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ACTUALIZACIÓN Epidemiología y factores de riesgo El cáncer de pulmón (CP) es el tumor más fre- cuente y el que mayor mortalidad ocasiona en el mundo desarrollado. La incidencia del CP en Espa- ña es de 52 casos por 100.000 habitantes, cua- tro menos que la media europea, debido proba- blemente a la relativamente tardía adopción por la mujer del hábito tabáquico. Sin embargo, se espe- ra que en España, durante esta década, el CP en la mujer supere en incidencia y mortalidad al cáncer de mama. En el hombre, la incidencia y mortalidad por CP ha dejado de aumentar como resultado de la disminución del hábito tabáquico en las últimas décadas. El humo del tabaco es el factor de riesgo más importante para el desarrollo del CP1. Los fuma- dores tienen un riesgo entre 15 y 25 veces mayor que los no fumadores de padecer CP. De la misma forma, la exposición pasiva al humo del tabaco incre- menta el riesgo de desarrollar un CP entre un 20 y un 30% respecto a la población no expuesta. El riesgo está relacionado con el número de cigarri- llos, la duración del hábito, la edad de inicio, la pro- fundidad de la inhalación del humo y la cantidad de alquitrán y nicotina de los cigarrillos. El humo del tabaco contiene multitud de agentes carcino- génicos o pro-carcinogénicos que son responsables de las mutaciones de los genes que regulan el cre- cimiento celular. Dejar de fumar produce una disminución gra- dual del riesgo de CP. Tras 15 años de abstinencia, el riesgo de desarrollar CP se aproxima al de la población no fumadora, aunque sin alcanzarlo. La exposición laboral al alquitrán, hollín, arsé- nico, cromo y níquel y, sobre todo, al asbesto, incre- menta el riesgo de CP, al igual que la exposición a radiaciones ionizantes, ya sean de transferencia energética lineal baja –rayos x y gamma- o alta –radon y neutrones-. Otros factores de riesgo para CP son una dieta baja en frutas y vegetales, la presencia de enfer- medad obstructiva crónica y de neumoconiosis. Patogénesis y anatomía patológica La susceptibilidad a desarrollar CP depende fundamentalmente de cuatro tipos de genes: onco- genes, genes supresores tumorales, genes codifi- cadores de enzimas convertidoras de pro-carcino- génicos en carcinogénicos y genes inhibidores de carcinogénicos. Desde el punto de vista histológico, se suce- den los siguientes cambios: proliferación de las células basales, desarrollo de atípias nucleares y nucleolos prominentes, estratificación, meta- plasia escamosa, carcinoma in situ y carcinoma invasor. Cáncer de pulmón. Actualización. Estadificación Ángel Salvatierra Velázquez, Francisco Javier Algar Algar, Francisco Cerezo Madueño 535 46 La clasificación anatomo-patológica tiene impor- tantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Exis- ten dos grandes grupos de CP: carcinoma no micro- celular y carcinoma de células pequeñas. Dentro del grupo carcinoma no microcelular se encuentran el epidermoide –incluyendo el esca- moso-, el adenocarcinoma –incluyendo el bron- quioloalveolar- el de células grandes –incluyendo el de células gigantes y el de células claras- y los mixtos, como el adenoescamoso. El carcinoma epi- dermoide tiende a invadir localmente antes de dise- minarse sistémicamente; contrariamente, el ade- nocarcinoma y el carcinoma de células grandes muestran tendencia a extenderse extratorácicamente de forma temprana. El carcinoma epidermoide suele originarse en la vía aérea central, en zonas del epitelio crónica- mente dañado, pasando por las fases de meta- plasia, displasia y carcinoma; es el tipo celular con más tendencia a la cavitación; desde el punto de vista histológico se caracteriza por la presen- cia de queratinización y de puentes intercelulares. El carcinoma de células grandes representa a un grupo de tumores indiferenciados al microscopio óptico y que muestran marcadores de diferen- ciación glandular o neuroendocrina al microsco- pio electrónico o con técnicas inmunohistoquí- micas; suele