Fisiopatología de la hipertensión arterial

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Fisiopatología de la hipertensión arterial
 Dra. Ana Arevalos
Presión arterial
La presión arterial arterial refleja la expulsión rítmica de sangre del ventrículo izquierdo a la aorta.
 Se eleva durante la sístole, cuando el ventrículo izquierdo se contrae, y cae cuando el corazón se relaja durante la diástole.
Presión arterial
La presión a la altura de la presión del pulso, llamada presión sistólica, es menor de 120 mm Hg en condiciones ideales, y la presión más baja, conocida como presión diastólica, es menor de 80 mmHg.
Considerando así que la presión arterial ideal debe ser 119/79mmHg
Presión arterial
La diferencia entre la presión sistólica y la diastólica (alrededor de 40 mm Hg en adultos sanos) es denominada  presión del pulso.
 Existen 2 factores principales que influyen en la magnitud de la presión del pulso: el volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo durante un solo latido (volumen por latido) y la distensibilidad total del árbol arterial.
La presión arterial media (cercana a 90-100 mm Hg) representa la presión promedio en el sistema arterial durante la contracción y relajación ventriculares, y es un buen indicador de la perfusión tisular.
Presión Arterial
Presion arterial media (PAM): Es la presión de perfusión de todos los sistemas.
Mecanismos de regulación de la presión arterial
El control agudo de la presión depende sobre todo de mecanismos: 
*neurales 
*humorales, y los más rápidos son los neurales.
.
Mecanismos neurales 
Mecanismos neurales: Los centros para el control neural de la presión arterial se sitúan en la formación reticular del bulbo raquídeo y en el tercio inferior de la protuberancia anular.
Esta área del encéfalo contiene los centros de control vasomotor y cardíaco, y a menudo se denomina en conjunto como centro cardiovascular. Este centro cardiovascular transmite impulsos parasimpáticos al corazón através del nervio vago e impulsos simpáticos al corazón y los vasos sanguíneos por la médula espinal y los nervios simpáticos periféricos. La estimulación vagal del corazón disminuye la frecuencia cardíaca, mientras que la estimulación simpática incrementa la frecuencia y la contractilidad cardíacas
Mecanismos neurales
El control del SNA sobre la presión arterial está mediado por reflejos circulatorios intrínsecos, reflejos extrínsecos y centros superiores de control neural. Los reflejos intrínsecos, incluidos los reflejos barorreceptores y quimiorreceptores, se localizan en el sistema circulatorio y son esenciales para la regulación de la presión arterial en el corto plazo. 
Los sensores para los reflejos extrínsecos se encuentran fuera de la circulación. Incluyen respuestas de la presión arterial vinculadas con factores como el dolor y el frío.
Mecanismos neurales
Los barorreceptores o presorreceptores son receptores sensibles a la tensión situados en las paredes de los vasos sanguíneos y el corazón. Los barorreceptores carotídeos y aórticos se encuentran en sitios estratégicos entre el corazón y el cerebro. Responden a los cambios en el estiramiento vascular y emiten impulsos a los centros cardiovasculares del tallo encefálico para inducir los cambios apropiados en la frecuencia cardíaca, frecuencia de contracción y tono del músculo liso vascular. Por ejemplo, la caída de la presión arterial que ocurre al pasar de la posición horizontal a la bipedestación produce un descenso en el estiramiento de los barorreceptores, con el aumento consecuente de la frecuencia cardíaca y vasoconstricción inducida por mecanismos simpáticos que aumenta la resistencia vascular periférica.
