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Falta de percepción de sí mismo y del ambiente que lo rodea. Consciente: piensa con claridad y responde a estímulos externos o a necesidades internas. Entendimiento: contenido de consciencia; Vigilia: nivel de consciencia. Funciones del lóbulo frontal: Procesamiento de funciones cognitivas complejas (coordinación, ejecución y control de la conducta); Estabelecimiento de metas, la previsión (articulación del lenguaje y regulación de las emociones); Funcionamiento de: memoria, lenguaje, emociones, atención, concentración, flexibilidad mental control motor; Interviene en la resolución de problemas; Incluye al pensamiento y a la personalidad. Formación reticular: Permite que el cuerpo despierte después de un sueño prolongado, y mantenerse alerta durante el día; Mantenimiento de la excitación y de la conciencia (ciclo sueño y vigilia). Pérdida brusca, temporaria y, generalmente, recidivante de la conciencia. Debido a una perturbación en el metabolismo encefálico. En general, comienza con una etapa presíncope: Sensación de desfallecimiento; Cabeza vacía o pesada; Obnubilación visual; Cierta debilidad visual, que obliga a buscar apoyo para no caer (mareos). También se acompaña de síntomas vegetativos: Palidez; Transpiración; Molestia epigástrica; Náuseas; Hiperventilación; Pérdida de la nitidez visual; Percepción de zumbidos (acufenos). En algunos pctes se observan movimientos involuntarios: Convulsiones tónicas y/o clónicas; Relajación de esfínteres. Síncope vasodepresor agudo (vasovagal) + frec en la población general; Desencadenado por: - emociones; - dolor; - cansancio extremo; - aglomeraciones; - violencia real o imaginaria; - aire viciado en lugares cerrados; - vista de sangre; - calor; - diversos procedimientos médicos. Precede a la pérdida de conocimiento una breve fase de malestar general: - palidez; - diaforesis; - hipotensión; - náuseas. - bradicardia; Primera fase: - aumento reflejo de la actividad simpática como responsable de la hipercontractilidad Cardíaca; - estimulación excesiva de los mecanorreceptores ventriculares interrumpe la excitación simpática y activa el sist nervioso parasimpático a través de un reflejo vasomotor central; - resulta en una vasodilatación periférica y una bradicardia relativa: hipotensión progresiva y síncope. - En decúbito dorsal e piernas elevadas el síncope se corrige. Síncope por hipotensión ortostática: Cuando el pcte pasa del decúbito a la bipedestación; Desplazamiento del volumen de sangre circulante (retenidos en MMII y área esplácnica) que determina la reducción del retorno venoso y el volumen min cardíaco; Se compensa con: arco reflejo barorreceptor (responsable de la estimulación simpática con inhibición vagal); - vasoconstricción periférica y aumento de la FC para mantener los niveles adecuados de tensión arterial. Cuando este mecanismo falla = cuadro de hipotensión ortostática = puede llegar al síncope. Síncope por falla cardíaca: Disminución del gasto cardíaco, comúnmente secundario a una arritmia; Alteraciones en la frec del pulso + allá de los limites tolerados por el cerebro (40 a 180 Lpm); El bloqueo AV de alto grado es una de las arritmias que con mayor frec pueden dar desvanecimiento. Síncope hipoglucémico: Disminución de la concentración de glucosa en sangre (ayunos prolongados, exceso de insulina); - provoca enlentecimiento de las funciones neuronales hasta llegar a la perdida de la conciencia. Trastorno cognitivo; Incapacidad de pensar con claridad y rapidez habituales; Escasa capacidad de atención y de memoria; Pensamientos en ocasiones incoherentes Puede expresar alternancia de periodos de irritabilidad y excitabilidad con otros de ligera somnolencia. Cuando el grado