asentar en la periferia, sin clara rela- ción con el bronquio. La mayoría de los adeno- carcinomas también se originan periféricamente, con frecuencia sobre cicatrices o en regiones con fibrosis intersticial; al microscopio óptico mues- tran formaciones glandulares, estructura papilar o producción de mucina; en el análisis inmunohis- toquímico expresan citoqueratinas de bajo peso molecular, antígeno carcinoembrionario y antíge- no de membrana celular; el carcinoma bronquio- lo-alveolar es un subtipo de adenocarcinoma con un patrón de crecimiento puramente bronquiolo- alveolar, sin invasión del estroma, vasos ni pleu- ra; es el tumor de mejor pronóstico, debido a su alto grado de diferenciación. El carcinoma de células pequeñas es el más agresivo, con una tasa de crecimiento rápida y una tendencia a metastatizar tempranamente en mediastino y en los tejidos extratorácicos. En el 85% de los casos se origina en la submucosa de la vía aérea central; histológicamente se caracte- riza por una proliferación de células de bordes mal definidos, citoplasma escaso, cromatina nuclear de gránulos finos y nucleolos ausentes o discre- tos, con un alto índice mitótico y tendencia a la necrosis. Clínica El CP suele ser clínicamente silente durante la mayor parte de su curso. Sin embargo, en el momento del diagnóstico, el 90% de los pacien- tes están sintomáticos; en el resto, el diagnóstico de CP se sospecha por hallazgos radiológicos. Los síntomas y signos derivan del crecimiento tumo- ral local, de la obstrucción o invasión de las estruc- turas adyacentes, de la afectación de las estacio- nes ganglionares regionales, de la diseminación hematógena extratorácica y de los efectos ocasio- nados por substancias biológicas producidas por el tumor –síndromes paraneoplásicos-2. Síntomas relacionados con el tumor primario La tos de nueva presentación o el cambio en la naturaleza de la tos crónica es el síntoma más frecuente producido por el CP. La hemoptisis, ya sea franca o, más frecuentemente, en forma de expectoración hemoptoica recurrente, suele apa- recer cuando se ulcera la mucosa bronquial. La dis- nea es también un síntoma frecuente, generalmente asociada a un incremento de la expectoración y de la tos, aunque puede también deberse a la pre- sencia de atelectasia o de neumonitis obstructiva. La mitad de los pacientes manifiestan ciertas moles- tias torácicas intermitentes y mal definidas, pero cuando el tumor afecta a la pleura el dolor adquie- re características pleuríticas. Síntomas y signos asociados a la compresión o invasión de estructuras intratorácicas La invasión pleural, además de dolor, puede producir disnea por derrame pleural. La afecta- ción de la pared torácica suele provocar un dolor intenso y fijo, que puede incrementarse con la pal- 536 A. Salvatierra Velásquez, F. J. Algar Algar, F. Cerezo Madueño pación. El tumor del vértice pulmonar, también lla- mado tumor de Pancoast, crece cercano al plexo braquial, infiltrando generalmente las raíces octava cervical y primera y segunda torácicas, y ocasio- nando dolor de hombro irradiado a la zona cubi- tal del antebrazo, cambio en la temperatura cutá- nea y atrofia muscular. La parálisis del nervio larín- geo recurrente, fundamentalmente izquierdo, bien por compresión, o por invasión del tumor o de ade- nopatías, causa disfonía, además de alteración de la tos y dificultad para la expectoración, con el sub- secuente incremento del riesgo de aspiración. La parálisis del nervio frénico provoca elevación del hemidiafragma y aumento de la disnea. La afecta- ción de la cadena simpática y del ganglio estrella- do provoca el síndrome de Horner –enoftalmos, ptosis, miosis y pérdida de sudoración homolate- ral-. El tumor o las adenopatías pueden obstruir la vena cava superior, causando el denominado sín- drome cava superior –hinchazón de cara y cue- llo,venas dilatadas en torso, hombros y miembros superiores, cefalea, vértigo, somnolencia y visión borrosa-. La semiología de