11 - RPM y Polihidramnios

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RPM y Polihidramnios 
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 
NORMAL: 27-41 SEM – EMBARAZO DE TERMINO - >4 CM DE DILATACIÓN 
• FRECUENCIA 
 Se presenta en un 10 % de los embarazos en general. 
• DEFINICIÓN 
 solución de continuidad de las membranas ovulares hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto 
• FASE DE LATENCIA 
 periodo de tiempo que trascurre entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto. 
• FASE DE LATENCIA PROLONGADA 
 mayor a 24 hs. 
ETIOLOGÍA 
 
 
• FACTORES PREDISPONENTES 
 condiciones socioeconómicas baja, tabaquismo, multiparidad, cirugías previas del cérvix, incompetencia cervical, 
abortos previos, presentaciones anómalas, amnionitis. 
• FACTORES DESENCADENANTES 
 
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 por alteración estructural de las membranas ovulares, traumatismos, coitos, amnioscopia, DIU, debilidades genéticas, 
amniocentesis, infecciones cervicales, infecciones urinarias a repetición. 
 Por deformaciones o estiramiento a nivel del orificio cervical: hipercontractilidad durante la gestación, adherencias 
de membranas al cuello. 
 Por aumento de la presión intrauterina: en embarazos gemelares, polihidramnios. 
• FACTORES COADYUVANTES 
 déficit de vitamina C y zinc. 
• CAMBIOS MOLECULARES A NIVEL DE LAS MEMBRANAS IMPLICADOS EN RPM: 
 La familia de metaloproteinasa de la matriz (MMP) interviene en la degradación del colágeno; MMP-1, MMP-2, MMP-3, 
MMP-9 aparecen en concentraciones mayores en el líquido amniótico en los embarazos que existe RPM. 
 La endotoxina bacteriana o TNF- alfa induce liberación de fibronectina fetal por células epiteliales del amnios; esta 
fibronectina se une a receptores específicos lo cual produce mayor síntesis de PGE2 que induce maduración del cuello 
y contracciones uterinas. 
 También está ampliamente demostrado que en las RPM el amnios muestra mayor muerte celular (apoptosis) el cual 
sería un elemento que también debilitaría la estructura de las membranas. 
DIAGNÓSTICO 
• INTERROGATORIO 
 Referencia de perdida de líquido por vagina por la paciente. 
 Referencia de disminución de movimientos fetales. 
 Referencia de humedad perineal continua. 
• EXAMEN OBSTÉTRICO: confirmar que es liquido amniótico, olor hipoclorito de sodio y grumoso. 
• EXAMEN FÍSICO: 
 Especuloscopia: evidencia de salida de líquido por cérvix y que se acumula en vagina, de no ocurrir en forma 
espontánea realizar maniobra de Valsalva (hacer un poco de fuerza). 
 El examen físico positivo certifica el diagnostico; un examen negativo no descarta el diagnóstico y se debe pasar a 
métodos auxiliares de diagnóstico. 
• MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO. 
 Prueba del pH 
→ El papel de nitracina cambia de color con la modificación del pH. La acidez del medio vaginal se neutraliza por la 
presencia del líquido amniótico. 
→ Colocar el papel durante 15 seg en el sitio de mayor colección de líquido. 
→ pH 5 a 6= membranas íntegras. 
→ pH 6,5 a 7,5 = membranas rotas (azul) 
 Prueba de cristalización. 
→ La mucina y el cloruro de sodio cristalizan en forma de hojas de helecho al desecarse. 
→ Extraer contenido vaginal (no del cérvix sino del fondo de saco posterior), colocar una gota en el portaobjeto y 
luego extender, dejar secar al aire o bajo calor suave y observar al microscopio. La presencia de cristales en 
hojas de helecho indica membranas rotas. 
 Cambio de color. 
→ Luego de la limpieza del cuello y del fondo de saco vaginal se extrae con una pipeta material del canal cervical. 
Se coloca sobre un portaobjetos y se extiende, calentando suavemente la lámina entre 30 y 60 seg, si el material 
cambia de incoloro a blanco indica presencia de LA y si cambia a marrón indica membranas integras (moco 
cervical) 
 Otras pruebas diagnósticas. 
→ Prueba de la tinción de células y glóbulos lipídicos. 
→ Presencia de fosfatidilglicerol 
 
