia de 
fumadores varía del 7% en Barbados al 40,1% en Chile. Las mayores prevalencias 
fueron observadas entre los hombres, variando del 13% en Barbados y el 54,7% en 
Cuba. El porcentaje de tabaquismo entre las mujeres fue del 1,1% también en 
Barbados y el 37,5% en Chile (OMS, 2015). (58). 
El tabaco mata a más de 7 millones de personas al año. Esto incluye el humo 
pasivo, pero más de 6 millones de estas muertes son del uso directo de tabaco. (56) 
En el humo del cigarrillo hay aproximadamente 4.700 sustancias tóxicas diferentes. 
30 
 
Este humo perjudica no sólo a los fumadores "activos", sino también a los fumadores 
de "segunda mano". "El fumador pasivo corre tantos riesgos como el dependiente en 
el tabaco. Según la OMS, el tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en 
diferentes formas de actuación de la industria del tabaco, utilizando como herramienta 
distintas formas de acción cultural (películas, exposiciones, debates, etc.), desde un 
punto de vista regional. (53) Acciones promotoras de cambios de comportamiento, 
preparando las unidades de salud para brindar apoyo efectivo al cese de fumar a losfumadores que buscan atención de rutina en la atención primaria. (54) 
Los datos apuntan que las imágenes negativas publicadas en los paquetes de 
cigarrillo están relacionadas con un impacto positivo reduciendo la tasa de iniciación 
y aumentando la tasa de abandono del tabaquismo. (55) Pero a pesar de décadas de 
políticas de control del tabaco, el número de fumadores del mundo ha aumentado, 
según un estudio reveló el año pasado. (56) 
Según los datos de Kantar Health, incluso con restricciones impuestas, los 
fumadores parecen observar con razonable comodidad las legislaciones que 
pretenden evitar que no fumadores sean molestados por el humo de cigarrillos, 
cigarros y pipas. Entre los respondedores del Reino Unido, Francia, EEUU, China, 
Brasil y España, la mayoría alega no encontrar difícil restringir el consumo en lugares 
restringidos. (55) 
A pesar de registrar caída en los últimos diez años, el hábito de fumar todavía 
abarca uno de cada diez y da señales de nuevo avance los datos apuntan aumento 
en el total de fumadores en algunas franjas de edad, caso de jóvenes de 18 a 24 años, 
cuyo porcentaje de edad los adeptos al cigarrillo crecieron del 7,4%, en 2016, al 8,5% 
en el último año. (57) 
A seguir los países con más y menos fumadores en el mundo, de acuerdo con 
datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). China es el mayor productor y 
consumidor (en términos absolutos) de tabaco del mundo, según la OMS. Hay más 
de 300 millones de fumadores en el país, cerca de un tercio del total de fumadores del 
planeta. (56) 
La empresa de investigación Euromonitor divulgó, en 2016, que el consumo de 
tabaco cayó en China por primera vez en dos décadas. Hoy, el 25,2% de la población 
con más de 15 años del país fuma, en gran parte debido a la prevalencia del hábito 
entre los hombres (48,4%), mientras que muy pocas mujeres (el 1,9%) hacen lo 
mismo. Francia tuvo una gran caída en el número de personas que fuman diariamente, 
31 
 