Mecanismos neurales
Los quimiorreceptores arteriales son células quimiosensibles que vigilan el contenido sanguíneo de oxígeno, dióxido de carbono e iones hidrógeno. Se localizan en los cuerpos carotídeos, que están en la bifurcación de las 2 carótidas primitivas, y en los cuerpos aórticos. Debido a su localización, estos quimiorreceptores siempre están en contacto estrecho con la sangre arterial. Aunque la función principal de los quimiorreceptores es regular la ventilación, también se comunican con los centros cardiovasculares en el tallo encefálico y pueden causar vasoconstricción generalizada. Siempre que la presión arterial cae por debajo de un nivel crítico, se estimulan los quimiorreceptores por la disminución en el suministro de oxígeno y la acumulación de dióxido de carbono e iones hidrógeno. En personas con enfermedad pulmonar crónica o hipoxemia puede generar hipertensión sistémica y pulmonar.
Mecanismos humorales
Existen diversos mecanismos humorales que contribuyen a la regulación dela presión arterial: 
 el sistema renina-angiotensina-aldosterona,
 vasopresina y
 la adrenalina/noradrenalina.
Mecanismos humorales
Sistema renina angiotensina aldosterona: La renina es una enzima que se sintetiza, almacena y libera en las células yuxtaglomerularesde los riñones como respuesta al aumento en la actividad del SNS o descenso de la presión arterial, volumen del líquido extracelular o concentración extracelular de sodio. La mayor parte de la renina que se libera sale del riñón e ingresa a la corriente sanguínea, donde ejerce su efecto enzimático para convertir una proteína plasmática circulante inactiva, el angiotensinógeno, en angiotensina I. A continuación, la angiotensina I se convierte en angiotensina II en los pulmones mientras la sangre fluye por los pequeños vasos pulmonares. Esta reacción está catalizada por la enzima convertidora de angiotensina (ECA), presente en el endotelio de los vasos pulmonares. 
Sistema renina angiotensina aldosterona
La angiotensina II actúa en la regulación de corto y largo plazo de la presión arterial. Es un potente vasoconstrictor, sobre todo de arteriolas, y en menor grado de las venas. La constricción delas arteriolas aumenta la resistencia vascular periférica, lo que contribuye a la regulación aguda de la presión arterial. La angiotensina II también reduce la excreción de sodio porque aumenta su reabsorción en los túbulos proximales renales. Una segunda función de la angiotensina II es la estimulación de la secreción de aldosterona en las glándulas suprarrenales, lo que contribuye a la regulación de la presión arterial en el largo plazo porque aumenta la retención renal de sodio y agua.
Vasopresina 
La vasopresina, también llamada hormona antidiurética (HAD),  tiene un papel permisivo en la hipertensión a través de la inducción de la retención de agua o como neurotransmisor que modifica la función del SNA.
Adrenalina y noradrenalina: La adrenalina y, en menor medida, la noradrenalina se liberan de las glándulas suprarrenales a la circulación cuando se estimula el sistema nervioso simpático. Aumentan la presión arterial porque inducen vasoconstricción y aumentan la frecuencia y contractilidad cardíacas.
Medición de la presión arterial
Las mediciones de la presión arterial arterial casi siempre se hacen por auscultación, que emplea un estetoscopio y un esfigmomanómetro bien calibrado. En la medición de la presión arterial, se coloca un manguito que contiene una vejiga de hule inflable alrededor del brazo, de preferencia.
Medición de la presión arterial
La persona debe estar sentada y no debe haber consumido cafeína ni tabaco 30min antes de la medición. La vejiga del manguito se infla hasta una presión que rebase la presión arterial, lo que ocluye el flujo sanguíneo. Esto debe hacerse por palpación antes de hacer la medición para obtener la presión sistólica palpable.
Medición de la presión arterial
Al elevar la presión del manguito hasta 30 mm Hg por arriba de la presión palpable, el observador puede estar seguro que la presión del manguito es suficiente para no perder el espacio auscultatorio. Esta presión (presión palpable + 30 mm Hg) se llama nivel de inflación máxima.
A continuación, el manguito se desinfla despacio a un ritmo de 2mm Hg por segundo. En el punto en que la presión del vaso rebasa denuevo la presión del manguito, un pequeño chorro de sangre pasa por la arteria parcialmente ocluida. El sonido generado por el flujo turbulento se conoce como sonidos de Korotkoff.
Medición de la presión arterial
Como en muchas personas la presión arterial es muy variable, la presión arterial debe medirse en distintas ocasiones durante un período de varios meses antes de hacer el diagnóstico de hipertensión, a menos que la cifra sea en extremo alta o se acompañe de síntomas.
Medición ambulatoria de la presión arterial
La medición ambulatoria y doméstica/personal de la presión arterial puede aportar información valiosa fuera del consultorio médico sobre la presión arterial del paciente y su respuesta al tratamiento. La medición personal/doméstica ayuda a detectar la «hipertensión de bata blanca», un trastorno en el que la medición de la presión arterial aporta cifras elevadas en el consultorio, pero normales en otros momentos.
Hipertensión 
La hipertensión, o presión arterial elevada, es quizá el más frecuente de todos los problemas de saluden adultos y el principal factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares. La hipertensión es más frecuente en varones jóvenes que en mujeres jóvenes. Los varones tienen cifras más altas de presión arterial en comparación con las mujeres hasta que éstas llegan a la menopausia. En ese momento, las mujeres pierden con rapidez la protección hormonal contra la hipertensión. La hipertensión es más frecuente en personas de etnia negra que en caucásicas.
Hipertensión 
La hipertensión a menudo se divide en primaria y secundaria. Hipertensión primaria (esencial)es el término que se aplica al 95% de los casos, en los que no es posible identificar una causa para la hipertensión. En la hipertensión secundaria, la elevación de la presión arterial se debe a una causa subyacente identificable, como enfermedad renal o endocrina.
Hipertensión primaria 
Según nuevos estudios, lo normal es una presión sistólica menor de 120 mm Hg y una diastólica menor de 80 mm Hg; las presiones sistólicas entre 120 mm Hg y 139 mm Hg, y las diastólicas entre 80 y 89mm Hg se consideran prehipertensas. Se hace el diagnostico de HTA cuando las cifras son mayores a 140/90 mmHg.
Etiopatogenia
Aunque la(s) casusa(s) de la hipertensión se desconocen con certeza, se han implicado factores constitucionales y de estilo de vida, ya sea de manera individual o colectiva, como factores contribuyentes.
Factores de riesgo
No modificables
-Raza, etnia
-La herencia familiar 
-El envejecimiento
-resistencia a la insulina
Modificables;
Obesidad
Tabaquismo
Alcoholismo
Consumo excesivo de sal
Manifestaciones clínicas 
La hipertensión primaria (esencial) casi siempre es un trastorno asintomático. Cuando existen síntomas, casi siempre se relacionan con los efectos de la hipertensión crónica en órganos como los riñones, corazón, cerebro, ojos y vasos sanguíneos.
La hipertensión es un factor de riesgo mayor para la ateroesclerosis, ya que favorece y acelera la formación de placa y su posible rotura. Predispone a todos los trastornos cardiovasculares ateroescleróticos mayores, como la cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente vascular cerebral y enfermedad arterial periférica.
Daño orgánico
Cardiovascular: SCA, HVI, IC 
Cerebro: ACV isquémico, hemorrágico, transitorio.
Riñones: Nefropatías crónicas
Vasos: enfermedades vasculares periféricas 
Ojos: retinopatías 
Diagnostico 
A diferencia de los trastornos en otros sistemas orgánicos que se diagnostican por métodos como radiografías y exámenes tisulares, la hipertensión y otros trastornos de la presión arterial se identifican mediante la medición repetida de ésta. Por lo general, las pruebas de laboratorio, radiografías y otras pruebas diagnósticas se realizan para descartar la hipertensión secundaria y para determinar la presencia o magnitud del daño orgánico.
Tratamiento 
El principal objetivo del tratamiento para la hipertensión esencial es alcanzar y mantener una presión arterial menor de 140/90 mm Hg.
Modificaciones al estilo de vida
Antihipertensivos: IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II)
Diureticos: diuréticos tiazídicos, de ASA, ahorradores de potasio.
Betabloqueantes.