CARCINOMA BRONCOGENICO- DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION

Vista previa del material en texto

474
CAPÍTULO
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Carcinoma broncogénico: 
diagnóstico y estadificación
INTRODUCCIÓN
Las pruebas necesarias para obtener el diagnóstico citohis­
topatológico de un cáncer de pulmón (CP) deben ponerse en 
marcha tan pronto como se sospeche clínica o radiológica­
mente su existencia (cuadro 57.1). Sin embargo, las manifes­
taciones clínicas iniciales de un CP suelen ser inespecíficas y 
con frecuencia no se atienden debidamente por los propios 
pacientes (la media de tiempo que transcurre entre el primer 
síntoma y la primera consulta es de 4,5 meses). Este hecho 
retrasa el diagnóstico y reduce las posibilidades de curación. 
Una vez efectuado el diagnóstico o de manera simultánea a 
él, ha de establecerse la extensión anatómica de la neoplasia, 
lo que debe facilitar la elección del tratamiento más adecuado 
según cuál sea esa extensión tumoral.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico precoz
Los pacientes afectos de un CP pueden «convivir» con el 
tumor durante años antes de que aparezcan síntomas o sig­
nos, o se detecte casualmente la neoformación (un CP tarda 
aproximadamente 8 años en alcanzar un diámetro de 3 cm). 
El objetivo del diagnóstico precoz del CP es aumentar la 
supervivencia que se asocia con un tratamiento que se realiza 
en los estadios iniciales. Un estudio reciente ha encontrado 
tasas de curación del 80% en los enfermos que tienen un 
CP que se ha detectado en un cribado basado en una tomo­
grafía computarizada torácica espiral de baja radiación, con 
independencia del estadio en el que se encontraban y del 
tratamiento que se había efectuado. En ese mismo estudio, 
la tasa de curación en el estadio I tratado quirúrgicamente fue 
del 92%. Aún más recientemente, el National Lung Screening 
Trial Research Team ha publicado los resultados de un ensayo 
clínico aleatorizado llevado a cabo en una población de alto 
riesgo. Los autores evidenciaron una reducción del 20% en la 
mortalidad por CP, que fue significativa, mediante el cribado 
efectuado con una tomografía computarizada torácica de 
baja dosis.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos iniciales más frecuentes del CP son la 
tos, la molestia o el dolor torácico, la disnea, la hemoptisis, la 
astenia, la anorexia y la pérdida de peso. La aparición de uno o 
varios de estos síntomas, en personas de riesgo (varón, mayor 
de 40 años, con el antecedente de una neoplasia, fumador 
o exfumador), particularmente si es de reciente comienzo,
repetitivo o persistente, debe alertar acerca de la posible exis­
tencia de un CP. El 10% de los pacientes no tiene síntoma
alguno en el momento del diagnóstico. La extensión local
puede dar lugar a un síndrome de Pancoast, una disfonía por
infiltración del nervio recurrente, una parálisis frénica o un
síndrome de la vena cava superior. La extensión extratorácica
puede originar dolor óseo, adenopatías supraclaviculares o tras­
tornos neurológicos focales o generales. El 10% de los enfermos 
desarrolla manifestaciones locales o sistémicas que pueden
catalogarse como un síndrome paraneoplásico, como es el
caso de la hipercalcemia, la hiponatremia, los síndromes de
secreción inadecuada de la hormona antidiurética y de Cush­
ing, la osteoartropatía hipertrófica néumica, las acropaquias,
la polimiositis o la dermatomiositis.
Estudios radiológicos
Son útiles para establecer el grado de la sospecha diagnóstica y 
para decidir cuáles son las exploraciones que han de realizarse 
a continuación, aunque no permiten distinguir entre un tejido 
inflamatorio o infeccioso y otro tumoral.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Las formas de presentación más frecuentes en una radiografía 
de tórax son la masa (en ocasiones, cavitada) o el nódulo 
pulmonar, la masa de la pared torácica, el ensanchamien­
to mediastínico, la atelectasia, la neumonitis obstructiva, el 
derrame pleural, la opacidad apical o la elevación del hemidia­
fragma correspondiente. El 4% de los enfermos con un CP 
tienen una radiografía de tórax normal (un nódulo pulmo­
nar no calcificado no es visible en una radiografía de tórax 
hasta que no tiene un diámetro mayor de 10 mm). Ciertas 
57
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 57
Carcinoma broncogénico: diagnóstico y estadificación
475
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
características radiográficas se asocian a tipos histopatológicos 
concretos. Entre el 50 y el 65% de los CP escamosos son de 
localización central y se presentan como una neumonitis obs­
tructiva con adenopatías hiliares. La cavitación es más propia 
de los CP escamosos periféricos. En el 65% de los casos, los 
adenocarcinomas son periféricos y tienen un aspecto nodular 
mal definido, lobulado, rara vez están cavitados y pueden tener 
alguna calcificación pequeña y excéntrica.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX 
Y ABDOMEN SUPERIOR
La tomografía computarizada toracoabdominal permite estu­
diar, con más detalle que el que ofrece la radiografía de tórax, 
las características anatómicas del tumor. La elevada captación 
de contraste es más propia de las neoplasias malignas, aunque 
los vasos y el tejido inflamatorio pueden dar falsos positivos. 