con 1 millón menos entre 2016 y 2017, según la agencia nacional de salud pública del 
país. (56) 
La tasa de fumadores, aún es mayor entre hombres que entre mujeres. 
También es más alta entre adultos con menor escolaridad que entre aquellos con 12 
años o más de estudio. (57) En Dinamarca es el único país que tiene más mujeres 
fumadoras (19,3%) que hombres (18,9%). Este índice está incluso por encima de la 
media nacional, del 19,1%. De hecho, los índices más altos de mujeres fumadores 
están en general en Europa, con poca diferencia de esa tasa entre hombres y mujeres. 
(56) 
Hay más de mil millones de fumadores en el mundo y el 80% de ellos vive en 
24 países, siendo dos tercios en países de bajos y medianos ingresos donde la carga 
de las enfermedades y las muertes de tabaco relacionadas es más pesada. Se estima 
que los fumadores actuales consumen cerca de seis billones de cigarrillos cada año 
(OMS, 2010). (58) 
El consumo de tabaco en el mundo viene creciendo en países en desarrollo y 
reduciendo en países desarrollados, y es mayor entre los hombres que entre las 
mujeres. Según la OMS, cerca del 80% de los 1.100 millones de fumadores del mundo 
viven en países de ingresos medios o bajos. (56, 58) 
Según el reciente análisis de la OMS, la Región que presenta mayor porcentaje 
de tabaco fumado es Europa (EURO), con un 29% y el menor es la Región de África 
(AFRO), con un 12,4%. La Región de las Américas, de la cual Brasil forma parte, en 
2010 presentó el 18,7%. Entre los países de esta región de la OMS, la prevalencia de 
fumadores varía del 7% en Barbados al 40,1% en Chile. Las mayores prevalencias 
fueron observadas entre los hombres, variando del 13% en Barbados y el 54,7% en 
Cuba. El porcentaje de tabaquismo entre las mujeres fue del 1,1% también en 
Barbados y el 37,5% en Chile (OMS, 2015). (58). 
El tabaco mata a más de 7 millones de personas al año. Esto incluye el humo 
pasivo, pero más de 6 millones de estas muertes son del uso directo de tabaco. (56) 
En el humo del cigarrillo hay aproximadamente 4.700 sustancias tóxicas diferentes. 
Este humo perjudica no sólo a los fumadores "activos", sino también a los fumadores 
de "segunda mano". "El fumador pasivo corre tantos riesgos como el dependiente en 
el tabaco. Según la OMS, el tabaquismo es la principal causa de muerte evitable em 
y motiva el rendimiento. (63) Puede ser patológica cuando es desproporcionada a la 
situación que la desencadena o cuando se dirige a algo o alguien que no exista. (64) 
32 
 
Por lo tanto, es importante recordar el papel que la ansiedad desempeña en los 
fumadores durante el proceso de cesación del tabaquismo y tratar de ayudarlos a 
superar estos síntomas. 
Además, está bien establecido que la prevalencia de tabaquismo en pacientes 
portadores de trastornos psiquiátricos es más acentuada, en comparación con la 
población en general. Hay evidencias de que estas asociaciones están mediadas por 
factores genéticos y neurobiológicos. (61) 
Este análisis sirve para alertar a los profesionales de la salud que inscriben y 
tratan a pacientes en programas de cesación para la necesidad de concentrarse en la 
motivación del paciente, pues la mayoría de los fumadores que buscan ayuda no está 
realmente lista para dejar de fumar. (63) El fortalecimiento de la motivación del 
paciente es esencial para fomentar cambios de comportamiento, y es fundamental 
concentrarse en el comportamiento ambivalente de los fumadores que quieren dejar 
de fumar, pero al mismo tiempo se sienten incapaces de hacerlo. (65) 
Es posible afirmar que el conocimiento sobre los factores psicológicos y / o 
psiquiátricos asociados al tabaquismo es importante para fines prácticos, pudiendo 
ser incorporado al tratamiento del individuo dependiente de la nicotina. Se sugiere que 
todos los pacientes deban ser evaluados en cuanto al perfil de personalidad ya la 
presencia o no de algún disturbio psiquiátrico asociado, antes de iniciar el proceso de 
abandono del tabaco, pues la falta de la nicotina podrá exacerbar los síntomas del 
síndrome de abstinencia e incluso favorecer la aparición y / o agravación de las 
enfermedades psiquiátricas. (61) 
Muy importante que "En cualquier fase de la vida dejar de fumar traerá 
beneficios. Es común oír a la gente decir que por estar más viejas, dejar de fumar 'no 
vale la pena' pero los estudios apuntan en otra dirección felizmente. Dejar de fumar 
antes de los 35 años, por ejemplo, hará que su curva de sobrevida sea muy similar a 
la de un individuo que nunca fumó antes de los 45 años el aumento es de nueve años 
en la curva de vida en relación a los que siguen fumando y para los que dejan de 
fumar antes de los 55 años la ganancia es de seis años y antes de los 64 el aumento 
es de cuatro años. (55) 
Es necesario resaltar que a pesar de la alta prevalencia del tabaquismo en 
algunos países, ha habido una disminución global del número de fumadores en las 
últimas décadas, posiblemente debido a la implantación de ciertas políticas públicas 
y del aumento del acceso a la prevención y al tratamiento del tabaquismo. (66) Se han 
33 
 
