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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 1 @MedicEstudos Ginecología y Obstetricia APP y embarazo prolongado APP Nacimientos prematuros son los que se producen a partir de las 22 semanas y antes de las 37 semanas • Parto prematuro 22.1 - 36.6 • Prematuro temprano: Antes de las 34 semanas. • Prematuro tardío: 34 a 36.6 semanas • Termino 37 - 41.6 sem • Pos termino 42 sem Sem 34 – maduración pulmonar • Frecuencia: variable aproximadamente 11,7 % ( EE.UU.) esto aumentaría en países en vías de desarrollo FISIOPATOLOGÍA • Factores Neurogénicos – irritación • Factor miogénico – útero irritable • Factor hormonal – oxitocina ↑ • Factor infeccioso – Bacterias (prostaglandinas ↑, corioamnionitis, RPM, infecciones (estreptococo grupo b, chlamydia, micoplasma) FACTORES DE RIESGO • Partos prematuro previo • Malformaciones uterinas • Infección urinaria • Infecciones vaginales: gamm, fusobacterium, mycoplasma, uroplasma, estreptococos del grupo b • RPM • Nivel socioeconómico bajo • Edad materna < 18 años y > 35 años • Habito tabáquico • Multiparidad • Embarazo múltiple • Hidramnios • Placenta previa • Traumatismos (Violencia familiar, coito) • Incompetencia ístmico cervical • Esfuerzo laboral, estrés psíquico Diagnóstico • Edad gestacional • Contractilidad uterina • Modificaciones cervicales APP • Edad gestacional menor a 37 semanas • Contracciones uterinas 2 o más en 10 min • Duración de contracciones mayor a 30 seg • Dilatación cervical hasta 2 cm • Borramiento cervical (normal 4cm) menor a 50 % Trabajo de parto prematuro: • Edad gestacional menor a 37 semanas • Contracciones uterinas mayor de 2 en 10 min • Dilatación cervical mayor de 2 cm • Borramiento mayor a 50 % • En trabajo de parto prematuro no se puede detener Prevención de parto prematuro: • Cervicometria: indicado en pacientes con antecedentes de partos prematuros entre las 16 y 24 semanas (longitud menor a 25 mm implica alta posibilidad de parto prematuro y longitud <1.5cm o 15mm va a tener parto prematuro) - ecografía transvaginal • Cerclaje cervicouterino: indicado en caso de incompetencia itsmicocervical • Profilaxis con compuestos de progestágenos: administración de progesterona para conservar la inactividad uterina podría bloquear el parto prematuro. Progesterona micronizada 200mg en capsulas vaginales entre las semanas 24 y 34 (protocolo ministerial hasta 36,6 semanas) - naturales Caproato 17- hidroxiprogesterona 250 mg dosis semanal IM. – sintética • Pesquisa de infecciones urinarias y vaginosis bacterianas. • Mejorar salud bucal, instruir sobre un régimen higiénico dietético Conducta • Ingreso hospitalario • Examen obstétrico, maniobra de Leopold, madurez placentaria, cuello uterino, dinámica uterina, especuloscopia y tacto vaginal • Examen ecográfico: Tamaño fetal Cantidad de liq amniótico Posible existencia de anomalías Grado de madurez placentaria Características del segmento inferior y del cuello uterino • Cardiotocografia externa. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 2 @MedicEstudos Ginecología y Obstetricia APP y embarazo prolongado • Análisis de laboratorio de rutina (HMG, PCR, OS, Urocultivo) • Cultivo de secreción vaginal (estreptococo del grupo B, mycoplasma) Tratamiento de ataque en membranas integras menor a 34 semanas • Reposo absoluto en cama • Hidratación con suero fisiológico RL 500cc goteo rápido. • Sedación (Diazepam 10mg IM) • Uteroinhibidor Condiciones para inicio de uteroinhibidores: • Dx de APP • Edad gestacional mayor a 22 semanas y menor a 37 semanas por fum confiable por eco del 1er TM • Ausencia de contraindicaciones medicas u obstétricas. Contraindicaciones para el uso de uteroinhibidores. • Obstétricas Placenta previa con hemorragia DNP Amnionitis Muerte fetal Malformación fetal SBFC, sufrimiento fetal agudo RCIU Pre eclampsia severa o eclampsia. Trabajo de parto con dilatación igual o mayor a 4 cm • Médicas Diabeticas insulinodependientes Hipertiroideas Cardiópatas (insuficiencia cardiaca) Asmas graves (insuficiencia respiratoria) Insuficiencia renal. Hepatopatías. Uteroinhibidores. (no se recomienda más de 2 ciclos de Tocolisis) • Betamiméticos → Hexoprenalina 10ug en 10 cc de SF vía EV en 10min, luego 4 amp de 25ug en 500ml de ringer