taponamiento cardíaco puede revelar la afectación del pericardio y cora- zón. La disfagia hará sospechar la compresión o invasión del esófago por el tumor o por adenopa- tías mediastínicas. Síntomas y signos asociados a la afectación metastásica extratorácica Aproximadamente un tercio de los pacientes manifiestan síntomas secundarios a metástasis en el momento del diagnóstico. Aunque el CP puede metastatizar en cualquier órgano o sistema, los luga- res de asiento más frecuentes son el esqueleto óseo, el hígado, las suprarrenales y el cerebro. El síntoma fundamental de las metástasis óseas es el dolor. Las metástasis hepáticas suelen oca- sionar un cuadro constitucional, afectándose la fun- ción hepática sólo en fases muy avanzadas. Las metástasis suprarrenales suelen ser asintomáticas; excepcionalmente pueden ocasionar un cuadro de insuficiencia suprarrenal. Las metástasis cerebrales pueden producir cefaleas, vómitos, convulsiones, cambios de la personalidad y alteraciones neuro- lógicas focales variadas. Síndromes paraneoplásicos Los síndromes paraneoplásicos, presentes en aproximadamente un 10% de los pacientes con CP, pueden representar la primera manifestación de la enfermedad o el primer signo de recurrencia tras el tratamiento. Forman un grupo heterogé- neo de cuadros clínicos no relacionados con los efectos físicos del tumor primario o de las metás- tasis. Son normalmente secundarios a la produc- ción de substancias biológicamente activas por el propio tumor o como respuesta orgánica al mismo. Los síndromes pueden ser sistémicos (cuadro cons- titucional, fiebre, etc.), endocrinos (hipercalcemia, síndrome por secreción inadecuada de hormona antidiurética, síndrome de Cushing, etc.), neuroló- gicos (degeneración cerebelosa subaguda, mono- neuritis múltiples, síndrome de Eaton-Lambert, ence- falomielitis, etc.), esqueléticos (osteoartropatía hiper- trófica, dedos “en palillos de tambor”), hematoló- gicos (estados de hipercoagulabilidad, reacción leu- cemoide, etc.), renales (síndrome nefrótico, glo- merulonefritis), cutáneos (acantosis nigricans, der- matomiosistis, etc.) y metabólicos (acidosis láctica, hipouricemia, etc.). Es importante no confundir estos síndromes con enfermedad metastásica, ya que puede llevar a adoptar un tratamiento paliativo inadecuado. Generalmente, los síndromes para- neoplásicos desaparecen con el tratamiento eficaz del CP. Diagnóstico El CP se sospecha tras la aparición de una ima- gen radiológica compatible en un paciente habi- tualmente sintomático. El método para obtener una confirmación citohistológica depende del tamaño y localización de la lesión pulmonar, de la sospe- cha de probables metástasis extratorácicas y de la actitud terapéutica prevista. El esquema diagnósti- co debe perseguir el uso del procedimiento más rentable para el diagnóstico y estadificación, así como evitar pruebas molestas, potencialmente lesi- vas o innecesarias3. En pacientes con sospecha de metástasis extratorácica, la obtención de una mues- tra citohistológica de la lesión secundaria –nor- malmente por punción-aspiración con aguja fina o aguja de corte- es el camino más corto para obte- 537Cáncer de pulmón. Actualización. Estadificación ner el diagnóstico y la estadificación de la enfer- medad. Desgraciadamente, no siempre es fácil su obtención (por ejemplo, en las lesiones cere- brales), debiéndose optar por biopsiar la lesión pri- maria por el método que se considere más apro- piado. Si el tumor primario se acompaña de un derrame pleural, la vía más eficiente es su estudio; el estudio citológico del líquido pleural tiene mayor sensibilidad que la biopsia pleural ciega, al asentar inicialmente las metástasis de forma preferente en la pleura visceral; no obstante, la biopsia pleural por toracoscopia es el método más rentable en el estu- dio del derrame pleural que acompaña a un posi- ble CP, con una sensibilidad entre el 90 y el 100%. Si las técnicas de imagen ponen de manifiesto una afectación mediastínica extensa, la