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→ Presencia de α- fetoproteína: colorimetricas utilizando anticuerpos monoclonales a la α- fetoproteína. 
→ Fibronectina fetal: no específico para RPM. 
 Para los casos dudosos determinación en secreción vaginal de IGFBP-1 o los kits con proteína alfa 1 microglobulina 
placentaria (PAMG-1). 
 Ecografía: puede ser un auxiliar útil pero no es diagnostico; se valora ILA (Índice de líquido amniótico) con hallazgo 
de oligoamnios. 
 Amniocentesis diagnostica: en casos muy seleccionados, el dx definitivo puede realizarse instilando fluoresceína en la 
cavidad amniótica; la detección de la misma en vagina a los 30-60 min confirma el dx de RPM aunque pasado este 
tiempo pierde especificidad. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
• Leucorrea. 
• Incontinencia de orina. 
• Tapón mucoso. 
• Rotura de quiste vaginal. 
• Semen. 
• Oligoamnios de otra etiología 
COMPLICACIONES 
• OBSTÉTRICAS 
 parto prematuro, infecciones. 
• FETALES 
 prematurez, infecciones, asfixia, deformidades ortopédicas, hipoplasia pulmonar (cuando ocurre en menores de 26 
semanas), tétrada del oligoamnios sin afección renal: alteración facial, posición aberrante de manos y pies, 
hipoplasia pulmonar. 
• MATERNAS 
 corioamnionitis, infección puerperal. 
PROTOCOLO DE RPM 
• Internación. 
• Al ingreso solicitar: HMG, PCR, Orina Simple, Urocultivo, cultivo de secreción vaginal para estreptococos del grupo B y 
mycoplasma, ecografía para valorar ILA (Índice de liquido amniótico) 
• Repetir durante internación ecografía, HMG y PCR cada 48 hs. 
• No significa que precisa interrumpir la gestación – el liquido amniótico va reproduciéndose diariamente 
TRATAMIENTO 
• Medidas generales: 
 Internación y reposo en decúbito lateral izquierdo. 
 Higiene perineal y recambio de apósitos estériles cada 4 horas. 
 Control de signos vitales cada 6 horas, graficar curva térmica – infecciones (taquicardia, taquipnea, fiebre) 
 Control obstétrico estricto. – Latidos fetales 
 Omitir TV (salvo que se inicie contracciones) 
 ATB. 
GESTACIÓN IGUAL O MAYOR A 34 SEMANAS 
• Sin dudas sobre la madurez del feto: inducción dentro de las 12 – 24 horas siguientes, procurando efectuar los menos 
tactos posibles. 
• Profilaxis antibiótica materna: iniciar a las 18 hs; 
 Ampicilina 2 gr EV y luego 1 gr cada 4 hs por 7 días o hasta el parto 
 Penicilina G 5 millones UI EV como dosis inicial y luego 2,5 millones EV cada 4 hs hasta el parto. 
 En caso de alergia a penicilina: Clindamicina 900 mg EV cada 8 hs por 7 días o hasta el parto. 
 