Las lobulaciones, los bordes espiculados, la reacción des­
moide (signo de la cola de cometa), las áreas de atenuación 
(necrosis o cavitación) o las calcificaciones pequeñas y excén­
tricas son signos más frecuentes en las neoformaciones malig­
nas. Las áreas en vidrio deslustrado combinadas con áreas 
de consolidación coalescentes son características, pero no 
diagnósticas, de los adenocarcinomas in situ o mínimamente 
invasivos.
RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética tiene un valor diagnóstico limitado 
en el CP y, en general, no aporta más información de la que 
se obtiene con la tomografía computarizada torácica. La capa­
cidad de visión multiplanar hace que sea particularmente útil 
para el estudio de los tumores del surco superior. Además, tiene 
mayor precisión que la tomografía computarizada torácica para 
definir la infiltración de la pared costal, de los grandes vasos 
y del mediastino.
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
La tomografía por emisión de positrones (PET) ayuda a establecer 
el diagnóstico de presunción de un CP. Proporciona una imagen 
metabólica del tumor, con un límite de resolución espacial de 
7 mm (lesiones menores pueden detectarse según cuál sea el 
grado de captación de la 18F­fluorodesoxiglucosa por las células 
tumorales). La resolución anatómica de la PET es baja, particu­
larmente en el hilio y el mediastino, motivo por el cual se ha 
combinado con la tomografía computarizada (PET­TC) torácica. 
No hay un valor estándar que defina la positividad de una PET. El 
valor de captación estandarizado (SUV, standardized uptake value) 
de 2,5 g/mL se ha utilizado para diferenciar los tumores malignos 
de los benignos. Sin embargo, los tumores de bajo grado, como 
el adenocarcinoma bronquioloalveolar y el tumor carcinoide, 
pueden tener un SUV menor de 2,5 g/mL (falsos negativos), 
mientras que lesiones inflamatorias o infecciosas pueden tener 
un SUV mayor de 2,5 g/mL (falsos positivos). La sensibilidad y 
el valor predictivo negativo de la PET son superiores al 92%. La 
exactitud diagnóstica es, en cambio, del 73%. La especificidad y 
el valor predictivo positivo son del 77%, aunque se han publi­
cado valores predictivos positivos mucho más bajos, del 23%, 
en áreas con infecciones endémicas por hongos y micobacte­
rias. Estos valores son similares para las lesiones sospechosas de 
malignidad de cualquier tamaño, sin diferencias entre nódulos y 
masas, ni entre una valoración cualitativa y otra semicuantitativa 
en cuanto a la positividad de la captación. La utilización de 
puntos de corte del SUV puede mejorar la sensibilidad,pero no 
la especificidad. Atendiendo a estos valores diagnósticos, una PET 
positiva siempre debería confirmarse anatomopatológicamente, 
mientras que una PET negativa en lesiones iguales o mayores 
de 7 mm excluye, con un elevado índice de certeza, si bien no 
totalmente, la existencia de un CP.
Punción transtorácica
La punción transtorácica (PTT) está indicada en el diagnós­
tico de las masas y los nódulos pulmonares sospechosos de 
malignidad no diagnosticados por otros procedimientos. Es 
la técnica de elección en los pacientes que no tienen una con­
sideración quirúrgica terapéutica. La indicación de la PTT en 
los individuos candidatos a un tratamiento quirúrgico con 
una lesión pequeña, periférica, sospechosa de malignidad, 
aún no se ha establecido adecuadamente. Así, hay autores que 
aconsejan llevarla a cabo de manera sistemática, aunque la 
probabilidad de evitar una toracotomía sea baja. Otros, por 
el contrario, recomiendan no efectuarla si no va a modificar 
la indicación quirúrgica. Un resultado negativo (ausencia de 
células malignas) obliga a efectuar, a continuación, las pruebas 
necesarias para obtener un diagnóstico de certeza. Un resultado 
específico de benignidad puede evitar la realización de más 
técnicas o, incluso, una intervención quirúrgica.