toma de mues- tra citohistológica mediante fibrobroncoscopia con punción-aspiración transtraqueo-bronquial, punción- aspiración transtorácica o ecográfico-endoscópica, pueden establecer el diagnóstico y la estadificación mediastínica. Sin embargo, el bajo valor predictivo negativo de estas técnicas aconseja la realización de una exploración quirúrgica del mediastino en pacientes sin un resultado diagnóstico concluyen- te. Cuando la lesión se manifiesta como un nódu- lo pulmonar solitario periférico, sin datos que hagan sospechar estadio avanzado de la enfermedad, en un paciente con alto riesgo epidemiológico y clí- nico para CP, un riesgo quirúrgico aceptable y una actitud positiva para la cirugía, la biopsia por exci- sión mediante toracoscopia y la subsiguiente lobec- tomía (si se confirma el diagnóstico) es, sin duda, la conducta más eficiente. Para las restantes presentaciones existe una gama de pruebas diagnósticas que oscilan desde las absolutamente incruentas –como la citología de esputo- a la exploración quirúrgica mediante tora- coscopia o toracotomía. La citología de esputo es especialmente útil en los pacientes con tumores centrales y que tienen expectoración hemoptoica, con una sensibilidad cercana al 70%. La fibro- broncoscopia y las técnicas cito-histológicas aso- ciadas –broncoaspirado, cepillado, biopsia bron- quial y biopsia transbronquial- ofrecen una alta ren- tabilidad diagnóstica, fundamentalmente cuando la lesión es central y visible endoscópicamente, con una sensibilidad cercana al 90%. En las lesiones periféricas, la rentabilidad diagnóstica de la fibro- broncoscopia depende del tamaño del tumor, de la localización, de la existencia de afectación bron- quial en la tomografía computarizada (TC), de si está guiada por fluoroscopia y del número de mues- tras biópsicas que se tomen, con una sensibilidad próxima al 70%. La punción-aspiración transtoráci- ca en las lesiones periféricas alcanza una sensibi- lidad global del 90%. La rentabilidad es mayor cuan- do la punción está guiada por TC que por fluoros- copia. Sin embargo, dado el relativo alto porcen- taje de falsos negativos, la punción-aspiración trans- torácica no es útil para descartar un cáncer; por ello, ahondando en lo anteriormente expuesto, esta prue- ba no está justificada en el diagnóstico de una lesión sospechosa de CP, en un estadio aparentemente inicial, y en un paciente buen candidato para la ciru- gía. La tomografía por emisión de positrones (PET) es capaz de detectar una alta tasa metabólica tisu- lar, por lo que puede tener cierta utilidad en la carac- terización de una lesión pulmonar. La sensibilidad y especificidad de la PET en la caracterización de una lesión pulmonar como maligna es del 97 y 78%, respectivamente. Los resultados falsos nega- tivos pueden deberse al tamaño de las lesiones –inferiores a 0,6-1 cm-, y a la relativamente baja tasa metabólica que exhiben los tumores carci- noides y el carcinoma bronquioloalveolar. Los resul- tados falsos positivos resultan de la alta tasa meta- bólica que caracterizan a ciertos procesos infeccio- sos o inflamatorios, como las infecciones pulmo- nares por bacterias, micobacterias y hongos, y los nódulos reumatoideos, entre otros. ESTADIFICACIÓN Introducción La estadificación del CP, entendida como la cla- sificación de la extensión anatómica de la enfer- medad en grupos -según el pronóstico- persigue varios fines. Además de la estimación pronóstica, la estadificación anatómica es esencial para plani- ficar el tratamiento, evaluar los resultados e inter- cambiar información de forma fidedigna. La clasifi- 538 A. Salvatierra Velásquez, F. J. Algar Algar, F. Cerezo Madueño cación anatómica actual del CP4 utilizalos descrip- tores T –tumor-, N –nódulos adenopáticos (Fig. 1)- y M –metástasis-, es válida para cualquier estirpe de CP y está avalada por todas las sociedades cien- tíficas mundiales (Tabla I). La última revisión de la clasificación anatómica se realizó en 1997, estan- do prevista