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 Cualquiera de los medicamentos más Azitromicina 1gr VO dosis única para TTO de ureaplasma urealiticum 
• Si hay colonización confirmada (vaginal o anal) por estreptococo hemolítico del grupo B administre ATB profiláctico para 
reducir la posibilidad de una infección neonatal, incluso si la mujer recibió ATB previamente con ampicilina 2gr EV hasta 
el nacimiento una vez iniciado el trabajo de parto. 
• Se tratará de que el nacimiento se produzca dentro de las 24 horas de adoptada la decisión de interrumpir el embarazo 
de preferencia parto vaginal 
 
GESTACIÓN IGUAL O MAYOR A 24 SEMANAS Y MENOR A 34 SEMANAS 
• Conducta expectante. 
• Realizar manejo de líquidos por vía endovenosa cristaloides (Ringer, fisiológico) 
• Ecografía HMG, PCR cada 48 hs. 
• Control de signos vitales y curva térmica. 
• ATB. 
• Tocolisis (Inhibición de las contracciones uterinas): solo para completar maduración pulmonar 
• Maduración pulmonar entre las 24 y 34 semanas con 
 Betametasona 12 mg IM y repetir a las 24 hs.(2 dosis) 
 Dexametasona 6 mg IM y repetir cada 12 hs (4 dosis) 
• Neuroproteccion con sulfato de Mg en gestación menores 32 semanas y cuando es probable que el partoocurra en las 
próximas 24 hs 
• Criterios de interrupción: signos de infección, sospecha de la alteración del bienestar fetal, oligoamnios severo y o 
anhidramnios por ecografía, según criterio obstétrico por la vía más adecuada. 
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO 
• Oligoamnios severo y o anhidramnios con feto viable. 
• Evidencias de deformaciones por compresión fetal. 
• Si se confirman alteraciones de la FCF o la hemodinámia fetal. 
• Existencia de signos de infección amniótica. 
 
GESTACIÓN MENOR A 24 SEMANAS 
• Mal pronóstico (menos del 1 % de los embarazos) 
• Puede asociarse a patología amniótica grave (deformidades fetales, hipoplasia pulmonar) 
• No se recomienda Tocolisis, maduración pulmonar, profilaxis para el estreptococo del grupo B, Neuroproteccion. 
• Tener en cuenta que durante el manejo expectante podría ocurrir: infección intraamniotica, endometritis, DPPNI, 
retención placentaria y sepsis materna. 
ANTIBIÓTICOS EN RPM 
• 18 horas de bolsa rota hasta el parto 
• Reducción 
 corioamnionitis 
 infección materna después del parto previa al alta 
 número de niños nacidos dentro de las primeras 48 hs 
 número de niños nacidos <7 días después de la RPM 
 ocurrencia de infección neonatal incluyendo neumonía 
 cultivos de sangre positivos 
 niños que requirieron oxigenoterapia (ventilación) durante más de 28 dias 
• Mujeres con RPM que recibieron antibióticos tuvieron menos infecciones y demoraron el inicio del trabajo de parto, sus 
recién nacidos necesitaron menos ayuda respiratoria, tuvieron menos infecciones y un menor número de ellos tuvieron 
problemas del desarrollo. 
 
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• Sin embargo, no se ha demostrado que estos efectos produzcan una disminución global en las tasas de morbilidad y 
mortalidad neonatal. 
POLIHIDRAMNIOS 
• Oligoamnios POCO 
• Polihidramnios MUCHO 
• Anhidramnios AUSENCIA 
LIQUIDO AMNIÓTICO 
• El ILA (ÍNDICE DE LIQUIDO AMNIÓTICO) es esencial para un adecuado desarrollo fetal 
FUNCIONES: 
 Protección de traumas externos 
 Mantiene la temperatura fetal. 
 Participa en la homeostasis bioquímica fetal. 
 Participa en el crecimiento fetal. 
 Maduración pulmonar 
 Protección durante el trabajo de parto y dilatación cervical. 
• El volumen máximo del ILA es de 9oo ml entre 32 y 35 semanas. 
CLASIFICACIÓN 
ILA 
 <5 CM → oligoamnios 
 5 – 8 CM → LIQUIDO REDUCIDO (Oligoamnios limítrofe) 
 8 a 18 CM → normal 
 18 a 25 CM → liquido aumentado 
 > 25 → polihidramnios 
OLIGOAMNIOS 
• DEFINICIÓN 
 ILA inferior a 5oo ml en gestaciones menor a 22 semanas 
 ILA menos de 5 cm por Ecografía (menor a 2 cm: severo) 
• FRECUENCIA 
 1-2 % de los embarazos 
• ETIOLOGÍA: 
 insuficiencia placentaria 
 Pre eclampsia 
 RCIU 
 Fármacos IECA- AINES. 
 Desprendimiento crónico de placenta. 
 Pos termino 
 RPM (50% de los casos) 
 Malformaciones fetales: 
→ RENALES: agenesia renal bilateral, obstrucción uretral bilateral, riñones multiquisticos bilaterales. 
→ NO RENALES: triploidia, Enanismo, Agenesia tiroidea, hiperplasia pulmonar, anomalías múltiples, bloqueo cardiaco 
congénito, defectos del tubo neural. 
• PRONOSTICO: 
 aumenta el riesgo de resultados adversos en embarazo dependiendo de su ETIOLOGIA, SEVERIDAD y EDAD GESTACIONAL. 
• DIAGNOSTICO 
 Interrogatorio 
→ disminución de movimientos fetales referidos por la madre 
 
