13225 eBook 6 Steps 5 Whys Spanish

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INDAGANDO MÁS 
PROFUNDAMENTE:
LOS 6 PASOS MÁS ALLÁ 
DE LOS 5 POR QUÉ 
INTRODUCCIÓN
¿Qué hace usted para solucionar el problema luego de que un 
accidente o un incidente ocurren en su lugar de trabajo?
Los “5 Por Qué” es un método probado y aceptado para 
encontrar causas raíces en muchos casos. ¿Pero qué hace 
usted, si esta técnica no indaga al nivel requerido y solo 
presenta más síntomas en vez de una o varias causas reales? 
El presente “eBook” revela los beneficios y limitaciones del 
método de los 5 por qué; para luego presentar un método de 
profundizar más allá en el análisis. “Los 6 Pasos Más Allá De 
Los 5 Por Qué” presenta un marco lógico para encontrar el 
fondo de cualquier incidente o accidente es su lugar de trabajo. 
v
LOS 5 POR QUÉ: BENEFICIOS Y LIMITANTES
Al norte de Queensland (Australia) en una mina, un tren de carga se 
encuentra inactivo en los rieles. Por alguna razón no ha podido ser 
cargado con el producto final y esto genera un alto costo de parada en 
la mina. El operador de la mina requiere saber cuál es el causal de la 
parada al proceso de carga normal. 
 
Un buen punto de partida es iniciar el proceso de los 5 Por Qué, mediante el cual 
se empieza un proceso de cuestionamiento, típicamente 5 porqués acerca de lo 
ocurrido. 
¿Por qué ha parado la banda transportadora?
Porque el motor de accionamiento ha parado de operar.
¿Por qué ha parado de operar el motor?
Porque hubo una sobrecarga en el motor
¿Por qué hubo una sobrecarga en el motor? 
Porque falló el rodamiento principal.
¿Por qué falló el rodamiento principal?
Porque el rodamiento no estaba lubricado. 
Al hacerse 5 simples preguntas, el operador de la mina puede llegar 
a una solución sencilla y tangible: asegurar que los rodamientos en el 
motor de accionamiento estén lubricados apropiadamente. Como este 
ejemplo demuestra, el método de los 5 Por Qué es frecuentemente 
suficiente, como una forma de análisis de causa raíz que no requiere 
una investigación más profunda. 
Aun así, después de haber usado el método de los 5 Por Qué, los 
investigadores pueden verse enfrentados a la necesidad de profundizar 
en su investigación.
UN BUEN ANÁLISIS INICIAL. 
¿PERO ES SUFICIENTE?
En muchos casos el método de los 5 Por Qué 
es muy simplista y lineal en el desglose de 
la información, causando que la gente tome 
conclusiones apresuradas y no llegue a la o las 
causas reales del incidente o accidente. El método 
de los 5 Por Qué tiene una serie de limitantes y 
los investigadores deben ser conscientes de ellas 
antes de hacer uso de dicho método. 
Las limitantes de los 5 Por Qué incluyen: 
• Tendencia a detenerse en síntomas en vez de 
buscar las causas raíces profundas. 
• Inhabilidad de profundizar más allá del 
conocimiento actual del investigador (no 
se pueden hallar causas de cosas que se 
desconozcan). 
• Falta de apoyo para ayudar al investigador a 
preguntar los por qué adecuados. 
• Resultados que no se repiten. Investigadores 
diferentes encuentran causas diferentes para un 
mismo problema. 
• La ramificación puede ocurrir, indicando que se 
requiere un análisis más profundo para llegar a la 
causa raíz. 
Dado que el método de los 5 Por Qué no siempre 
es suficiente, ¿qué sigue? ¿Qué debe hacer 
un investigador cuando se requiere de una 
investigación más profunda y estructurada? 
6 PASOS MÁS 
ALLÁ DE LOS 5 
POR QUÉ 
 
Si el método de los 5 Por Qué no entrega los resultados correctos, debe usted dar 
6 pasos para una investigación rigurosa del incidente o accidente. 