de alteración progresa; Llega al estado de obnubilación; Pcte haya semidormido, con un rápido despertar y movimiento de defensa ante estímulos dolorosos; Incapacidad de obedecer órdenes sencillas, habla pocas palabras y desorientado; A menudo presenta incontinencia de esfínteres. Actividades mentales físicas reducidas; Pcte se despierta solo con estímulos vigorosos o repetitivos y las respuestas son lentas e incoherentes. Enfermo parece dormido; Capaz de sentir o despertarse, aunque conteste con resp primitivas a los estímulos dolorosos; Coma + profundo: No se obtiene ningún tipo de resp al dolor; Reflejos corneal, pupilar, faríngeo u otro tendinoso pueden estar ausentes. Si progresa llega a la muerte cerebral: No existe signo alguna actividad de la corteza cerebral y el tronco encefálico; La respiración solo se mantiene por medios artificiales. Determinar si la persona desmayó o si sucedió algo más (como convulsión); Preguntas pueden ser: ¿Es la primera vez que desmaya? Cómo describiría el vértigo que sintió antes de desmayarse? ¿Se sintió mareado, sin equilibrio o como si el salón estuviera dando vueltas? ¿Estuvo el desmayo asociado con convulsiones (movimientos musculares convulsivos), trauma lingual o pérdida del control de los esfínteres (si se orinó por ejemplo)? ¿Cuándo recuperó el conocimiento, estaba consciente de sus alrededores o estaba confundido? ¿Experimentó dolor en el pecho o palpitaciones cardíacas cuando se desmayó? ¿En qué momento se desmayó? ¿Qué estaba haciendo antes de que esto ocurriera? Por ejemplo, iba hacia el baño, estaba tosiendo o parado durante mucho tiempo? ¿El desmayo ocurre cuando cambia de posiciones, por ejemplo, estar acostado e incorporarse rápidamente? El examen físico se concentra en el corazón, los pulmones y el sistema nervioso. La presión sanguínea se puede tomar en varias posiciones diferentes. Vértigo: Sensación ilusoria de movimiento, que corresponde: - alucinación subjetiva: desplazamiento del cuerpo con respeto al objeto; - alucinación objetiva (denominada osciloscopia): en relación con el cuerpo. El mov percibido puede ser de: - rotación; - giro; - inclinación; - balanceo. En general, se acompaña por sintomatología autonómica, desequilibrio y nistagmo. Mareo: Sensación de aturdimiento, cabeza hueca, flotación, incertidumbre y vahído, que no presentan ilusión de movimiento. Dentro de este cuadro hay diversos trastornos: - psiquiátricos; - tóxicos; - vasculares; - metabólicos; - fatigabilidad; - languidez; - estados anémicos; - afecciones del sist nervioso. En el mantenimiento de la postura equilibrada participan: La vista; Aparato vestibular; Las articulaciones; Los músculos; Sensibilidad profunda de los músculos; Cerebelo; Corteza cerebral. Cualquier proceso que afecte estos sistemas será responsable del origen del vértigo y del desequilibrio resultante. Anamnesis: Mareos: común en pctes con antecedentes de ataque de ansiedad; - frecuentes como efecto colateral de fármacos; - pctes con anemia; - pctes con hipotensión ortostática. - NO está acompañado por náuseas y vómitos; - examen físico neurológico y vestibular es normal. Vértigo: es un dato importante del interrogatorio; - en general, es de tipo paroxístico y se asocia con factores desencadenantes o exacerbante; - antecedentes importantes son los otológicos: × consumo de fármacos ototóxicos (gentamicina, antihipertensivos y anticonvulsivantes) × Los factores de riesgo paraenfermedad vascular; × Trastornos psiquiátricos; × Enfermedades autoinmunes; × Enfermedades neurológicas; × Disfunción tiroidea y la diabetes. Los trastornos del equilibrio se originan por problemas en el sentido de la posición en el sistema motor o en el cerebelo. - importante los antecedentes familiares p/ detectar migrañas, convulsiones, epilepsia, Sx de Meniere e hipoacusias tempranas. Examen físico: Registro de tensión arterial: - luego de 5min, seguido registro después de 3min de permanecer de pie; - en busca de descensos patológicos de la tensión arterial. Auscultación cardíaca; Auscultación carotidea; La estabilidad se evaluará durante la marcha y la prueba de Romberg. Pctes con pérdida o alteración vestibular bilateral: - puede presentar en una estabilidad ocular al ocluir los párpados; - padecen alteración del sentido en la posición; - la inestabilidad se manifiesta aún con los ojos abiertos. Lesiones unilateral crónica: inestabilidad infrecuente. El examen neurológico debe ser completo: - debe hacerse hincapié el compromiso de los pares craneales para descartar: × Sx del ángulo pontocerebeloso; × Presencia de nistagmo; × Sx cerebeloso; × Compromiso piramidal - examen vestibular. El examen otorrinolaringológico debe incluir: - evaluación de la audición; - observación de las estructuras del oído accesible. Sirve para evaluar el equilibrio estático. Posición corporal: De pie; Pies juntos; Ojos cerrados; Brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Indicación: Decir al pcte p/ mantener esta posición sin abrir los ojos. Resultado: Positivo: pcte oscila o se cae hacia un lado al cerrar los ojos; Indica patologia vestibular o proprioceptiva; - Preguntas útiles: ¿Cuáles fueron las causas desencadenantes o agravantes, los factores atenuantes y la forma de inicio de la crisis? ¿Existen síntomas auditivos y/o vegetativos concomitantes, característicos de la mayoría de los estados vertiginosos? ¿Hay otras manifestaciones que guíen hacia una patología de base? (pérdidas de conocimiento, convulsiones, alteración en la coordinación de los movimientos de las extremidades). ¿Dónde localiza el trastorno? (si es en el tronco o en las piernas, probablemente se trate de una afección en el cerebelo o en el sist motor, ya que el pcte refiere los estados de vértigo “en la cabeza”). Si patología exclusivamente cerebelosa: cae también con los ojos abiertos; De origen central: cuando el pcte oscila durante la prueba; Patologías vestibulares: pcte desvía hacia los lados; - en etapa inicial: desvía al lado con hipoexcitabilidad; - etapa compensatoria: desvía hacia el lado contrario de la lesión. Disfunción neurológica que puede haber: Hipercinesia; Hipocinesia. Se estabelecen de forma involuntaria, a partir de una alteración en la regulación motora. Excepción: patología del cerebelo; Ataxia; Dismetría; Hipotonía; Disartria; Temblor de acción y postural. Modulación del tono muscular; Modulación de los movimientos voluntarios; Producción de movimientos automáticos; Producción de movimientos asociados. Las lesiones de los ganglios basales clínicamente: Alteración del tono muscular; Alteración de los mov automáticos; Perdida de mov automáticos; Perdida de mov asociados. Normales: Temblor fisiológico; Mov automáticos y asociados; Mioclonías y fasciculaciones benignas. Anormales: 1. Hipercinesias: Temblor: - Mov involuntario por la contracción alternante de músculos antagonistas; - De causa fisiológica o patológica; - Transitoria o permanente; - Cesa durante el sueño. Características: × Según su velocidad; × Según su amplitud; × Según el momento de aparición; × Según su localización; × Según su etiología: a) Temblor Parkinsoniano: ° Tanto en enf de Parkinson, como en parkinsonismo secundario a infecciones, tóxicos o fármacos; ° Es un temblor de reposo de actitud; ° c/ Mov intencional; ° En estrés ° Comienzo unilateral. b) Temblor fisiológico: ° Ante situaciones de ansiedad o fatiga; ° Liberación de adrenalina. c) Temblor cerebeloso: ° En lesiones que dañan las vías cerebelosas; ° es intencional y