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→ dolor ante movimientos fetales 
 Examen físico 
→ altura uterina en disrelacion con FUM (tamaño menor) 
→ reconocimientos fáciles de partes fetales. 
→ auscultación más nítida del latido cardiaco fetal. 
 Métodos auxiliares: 
→ ECOGRAFÍA: * Por valoración de ILA: que se obtiene dividiendo el útero en 4 cuadrantes, el mayor bolsón de líquido 
de cada cuadrante es medido es su diámetro longitudinal en CM y la suma determina el ILA. 
 corrobora el Diagnostico 
 Descartar RPM. 
 explora malformaciones fetales 
→ LABORATORIO: 
 TORCH, hepatitis B, Chagas * principal Citomegalovirus. 
• PROTOCOLO: 
 descartar RPM. (realizar test de cristalización). 
 Descartar RCIU 
 Descartar malformaciones 
 Descartar enfermedades por CMV: 
→ MATERNAS (anticuerpos IgG- IgM) 
→ FETALES (microcefalia, ventriculomegalia focos parenquimatosos hiper ecogenicos por ecografía) 
 Descartar toma de fármacos. 
• TRATAMIENTO: 
 Depende de la causa y Edad gestacional. 
 En caso de RPM o RCIU se realizará el tratamiento respectivo. 
 En caso de malformación depende de la severidad y órganos o sistemas afectados (en muchos casos son 
incompatibles con la vida) 
 En caso de fármacos, suspender. 
 Realizar maduración pulmonar según protocolo, - dexametasona a cada 24 horas IM 
 En caso de oligoamnios idiopático menor a 34 semanas que tengan alteración del registro del monitoreo fetal no 
estresante se podrá realizar amnioinfusion bajo guía ecográfica. Finalización de embarazo la evidencia indica que el 
oligoamnios idiopático (ILA moderado o leve) no presenta peores resultados neonatales que la población con ILA 
normal. 
• MANEJO ANTEPARTO: 
 Perfil biofísico y Doppler semanales hasta las 36,6 semanas, a partir de las 37 semanas cada 72 hs. 
 Ecografía, evaluar peso fetal cada 2 semanas. 
 La amniotrasfusion no mejora resultados. 
• MANEJO INTRAPARTO: (parto) 
 Monitorización continua 
 Amniotrasfusion en los pacientes con alteraciones en el registro CTG (CARDIOTOCOGRAFIA) y o presencia de meconio ya 
que demostró los resultados perinatales. 
• FINALIZACIÓN 
 A partir de las 37 semanas 
 No es indicación de cesárea. 
 