Una importante ventaja de la PTT es que permite diferenciar 
con certeza los CP microcíticos de los no microcíticos. Las 
alteraciones de la coagulación, la falta de colaboración del 
Cuadro 57.1 TÉCNICAS APLICABLES 
AL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA 
BRONCOGÉNICO
Técnicas que permiten establecer el diagnóstico de 
sospecha de un cáncer de pulmón:
●	 Radiografía de tórax
●	 Tomografía computarizada de tórax y abdomen 
superior
●	 Resonancia magnética
●	 Tomografía por emisión de positrones
●	 Visión directa por fibrobroncoscopia
Técnicas que proporcionan el diagnóstico de certeza 
(citohistológico) de un cáncer de pulmón:
●	 Citología del esputo
●	 Fibrobroncoscopia con biopsia bronquial, biopsia 
transbronquial y estudio citológico del broncoaspirado 
o del lavado broncoalveolar
●	 Punción transtorácica pulmonar o pleural
●	 Punción, biopsia percutánea o biopsia escisional 
abierta de adenopatías
●	 Toracocentesis y estudio citológico del derrame 
pleural
●	 Biopsia o biopsia escisional por videotoracoscopia, 
exploración quirúrgica del mediastino o toracotomía
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN VII
Neoplasias del aparato respiratorio
476
enfermo, el enfisema o las bullas en el trayecto de la punción, 
y la hipertensión pulmonar incrementan el riesgo de com­
plicaciones, sobre todo de un neumotórax (incidencia: 5­61%; 
solo debe tratarse con un drenaje pleural si produce disnea 
o dolor torácico) o de una hemorragia pulmonar (5­10% de 
los casos; suele cursar con una hemoptisis escasa y autolimi­
tada). La precisión diagnóstica global y la sensibilidad en los 
pacientes con un CP son superiores al 90%. En cambio, el 
valor predictivo negativo es bajo (75%), debido a la alta tasa 
de falsos negativos. El calibre de la aguja, el número de pases, la 
localización de la lesión y la experiencia del radiólogo son los 
principales determinantes de la utilidad diagnóstica de la PTT.
Citología del esputo
La citología del esputo tiene una sensibilidad en el diagnóstico 
del CP en una población no seleccionada del 66%, porcentaje 
que puede variar dependiendo de la calidad y del número 
de muestras, la histopatología del tumor (es positiva más 
frecuentemente en los CP escamosos), la localización central 
o periférica de la neoformación y la existencia o no de un 
crecimiento endoluminal. Es más rentable en los sujetos con 
una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tras llevar a 
cabo una fibrobroncoscopia y en los individuos que tienen 
hemoptisis o expectoración hemoptoica.
Fibrobroncoscopia
Debe realizarse después de los estudios radiológicos, guiada 
por sus hallazgos, en todo individuo en el que se sospecha 
un CP. Por otra parte, la visión directa aporta información 
adicional a la radiológica. Cuando la identificación citohis­
topatológica se ha logrado por otros medios, la fibrobroncos­
copia puede no ser necesaria si el paciente no va a ser tratado 
quirúrgicamente. Siempre que no se alcance el diagnóstico 
broncoscópico, deben efectuarse otras técnicas encaminadas a 
conseguir, antes de iniciar cualquier tratamiento, un diagnós­
tico tisular correcto.
La rentabilidad de la broncoscopia depende de la loca­
lización del tumor (central o periférica) y de la forma de 
presentación (exofítica, submucosa o peribronquial). En el 
caso de las neoplasias centrales, la sensibilidad es del 88%. La 
sensibilidad global de la combinación de la fibrobroncoscopia 
con la biopsia bronquial (al menos tres tomas), la biopsia 
transbronquial, el broncoaspirado y el lavado bronquial es 
del 88%. Para los tumores periféricos (no visibles endoscópi­
camente), la sensibilidad global de la broncoscopia es del 34% 
para las neoformaciones menores de 2 cm y del 62% para 
los iguales o mayores de 2 cm. La sensibilidad de la biopsia 
transbronquial es del 57% (45% si solo se realiza una biopsia, 
70% si se realizan seis). La sensibilidad global de todas estas 
pruebas es del 78%.
Ecografía endobronquial
En el 10­30% de los pacientes con un CP no se logra un diag­
nóstico citohistopatológico tras llevar a cabo los diferentes 
estudios mencionados. La ecografía endobronquial (ecobron­
coscopia) y la punción transbronquial guiada gracias a las 
imágenes que proporciona la ecografía endobronquial son, 
en la actualidad, excelentes técnicas para obtener una muestra 
citohistológica de las neoplasias de localización central que no 
tienen expresión endobronquial. También para conseguir un 
aspirado de las adenopatías hiliomediastínicas que se asocian 
con un tumor de cualquier localización. La sensibilidad y la 
exactitud para el diagnóstico de estas lesiones, cuando se sos­
pecha un CP, oscila entre el 85 y el 90% y es aún mayor si se 
dispone de un citólogo que procese y analice las muestras en 
el mismo momento en el que se obtienen. Recientemente se ha 
descrito el valor (exactitud diagnóstica) de la ecografía endo­
bronquial, como alternativa a la fluoroscopia, para visualizar 
los nódulos pulmonares periféricos sospechosos de malignidad 
y, así, dirigir la biopsia transbronquial.
Toracocentesis
La toracocentesis y el estudio citológico del líquido pleural 
deben realizarse siempre en los enfermos con una neofor­
mación pulmonar sospechosa de malignidad y que tienen 
un derrame pleural asociado. La sensibilidad diagnóstica 
del análisis citológico es del 80% y la especificidad superior 
al 90%.
Punción y biopsia de adenopatías
La presencia de adenopatías supraclaviculares o axilares, detec­
tadas en la exploración clínica o radiológica, en un individuo 
con una lesión pulmonar sospechosa de malignidad, obliga 
a una punción percutánea o a una biopsia escisional de estos 
ganglios, para establecer el diagnóstico y fijar la extensión del 
tumor o para excluir de manera cierta una posible infiltración 
neoplásica.