notificado reducciones anuales de la prevalencia del tabaquismo: el 0,6% en Japón; 
El 0,7% en Estados Unidos y el 0,8% en el Reino Unido. En Brasil, la prevalencia del 
tabaquismo cayó del 32% en 1989 al 17,1% en 2008, lo que representa una reducción 
del 0,78% por año. (66) 
Estos cambios en la percepción social y en la legislación impactaron el 
consumo de cigarrillos. Según datos del Target Group Index de Kantar IBOPE Media, 
desde 2005 el consumo cayó un 35%, con una caída más acentuada a partir de 2011. 
El año pasado, el índice de consumidores de cigarrillos alcanzó su menor valor, 
llegando al 14,2%. (55) 
El programa de tratamiento sugerido por el Ministerio de Salud propone 
directrices para la terapéutica del fumador. 
 
 
La primera de ellas es la evaluación inicial, con uso de cuestionario 
estandarizado sobre historiatabáquica, presencia de comorbilidades, grado 
de dependencia de nicotina (prueba de Fagerstrom) y etapa motivacional 
para la definición del plan terapéutico. La segunda es la indicación de 
participación del paciente en grupos de terapia cognitivo-conductual. De estas 
sesiones terapéuticas, las cuatro primeras son semanales (primer mes de 
tratamiento) y traen un guión bastante sistematizado, a partir de un manual 
estandarizado para cada una de ellas. El tratamiento individual es otra 
alternativa. La tercera es la indicación de apoyo medicamentoso a los 
pacientes con alto y muy elevado grado de dependencia. (67) 
 
 
El tratamiento del tabaquismo es altamente rentable, incluso cuando produce 
abstinencia sostenida para una minoría de los fumadores tratados. Incluso el 
asesoramiento clínico breve presenta una relación costo-efectividad mejor que la del 
tratamiento de la hipertensión, dislipidemia; o de otras intervenciones preventivas, 
como las mamografías periódicas. De hecho, el tratamiento del tabaquismo ha sido 
referido como el 'patrón-oro' del costo-efectividad en los cuidados en salud. (68) 
El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en el mundo y es 
ampliamente reconocido como una enfermedad epidémica resultante de la 
dependencia de la nicotina. Se considera una enfermedad crónica y está incluida en 
la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CID-10), en el 
grupo de los trastornos mentales y de comportamiento derivados del uso de sustancia 
psicoactiva (OMS, 1997). (69) 
La efectividad observada, apoyada por los datos de múltiples ensayos clínicos, 
es un buen motivo para invertir en la regularidad y ampliación del servicio en los 
Municipios. Las dificultades de los municipios en ofrecer medicación necesitan de 
34 
 
