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INTRODUCCIÓN Las técnicas de diagnóstico microbiológico han experimentado en los últimos años un considerable desarrollo, esto se ha hecho especialmente patente en el estudio de la patología pulmonar infecciosa dada la complejidad diagnóstica que presenta: - dificultad para obtener muestras representati- vas del foco infeccioso - los microorganismos implicados en el proceso pueden ser muy diferentes - creciente desarrollo de cepas resistentes a la terapia antibiótica - presencia de gérmenes comensales en las vías respiratorias - pacientes inmunodeprimidos con el consi- guiente auge de la tuberculosis e infecciones oportunistas Ha sido, por lo tanto, necesario el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas, la mejora de las ya existentes y la puesta en marcha de técnicas ins- trumentales que nos permitan un óptimo acceso al foco de estudio para mejorar la calidad de la muestra obtenida1. La obtención de las muestras (Tabla I) puede llevarse a cabo mediante técnicas no invasivas (esputo, líquido pleural, sangre y orina) e invasivas (punción transtraqueal, fibrobroncoscopia, punción transtorácica y biopsia pulmonar). Éstas últimas conllevan una mayor rentabilidad diagnóstica que las no invasivas pero también un mayor número de complicaciones por lo que deben reservarse para pacientes graves en los que no haya- mos podido conseguir una orientación diagnóstica con las técnicas habituales. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO EN NEUMOLOGÍA 1. Técnicas no invasivas 1.1 Análisis del esputo Para que sea de utilidad la muestra obtenida debe proceder del tracto respiratorio inferior evi- tando la contaminación orofaríngea. Tanto los resultados de la sensibilidad (60- 100%),como de la especificidad (14-100%) deri- vados de este tipo de muestra son muy variables. En ocasiones será necesario recurrir a técnicas de inducción de esputo con suero fisiológico para obtener una buena muestra2. - Tinción de GRAM: permite el examen directo del esputo; tiene valor orientativo en el diagnóstico de infecciones bacterianas, es una técnica rápi- da y sencilla. Se considera que el material es representativo si se visualizan > 10 leucocitos PMN y< 25 células de descamación por campo. Microbiología en Neumología N. Avisbal Portillo, Mª V. Hidalgo Sanjuán, J.L. Velasco Garrido, M. Vidal Díaz 27 3 - Tinción de Zhiehl-Neelsen: debe realizarse ante sospecha de etiología tuberculosa, su rentabi- lidad aumenta con el número de muestras reco- gidas (por regla general tres)2,3. Se requieren al menos 10.000 BAAR / ml para que puedan ser visualizados poresta técnica. No permite diferenciar M.tuberculosis de otras micobacterias. Es una técnica fácil y rápida de realizar. - Tinción de auramina: permite la visión directa del mycobacterium mediante un microscopio de fluorescencia utilizando como colorante un fluorocromo como la auramina, tiene una efi- cacia similar a la tinción de Zhiehl – Neelsen aunque su principal ventaja es su mayor rapi- dez, por lo que su utilización está justificada en aquellos laboratorios que realicen más de 10 exámenes microscópicos diarios. - Blanco de calcofluor: para hongos - Tinta china: análisis en fresco para criptococos. - Cultivo de esputo: su rentabilidad depende de la calidad de la muestra obtenida. Tiene una sensibilidad entre 45-60% cuando se realiza conjuntamente con la tinción de GRAM y un 60% de especificidad en el diagnóstico del agente etiológico responsable de la neumonía adquirida en la comunidad. Su utilidad es limi- tada en el caso del neumococo3. - Cultivo de M. tuberculosis: permite el diag- nóstico de confirmación de la enfermedad,es un procedimiento mucho más sensible que la microscopía, y consigue mayor rentabilidad en caso de muestras paucibacilares (son suficientes 10 BAAR / ml de esputo). Pueden utilizarse tanto medios sólidos como líquidos. Los medios sólidos son los más conocidos como el de Lowenstein-Jensen (medio con base de huevo), o el cultivo 7H10-7H11 de Midelbrook (semi- sintético con base de ágar). Algunas micobac- terias requieren suplementar los medios de cul- tivo con factores de crecimiento especiales (san- gre, citrato