aparece al realizar mov voluntarios; ° localiza en MMSS. d) Temblor esencial: ° Hereditario; ° presenta como postural o intencional; ° Lento; ° tiende a aumentar con la edad. Corea: - mov involuntario rápido, irregular, arrítmico y sin propósito definido; - fluyen de una parte a otra del cuerpo; - originado por contracciones musculares bruscas y breves; - mov desordenados y regulares; - pueden afectar las extremidades, M de fonación, de la cara y respiratorios. - durante el reposo o interrumpe un mov normal; - exacerbado por factores emocionales; - cesan durante el sueño; - observa en distintas enfermedades: × Corea de Huntington; × Corea de Sydenham; × Corea farmacológica. Balismo: - variedad de la corea; - unilateral = hemibalismo; - mov con mayor amplitud y violencia; - asemejan a un lanzamiento o sacudida; - causa vascular, de forma brusca y cede en semanas o perdura con el tiempo. Atetosis: - mov distónicos que afectan las manos. Mioclonías: - contracciones bruscas y breves de uno o varios grupos musculares; - originados por compromiso del SNC; - rítmicas, orgánicas, espontáneas o refleja, localizada o generalizada, positiva o negativa; Distonías: - contracciones sostenidas en músculos antagonistas que dan origen a posturas anormales y mov lentos de torsión; - formas primarias comienzan en la niñez o adulto; - formas secundarias comienzan en cualquier edad. Discinesias bucolinguales: - mov involuntarios lento, estereotipados y continuos; - generan en la lengua, labios o mandíbula; - en pctes de edad avanzada o sometido a ttos prolongados con neurolépticos. Tics: - mov involuntarios breves y bruscos; - se repiten de la misma manera; - compromete segmentos corporales definidos; - pueden ser motores o fónicos; simples o complejos. Hipocinesias: Son trastornos que evolucionan con una disminución de la amplitud y lentitud del mov. Parkinsonismo: - divide en 3 grupos: 1. Idiopático = enf de Parkinson (+ frec); 2. Sintomáticas = fármacos neurolépticos, tóxicos, manganeso; 3. Parkinsonismo asociados con generación multisistémica. Debe responder las siguientes preguntas 1. Es un trastorno hiper/hipocinetico? - exceso de movilidad y aquellos donde es disminuido; - hay combinación de ambos. 2. Cuál es la fenomenología del movimiento? - combinación de ambos; - gesto antagónico. 3. En que situación se produce el movimiento y que lo suprime? - temblores: reposo, postural y de acción; - mioclonías: reposo, acción, frente a estímulos. Las que se presentan al despertar sugiere una epilepsia mioclónica juvenil. - distonía: idiopáticas (de acción) y también en reposo. Otros cambian a lo largo del día. 4. Existen otros signos además de los mov anormales? - deterioros cognitivos. Debe buscar: Manif de enf agudas y crónicas; Signos de pérdida de peso; Registrar el grado de cooperación; Es el conocimiento de su realidad perceptivay emocional actual y del pasado, que permite la proyección ponderada al futuro; Se distingue en: Aspecto cuantitativo = nivel de conciencia; - funcionamiento normal del tronco encefálico y sustancia reticular; - “estar consciente con” - se evalúa por inspección: vigilia, somnolencia, estupor, coma; - estos niveles indican deterioro progresivo rostrocaudal en el sist activador reticular ascendente del tronco encefálico. Aspecto cualitativo = contenidos de la conciencia; - integridad de los hemisferios cerebrales - “estar consciente de” - se evalúa por el diálogo con el pcte; - conservación de la orientación autopsíquica y alopsíquica del individuo. Lucidez: pcte vigil, orientado autopsíquicamente y alopsíquicamente; Confusión: Déficit en la orientación autopsíquica y alopsíquica; Profunda desorientación tempo-espacio; Sensopercepción comprometida; Puede aparecer alucinaciones: visuales, auditivas y somatoestésicas de diferentes características. Obnubilación: Reducción del contenido de la consciencia; Caract.: disminución de atención; Discreto deterioro en la memoria; - lleva a una hipomnesia de fijación. Escala de Glasgow = valoración global de la conciencia; Explora y cuantifica las resp motoras, verbal y de apertura palpebral; Anormalidades en la cara que orientarán al diagnóstico; Acromegalia, Sx de Down, cretinismo, etc. Nota cambios en la coloración o sudoración, lágrimas, dilatación pupilar, temblor o manifestaciones de ansiedad. Parkinsoniana: Inexpresiva, anímica; Mirada fija, escaso parpadeo; Piel lustrosa (cara de pomada); Boca entreabierta, salivando; “Cara de jugador de póker” Miasténica: Debilidad de los músculos faciales; Caída de los párpados superiores y la mandíbula; Ptosis palpebral, mira con la cabeza inclinada hacia atrás; Facies somnolienta; Miastenia gravis. Paralítica facial: Abertura palpebral del lado comprometido; Imposibilidad para cerrar el ojo y arrugar la mitad homolateral; Pliegue nasolabial aplanado y comisura caída; Mov voluntarios ausentes; No puede sonreír ni silvar. Fascies sardónica (tetánica): Contractura permanente de la musculatura mímica facial; Comisuras palpebrales y labiales estiradas; Contractura de los M. maseteros; “Mascara de comedia” Sx de Claude Bernard Horner: Compromiso del simpático cervical; Disminución de la hendidura palpebral homolateral (enoftalmia); Congestión conjuntival y miosis. Hemorragia cerebral: Coma con hemiplejia asociada; Mejilla se abulta a cada mov espiratorio, a veces con desviación conjugada de la cabeza y de la mirada. De pie: actividad motora estática, dependiente de un sinnúmero de reflejos; Factores externos provocan rupturas desequilibrio = corregidos permanente; Sist laberíntico, cerebelo y sist piramidal y extrapiramidal interviene en esta función; Observar actitudes características que el pcte puede adoptar en decúbito o en pie. Actitud en gatillo de fusil: Decúbito lateral, posición fetal. Opistótonos: Extensión forzada de la cabeza y del tronco = arco de concavidad post. Por contractura de los M extensores de la columna. Hemiplejia capsular – ICTAL: “Actitud hemorragia cerebral”; Asimetría facial; MMSS paralizado; Antebrazo flexionado sobre el brazo; MMII recto con cierta abducción y rotación interna del pie. Actitud Parkinsoniana: Cabeza y tronco inclinados hacia delante; Brazos adosados a los lados; Dedos y manos temblorosas; Lentitud de mov voluntario; Facies parkinsoniana. Actitud atáxica: Piernas ampliamente abiertas; Inclina hacia un lado o hacia adelante. Actitud miopática: Piernas separadas; Lordosis lumbar acentuada; Vientre prominente y cabeza erguida; “Actitud de tenor.” Acto y manera de caminar; Resultado de la integridad de diferentes tipos de reflejos; Realización motora compleja y aprendida; Torna automática y personal; Participa: SNC, SNP, sist musculo esquelético, estructuras óseas, articulares y laberínticas. Mov del tronco + MMII = balance de los MMSS; Exploración: Evalúa con ojos abiertos y cerrados; Pcte camina hacia delante y atrás, y en forma lateral; También el incorporarse de una silla. Marcha espástica: O helicoidal; MMSS flexionado y pierna extendida; Apoya el pie por borde externo y la punta; Marcha lenta; Miembro parético describe un semicírculo a cada paso. Marcha parética: O Steppage; Pierna levanta exageradamente a cada paso; Pie cuelga, apoya en su punta; Marcha atáxica: “Marcha de ebrio” Es vacilante; Base de sustentación amplia; Inestabilidad del cuerpo. Marcha de pato: Actitud miopática; Camina con el cuerpo inclinado hacia derecha e izquierda. Marcha festinante “Parkinsoniana”
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