 
 
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POLIHIDRAMNIOS 
• DEFINICION 
 aumento del ILA mayor 2000 ml o mayor a 25 cm según ILA por eco. 
• FRECUENCIA 
 0.5 a 1.5 % de embarazos. 
• CLASIFICACION 
 Según momento de instauración 
→ Agudo: inicio brusco, usualmente ocurre en el 2do TM (antes de las 24 semana), rápida acumulación en pocos días, 
puede producir parto prematuro y abortos. 
→ Crónico: inicio tardío, hacia el 7mo mes de gestación, evolución lenta, mejor tolerado por la madre y también 
aumenta la incidencia de parto prematuro. 
 Según ILA: 
→ LEVE → 25 a 30 cm 
→ MODERADO → 31 A 40 cm 
→ SEVERO → mayor 40 cm 
• ETIOLOGÍA 
 Diabetes (20- 25 %). 
 Eritroblastosis ( 5-10%) 
 Embarazo múltiple ( 8- 10 %) 
 Malformación fetal ( 20 – 25 % ) del SNC y tubo digestivo. 
 Idiopático. (35 %) 
• DIAGNOSTICO 
 INTERROGATORIO: 
→ Disminución de movimientos fetales referido por la madre. 
→ Percepción de la madre del aumento excesivo del abdomen. 
→ Dificultad respiratoria. 
 EXAMEN FÍSICO: 
→ Altura uterina mayor que en amenorrea 
→ Dificultosa palpación de partes fetales 
→ Tonos cardiacos apagados. 
→ Peloteo fácil de partes fetales (signo del temapano) 
 MÉTODOS AUXILIARES: 
→ Ecografía para confirmar el diagnóstico: ILA mayor a 25 cm. 
→ Descartar malformación fetal. 
→ Laboratorio: TTGO, test de Coombs, pesquisa de anticuerpos irregulares (PAI), TORCH, hepatitis B, Chagas, lúes, 
parvovirus (para descartar infección) 
• PRONOSTICO 
 Materno bueno 
 Fetal aumenta mortalidad perinatal. 
• COMPLICACIONES: 
 Maternas: EHE (enfermedad hipertensiva del embarazo), RPM, parto prematuro, síntomas severos (dolor abdominal- 
disnea) 
 Intraparto: DNP, prolapso de cordón, distocias fetales por presentaciones anómalas, distocias dinámicas. 
 Puerperio: hemorragias por atonía uterina y distensión 
 
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 Fetales: anomalías congénitas (SNC, tubo digestivo), prematurez, SFA (sufrimiento fetal agudo), RCIU (retraso de 
crecimientointrauterino) 
• CONDUCTAS 
 polihidramnios leve raramente necesita tratamiento 
 Leve o moderado puede alcanzar 40 semanas 
 Severo hasta las 37 semanas. 
• TRATAMIENTO 
 Etiológico: cuando se identifica una causa potencialmente tratable intrautero 
 Sintomático: cuando no existe una causa definida o esta no es tratable intrautero, sirve para disminuir ILA. 
 Amniodrenaje: para disminuir síntomas maternos y no realizar más allá de la semana 35 
→ Indicaciones: * ILA mayor o igual 30 cm * longitud cervical menor 15 mm *dinámica positiva * disconforme 
materno severo – NO TIENE EN PY 
 Indometacina: es de 2da línea. Dosis 50 mg cada 8 o 12 hs por un periodo máximo de 5 a 7 días, en gesta menores de 
30 semanas se realizará bajo control de eco cardiográfico de 24 a 48 hs para detectar posible restricción del ductus 
en caso que aparezca se suspende medicación: en gesta mayores a 30 semanas no está indicada. – SE DEJO DE USAR 
 No se hace ninguno tratamiento. 
*VÍAS DEL PARTO SEGÚN PARÁMETROS OBSTÉTRICOS. 
INFECCIÓN AMNIÓTICA 
• DEFINICIÓN 
 infección de la cavidad amniótica que puede limitarse a las membranas ovulares y al ILA y o extenderse a la madre 
o feto. 
• FRECUENCIA 
 0.5 al 2 % de los partos. 
 Partos prematuros aumentan al 30 % - infecciones inducen el cérvix 
 Se asocia a un 30 a 40 % a RPM 
• CONCEPTOS 
 Infección intraamniotica: presencia de microorganismos en L.A independiente de la existencia de signos clínicos 
(corioamnionitis subclínicas) 
 Corioamnionitis: síndrome clínico que se caracteriza por: fiebre. Taquicardia materna yt fetal, sensibilidad uterina y 
leucorrea (amniorrea) laboratorialmente se caracteriza por leucocitosis. 
 Corioamnionitis histológica: infiltración de placenta y membranas por leucocitos, suele tener una escasa repercusión 
materno fetal, cursa en varias etapas. 
→ Primera etapa: INTERVELLOSITIS 
→ Segunda etapa: CORIONITIS 
→ Tercera etapa: CORIOAMNIONITIS 
• ETIOLOGÍA 
 Germes aerobios y anaerobios entre ellos: E. COLI, estreptococos del grupo B, mycoplasma, listeria, clamidia, 
enterococos, ureaplasma, complejo GAM 
• VÍAS DE INFECCIÓN 
 Ascendente (más frecuente) 
 Hematógena (bacteriemia materna) 
 Trasparietal: amniocentesis, biopsia corial, cerclaje cervical 
• FACTORES DE RIESGO 
 RPM. 
 Disminución de la actividad antimicrobiana del L.A: bajo nivel de zinc, anemia etc. 
 