amónico, hemina…) El tiempo de crecimiento del bacilo una vez sembrado, oscila entre 3-6 semanas de ahí que se hallan desarrollado sistemas de detección más rápidos como los radiométricos (BACTEC) que permiten determinar la actividad metabó- lica del mycobacterium entre 15- 20 días, pre- senta mayor sensibilidad que los cultivos tra- dicionales así como la posibilidad de identifi- car M. tuberculosis en 4-5 días y realizar anti- biograna en 3-6 días2,3. Su principal inconveniente es que el sistema BACTEC requiere trabajar con 14 C por lo que necesita permisos especiales para su manipu- lación. Se han investigado métodos de cultivo no radio- métricos como los bifásicos (MB-Septi- Check®) como alternativa pero presentan la desventaja de ser más lentos que BACTEC®. - Inmunofluorescencia directa (IFD): demuestra la presencia de antígenos mediante anticuer- pos específicos marcados con fluoresceína, con el empleo de anticuerpos monoclonales ha mejorado la especificidad de la técnica que de por sí es elevada, la sensibilidad varía según el tipo de muestra utilizada, siendo más alta cuan- do se utiliza una técnica invasiva. Es útil para la detección de L. pneumophila, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios entre otros3. 28 N. Avisbal Portillo, Mª V. Hidalgo Sanjuán, J.L Velasco Garrido, M. Vidal Díaz 1. No invasivas: - esputo - sangre - suero - orina - líquido pleural 2. Invasivas - Punción transtraqueal - Fibrobroncoscopia: • Broncoaspirado • Catéter telescopado con cepillo protegido • Lavado broncoalveolar • Biopsia transbronquial • Punción transbronquial espirativa - Punción aspiración transtorácica - Biopsia pulmonar Tabla I. Tipos de muestras para diagnóstico micro- biológico en Neumología1. 1.2 Hemocultivo De uso obligado en pacientes diagnosticados de neumonía que requieran ingreso hospitalario. Suele ser positivo tan sólo en un 15-25% de los casos ya que por regla general los pacientes han recibido terapia antibiótica previamente y las bac- teriemias en las neumonías son transitorias. Los hemocultivos deben realizarse lo más pre- cozmente posible y durante un pico febril, la can- tidad mínima de sangre requerida es de 10cc y la siembra debe realizarse tanto en medio aerobio como anaerobio. Se han desarrollado, así mismo, técnicas que permiten la detección de micobacterias en sangre, las más eficaces son las de lisis –centrifugación y las radiométricas. Son más útiles en caso de pacien- tes inmunodeprimidos. 1.3 Técnicas serologicas Consisten en la detección de Anticuerpos espe- cíficos en el suero del paciente. Tienen gran valor epidemiológico, pero son poco útiles como orientación terapeúticaya que son técnicas de resultado tardío; se requieren dos mues- tras, una en la fase aguda y otra en la de convale- cencia (a los 14 -21 días), siendo necesario detec- tar seroconversión entre una y otra. Se considera positiva cuando el título de la fase de convalecencia es cuatro veces superior al de la fase aguda. Las técnicas más utilizadas son: fijación del complemento, inmunofluorescencia indirecta y Enzi- moinmunoensayo (ELISA). La técnica de fijación del complemento ha sido la más utilizada en el serodiagnóstico de infeccio- nes respiratorias sin embargo es poco sensible y requiere altas concentraciones de antígenos, es una técnica larga con resultados inespecíficos con mucha frecuencia. Ha sido el diagnóstico más establecido en labo- ratorios de referencia para el diagnóstico de neu- monías víricas, se utiliza para el diagnóstico, con fines epidemiológicos de gérmenes como Myco- plasma, Legionella, Chlamydia y Coxiella. La técnica de ELISA presenta mejor sensibili-dad y especificidad. La prueba es menos efectiva para virus por mala reproductibilidad así como fal- sos positivos y negativos. Su mayor utilidad radica en el diagnóstico de Micplasma pneumoniae y Coxiella burnetti, tanto para detectar IgG como Ig M(2,3). 