evaluación, ya que ese apoyo terapéutico determina una mayor posibilidad de cese 
para el paciente. (67) Con el fin de proteger a las generaciones presentes y futuras de 
las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, medioambientales y económicas 
generadas por el consumo y la exposición al humo del tabaco, proporcionando una 
referencia a las medidas de control del tabaco, a ser implementadas por las partes en 
los niveles nacional, regional e internacional, con el fin de reducir de manera continua 
y sustancial la prevalencia del consumo y la exposición al humo del tabaco. (70) 
Una de las mayores dificultades para cesar el tabaquismo está relacionada con 
el síndrome de abstinencia enfrentada por quien ingresa en un programa de 
tratamiento o decide dejar de fumar por iniciativa propia. (69) En un estudio publicado 
en 2008 sobre las directrices para el cese del tabaquismo, explica que además de la 
abstinencia, los factores que dificultan el cese están asociados a la baja motivación 
del individuo, grado de dependencia a la nicotina, características de personalidad, 
enfermedades psiquiátricas y un eventual aumento del peso corporal. (71) 
Se diagnostica como tabaquismo, el individuo que ha fumado más de cien 
cigarrillos en toda su vida y fuma actualmente, estando caracterizada la dependencia 
cuando hay pérdida de control, compulsión de uso y tolerancia de la sustancia. (71) El 
alivio de los síntomas de abstinencia es un importante factor que lleva al individuo a 
mantener el tabaquismo y, de modo similar, el deseo de fumar puede ser estimulado 
por situaciones ambientales, independientemente de las necesidades fisiológicas. 
(69) 
Conforme al consenso del Ministerio de Salud (72), el manual de directrices 
elaborado para ayudar a los profesionales de la salud en el abordaje y tratamiento del 
fumador, la dependencia de la nicotina está relacionada con tres componentes 
básicos, que son la dependencia física, la dependencia psicológica y el tratamiento 
acondicionado. 
El Ministerio de Salud (72) explica que la dependencia física es responsable de 
los diversos síntomas que pueden ocurrir en la fase inicial de cesación del tabaquismo; 
la dependencia psicológica está relacionada a la imagen que el cigarrillo representa 
en la superación de sentimientos de soledad, frustraciones, presiones sociales, entre 
otros; y el condicionamiento representa el deseo de fumar que ocurre ante su 
asociación a los hábitos de la rutina diaria. (72) Los síntomas ocurren debido a la falta 
de nicotina en el organismo, causada por el cese del hábito de fumar y, cuando se 
35 
 
manifiestan, tienden a desaparecer en las primeras dos semanas después del inicio 
de la abstinencia o pueden perdurar por hasta cuatro semanas o más. (69) 
Además de la nicotina, un número muy grande de otras sustancias tóxicas está 
presente en la composición como la terebentina, el formol, el amoníaco, la naftalina, 
entre otras. Habitualmente, el tabaco sirve para ser fumado a través del cigarrillo, del 
cigarro o pipa. Sin embargo, hay quien prefiere olerlo o entonces masticarlo. El 
cigarrillo es el más consumido, tanto por los hombres como por las mujeres. (73) 
Los fumadores acaban por quedar adictos de tal forma que, más tarde, 
cuando quieren soltar el tabaco, tienen una enorme dificultad. Por desgracia, 
en Portugal, el primer contacto con el cigarrillo ocurre muy temprano, 
alrededor de 12-14 años, especialmente entre los estudiantes varones. Es 
grave problema, pues, cuanto más temprano se inician el vicio, más 
dificultades tienen en liberarse de él. Los fumadores no son los únicos 
expuestos al humo del cigarrillo, las personas que no fuman también son 
atacadas por él; es suficiente estar cerca de un fumador para ser también 
perjudicado. (73) 
 
 
La cesación del tabaquismo prolonga y mejora la calidad de vida de las 
personas. Una vez que la falta de apoyo profesional en este proceso lleva a un índice 
de éxito muy pequeño entre los fumadores que desean dejar de fumar, (alrededor del 
3%), es importante que la oferta de tratamiento sea valorada por favorecer el aumento 
de los índices de éxito cese para el 20 al 30% en un año. (72) 
 
 
Fuente: https://sites.google.com/a/in.cscm-lx.pt/doencas-na-adolescencia/doencas-na-
adolescencia/consumo-de-tabaco 
Figura 1: Sustancias presentes en la composición del cigarrillo 
 