Técnicas quirúrgicas
El diagnóstico de certeza de una tumoración pulmonar sos­
pechosa de malignidad puede requerir la realización de una 
videotoracoscopia, una toracotomía o una exploración qui­
rúrgica del mediastino. En los nódulos periféricos menores de 
2 cm deben efectuarse una biopsia escisional por videotoracos­
copia o minitoracotomía y un estudio anatomopatológico 
intraoperatorio. En las neoformaciones de mayor tamaño o 
centrales, la biopsia quirúrgica debe proporcionar el diagnós­
tico definitivo. Con todo, un resultado negativo no excluye 
definitivamente la existencia de un CP y, en ocasiones (menos 
del 10% de los casos), puede requerirse una exéresis completa 
de la lesión.La tabla 57.1 resume el valor diagnóstico de cada una de 
estas exploraciones. La figura 57.1 muestra un algoritmo del 
proceso diagnóstico con la indicación secuencial de las pruebas 
comentadas.
ESTADIFICACIÓN
Definición
La estadificación del CP es el proceso por el que se establece su 
extensión anatómica. Se realiza mediante el sistema de clasifi­
cación internacional, o clasificación TNM, que se basa en tres 
componentes principales: el tumor primario (T), los ganglios 
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 57
Carcinoma broncogénico: diagnóstico y estadificación
477
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
TABLA 57.1 Valores diagnósticos de las pruebas que se utilizan en el estudio de una lesión pulmonar 
sospechosa de malignidad
Sensibilidad 
(%)
Especificidad 
(%)
Precisión 
diagnóstica (%)
Valor predictivo 
negativo (%)
Valor predictivo 
positivo (%)
Radiografía de tórax 46 92
Tomografía 
computarizada torácica
58 77 68 96
Tomografía por emisión 
de positrones
97 78 92 93 78
Punción transtorácica 90 98-100 90 70-80 98-100
Citología de esputo 66 98
Tumor central
● Fibrobroncoscopia 88
● Biopsia bronquial 77
● Biopsia transbronquial 56 88
● Broncoaspirado 48
● Lavado broncoalveolar 59
Tumor periférico
● Fibrobroncoscopia 34-62
● Biopsia transbronquial 45-70 78
● Broncoaspirado 43
● Lavado broncoalveolar 43
FIGURA 57.1
Algoritmo aplicable al diagnóstico de un carcinoma broncogénico. (1) Sospecha clínica o radiológica (hallazgo casual o en un programa de cribado 
poblacional). (2) Indicadas en todos los pacientes en los que se sospecha un carcinoma broncogénico. (3) Indicadas en situaciones clínicas particulares. 
(4) Siempre según los hallazgos clínicos y radiológicos. (5) Indicadas antes que cualquier otra prueba de diagnóstico citohistológico. (6) Indicadas siempre 
antes de sentar la modalidad terapéutica.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN VII
Neoplasias del aparato respiratorio
478
linfáticos (N) y las metástasis (M). Los tumores con una cla­
sificación TNM de pronóstico similar se agrupan en estadios. 
La clasificación exige el diagnóstico anatomopatológico de 
malignidad y del tipo histopatológico del tumor. Si no se dis­
pone de él, el caso debe registrarse de otra manera.
La clasificación TNM vigente es la de la séptima edición 
de 2009. Las innovaciones introducidas en esta nueva edi­
ción se basan en las recomendaciones de la International 
Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), fundamen­
tadas en el análisis de más 80.000 pacientes diagnosticados 
de CP y tratados de diversa forma, todos ellos incluidos en 
su base de datos internacional. Estas recomendaciones las 
aceptaron la Union for International Cancer Control (UICC) 
y el American Joint Committee on Cancer (AJCC). La nueva 
clasificación se aplica a los carcinomas broncogénicos no 
microcíticos, a los microcíticos y, por primera vez, a los 
tumores carcinoides. En los cuadros 57.2, 57.3 y 57.4 se 
reseñan las definiciones que aporta la séptima edición de 
la clasificación TNM, en la que las novedades se resaltan 
en negrita. La tabla 57.2 muestra la nueva agrupación por 
estadios propuesta por la IASLC.
Dinámica de la clasificación
La clasificación del CP se realiza en diferentes momentos 
de la evolución del tumor. La clasificación clínica (TNMc) 
se establece antes del tratamiento. Para su determinación 
se utilizan los datos obtenidos de la anamnesis y la explo­
ración física, de los estudios de imagen (radiografía simple, 
tomografía computarizada torácica, resonancia magnética, 
ecografía, gammagrafía, etc.) y metabólicos (PET), de las 
endoscopias (broncoscopia, esofagoscopia) y de las explora­
ciones quirúrgicas (toracoscopia, mediastinoscopia, etc.). Si 
debido al resultado de esta clasificación clínica al enfermo se 
le administra un tratamiento de inducción, la nueva clasifi­
cación clínica efectuada durante o después de la inducción 
se diferencia de la clínica inicial con la letra «y» (TNMcy). 
