virus hemorrágicos

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UNIDAD 7
VIRUS HEMORRÁGICOS
FIEBRE AMARILLA
La fiebre amarilla es una enfermedad viral transmitida por mosquitos del género Aedes. La forma grave se caracteriza por daño hepático, renal y miocárdico así como hemorragias y tiene alta mortalidad. Está ampliamente distribuida en América Latina, en las zonas correspondientes al Amazonas y en el África.
AGENTE
El virus de fiebre amarilla, ARN, perteneciente a la familia Flaviviridae. Es un virus pequeño de 40 a 60 nm, con envoltura, capaz de replicarse en el citoplasma de las células infectadas. Existe sólo un serotipo que es antigénicamente conservado.
El virus de la fiebre amarilla, rodeado por una membrana lipídica que es atravesada por tres proteínas que desempeñan funciones tan específicas como el reconocimiento de la célula blanco, la fusión al interior de la célula con las membranas lisosomales para liberar su material genético y replicarlo (en parte a expensas de la maquinaria celular), y la inducción de la respuesta inmune. Posee además siete proteínas no estructurales (NS) de las cuales existen algunas cuya función no está definida. Su material genético está constituido por ácido ribonucleico (ARN), una molécula con una alta posibilidad de mutación; en el caso del virus, cualquier mutación que se presente, permanece como tal debido a la imposibilidad que tienen estos microorganismos para corregir estos errores.
DENGUE Y FIEBRE AMARILLA
TRANSMISIÓN 
El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del género Flavivirus transmitido por mosquitos de los géneros Aedes y
 Haemogogus . 
Las diferentes especies de mosquitos viven en distintos hábitats. Algunos se crían cerca de las viviendas (domésticos), otros en el bosque (salvajes), y algunos en ambos hábitats (semidomésticos).
Hay tres tipos de ciclos de transmisión:
Fiebre amarilla selvática: En las selvas tropicales lluviosas, los monos, que son el principal reservorio del virus, son picados por mosquitos salvajes que transmiten el virus a otros monos. Las personas que se encuentren en la selva pueden recibir picaduras de mosquitos infectados y contraer la enfermedad.
Fiebre amarilla intermedia: En este tipo de transmisión, los mosquitos semidomésticos (que se crían en la selva y cerca de las casas) infectan tanto a los monos como al hombre. El aumento de los contactos entre las personas y los mosquitos infectados aumenta la transmisión, y puede haber brotes simultáneamente en muchos pueblos distintos de una zona. Este es el tipo de brote más frecuente en África.
Fiebre amarilla urbana: Las grandes epidemias se producen cuando las personas infectadas introducen el virus en zonas muy pobladas, con gran densidad de mosquitos y donde la mayoría de la población tiene escasa o nula inmunidad por falta de vacunación. En estas condiciones, los mosquitos infectados transmiten el virus de una persona a otra.
	SIGNOS Y SÍNTOMAS 
En la primer fase, el periodo de incubación es de 3 a 6 días. Muchos casos son asintomáticos, pero cuando hay síntomas, los más frecuentes son fiebre, dolores musculares, sobre todo de espalda, cefaleas, pérdida de apetito y náuseas o vómitos. En la mayoría de los casos los síntomas desaparecen en 3 o 4 días.
Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes entran a las 24 horas de la remisión inicial en una segunda fase, más tóxica. Vuelve la fiebre elevada y se ven afectados varios órganos, generalmente el hígado y los riñones. En esta fase son frecuentes la ictericia (color amarillento de la piel y los ojos, hecho que ha dado nombre a la enfermedad), el color oscuro de la orina y el dolor abdominal con vómitos. Puede haber hemorragias orales, nasales, oculares o gástricas. La mitad de los pacientes que entran en la fase tóxica mueren en un plazo de 7 a 10.