iniciar goteo 30 gotas/min • 1amp de 25ug 120gotas/min • 2amp de 25ug 60gotas/min • 3amp de 25ug 40gotas/min • 4amp de 25ug 30gotas/min → Nifedipina iniciar 30mg VO, y luego, 20mg VO C/4hs a 8 hs hasta completar maduración pulmonar fetal (por 48 hs) Contraindicada en PA menor a 90/50, HIE, en combinación con el Sulfato de Mg, cardiopatía, hipertiroidismo. Antiprostaglandínicos • Ketorolac 60 mg ET, luego 30mg C/6Hs por 48 horas Containdicados en mayor de 32 semanas • Atosiban (tractocile) – alto costo Finalización del tratamiento de ataque • Disminución de las contracciones • Contracciones persisten en 8 hs de TTO • Dilatación mayor a 4. • Presencia de sospecha de vitalidad fetal comprometida. Madurez pulmonar (semana 24 y 34) – monodosis 2 aplicaciones • Betametasona 12mg IM (6mg de acetato y 6mg de fosfato), repetir a las 24hs total 2 dosis. (de elección) • Dexametasona 6 mg IM, cada 12 hs total 4 dosis por 48 horas • Ambroxol 1gr en 100 ml de SF en 2hs EV por 5días (en caso de contraindicación a corticoides) • Tiroxina 200ug C/12hs EV 4 aplicaciones – alto costo Contraindicaciones para el uso de corticoides: • Inmunosupresión severa • Ulcera péptica activa. • TBC activa. • Infección severa. • Diabetes descompensada • Crisis tirotóxicas • Considerar repetir el esquema si persiste el riesgo parto prematuro en gestaciones menores a 34 semanas cuyo primer ciclo se realizó hace más de 14 días; un ciclo de rescate podría ser considerado luego del 7 día del primer ciclo dependiendo de la clínica. – dosis de rescate Neuroprotección fetal: En embarazos mayores de 24 semanas y menores de 32 semanas con dilatación mayor a 4 cm o posibilidad de parto en las siguientes 24 hs. • Droga: Sulfato de Mg al 50 % • Carga: 8 cc (4 gr) diluido en 12 cc SF en jeringa de 20 cc adm en 20 min EV GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 3 @MedicEstudos Ginecología y Obstetricia APP y embarazo prolongado • Mantenimiento: 92 cc SF más 8cc de SMg al 50 % 9 macrogotas por min (1 gr / h) mantener hasta el parto o hasta 12 hs hasta el inicio de la medicación. Contraindicaciones para el uso de Sulfato de Mg al 50 % • Miastenia gravis • Bloqueo AV • Insuficiencia renal • Insuficiencia respiratoria. Alta medica • Cese de la actividad uterina por 72 hs. • Finalización del embarazo según criterio obstétrico si la actividad uterina no sede o signos de infección EMBARAZO PROLONGADO • Embarazo cuya duración sobrepasa los 293 días o 41, 6 sem desde la FUM. • Frecuencia: por FUM 7,5%, por Eco Precoz 2,5% y según algunas escuelas oscila entre el 4 al 19%. • Antecedentes familiares aumentan la probabilidad. • Estudio sueco (2004) determinó que los genes maternos influirían en el embarazo prolongado. etiología • Desconocida • Un concepto que persiste, es que la post madurez es secundaria a insuficiencia placentaria. • La apoptosis aumenta de manera significativa a las 41, 42 sem en la placenta. Diagnóstico • FUM confiable (paciente normoreglada, sin ACO los últimos 3 meses) • Eco del 1er trimestre. • Metodos auxiliares de DX: oligoamnios, RCIU; Macrosomía. Monitoreo Fetal Perfil biofísico fetal. Complicaciones • SFA • SX de postmadurez • Oligoamnios (Signo de Ballantyne Runge) • Muerte fetal • SALAM (sx de aspiración líquido amniótico meconial)• Distrés respiratorio • Macrosomía • Aumento de incidencia de cesáreas Pronóstico • Materno: no se altera • Fetal: aumenta la morbimortalidad perinatal. Conducta • Finalización del embarazo según criterio obstétricos. • Inducción del TP con monitoreo fetal (despegamiento de membranas, maniobra de Hamillton, Misoprostol, Oxitocina) Misoprostol: 25ug vía vaginal cada 6 hs o 25 ug vo cada 2 hs. En caso de mejoría del test de Bishop administrar Oxitocina luego de 4 hs de la última dosis de misoprostol; en caso de la contractilidad uterina sea positiva (2 contracciones de 40 seg en 10 min,) no administrar oxitocina; en caso de hiperestimulación retirar misoprostol, colocar a la paciente en decúbito lateral izq y evaluar tocoliticos. Misoprostol + oxitocina no puede solo con 4 horas de diferencia • Inducción = sin trabajo de parto • Conducción = en trabajo de parto • Ferguson tipo 1 - estimulación del pezón • Ferguson tipo 2 - estimulación del cuello
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