Si tras la clasificación clínica el tumor se extirpa, la nueva 
clasificación —basada en toda la información clínica más la 
obtenida durante la intervención quirúrgica y la aportada por 
el estudio anatomopatológico de las piezas extirpadas— se 
denomina patológica y se designa con la letra «p» (TNMp, si 
no hubo tratamiento de inducción, o TNMpy si lo hubo). La 
clasificación identifica los tumores recidivados después de un 
período libre de enfermedad con la letra «r» (TNMr) y los que 
se clasifican de acuerdo con los resultados procedentes de la 
autopsia con la letra «a» (TNMa).
Requerimientos mínimos para la clasificación
La clasificación del CP no exige un número mínimo de 
pruebas para establecer el TNM de un tumor, pero la UICC 
recomienda la utilización del llamado factor de certeza (fac­
tor C), para indicar con qué intensidad se ha realizado esa 
clasificación. El cuadro 57.5 muestra los diferentes factores de 
certeza existentes. Los tres primeros (C1, C2 y C3) se aplican 
a la clasificación clínica, tanto a la inicial como a la obtenida 
después de una inducción, e indican claramente que esta 
clasificación puede tener varios grados de intensidad, según 
qué tipo de pruebas se empleen para su determinación. Con 
las exploraciones asequibles, debe estimarse la extensión 
máxima de la tumoración.
Para la clasificación patológica se necesita la resección com­
pleta del tumor o la toma de biopsias suficientes como para 
especificar la T más alta. Asimismo, se requiere una evaluación 
ganglionar intraoperatoria, que permita fijar la N más elevada 
o asegurar la ausencia de una afectación ganglionar (N0p). 
La evaluación ganglionar que se recomienda es la disección 
Cuadro 57.2 DEFINICIONES DE LOS 
DESCRIPTORES DEL COMPONENTE T 
EN EL CÁNCER DE PULMÓN
TX El tumor primario no se puede valorar o es un 
tumor demostrado por la presencia de células 
malignas en el esputo o en lavados bronquiales, 
pero no visualizado por técnicas de imagen o por 
broncoscopia
T0 No hay evidencia de un tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 3 cm en su dimensión mayor, rodeado de 
pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica 
de invasión más proximal que el bronquio lobular 
(esto es, no en el bronquio principal)*
T1a Tumor ≤ 2 cm en su dimensión mayor
T1b Tumor > 2 cm, pero ≤ 3 cm en su dimensión mayor
T2 Tumor > 3 cm, pero ≤ 7 cm, o tumor con 
cualquiera de las siguientes características 
(tumores T2 con estas características se 
clasifican como T2a si son ≤ 5 cm): afecta al 
bronquio principal a 2 cm o más de la carina; invade 
la pleura visceral; se asocia con una atelectasia o 
con una neumonitis obstructiva que se extiende a la 
región hiliar, pero no afecta a todo el pulmón
T2a Tumor > 3 cm, pero ≤ 5 cm en su dimensión mayor
T2b Tumor > 5 cm, pero ≤ 7 cm en su dimensión mayor
T3 Tumor >7 cm o que invade directamente cualquiera 
de las siguientes partes: pared torácica (incluyendo 
los tumores del surco superior), diafragma, nervio 
frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal; o 
tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm 
de la carina*, pero sin afectación de la carina; o 
asociado con una atelectasia o una neumonitis 
obstructiva de todo el pulmón; o con nódulo(s) 
tumoral(es) separado(s) en el mismo lóbulo
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de 
las siguientes partes: mediastino, corazón, grandes 
vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, 
cuerpo vertebral, carina; o con nódulo(s) tumoral(es) 
separado(s) en un lóbuloipsolateral diferente
*El infrecuente tumor con extensión superficial de cualquier tamaño 
con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que 
puede extenderse proximalmente al bronquio principal, también 
se clasifica como T1.
Tomado de la séptima edición de la clasificación TNM del cáncer 
de pulmón, 2009.
T, tumor primario.
Se resaltan en negrita las variaciones con respecto a la edición previa.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 57
Carcinoma broncogénico: diagnóstico y estadificación
479
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 ganglionar sistemática, que consiste en la extirpación completa 
en bloque del tejido adiposo mediastínico, con sus adenopa­
tías, y la extirpación de los ganglios hiliares, hasta saber cuál 
es el tipo de resección pulmonar necesaria para llevar a cabo 
una cirugía completa. Si esto no es posible, la alternativa que se 
acepta es la disección ganglionar sistemática específica del lóbu­
lo, que precisa de la exploración y extirpación de tres ganglios 
hiliares y de tres mediastínicos de ciertas estaciones ganglio­
nares, dependiendo de la localización lobular del tumor, pero 
entre las que siempre debe figurar la subcarínica. En cual­
quier caso, para establecer el N0p, el número deseable de gan­
glios extirpados es seis. No obstante, si no se extirpan seis y 
todos los ganglios resecados son negativos, también puede con­
siderarse —según la normativa actual— que se trata de un N0p. 
Sin embargo, el American College of Chest Physicians (ACCP) 
aconseja, en sus guías clínicas más recientes, que el N0p deter­
minado con menos de seis ganglios se defina como N0p(in), de 
incierto, para indicar que no se ha cumplido de manera estricta 
con la normativa establecida. La clasificación patológica de las 
metástasis (Mp) requiere una confirmación anatomopatológica.