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→ La actividad antimicrobiana aparece al inicio del 2do TM y aumenta progresivamente hasta el termino: el factor 
antimicrobiano es un péptido unido al zinc 
 Aumento del PH vaginal. 
 Ausencia de moco cervical. 
 Coito especialmente cerca der termino: por actividad proteolítica del líquido seminal sobre el moco cervical y los 
espermatozoides ayudarían al trasporte de baterías 
 Parto prolongado 
 Tactos vaginales frecuentes 
• DIAGNOSTICO 
 La mayoría de los casos son subclínicos 80 % 
 Criterios maternos: fiebre (85 a 100 %), taquicardia, dinámica uterina positiva o hipersensibilidad uterina, L.A 
maloliente o purulento, leucocitosis mayor a 15 000 con desviación a la izquierda (70 a 80 %), PCR aumentada, 
hemocultivo positivo (10 %) 
 Criterios fetales: taquicardia fetal (30 a 80 %), ausencia de movimientos respiratorios fetales. 
 Criterios de L.A: mal olor o aspecto purulento, cultivo positivo, detección de gérmenes en tinción de GRAM (glucosa 
menor de 10 mg/dl, mayor de 50 leucocitos por campo) 
*DIAGNOSTICO POST PARTO CULTIVO DE PLACENTA (HALLAZGO DE LEUCOCITOSIS Y BACTERIAS) 
• MEDIDAS PREVENTIVAS 
 Administrar zinc 
 Evitar coitos en embarazos de riesgo 
 Tratar infecciones cervicovaginales. 
 Evitar parto prolongados y tactos repetidos 
• CONDUCTA 
 ATB: en caso de desconocimiento de microorganismo s administrara AMPICILINA 2 gr EV y luego 1 gr cada 4 hs más 
GENTAMICINA 80 mg cada 8 hs EV 
 Otros: 
→ CEFOTAXIMA MAS METRONIDAZOL 
→ AMOXICILINA CLAVULÁNICO 
 El ATB se prolongará tras el parto al menos 48 hs o más según necesidad. 
 En casos graves: PIPERACILINA TAZOBACTAM 2 a 4 gr cada 4 hs EV 
 En casos de alergias: CLINDAMICINA 900 MG EV cada 8 hs 
 Interrupción de preferencia parto vaginal si se presupone una duración no mayor a 6 hs del trabajo de parto, no 
existe signo de sufrimiento fetal ni afectación del estado materno (Cesaría mandamos esos gérmenes a la cavidad 
abdominal) 
*OBS: otras escuelas hablan de interrupción de la gestación en un plazo de 12 hs.