 
 
 
https://sites.google.com/a/in.cscm-lx.pt/doencas-na-adolescencia/doencas-na-adolescencia/consumo-de-tabaco
https://sites.google.com/a/in.cscm-lx.pt/doencas-na-adolescencia/doencas-na-adolescencia/consumo-de-tabaco
36 
 
4.3 GRÁFICA 
 
Fuente: https://www.inca.gov.br/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/dados-e-
numeros-prevalencia-tabagismo 
Gráfico 1: Prevalencia de fumadores actuales de tabaco fumado por sexo y país de la Región de las 
Américas 
 
Fuente: https://sites.google.com/a/in.cscm-lx.pt/doencas-na-adolescencia/doencas-na-
adolescencia/consumo-de-tabaco 
Gráfico 2: Para los fumadores el índice de con qué edad empieza a fumar 
 
 
 
 
https://www.inca.gov.br/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/dados-e-numeros-prevalencia-tabagismo
https://www.inca.gov.br/observatorio-da-politica-nacional-de-controle-do-tabaco/dados-e-numeros-prevalencia-tabagismo
https://sites.google.com/a/in.cscm-lx.pt/doencas-na-adolescencia/doencas-na-adolescencia/consumo-de-tabaco
https://sites.google.com/a/in.cscm-lx.pt/doencas-na-adolescencia/doencas-na-adolescencia/consumo-de-tabaco
37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO V - MARCO CONCLUSIVO 
 
CONCLUSIÓN 
 
Podemos concluir con este análisis que los resultados de este estudio apuntan 
a la eficacia de programas de tratamientos y prevención del tabaquismo. Sin embargo, 
a pesar del enfoque innovador y de la reducción de la prevalencia e incidencia del 
tabaquismo, el hábito de fumar sigue siendo un gran problema de salud pública, el 
cual exige atención y vigilancia constante de las políticas y control social para la 
desnormatización de ese comportamiento. 
Es importante destacar el menor costo de las políticas de promoción de la salud 
dirigidas a la lucha contra eltabaquismo comparado a los gastos públicos dispensados 
al tratamiento de las DCNT asociadas al tabaco, justificando la relevancia de 
mantener, implementar e incluso ampliar las acciones, a fin de obtener resultados 
cada vez más favorables, especialmente para los grupos de población más 
vulnerables al tabaquismo. 
Se puede afirmar que el consumo de tabaco es considerado uno de los mayores 
problemas de salud pública ya que su uso se encuentra en segundo lugar en las 
investigaciones sobre el uso y abuso de sustancias psicoactivas, detrás sólo del 
consumo abusivo de alcohol. En el presente estudio se observa que la mayoría de los 
fumadores anhela por el cese del tabaquismo, pero pocos lo logran sin buscar ayuda 
adecuada, por lo que es importante que los profesionales de la salud desarrollen algún 
tipo de problema un enfoque que sea efectivo junto a los fumadores. Se debe, 
considerar que el éxito para dejar de fumar dependerá también de la identificación de 
los factores que dificultan en el cese de ese hábito. 
38 
 
Los resultados obtenidos demuestran que el ambiente puede actuar tanto como 
factor dificultador como facilitador del abandono y del inicio del hábito, considerando 
la convivencia con otros fumadores y las tensiones inherentes al ambiente laboral. En 
los últimos 20 años, la educación y la persuasión no han sido suficientes para 
promover cambios políticos, culturales y sociales relacionados con el comportamiento 
del fumar. Las intervenciones para detener el uso del tabaco todavía no están 
integradas en las rutinas de los servicios de salud en el mundo. 
Al concluir este artículo fue posible observar que los resultados son mejores 
especialmente con uso de apoyo medicamentoso en la mayoría de los pacientes 
atendidos. Es necesario, estudios con datos primarios para llegar a una conclusión 
más firme. Los resultados de estudio refuerza la importancia de promover una mayor 
inversión en la expansión del Programa de Tratamiento del Tabaquismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39 
 
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