1.4 Orina: determinación de antigenuria - Antígeno neumocócico urinario: detecta antí- genos capsulares por técnicas de coaglutina- ción, aglutinación con partículas de látex (LA), radioinmunoensayo (RIA), fluorescencia direc- ta, enzimoinmunoensayo (EIA)… La prueba tiene una alta especificidad pero baja sensibilidad (0-58%). Estos inconvenientes se obvian con una técni- ca más reciente, la inmunocromatografía de membrana que detecta el antígeno polisacá- rido C de membrana neumocócico, con resul- tados disponibles en unos 15 minutos. La técnica es cara y puede dar falsos positi- vos en EPOC, por lo que en la actualidad es complementaria pero no de primera línea en el diagnóstico de la neumonía neumocócica4. - Antígeno urinario de Legionella: Legionella es un patógeno obligado que no coloniza la vía aérea por lo que su aislamiento es sinónimo de infección. El cultivo de esputo tiene una sensibilidad entre el 50-80% y una especificidad del 100% pero presenta como principal inconveniente que su máximo rendimiento no se obtiene hasta los 7-9 días, por lo que no se considera una buena técnica para diagnóstico rápido. Al menos el 80% de los pacientes con legio- nellosis excretan antígenos por orina, de ellos el 70-80% es producida por L. pneumophila serogrupo 1. La antigenuria aparece dentro de los 3 días desde el comienzo de los síntomas y puede mantenerse hasta 60 días después de su aparición. Los técnicas más empleadas son radioinmu- noensayo (RIA) y enzimoinmunoensayo (EIA), ambas con una buena sensibilidad y una espe- cificidad que se acerca al 100%, así como alto valor predictivo positivo, sin embargo EIA no tiene riesgo de radiación, es más barato y más 29Microbiología en Neumología sencillo. Como principales inconvenientes están diseñados sólo para la detección del serogru- po 1 de L. pneumophila y la antigenuria per- sistente puede dificultar el diagnóstico de las recurrencias. En los últimos años se ha introducido un test de inmunocromatografía de membrana para el serotipo 1, el test es rápido y sencillo pero parece tener una menor sensibilidad que el EIA4,5. 1.5 Técnicas de amplificación genética Todos los microorganismos poseen en sus áci- dos nucleicos secuencias de nucleótidos propias que les permiten distinguirlos de los demás, la detec- ción de estas secuencias de DNA o RNA específi- cas permite realizar el diagnóstico de una enfer- medad infecciosa. - Sondas genéticas: se comercializaron en la déca- da de los 80, consisten en un fragmento de ácido nucleico marcado (con isótopos radiactivos o sus- tratos cromógenos) que poseee una secuencia de bases complementaria a la del genoma del microorganismo. Presentan muy buena especi- ficidad pero baja sensibilidad Se han utilizado para identificación de micobac- terias, L: pneumophila, virus… En la actualidad han sido superadas por otras téc- nicas. - Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)6: Per- mite sintetizar por vía enzimática millones de copias de un fragmento específico de DNA. El método consta de 3 etapas: extracción del DNA, amplifi- cación y análisis del producto final. En la primera etapa mediante métodos preferentemente enzi- máticos selibera el ADN que contienen todas las células presentes en la muestra, posteriormente se incorpora a la muestra una enzima, la polime- rasa, y unos fragmentos de DNA denominados iniciadores o primers que son específicos y com- plementarios de un segmento de DNA del ger- men a estudio (DNA diana) y se instauran unos ciclos térmicos predefinidos. En cada ciclo se pro- duce la separación de las cadenas de DNA, el aco- plamiento con los iniciadores, si existe DNA diana, y la duplicación de las cadenas. Unicamente las cadenas de DNA presentes en la muestra y com- plementarias a los iniciadores sufrirán el proceso de amplificación. El número final de cadenas de DNA se incrementará exponencialmente en cada ciclo en función al número de ciclos realizados. La técnica es altamente sensible y suministra resul- tados de forma muy precoz, en tan sólo unas horas, pero presenta falsos positivos en pacien- tes no infectados sino colonizados y como resul- tado de contaminación de la muestra durante su manipulación. Las muestras para estudio pueden obtenerse del esputo, lo que conlleva un alto riesgo de conta- minación por flora saprofita, por lo que se consi- deran más útiles las muestras sanguíneas y las respiratorias obtenidas por técnicas invasivas. Se han realizando estudios para valorar su efi- cacia en el diagnóstico