Cuadro 57.5 FACTORES DE CERTEZA 
EN EL DIAGNÓSTICO TUMORAL EN 
GENERAL
C1 Evidencia obtenida por medios diagnósticos estándar 
(p. ej., inspección, palpación, radiografía estándar, 
endoscopia intraluminal para tumores de ciertos 
órganos)
C2 Evidencia obtenida por medios diagnósticos especiales 
(p. ej., imágenes radiológicas en proyecciones 
especiales, tomografía, tomografía computarizada, 
ecografía, linfografía, angiografía, gammagrafía, 
resonancia magnética, tomografía por emisión de 
positrones, endoscopia, biopsia y citología)
C3 Evidencia obtenida por una exploración quirúrgica, 
incluidas la biopsia y la citología
C4 Evidencia de la extensión de la enfermedad después 
de una intervención quirúrgica definitiva y de un 
examen anatomopatológico del espécimen de 
resección
C5 Evidencia de autopsia
Cuadro 57.3 DEFINICIONES DE LOS 
DESCRIPTORES DEL COMPONENTE N 
EN EL CÁNCER DE PULMÓN
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser 
evaluados
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos 
regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales 
ipsolaterales y/o hiliares ipsolaterales y ganglios 
intrapulmonares, incluida la afectación por extensión 
directa
N2 Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos 
ipsolaterales o subcarínicos
N3 Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos 
contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos 
o supraclaviculares ipsolaterales o contralaterales
No hay cambios con respecto a la edición previa.
N, ganglios linfáticos.
Tomado de la séptima edición de la clasificación TNM del cáncer 
de pulmón, 2009.
TABLA 57.2 Agrupación por estadios 
del cáncer de pulmón
Carcinoma oculto TX N0 M0
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1a, T1b N0 M0
Estadio IB T2a N0 M0
Estadio IIA T1a, T1b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
Estadio IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T1, T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
Estadio IIIB T4 N2 M0
Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, M1b
Se resaltan en negrita las variaciones con respecto a la edición 
previa.
M, metástasis a distancia; N, ganglios linfáticos regionales; 
T, tumor primario.
Tomado de la séptima edición de la clasificación TNM 
del cáncer de pulmón, 2009.
Cuadro 57.4 DEFINICIONES DE LOS 
DESCRIPTORES DEL COMPONENTE M 
EN EL CÁNCER DE PULMÓN
M0 No hay metástasis distantes
M1 Hay metástasis distantes
M1a Nódulo(s) tumoral(es) separado(s) en un lóbulo 
contralateral, tumor con nódulos pleurales o 
derrame pleural (o pericárdico) maligno*
M1b Metástasis distantes
*La mayoría de los derrames pleurales (y pericárdicos) asociados con 
un cáncer de pulmón se deben al tumor. En unos pocos pacientes, 
sin embargo, numerosos y sucesivos exámenes citopatológicos 
del líquido pleural (pericárdico) son negativos para malignidad y el 
líquido no es hemático ni es un exudado. Cuando estos elementos 
y el juicio clínico dicten que el derrame no está relacionado con el 
tumor, el derrame debería excluirse como elemento de estadificación 
y el paciente debería clasificarse como T1, T2, T3 o T4.
Tomado de la séptima edición de la clasificación TNM del cáncer de 
pulmón, 2009.
Se resaltan en negrita las variaciones con respecto a la edición previa.
M, metástasis a distancia.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN VII
Neoplasias del aparato respiratorio
480
Proceso de clasificación
El proceso en el que se aplican las diferentes pruebas para la 
clasificación tumoral debería ser, idealmente, secuencial y con 
un grado creciente de invasión. Esto permite la exclusión pro­
gresiva de enfermos, según los resultados que se van obtenien­
do, y evita el uso innecesario de pruebas que no son esenciales 
para decidir cuál es el mejor tratamiento. En definitiva, se trata 
de decidir si va a indicarse un tratamiento radical (por lo gene­
ral, una resección quirúrgica, con o sin inducción, o una quimio 
o radioterapia radical) o, por el contrario, paliativo (quimio o 
radioterapia u otro tratamiento sin intención de radicalidad).