PASO 1: RECOLECTAR MÁS 
INFORMACIÓN
PASO 2: CONVOCAR EL EQUIPO 
DE TRABAJO
PASO 3: REALIZAR UN RCA 
(ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)
PASO 4: IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN 
(ACCIONES CORRECTIVAS) 
PASO 5: MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES 
CORRECTIVAS TOMADAS. 
PASO 6: COMUNICAR LOS LOGROS. 
PASO 1: 
RECOLECTAR MÁS 
INFORMACIÓN
Para entender realmente un problema, se necesita de mucha 
evidencia y se la necesita lo más pronto posible. 
Tan pronto como se identifique que el método de los 5 Por Qué no 
es suficiente para resolver el incidente, se debe iniciar de manera 
urgente la búsqueda de más información. Este es el primer paso 
más allá de los 5 Por Qué. 
Se debe asignar un responsable de levantar toda la información del 
evento que sea posible. De manera simple, entre más información 
se tenga de lo sucedido mejor será el resultado del análisis. 
Al actuar de manera veloz, la calidad y cantidad de información 
recolectada será más consistente. Un retraso de horas o peor 
aún días afectará de manera negativa la calidad de la información 
recogida y puede afectar el resultado del análisis posterior. 
RECOLECTAR MÁS INFORMACIÓN
Sin la información apropiada, las 
suposiciones y conjeturas pueden llevarlo 
por mal camino en la comprensión de un 
problema… y no entregará ninguna certeza 
en el resultado de las acciones correctivas. 
CONSEJOS 
IMPORTANTES:
• Actuar rápidamente para recolectar la mayor cantidad de 
información posible.
• Entre más evidencia se recoja, mejor.
• Asignar a una persona con la tarea de recolectar evidencia. 
• No descartar evidencia al limpiar después de un incidente… 
¡Asegurarse de guardarla! 
RECOLECTAR MÁS INFORMACIÓN
Proteja su información acordonando 
el área. No permita que personas 
toquen o interfieran con evidencia 
importante.
Obtenga declaraciones de todo 
aquél que vio o tuvo que ver en el 
problema. Un retraso en obtener 
las declaraciones permite a las 
personas racionalizar y pensar en 
lo que vieron. La información será 
entonces modificada, dificultará 
que se apeguen a los hechos y 
reconozcan los cambios a lo que 
observaron originalmente. 
PASO 2: 
CONVOCAR 
EL EQUIPO DE 
TRABAJO
Reúna al personal adecuado – gente con el conocimiento y la 
experiencia adecuada para ayudarlo a entender el problema. 
Convocar al equipo puede tomar unos pocos días o quizá algo 
más de tiempo pero es crucial que se haga. Sin el personal 
adecuado, su investigación carecerá del detalle que usted 
necesita, resultando en reportes genéricos tipo FMEA (Análisis 
de Efectos y Modos de Falla) que listan todas las posibles 
causas sin revelar realmente las causas raíces.
Con las personas adecuadas a bordo, su análisis profundizara 
lo suficiente para llegar a una solución factible. Estas personas 
poseerán conocimiento específico y relevante acerca del 
problema y lo ayudaran a encontrar soluciones específicas.
¿A quién debe convocar? Usted quiere gente que tenga 
experiencia en roles de trabajo diferentes (pero relevantes) 
y gente que haya estado involucrada directamente en el 
incidente. Escoja gente de mente abierta, dispuesta a escuchar, 
a contribuir y a ayudar la investigación 
CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO
Va a necesitar del apoyo de la 
gerencia, pues el equipo de trabajo 
puede ser requerido por un periodo 
significativo de tiempo. 
CONSEJOS 
IMPORTANTES:
• Consiga el apoyo de la gerencia para traer a la gente que 
necesita el equipo durante el tiempo que sean requeridos. 
• Nombre a un facilitador capacitado con experiencia.
• La cantidad de personal debe reflejar la gravedad del incidente.
• Puede necesitar que un experto independiente se una al equipo 
de trabajo.
CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO
Asigne a un facilitador capacitado 
y experimentado que sea capaz de 
controlar al grupo y mantener la 
investigación andando sin sesgo. 
Sea cauteloso de no nombrar a un 
experto del tema como facilitador 
pues puede llevar al grupo a una 
única dirección.