una actualización para 2007. El proceso de estadificación comprende la eva- luación del tumor en sí –localización, tamaño y eventual invasión de estructuras adyacentes-, de las estaciones linfáticas regionales y de los órganos y tejidos extratorácicos. La metodología con la que llevar a cabo la estadificación es, sin embargo, obje- to de continua controversia. Además, debido al pro- greso en los conocimientos, al desarrollo de nue- vas herramientas pronósticas y al perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas, la metodología de esta- dificación está en permanente evolución. En la estadificación hay que considerar el momen- to clínico en el que se efectúa. La estadificación lle- vada a cabo antes del tratamiento es la estadificación clínica –cTNM- y puede incluir métodos quirúrgicos, como la exploración quirúrgica del mediastino o la toracoscopia. Esta estadificación es crucial para selec- 539Cáncer de pulmón. Actualización. Estadificación Figura 1. Mapa ganglionar mediatínico. 6 6 7 8 10R 4R 2R 2L 9 540 A. Salvatierra Velásquez, F. J. Algar Algar, F. Cerezo Madueño Descriptor T (Tumor primario) TX No se puede valorar el tumor primario, o hay tumor demostrado por la presencia de células malignas en el esputo o especimenes bronquiales, pero no visible en las técnicas de imagen o broncoscopia. T0 Sin evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ T1 Tumor de ≤3 cm de diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral y sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (1). T2 Tumor con cualquiera de los siguientes datos en relación al tamaño o a la extensión: • Más de 3 cm de diámetro mayor. • Afecta el bronquio principal a 2 cm o más de la carina principal • Invade la pleura visceral. • Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no afecta a un pulmón entero. T3 Tumor de cualquier tamaño, que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluye tumores del vértice pulmonar), diafragma, pleura mediastínica o pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina principal1, pero sin afectación de la misma; o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero. T4 Tumor de cualquier tamaño, que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; nódulo/s tumoral/es satélites del original, en el mismo lóbulo; tumor con derrame pleural maligno2. Descriptor N (Ganglios linfáticos regionales) NX No se pueden valorar los ganglios regionales. N0 Sin metástasis ganglionares regionales. N1 Metástasis en los ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensión directa. N2 Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales. N3 Metástasis en los ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicos o supraclaviculares (ipsi- o contralaterales). Descriptor M (Metástasis a distancia) MX No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia. M0 Sin evidencia de metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia que incluye nódulo/s tumoral/es en otro lóbulo, ipsi- o contralateral. . .../... Tabla I. Clasificación TNM del Cáncer de Pulmón. cionar el tratamiento. Cuando a la clasificación clíni- ca se le añaden los hallazgos quirúrgicos y el estudio anatomopatológico de las piezas resecadas, pasa a ser estadificación patológica –pTNM-, cuyo máximo interés es la estimación pronóstica. Es de esperar que, en un futuro próximo, la estadificación anatómica se enriquezca con el aná- lisis de factores biológico-moleculares que, indu- dablemente, mejorarán la toma de decisiones tera- péuticas, así como su valor pronóstico. Estadificación intratorácica Estadificación no invasiva La historia y exploración clínica pueden orien- tar acerca de la afectación de las estructuras intra- torácicas. Los tumores de localización central sue- len ocasionar un dolor vago, mal definido, frecuen- temente referido a la región retroesternal. El dolor de características pleuríticas o parietal, los síntomas neurológicos característicos de la afectación del plexo braquial y de la cadena