La IASLC, en su última reunión de consenso sobre estadi­
ficación del CP, celebrada en 2002, recomendó la agrupación 
de las pruebas en tres fases de creciente complejidad para su 
realización secuencial. En la fase I se encuentran la anamnesis 
y la exploración física, las radiografías posteroanterior y lateral 
de tórax, y los análisis de sangre, que deben incluir al menos 
un hemograma completo y la determinación de las enzimas 
hepáticas, el calcio sérico y la albúmina plasmática. Si en esta 
primera fase no se encuentra ninguna contraindicación que 
excluya al tumor o al enfermo de un tratamiento radical, se pasa 
a la fase II. En ella se incluyen la tomografía computarizada 
torácica y del abdomen superior, hasta los polos inferiores de 
los riñones, efectuada con contraste, y la broncoscopia, que 
suele ser la prueba que obtiene la confirmación citohistológica 
de malignidad. Además, también se consideran en esta fase 
la gammagrafía ósea, de uso habitualmente selectivo, en los 
pacientes con dolores óseos o con una analítica sugestiva de 
metástasis óseas. Asimismo, la tomografía computarizada o la 
resonancia magnética cerebrales, también específicamente indi­
cadas para los individuos con síntomas o signos neurológicos, o 
para los sujetos que tienen una enfermedad avanzada que van a 
recibir un tratamiento de inducción. El comité del consenso de 
2002 no valoró, en ese momento, la introducción de la PET en 
el algoritmo propuesto, por considerarla poco asequible, pero 
hoy debería incluirse en esta fase, tanto si se emplea de modo 
sistemático como si se hace de manera selectiva. En la fase III 
quedan incluidas las técnicas invasivas,como la exploración 
quirúrgica del mediastino, las punciones ganglionares asis­
tidas por ultrasonidos —bien broncoscópicas o bien esofagos­
cópicas— y el estudio de las cavidades pleural y pericárdica, 
en el caso de un derrame pleural (toracocentesis, si no se ha 
FIGURA 57.2
Algoritmo aplicable para la evaluación de la extensión ganglionar mediastínica preoperatoria si se dispone solamente de una tomografía computarizada 
torácica. N, ganglios linfáticos; T, tumor primario.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
CAPÍTULO 57
Carcinoma broncogénico: diagnóstico y estadificación
481
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
hecho antes, pleuroscopia o cirugía torácica asistida por vídeo) 
o pericárdico (pericardiocentesis o pericardioscopia).
Paralelamente al proceso de determinación de la extensión 
anatómica tumoral ha de valorarse la capacidad del individuo 
para someterse al tratamiento más adecuado para la extensión 
tumoral que se ha definido. En la práctica hay que establecer si 
el paciente puede tolerar la resección pulmonar o el tratamiento 
radical no quirúrgico que se requiere. Para eso, debe conocerse 
el estado clínico, la pérdida de peso y la edad del enfermo, 
tienen que estudiarse la función pulmonar y la cardíaca exis­
tentes, y han de considerarse las comorbilidades que puedan 
estar presentes. En la página de Internet sobre medicina ba­
sada en la evidencia del Hospital Universitario 12 de Octubre 
de Madrid (http://www.mbeneumologia.org/pautaCB) puede 
hallarse un algoritmo que ensambla, de modo secuencial y con 
una complejidad creciente, las pruebas que se necesitan para de­
terminar la clasificación tumoral y las que se requieren para 
evaluar la operabilidad de un paciente. Los procedimientos 
mínimos que se precisan para hacer una valoración inicial de 
la operabilidad son la espirometría, la gasometría arterial y el 
electrocardiograma. Deben efectuarse a todos los individuos 
en los que la fase I de las exploraciones no ha encontrado 
contraindicación para proseguir el estudio. La IASLC también 
recomienda que se mida la capacidad de difusión alveolocapilar 
para el monóxido de carbono, al menos en los enfermos que no 
tienen contraindicación alguna para el tratamiento quirúrgico.
Uno de los aspectos más controvertidos de la clasificación 
tumoral es la evaluación preoperatoria de la extensión gan­
glionar mediastínica. La European Society of Thoracic Surgeons 
(ESTS) ha publicado recientemente unas guías que favorecen 
la integración de las pruebas de imagen, las endoscopias con 
punción y las exploraciones invasivas en la clasificación clínica, 
para obtener el máximo provecho de ellas y facilitar, en los 
casos necesarios, la reestadificación tumoral después de una 
inducción. En las figuras 57.2 y 57.3 se exponen los algoritmos 
propuestos si la técnica de imagen principal es la tomografía 
computarizada torácica o la PET o PET­tomografía computari­
zada torácica, respectivamente. Cuando existe evidencia sobre 
FIGURA 57.3
Algoritmo aplicable para la evaluación de la extensión ganglionar mediastínica preoperatoria si se dispone de una tomografía por emisión de positrones 
(PET) o de una PET-tomografía computarizada (PET-TC) torácica integradas. N, ganglios linfáticos.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
SECCIÓN VII
Neoplasias del aparato respiratorio
482
la afectación ganglionar mediastínica, se aconseja intentar 
su confirmación con punciones mediante una broncoscopia 
o una esofagoscopia guiadas por ultrasonidos, si se dispone 
de ellas. Si el resultado es positivo, esta información puede 
servir para iniciar el tratamiento de inducción. Sin embargo, 
si es negativo, dado que el valor predictivo negativo de estas 
punciones es bajo, se recomienda la confirmación mediante 
una mediastinoscopia u otra técnica invasiva afín, como la 
mediastinotomía paraesternal, la mediastinoscopia cervical 
extendida o la toracoscopia. Este algoritmo evita la medias­
tinoscopia en los casos en los que las punciones son positivas. 
Después del tratamiento de inducción, para confirmar la res­
puesta tumoral y reestadificar el tumor, también se sugiere la 
utilización de las punciones, ya que, si son positivas, el paciente 
puede quedar excluido del tratamiento quirúrgico. Sin embar­
go, si son negativas, ha de actuarse igual que en la estadificación 
inicial y confirmar la situación con una prueba invasiva. Como 
no ha habido mediastinoscopia previa, la mediastinoscopia de 
reestadificación es más fácil, al no existir las adherencias que 
se derivan de la primera exploración.