DIAGNOSTICO DE LA FIEBRE AMARILLA
El diagnóstico de la fiebre amarilla es difícil, sobre todo en las fases tempranas. En los casos más graves puede confundirse con el paludismo grave, la leptospirosis, las hepatitis víricas (especialmente las formas fulminantes), otras fiebres hemorrágicas, otras infecciones por flavivirus (por ejemplo, el dengue hemorrágico) y las intoxicaciones.
Pruebas : En las fases iniciales de la enfermedad a veces se puede detectar el virus en la sangre mediante la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa. En fases más avanzadas hay que recurrir a la detección de anticuerpos mediante pruebas de ELISA o de neutralización por reducción de placa.
TRATAMIENTO
La instauración temprana de un buen tratamiento de apoyo en el hospital aumenta la tasa de supervivencia. No hay tratamiento antivírico específico para la fiebre amarilla, pero el desenlace mejora con el tratamiento de la deshidratación, la insuficiencia hepática y renal y la fiebre. Las infecciones bacterianas asociadas pueden tratarse con antibióticos.
VACUNACIÓN
Edad: 1 a 49 años.
Vía: Subcutánea (45°).
Dosis: 0,5ml
PREVENCIÓN
El riesgo de transmisión de la fiebre amarilla en zonas urbanas puede reducirse eliminando los posibles lugares de cría de mosquitos y aplicando larvicidas a los contenedores de agua y a otros lugares donde haya aguas estancadas.
La vigilancia y el control de los vectores son componentes de la prevención y el control de las enfermedades de transmisión vectorial, especialmente para detener la transmisión en situaciones epidémicas. En el caso de la fiebre amarilla, la vigilancia de Aedes aegypti y otras especies de Aedes ayudará a saber dónde hay riesgo de brotes urbanos.
Comprender la distribución de estos mosquitos en un país puede permitirle priorizar zonas para reforzar la vigilancia y la realización de pruebas de detección de la enfermedad humana, y considerar actividades de control de los vectores. Actualmente existe un arsenal limitado de insecticidas seguros, eficientes y costoefectivos que pueden usarse contra los vectores adultos en el ámbito de la salud pública. Esto se debe principalmente a la resistencia de los principales vectores a los insecticidas comunes y a la retirada o abandono de ciertos plaguicidas por motivos de seguridad o por el alto costo que tendría el volver a registrarlos.
Se recomiendan medidas preventivas personales para evitar las picaduras de mosquitos, como repelentes y ropa que minimice la exposición de la piel. El uso de mosquiteros tratados con insecticidas está limitado por el hecho de que los mosquitos Aedes pican durante el día.
Las campañas de control de los mosquitos han tenido éxito para eliminar Aedis aegypti, el vector de la fiebre amarilla urbana, en la mayor parte de América Central y Sudamérica.
DENGUE 
Descripción
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Después del período de incubación (4 a 10 días), la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación.
El virus del dengue se transmite por mosquitos hembra principalmente de la especie Aedes aegypti y, en menor grado, de A. albopictus.
El causante del dengue es un virus de la familia Flaviviridae que tiene cuatro serotipos distintos, pero estrechamente emparentados: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular. Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones posteriores (secundarias) causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.
CUADROS CLÍNICOS 
FASE FEBRIL
Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser bifásica.
Usualmente la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de enrojecimiento facial, erupción eritematosa, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. Los trastornosgastrointestinales (anorexia, náuseas, vómito y las evacuaciones líquidas) son comunes. En la fase febril temprana, puede ser difícil distinguir clínicamente el Dengue de otras enfermedades febriles agudas. Una prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de Dengue. Al comienzo de la etapa febril, es difícil establecer la evolución y el pronóstico de la enfermedad.
A los pocos días de la enfermedad pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores, como epistaxis anterior petequias y equimosis en sitios de punción o trauma.
El hígado suele estar aumentado de tamaño y ser doloroso a la palpación. La primera alteración en el hemograma es una disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos, que debe alertar al médico sobre una probabilidad alta de Dengue. La bradicardia relativa es común en esta fase: la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardíaca.