simpática, la disfonía por parálisis recurrencial, la presencia de un síndrome de vena cava superior, la disfagia y la semiología de taponamiento cardiaco harán sospechar la invasión o la compresión de estas estructuras directamente por el tumor, o por afectación ganglionar. La exis- tencia de adenopatías supraclaviculares, cervicales o axilares sugerirá su afectación. La Rx P-A y lateral de tórax es la técnica de ima- gen con la que normalmente se detecta el CP. Aun- que puede ocasionalmente ser la única técnica de imagen necesaria para la estadificación del CP (por ejemplo, ante el hallazgo de metástasis óseas, masas 541Cáncer de pulmón. Actualización. Estadificación Clasificación por estadios Oculto Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV Tx N0 M0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 / T3 N0 M0 T1-3 N2 M0 / T3 N1 M0 T4 N0-3 M0 / T1-3 N3 M0 T1-4 N0-3 M1 1. El tumor superficial de cualquier tamaño, con el componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1. 2. La mayoría de los derrames pleurales asociados con el cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, en algunos pacientesla realización de varios estudios citopatológicos del líquido pleural son negativos para células tumorales. En estos casos, el líquido no es hemático y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, se debería excluir el derrame como elemento de clasificación y el paciente debería ser considerado como T1, T2 o T3. Tabla I. Clasificación TNM del Cáncer de Pulmón. (Continuación) adenopáticas masivas contralaterales o derrame pleural), es la TC de tórax la técnica inicial de elec- ción universalmente aceptada para este cometido4. La TC de tórax es útil en la evaluación del fac- tor T. La TC permitirá medir con cierta precisión el tamaño del tumor, complementar los hallazgos bron- coscópicos de estadificación respecto a la vía aérea, así como la presencia y magnitud de atelectasias y de derrame pleural. La invasión de la pleura vis- ceral –T2- es un factor de mal pronóstico, difícil de evaluar con la TC; no obstante, la TC helicoidal con reconstrucción tridimensional puede ser útil a este respecto. Si bien el Sistema Internacional de Estadificación no hace referencia concreta a la trans- gresión cisural, su reconocimiento por pruebas de imagen constituye una valiosa información en la planificación del tratamiento quirúrgico. Este hecho es especialmente interesante en pacientes con esca- sa reserva funcional respiratoria y cuando se plani- fica una resección transtoracoscópica. La rentabili- dad de la TC convencional en la evaluación de la afectación de la pared torácica –T3- es baja, con sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 38 y el 87% y el 40 y 92%, respectivamente; sin embargo, la TC helicoidal con cortes finos y recons- trucción en planos diferentes del axial y tridimen- sionales incrementa esta rentabilidad. A pesar de ello, sólo los signos de destrucción de arcos costa- les o cuerpos vertebrales adyacentes al tumor, junto a la existencia de una masa que afecte a los teji- dos blandos parietalesson signos inequívocos de afectación parietal. Los criterios más utilizados para sospechar afectación de la pared torácica son: a) engrosamiento pleural adyacente al tumor; b) con- tacto entre tumor y pared de más de 3 cm; c) ángu- lo obtuso entre el tumor y la superficie pleural; d) invasión o aumento de densidad de la grasa extra- pleural adyacente; e) asimetría de los tejidos blan- dos contiguos; f) masa insinuada en la pared torá- cica. La TC es capaz de poner de manifiesto la inva- sión franca de las estructuras mediastínicas –T4-. Así, es relativamente fácil determinar su invasión si el tumor engloba y estrecha la traquea, el tronco de la arteria pulmonar o sus ramas intrapericárdi- cas, la cava, la aorta o el esófago. También es con- cluyente de infiltración la existencia de digitaciones irregulares que parten del tumor y que reemplazan el tejido graso mediastínico. No