PASO 3: REALIZAR 
UN RCA (ANÁLISIS 
CAUSA RAÍZ)
REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)
Sus objetivos son realizar el RCA tan pronto como sea posible después 
de ocurridoel incidente o accidente de tal manera que la información 
este fresca en la cabeza del personal involucrado.
Designe un lugar y un momento para realizar la investigación tan pronto 
como el grupo de trabajo requerido pueda ser reunido. Al reunirlos 
siente las reglas básicas de trabajo alrededor del respeto de las 
opiniones de otros y promoviendo el dialogo abierto. 
La primera tarea en un RCA es definir el problema. Asegúrese de incluir 
información del donde y cuando ocurrió y describa de manera clara la 
relevancia del problema.
Cree la matriz de causa y efecto. Recoja información de todo el personal 
en el salón y organice el evento lógicamente. Empiece en el presente 
y trabaje hacia atrás en el tiempo con preguntas tipo “por qué” o a 
“causado por”.
Con la ayuda de todo el grupo de trabajo, esclarecerá el problema en 
cuestión. Al mismo tiempo, se podrá observar que es desconocido y 
por ende que requiere mayor investigación. 
Utilice la matriz de causa y efecto para encontrar soluciones que a su 
vez eliminen o controlen causas dentro de la matriz. Si elimina una 
causa, los efectos de esta causa están relacionados a otras, causas 
Durante el RCA, el facilitador debe ser 
incluyente, debe preguntar todas las 
preguntas que sean requeridas y debe 
perseguir todos las rutas de causa a 
su conclusión lógica.
CONSEJOS 
IMPORTANTES: 
• Siga el procedimiento del RCA.
• No es necesario que usted sea un experto, así que no profese serlo.
• El trabajo en equipo es clave – valore la contribución de todos los 
participantes.
• Siga preguntando “por qué” o “causado por” cuanto sea necesario.
REALIZAR UN RCA (ANÁLISIS CAUSA RAÍZ)
ligadas, al romper esos vínculos los 
efectos dejan de ocurrir. Esto tendrá 
un efecto de onda en lo que queda de la 
matriz de causa y efecto. Al eliminar solo 
una causa se podrá demostrar el efecto 
que puede tener en el proceso. 
Si al terminar se enfrenta a diferentes 
posibles soluciones, considere como 
lograr el resultado esperado con el 
menor consumo de tiempo, esfuerzos 
y/o recursos. Priorice sus opciones e 
implemente la mejor de ellas. Establezca 
un criterio con el cual pueda decidir 
objetivamente cual es la mejor de las 
soluciones encontradas
IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
El RCA debe producir un número de acciones correctivas. 
Estas deben ser implementadas tan pronto como sea 
posible. 
Cree un sistema de implementación claro para cada 
acción correctiva del RCA. El sistema debe nombrar 
un único responsable de cada acción y una ventana de 
tiempo para que sea implementada. Esto facilita que el 
progreso sea evaluado. 
Sea claro acerca de los responsables 
de cada acción. No querrá generar la 
oportunidad de comentarios como “Yo 
pensé que Juan lo iba a hacer”.`
CONSEJOS 
IMPORTANTES
• Responsabilice a un único individuo no a un grupo o 
departamento.
• Asigne una fecha límite a cada acción correctiva.
• Apoye a los responsables en sus esfuerzos de 
implementar las acciones correctivas.
Asegúrese de hacer 
seguimiento a cada acción 
correctiva – comuníquese 
con el responsable individual 
y asegure que se está 
progresando. 
IMPLEMENTAR LA SOLUCIÓN
PASO 5: MEDIR EL ÉXITO DE 
LAS ACCIONES CORRECTIVAS 
TOMADAS
¿Cuánto tiempo de parada evito? ¿Cuánto dinero ha 
salvado? Mida el impacto del RCA y sus acciones correctivas 
consecuentes. 
Al hablar en cifras – incrementos de producción, disminución 
de horas de parada o ingresos en dólares, se podrá demostrar 
el éxito de sus acciones. Después de todo, estas cifras son la 
razón inicial para realizar un RCA, además son tangibles y de 
fácil compresión por la gerencia. 
MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
Al cuantificar los logros de sus 
esfuerzos, se estará demostrando 
inequívocamente el valor del RCA. 
CONSEJOS 
IMPORTANTES
• Identificar que indicadores de rendimiento son los más 
apropiados para medir.
• Use cifras tipo “Antes y Después” para demostrar su éxito.
Muchas industrias fallan cuando 
de medir los resultados de las 
acciones correctivas se trata. 
Pero este paso es sumamente 
importante. Al fundamentar el 
éxito de las acciones correctivas, 
mayor será la credibilidad 
de este análisis y las futuras 
investigaciones recibirán mayor 
apoyo de las gerencias. 
MEDIR EL ÉXITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
PASO 6: COMUNICAR 
LOS LOGROS 
Publique el reporte de su RCA y promueva los excelentes 
resultados que midió en el paso anterior. 
Como se pudo evidenciar, los 6 pasos más allá de los 5 
por qué requieren una inversión significativa de tiempo y 
recursos. 
Para asegurar la disponibilidad de estos recursos en el 
próximo RCA a realizarse, los resultados positivos de la 
investigación incurrida deben ser comunicados a toda la 
comunidad laboral.
Al promover los resultados se reforzará el apoyo de la 
gerencia a la metodología de RCA a la vez que se ganara 
el reconocimiento y apoyo de sus colegas. 
COMUNICAR LOS LOGROS. 
Al demostrar el valor agregado 
generado en su compañía, facilitara la 
disponibilidad del personal apropiado 
para su equipo de trabajo en un 
próximo análisis. 
CONSEJOS 
IMPORTANTES
• Exhiba los resultados en un cartel destacado ubicado en 
un lugar visible. 
• Comparta el reporte completo con todos los interesados. 
COMUNICAR LOS LOGROS. 
El proceso ayudara de igual 
manera a la institución a aprender 
de sus errores. Al compartir sus 
hallazgos, usted estará generando 
conocimiento colectivo en la 
compañía. 
CASO DE ESTUDIO
Ahora que ya se tiene un buen 
entendimiento de cada uno de los “Los 6 
Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué”, volvamos 
al análisis inicial, utilizado para ilustrar la 
metodología de los “5 Por Qué” y veamos 
cómo indagar más profundamente usando 
los “6 Pasos”, puede ayudar a encontrar la 
causa raíz de un problema.
Si fuésemos a iniciar los “6 Pasos”, una 
búsqueda de toda información relevante 
se iniciaría. Declaraciones, fotografías 
y una búsqueda de todo historial de 
mantenimiento en el motor deben ser 
recolectados. (Paso 1)
Con el apoyo de la gerencia, personal clave 
a la investigación ha sido identificado para 
participar en la investigación e invitado a 
asistir. Un facilitador experimentado ha 
sido seleccionado basado es su facilidad 
para manejar a los individuos del grupo y 
controlar el (potencialmente gran) tamaño 
del grupo.
El salón que ha sido reservado es apropiado 
para el tamaño del grupo y las facilidades 
permiten grabar y organizar cantidades 
grandes de información. Entre más espacio 
se tenga mejor ya que esto permite al 
facilitador propagar la información 
en caminos lógicos que haga fácil el 
seguimiento del grupo. El facilitador podrá 
separar los caminos de causa y fomentar la 
expansión de ellos. (Paso 2)
El RCA es iniciado (Paso 3). Aclarar la razón 
de la investigación, en este caso prevenir 
la recurrencia de “parada al proceso de 
carga normal” es el primer paso. Seguido 
de esto se debe asignar un contexto al 
evento “Donde” ocurrió, “Cuando” sucedió 
y que tan “Significante” es el problema (por 
ejemplo; para la reputación de la empresa, 
el costo por demora en la entrega en los 
pedidos etc). Cuantificar los costos genera 
comprensión de la severidad del problema.