FASE CRÍTICA
Por lo general, cuando la fiebre desaparece y la temperatura desciende a 37°C a partir del tercer al séptimo día de la enfermedad; puede aumentar la permeabilidad capilar y producirse la extravasación de plasma al tercer espacio produciendo aumento del hematocrito, el grado de extravasación determinará la hemoconcentración, la hipotensión y el choque en los casos graves.
En la fase crítica pueden producirse hemorragias de mucosas, por ejemplo: nasal (epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como sangrado vaginal en mujeres en edad fértil este sangrado puede presentarse en el periodo premenstrual, durante la menstruación o en el período posmenstrual (metrorragia o hipermenorrea).
La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas, seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas, suele preceder a la extravasación de plasma. En este punto, los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la pérdida de volumen plasmático y llegar a presentar signos de alarma.
FASE DE RECUPERACIÓN
Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a la fase de recuperación, que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al intravascular.
Hay una mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y se incrementa la diuresis.
Transmisión
El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de incubación del virus que dura entre 4 y 10 días, un mosquito infectado puede transmitir el agente patógeno durante toda la vida.
Las personas infectadas sintomáticas y asintomáticas son los portadores y multiplicadores principales del virus, y los mosquitos se infectan al picarlas. Tras la aparición de los primeros síntomas, las personas infectadas con el virus pueden transmitir la infección (durante 4 o 5 días; 12 días como máximo) a los mosquitos Aedes.
El mosquito Aedes aegypti vive en hábitats urbanos y se reproduce principalmente en recipientes artificiales. A diferencia de otros mosquitos, este se alimenta durante el día; los periodos en que se intensifican las picaduras son el principio de la mañana y el atardecer, antes de que oscurezca. En cada periodo de alimentación, el mosquito hembra pica a muchas personas. Los huevos de Aedes pueden permanecer secos en sus lugares de cría durante más de un año y eclosionar al entrar en contacto con el agua.
Aedes albopictus, vector secundario del dengue en Asia, se ha propagado al Canadá, Norte América y a más de 25 países en la región de Europa debido al comercio internacional de neumáticos usados (que proporcionan criaderos al mosquito) y el movimiento de mercancías (por ejemplo, el bambú de la suerte). Ae. albopictus tiene una gran capacidad de adaptación y gracias a ello puede sobrevivir en las temperaturas más frías de Europa. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su capacidad de hibernación y su habilidad para guarecerse en microhábitats son factores que propician su propagación.
PREVENCIÓN Y CONTROL
Evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus huevecillos aplicando el ordenamiento y la modificación del medio ambiente;
Eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats artificiales;
Cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para uso doméstico:
Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la intemperie;
Utilizar medidas de protección personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas, usar ropa de manga larga, repelentes, materiales tratados con insecticidas, espirales y vaporizadores. Estas medidas tienen que observarse durante el día tanto en casa como en el lugar de trabajo, dado que el mosquito pica durante el día;
Mejorar la participación y movilización comunitarias para lograr el control constante del vector;
Durante los brotes epidémicos, las medidas de lucha antivectorial de emergencia pueden incluir la aplicación de insecticidas mediante el rociamiento.
Se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de las medidas de control.
Tomar las muestras de serología (IgM) a partir del sexto día de haberse iniciado la enfermedad, con base en la situación epidemiológica y según lo establecido por las autoridades sanitarias del lugar.
Tomar las muestras para estudios virales a todos los pacientes graves: realizar RT-PCR en Tiempo Real en los primeros 5 días de iniciada la enfermedad o determinar el antígeno viral (proteína NS1) durante el mismo período. 
Se necesita un número previamente determinado de muestras de casos sospechosos de los lugares con situación de brote para documentar el serotipo
circulante y alertar sobre el ingreso de un nuevo serotipo (Este número de
muestras o porcentaje del total de casos se ajustará de acuerdo con el análisis
epidemiológico y la disponibilidad de recursos).
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
GRACIAS POR SU ATENCIÓN