obstante, cuando no hay signos claros de infiltración, su rentabili- dad es baja (sensibilidad inferior al 62%), sin que la TC helicoidal la haya mejorado significativamen- te. Por tanto, la sospecha de infiltración parietal o mediastínica, basada exclusivamente en los hallaz- gos de la TC, no constituye un criterio de contrain- dicación para la exploración quirúrgica. La TC puede poner de manifiesto la presencia de nódulos tumo- rales satélites en el mismo lóbulo –T3-, así como focos tumorales discontinuos en pleura visceral o parietal –T4-. La afectación linfática mediastínica en el CP, presente en el 30-44% de los pacientes en el momento del diagnóstico, es, junto a la presen- cia de metástasis a distancia, un factor pronóstico ominoso. Desde el punto de vista quirúrgico supo- ne la irresecabilidad o la necesidad de quimiotera- pia de inducción. Aunque la TC es una buena herra- mienta para la detección de adenopatías medias- tínicas, no permite diferenciar entre benignidad y malignidad. Teniendo en cuenta una serie de cri- terios, de entre los que destaca el tamaño de las adenopatías –generalmente un diámetro en el eje corto ≥ 1 cm-, la sensibilidad y especificidad de la TC en la estadificación mediastínica es del 57 y 82%, respectivamente5. Tal vez el hallazgo más rele- vante es que, según estos datos, el 18% de los pacientes considerados por criterios de TC como N2 son realmente N0. Dada esta baja rentabilidad, la estadificación del factor N no puede descansar sólo en los hallazgos de la TC, por lo que a nin- gún paciente se le debe negar la posibilidad de ciru- gía por el simple hallazgo de adenopatías medias- tínicas en la TC. La TC puede servir además como guía para elegir el método más apropiado para obte- ner muestras citohistológicas ganglionares. La resonancia magnética, a pesar de sus ven- tajas teóricas sobre la TC –ausencia de radiaciones ionizantes, mayor resolución de contraste y buena definición de las estructuras vasculares sin necesi- dad de utilizar contraste-, es una técnica de ima- gen secundaria en la estadificación del CP y sólo ofrece ventajas en el estudio del tumor de vértice pulmonar y, tal vez, en la demostración de invasión vertebral y vascular. 542 A. Salvatierra Velásquez, F. J. Algar Algar, F. Cerezo Madueño Estadificación Invasiva El método invasivo para la estadificación del fac- tor T suele ser la toracoscopia, aunque la mediasti- noscopia también puede ser útil en determinados casos. Sin embargo, el papel principal de la estadi- ficación intratorácica invasiva es la evaluación de la afectación ganglionar mediastínica. El método de biopsia de las adenopatías mediastínicas puede ser mediante punción-aspiración con aguja fina –trans- bronquial, transtorácica, ecográfica-endoscópica_ o por biopsia quirúrgica –mediastinoscopia, medias- tinotomía y toracoscopia_. La punción-aspiración transbronquial, permite obtener un espécimen ade- cuado en aproximadamente el 90% de los casos, especialmente cuando las adenopatías son subca- rinales, y tiene una sensibilidad del 76%8. La pun- ción-aspiración transtorácica, utilizada generalmen- te en pacientes con afectación mediastínica volu- minosa, tiene una sensibilidad cercana al 90%8. La punción-aspiración ecográfica-endoscópica a través del esófago es particularmente útil en las adeno- patías del ligamento pulmonar, ventana aorto-pul- monar y subcarinales La sensibilidad es del 88%8. La punción-aspiración ecográfica realizada endo- bronquialmente es aún poco utilizada, con una sen- sibilidad ligeramente inferior9. La mediastinoscopia cervical permite biopsiar las adenopatías paratra- queales derechas e izquierdas, altas y bajas, así como las subcarinales anteriores; la sensibilidad global es del 81%8. El acceso quirúrgico a las adenopatías de la ventana aorto-pulmonar y prevasculares requie- re la mediastinoscopia cervical extendida10 o la mediastinotomía paraesternal, con sensibilidades globales cercanas al 50 y 70%, respectivamente. No existen aún datos suficientes para extraer con- clusiones de la rentabilidad de la toracoscopia en la estadificación mediastínica del CP, aunque los resul- tados publicados son esperanzadores. Estadificación extratorácica La baja supervivencia global y el alto porcentaje de recurrencia extratorácica tras el tratamiento del CP sugiere que la enfermedad podría estar ya dise- minada, de forma clínicamente silente, en el momen- to del diagnóstico. Existe unanimidad respecto a que los pacientes con síntomas, signos clínicos y pará- metros de laboratorio sospechosos de enfermedad metastásica deben ser evaluados con la metodolo- gía que se estime más oportuna. Sin embargo, en los pacientes asintomáticos para enfermedad metas- tásica, la estrategia de estadificación extratorácica es permanentemente objeto de controversia. Dado que estadísticamente los órganos o tejidos donde más frecuentemente anidan las metástasis del CP son el cerebro, esqueleto óseo, hígado y suprarrenales, la evaluación clínica debe incluir un estudio semioló- gico detallado del sistema nervioso, un interrogato- rio exhaustivo sobre dolores óseos o fracturas pato- lógicas recientes, presencia de dolor abdominal o trastornos digestivos, y la búsqueda de alteraciones analíticas que sugieran afectación ósea –hipercalce- mia e incremento de la fosfatasa alcalina- y hepáti- ca –patrón bioquímico de ocupación-. Aunque exis- te controversia sobre su rentabilidad, en la práctica clínica, la TC abdominal superior suele realizarse sis- temáticamente a todos los pacientes, como amplia- ción de la TC torácica, en una única exploración, ya que supone poco tiempo, radiación y coste adicio- nales. La prevalencia global de las metástasis abdo- minales en el momento del diagnóstico del CP es del 10%5. El estudio del cerebro, mediante TC o reso- nancia magnética, en pacientes neurológicamente asintomáticos puede ser ineficiente, ya que el por- centaje de metástasis suele ser inferior al 10%11; sin embargo, dada la mayor prevalencia de metástasis cerebrales en pacientes con CP de tipo no esca- moso, o locorregionalmente avanzado, podría estar indicada la exploración radiológica cerebral en estos casos5, 12-14. La gammagrafía ósea sistemática para el estudio de las eventuales metástasis óseas no está indicada, debido al elevado porcentaje de resultados falsos positivos –cercano al 50%- y al alto valor pre- dictivo negativo de la ausencia de síntomas organo- específicos sospechosos de afectación esquelética - 92%-15. El papel de la PET en la estadificación del factor M está aún por definir. Algunos estudios han demostrado que la PET puede identificar metástasis insospechadas –y, por tanto, evitar tratamientos qui- rúrgicos inútiles- hasta en un 15% de los casos, si bien estos datos requieren aún confirmación. Los hallazgos positivos de la PET deben ser confirmados si estos pueden modificar la conducta terapéutica. 543Cáncer de pulmón. Actualización. Estadificación Una de las mayores limitacionesde la PET proviene del alto metabolismo de la glucosa en el cerebro y riñón, que hace difícil la evaluación de las eventua- les metástasis en estos órganos. Otra limitación de esta técnica es su baja resolución anatómica, si bien este hecho puede solventarse con la técnica de TC- PET integradas. La disponibilidad reducida de la PET es otro factor a tener en cuenta en la fijación de su papel en la estadificación del CP. No obstante, es posible que la PET sea eficiente en pacientes que tengan un riesgo alto o moderado de albergar metás- tasis sistémicas, bien por sospecha clínica o por esta- dio locorregional avanzado6. BIBLIOGRAFÍA 1. Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. Chest 2003; 123: 21S-49S. 2. Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. Initial eva- luation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest 2003; 123: 97S-104S. 3. Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest 2003; 123: 115S-128S. 4. Mountain CF. 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