de la neumonía adqui- rida en la comunidad tanto neumocócica como no neumocócica, con una sensibilidad del 73% para las neumonías neumocócicas bacteriémi- cas, frente al 48% para las no bacteriémicas6. Las técnicas de amplificación genética más des- arrolladas en los últimos años han sido las desti- nadas a detección de Mycobacterium tubercu- losis7. Entre ellas destacan el sistema Amplicor TB R de Roche con una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo de 97,6%, 100%, 100% y 90,9% respectivamente para muestras con cultivo positivo. Posteriormente se han creado técnicas de segun- da generación como el Gen Probe Amplified MTDR que utiliza la amplificación del RNA ribosomal que ha mejorado su sensibilidad con respecto al cultivo manteniendo una exce- lente especificidad para el diagnóstico de M. tuberculosis; no requiere instrumental muy sofis- ticado y puede llevarse a cabo de rutina en la mayoría de los laboratorios clínicos, permitien- do la realización de 50 muestras en 5 horas8,9. 2. Técnicas invasivas Están indicadas en situaciones de gravedad o en ausencia de respuesta a tratamiento empírico correcto. 30 N. Avisbal Portillo, Mª V. Hidalgo Sanjuán, J.L Velasco Garrido, M. Vidal Díaz 2.1 Punción transtraqueal: Es una técnica que se encuentra en declive en la actualidad, tiene dependiendo de las series una sensibilidad entre 60-100% y una especificidad del 14 -100%. Esta especificidad es menor en pacien- tes EPOC o en situaciones que predisponen a la aspiración. Sus principales contraindicaciones son: diáte- sis hemorrágica, tos incontrolable y falta de cola- boración. Entre sus principales complicaciones cabe des- tacar la hemoptisis grave y el enfisema subcutáneo. 2.2 Técnicas fibrobroncoscópicas - Broncoaspirado (BAS): una de sus principales indicaciones es el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. En el diagnóstico de infecciones bac- terianas su inconveniente más importante es la contaminación con flora de la vía aérea supe- rior. - Catéter telescopado de doble luz con cepillo protegido: su principal indicación es el diag- nóstico de las neumonías en pacientes some- tidos a ventilación mecánica y de las neumo- nías comunitarias graves en pacientes con fac- tores de riesgo. La técnica tiene escasas com- plicaciones y contraindicaciones, pero su prin- cipal desventaja es que explora un territorio pul- monar muy pequeño. El punto de corte establecido en cultivos cuan- titativos es > 103 ufc/ml. - Lavado broncoalveolar (LBA): muy útil para el diagnóstico de infecciones oportunistas en inmunodeprimidos, a pesar de su baja espe- cificidad tiene la ventaja de que explora un terri- torio pulmonar amplio. El punto de corte en cultivos cuantitativos para distinguir entre infec- ción y colonización es de 104ufc/ml. La administración previa de antibióticos invali- da tanto este resultado como el del catéter telescopado. La realización de LBA protegido mejora tanto la sensibilidad como la especificidad de la técnica. La sensibilidad de las pruebas endoscópicas oscila, según el procedimientoempleado Entre 55-95% y la especificidad del 90%. 2.3 Técnicas percutáneas: - Punción transtorácica espirativa (PTA): en la actualidad se realiza con aguja ultrafina de cali- bre 25. Tiene una sensibilidad del 50-60%,que aumenta si el paciente no ha sido previamen- te tratado con antibióticos, y una especificidad entre el 90-100%. Es una técnica muy útil en pacientes neutro- pénicos, receptores de transplantes e infecta- dos por VIH. Sus complicaciones más frecuentes son la hemoptisis y el neumotórax. Son contraindicaciones el enfisema bulloso y la ventilación mecánica. BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Curso SEPAR: Patología infecciosa pulmonar. V. Ausi- na: Técnicas de diagnóstico microbiológico de las infec- ciones respiratorias. Pág: 11-25. San Lorenzo del Esco- rial 1995. 2. Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de las neumonías. Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona 1992 3. Opiniones en Neumología: Infecciones respiratorias. Sauret Valet, J. Neumonía adquirida en la comunidad. Págs: 29-43. Madrid 1996. 4. 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