Seguido de esto, la matriz de causa efecto es creada. El problema ya se conoce y ahora el 
equipo debe generar una búsqueda exhaustiva de todas las causas. Ser minimalistas puede 
agilizar el proceso pero a la vez limitara el número de oportunidades que se presentan para 
controlar el problema. Si decide un aproximamiento minimalista probablemente encontrará 
conexiones fuertes lineales de información. Si es expansivo,encontrará un diagrama que 
crecerá desde su efecto inicial y se expandirá a un número de caminos de causa. Observe el 
siguiente ejemplo:
Cuando el análisis se expande, el diagrama se comienza a observar de la siguiente manera:
Esto es antes de que el equipo pregunte las razones de la falla del rodamiento. Los problemas 
son rara vez tan sencillos como aparentan. Tendemos a buscar simplificar las cosas sin 
embargo esto nos cuesta un buen entendimiento del problema. Aunque usted lo entienda, 
puede que otros encuentren difícil seguir su lógica. Si toda la información no es puesta en 
juego entonces usted se apoya en suposiciones e interpretación, que es precisamente la 
razón por la cual se generan mal entendidos.
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Condición
Condición
Condición
?
Causado por
Causado por
Causado por
Condición
motor operando
Causado por
Causado por
Motor falló
Acción
Causado por
Causado por
Motor mueve la banda
Condición
Motor tiene proteccion
de sobre carga
Condición
Motor en sobre carga
Acción
Rodamiento en falla 
sobre carga el motor
Condición
Falla de rodamiento
Acción
Banda carga al tren
Una única banda
6 Horas para reem plazar
el motor
Efecto Primario
Parado al proceso 
de carga
Acción
Banda transportadoro paro
PARE
PARE
PARE
PARE
Efecto Primario
Parada al proceso 
de carga
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado Por
Acción
Banda transportadoro paró
Condición
Banda carga al tren
Una única banda
Condición
6 Horas para reemplazar
el motor
Condición
PARE
?
PARE
Que notamos? El mismo problema ha sido explorado, sin embargo la complejidad y el detalle del 
problema ha aumentado sin duda. Si quiere establecer un entendimiento completo del problema a 
través de la compañía, “Los 6 Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué” lo ayudaran a hacerlo. Un claro 
entendimiento del problema facilita la implementación efectiva de soluciones apropiadas. (Paso 4)
Para asegurar el éxito de las soluciones es apropiado que se mida durante un periodo de tiempo el 
éxito de las acciones correctivas. (Paso 5)
Promover el éxito y compartir los reportes generará un positivo dinamismo dentro de la compañía 
para el soporte del programa de RCA, mientras educa a los empleados dentro de la compañía. 
Exploremos más allá la razón por la cual el rodamiento falló al continuar con nuestro 
diagrama.
Causado por
PARE
Causado por
?
Efecto Primario
Falla de rodamiento
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
Acción
Metal se soldó
Causado por
Causado por
PARE
PARE
PARE
Causado por
PARE
Causado por
PARE
Causado por
Material soldado genera
falla del rodamiento
Condición
Acción
Temperatura excedió 
el punto de fusion
Punto de fusión del
metal “X”
Condición
Acción
Expansión del metal
en el rodamiento
Distancia minima en el
rodamiento de contacto
Condición
Acción
Tubo bloqueado Sistema de lubricacion
automatico
Condición
Acción
Generación de calor Metal se expande con 
el calor
Condición
Causado por
Causado por
Acción
Rodamiento operaba No generó parada
Condición
Alta fricción en el rodamiento
Condición ?
Acción
Rodamiento operando Baja lubricación
Condición
PARE
 CONCLUSIÓN
En este eBook, se evaluó el método de los 5 Por Qué y se 
identificó que en muchos casos no se logra alcanzar la causa 
raíz de un incidente o accidente. 
Entender que se requiere profundizar en la investigación es 
importante para darle estructura. Esto ayuda a asegurar la 
consistencia y el desempeño de los resultados. 
“Los 6 Pasos Más Allá De Los 5 Por Qué” pudieron demostrar 
que la planeación y la preparación son claves en la 
implementación de un RCA exitoso y en dar comienzo a las 
acciones correctivas 
Para evitar un juego de acusaciones y realmente llegar 
al trasfondo de los incidentes en su organización, le 
recomendamos que considere todos los pasos que han sido 
trazados en este informe cuando usted conduzca un RCA que va 
más allá del proceso de los 5 por qué. 
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