Los algoritmos de estadificación propuestos por la ESTS con­
cuerdan con las guías de práctica clínica basadas en la evidencia 
del ACCP publicadas en el año 2013. En estas también se acon­
seja que cualquier anormalidad observada, tanto en una tomogra­
fía computarizada torácica como en una PET, se confirme con una 
punción o una biopsia. Sin embargo, si se efectúa una punción 
y esta es negativa, debe llevarse a cabo una técnica quirúrgica 
de confirmación, ya que su valor predictivo negativo es mayor.
El proceso de estadificación culmina, para los tumores que 
han podido extirparse, con el estudio anatomopatológico de 
los especímenes resecados. El anatomopatólogo debe hacer, 
en primer lugar, una descripción macroscópica completa. Des­
pués, en la evaluación microscópica, ha de determinar el tipo 
histológico definitivo, el grado de diferenciación tumoral, la 
invasión vascular, la invasión linfática y la afectación perineu­
ral. Igualmente, ha de definir otros aspectos: tamaño tumoral, 
estructuras invadidas, estado de los bordes de resección bron­
quial, vascular y periférico, y estado de la pleura visceral y 
de los tejidos o estructuras extirpadas junto con el pulmón. 
También tiene que identificar y aislar los ganglios que deben 
enviarse con el espécimen pulmonar, que han de revisarse junto 
con los ganglios extirpados en la disección sistemática. En el 
informe deben constar el número total de ganglios analizados 
y el número de los invadidos, así como el estado de la cápsula 
ganglionar en los invadidos. También deben identificarse y 
analizarse los nódulos acompañantes del tumor principal y ha 
de estudiarse, asimismo, el parénquima pulmonar no tumoral.
El informe quirúrgico y el estudio anatomopatológico esta­
blecen, finalmente, si la resección ha sido completa (R0) o 
no (R1, tumor residual microscópico, o R2, tumor residual 
macroscópico). El TNMp debe servir para decidir la idonei­
dad de administrar un tratamiento adyuvante y para fijar el 
pronóstico del enfermo. El proceso de estadificación termina 
aquí, pero puede reiniciarse en el caso de que aparezca una 
recidiva tumoral o de que surjan segundos tumores pulmonares 
primarios.
Bibliografía
American Thoracic Society/European Respiratory Society. Pretreatment 
evaluation of non­small­cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 
1997;156:320­32. 
De Groot PM, Carter BW, Betancourt Cuellar SL, Erasmus JJ. Staging 
of lung cancer. Clin Chest Med 2015;36:179­96. 
De Leyn P, Lardinois D, van Schil PE, Rami­Porta R, Passlick B, 
Zielinski M, et al. ESTS guidelines for preoperative lymph node 
staging for non­small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 
2007;32:1­8. 
Detterbeck FC, Postmus PE, Tanoue LT. The stage classification of lung 
cancer. Diagnosis and management of lung cancer. American Colle­
ge of Chest Physicians evidence­based clinical practice guidelines 
(3rd edition). Chest 2013;143(Suppl):e191s­210s. 
GoldstrawP. International Association for the Study of Lung Cancer 
staging manual in thoracic oncology. Orange Park: Editorial Rx 
Press; 2009. 
Goldstraw P. New TNM classification: achievements and hurdles. Transl 
Lung Cancer Res 2013;2:264­72. 
Postmus PE, Rocmans P, Asamura H, Ball D, Belderbos J, Cappello M, 
et al. Consensus report IASLC workshop Bruges, September 2002: 
pre­treatment minimal staging for non­small cell lung cancer. Lung 
Cancer 2003;42:s3­6. 
Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung 
cancer. Diagnosis and management of lung cancer: American Colle­
ge of Chest Physicians evidence­based clinical practice guidelines 
(3rd edition). Chest 2013;143(Suppl):e142s­65s. 
Sánchez de Cos J, Hernández Hernández J, Jiménez López MF, Padrones 
Sánchez S, Rosell Gratacós A, Rami Porta R. Normativa SEPAR sobre esta­
dificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol 2011;47:454­65.
Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA, Margolis ML, Gould MK, Tanoue 
LT, et al. Methods for staging non­small cell lung cancer. Diagno­
sis and management of lung cancer. American College of Chest 
Physicians evidence­based clinical practice guidelines (3rd edition). 
Chest 2013;143(Suppl):e211s­50s. 
Sobin LH, Gospodarowicz M, Wittekind CH. International Union 
Against Cancer TNM classification of malignant tumours. 7.ª ed. 
New York: Wiley­Liss; 2009. 
Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the patient with 
lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic 
syndromes. Chest 2007;132:149S­60S. 
Villar Álvarez F, Muguruza Trueba I, Belda Sanchis J, Molins López­
Rodo L, Rodríguez Suárez PM Sánchez de Cos Escuín J. et al. 
Sumario ejecutivo de las recomendaciones SEPAR de diagnóstico 
y tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Arch 
Bronconeumol 2016;52:378­88. 
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico diciembre 14, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
http://booksmedicos.org
	Botón1: