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PERITONITIS Es la inflamación de la serosa peritoneal que puede ser localizada o generalizada por invasión bacteriana o irritación química Es una emergencia que pone en riesgo inmediato la vida Anatomía Serosa abdominal • Hoja visceral: Envuelve a los órganos intraabdominales. Inervación autónoma: Fibras aferentes del SNA (plexos simpático y parasimpático) Estímulo mal localizado en el abdomen. Carece de receptores para el dolor y la temperatura, los desencadenantes dolorosos son la distensión, tracción, presión e isquemia peritoneal • Hoja parietal: Recubre por dentro la pared abdominal. Inervación somática: Por los 6 últimos nervios intercostales Su estimulo es bien especifico y el dolor es bien localizado. Sensible a toda clase de estímulos Secreta un surfactante que lubrica la cavidad peritoneal Contiene 100ml de líquido seroso Tiene capacidad de absorción La cavidad está cerrada en los hombres, y abierta en las mujeres a nivel de las fimbrias (para que se de paso a la ovulación y predispone el ascenso de infecciones genitales hacia la cavidad) Funcionalmente se divide en espacio parietocolicos derecho e izquierdo, pelvis y espacio infradiafragmático Mecanismos defensivos: Epiplón mayor, exudación de fibrina, linfáticos diafragmáticos, destrucción y fagocitosis de células. Liquido peritoneal: 50 – 100ml, 1016 densidad, 3gr de proteínas, celularidad de 300 células/dl, 50% macrófagos, 40% eosinófilos y células mesoteliales. No tiene polimorfonucleares deben migrar ante una infección y su presencia indica probable infección bacteriana Fisiopatología: Es una respuesta inflamatoria local a la contaminación bacteriana de la cavidad peritoneal donde este trata de erradicar al germen Respuesta local inicial: 1. Mecanismos por los cuales el peritoneo trata 2. Rápida remoción mecánica a través de los linfáticos 3. Fagocitosis y destrucción de los gérmenes 4. Secuestro y encapsulamiento de las bacterias Esta respuesta inicial además esta dada por la aparición de mediadores de la inflamación como histamina, prostaglandinas secretadas por los mastocitos y las células cebadas. Esta causa edema y extravasación de liquido a la cavidad peritoneal. Esta acumulación de liquido en la cavidad peritoneal crea un tercer espacio y puede llevar al shock hipovolémico Respuesta inflamatoria sistémica SRIS: Sepsis → shock → muerte (Evolución natural de la peritonitis sin tratamiento) • Respuesta cardiaca: ↓ retorno venoso por secuestro de líquido, ↓ del GC, por ↓ del O2 • Respuesta endocrina: Palidez, sudoración y taquicardia • Respuesta respiratoria: Taquipnea, pulmón de shock IRA • Repuesta renal: ↓ FG, acidosis metabólica • Respuesta metabólica: Metabolismo anaeróbico, ↑ Ácido láctico Vías de contaminación peritoneal: Directa o local: Perforación de ulceras, ruptura de colecciones, dehiscencias anastomóticas, traumatismo externo con perforación Hemática: peritonitis primaria en cirróticos y nefróticos Linfática: Adenitis mesentéricas, linfagitis retroperitoneal Canalicular (Mujeres): Infección ginecológica como salpingitis, endometritis Por difusión de gérmenes: de las vísceras abdominales sin perforación o con lesiones isquémicas. Fenómeno de traslocación bacteriana Clasificación: Según su evolución: • Aguda • Crónica Según su extensión: • Localizada • generalizada Según el agente causal: • Séptica (Bacteriana) • Aséptica (Sangre, bilis, orina, quimioradiaciones) • Mixta Según el origen y la clínica: • Primaria • Secundaria • Terciaria Peritonitis primaria Es la infección del peritoneo sin pérdida de la integridad del tracto digestivo (Sin perforación) La vía de diseminación de los gérmenes es extra abdominal, principalmente por la vía hematógena o linfática o contigüidad Ejemplo diálisis peritoneal, cirrosis hepática, LES, Síndrome nefrótico en niños infecciones pulmonares Los gérmenes más comunes en adultos E. Coli y gérmenes gram positivos. En niños son más frecuentes los gram positivos como el neumococo y el estreptococo B- hemolítico; También pueden ser espontánea y por TBC Peritonitis secundaria Es causada por apertura en la cavidad peritoneal del tracto gastrointestinal o genitourinario, biliar o pancreático Es la más frecuente Causas: • Inflamatoria: apendicitis, diverticulitis, colecistitis, rotura de absceso intraabdominal, úlceras, etc • Mecánica: hernia con estrangulación • Vascular: isquemia mesentérica • Neoplásica: obstrucción con perforación • Traumáticas: abiertas o cerradas • Post operatoria: dehiscencias de anastomosis, fístulas • Procesos ginecológicos: Embarazo ectópico complicado, salpingitis, piosalpinx roto, rotura de quiste Flora mixta del tracto intestinal o anexial: E. Coli, klebsiella, proteus, estreptococo faecalis, pseudomona aeruginosa, enterococcus, estreptococo viridans, gérmenes anaerobios (bacteroides fragilis, clostridium) Peritonitis terciaria Corresponde a una infección difusa, persistente o recurrente del peritoneo Se observa en pacientes que han presentado una peritonitis secundaria que no se resuelve y evoluciona hacia la formación de abscesos intraabdominales A veces no es posible identificar un germen puesto que no crece en los cultivos, puede estar producida por patógenos micóticos Manifestaciones clínicas Dolor abdominal progresivo difuso Depende del origen de la peritonitis: El dolor siempre es mayor en el sitio de origen ejemplo: apendicular, diverticular, perforación de úlcera péptica • Sí es de origen apendicular el dolor será mayor en la Fosa iliaca derecha FID • Sí es por perforación de úlcera péptica el dolor será mayor en la FII y de forma súbita • Sí es de origen genital dolor en hipogastrio Síntomas: dolor abdominal generalizado, náuseas y vómitos, detención de heces y gases, oliguria o anuria, anorexia, facie dolorosa, palidez corporal difusa, respiración superficial, taquipnea, hipo, posición antiálgica, pulso débil, taquicardia, PA normal al principio luego y hipotensando, fiebre alta 39 a 40° Inspección: • Movilidad respiratoria escasa o nula excursión respiratoria, • Vientre en tabla: Contractura abdominal generalizada, (en pacientes con musculatura abdominal desarrollada), Característico de perforación de úlcera péptica→ Súper signo de la peritonitis • Vientre vencido o agotado: Es la falta de contractura o reacción peritoneal en ancianos, obesos, posoperatorios o etapas finales de la peritonitis cuando la musculatura se fatiga • Obs: La contractura abdominal es un reflejo involuntario, con el correr de las horas el musculo se fatiga, se vence y el abdomen se va a distender, la distención abdominal es un signo tardío en la peritonitis premonitorio de la muerte Percusión: • Percusión dolorosa • Matidez o sonoridad, timpanismo si hay mucha distención • Pérdida de la matidez hepática, generalmente se debe a la presencia de neumoperitoneo en peritonitis por perforación de úlcera péptica (signo de Jobert) Palpación: • Hipersensibilidad en todo el abdomen y defensa muscular generalizada • Dolor a la descompresión generalizada en todos los cuadrantes signo de Genneau de mussy • Contractura muscular generalizada, abdomen muy duro que no se puede deprimir que no se puede deprimir en peritonitis por perforación de úlcera • Atención: estos signos en ancianos y embarazadas o puérperas pueden ser mínimo inclusive faltar porque tiene el abdomen muy flácido Auscultación: Ruidos escasos o abolidos por el íleo paralitico Examen rectal: aumento de la temperatura, fondo de saco de Douglas doloroso y abombado Auxiliares de diagnostico Laboratorio: Leucocitosisy neutrofilia, leucopenia, shock séptico Radiografía simple: • Niveles hidroaéreos • Dilatación de las asas intestinales • A veces imagen radiopaca de nivel por acumulación de líquido peritoneal en peritonitis por perforación de úlcera péptica • No olvidar la radiografía simple de tórax de pie donde se puede observar la presencia de aire entre el diafragma y el hígado neumoperitoneo signo de poupart Ecografía y Tomografía: Presencia de líquido intra abdominal, puede identificar el foco de origen Imágenes laparoscópicas: Presencia de pus Asas intestinales edematosas e hiperémicas por la gran inflamación y liquido purulento Peritonitis de origen apendicular Antecedente de clínica de apendicitis 3 a 4 dias antes: Dolor abdominal difuso mayor en FID, fiebre, vómitos. Peritonitis por perforación péptica Perforación aguda de una ulcera previamente existente Mas frecuente en varones que en mujeres y en adultos entre los 30 a 45 años Clínica: antecedente de dolor en epigastrio a repetición, se manifiesta por dolor brusco en epigastrio tipo punzante que irradia a todo el abdomen EF: Contractura abdominal, abdomen quieto, rodillas flexionadas, a la percusión pérdida de la matidez hepática (signo de Jobert), RHA. Solicitar radiografía de tórax de pie (signo de Poupart) Peritonitis de origen diverticular Complicación de la enfermedad diverticular del colon, perforación de un divertículo colónico inflamado a la cavidad, tener en cuenta la edad y antecedentes de dolor en FID Clasificación de Hinchey: • Grado 1 Acceso peri diverticular • Grado 2 Acceso pélvico • Grado 3 Peritonitis generalizada purulenta • Grado 4 Peritonitis fecal Peritonitis de origen anexial O por enfermedad pélvica inflamatoria por infección del tracto genital femenino Presencia de dolor abdominal en bajo vientre, hipogastrio o ambas fosas iliacas Clasificación de Monif de la EPI: • Estadio 1 salpingitis aguda sin pelviperitonitis • Estadio 2 salpingitis aguda con pelviperitonitis • Estadio 3 salpingitis con formación de abscesos (piosalpinx, absceso pélvico o tubo ovárico) • Estadio 4 rotura de absceso con peritonitis pélvica o generalizada índice de peritonitis de Mannhein Índice predictor de mortalidad, basado en 8 factores de riesgo a los cuales se asigna un puntaje Se obtiene un puntaje de 0 a 47, con un puntaje >26 se establece mortalidad alta del 50%, y en aquellos con puntajes <26 una mortalidad baja entre el 1 y 3% Sencillo útil con alta sensibilidad y especificidad Variable Factores adversos Puntaje Factores favorables Puntaje Edad > 50 años 5 < 50 años 0 Sexo Mujer 5 Hombre 0 Falla orgánica Presente 7 Ausente 0 Malignidad Presente 4 Ausente 0 Origen No colónico 4 Colónico 0 Tiempo de evolución > 24 horas 4 < 24 horas 0 Extensión de la peritonitis Generalizada 6 Localizada 0 Característica del fluido peritoneal Purulento 6 Cetrino 0 Fecaloide 12 *Malignidad si se porfa un cáncer
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