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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIÉRREZ” CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI DIRECCIÓN DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA CICLO 2005 T E M A TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CARDIOLOGÍA COORDINADORAS: ALUMNOS: LIC. ENF. VERÓNICA DELGADO ROSALES CURSO POSTÉCNICO ENFERMERÍA ENF. CATALINA VAZQUEZ PADILLA QUIRÚRGICA FECHA: Noviembre/ 05 RELACIÓN DE ALUMNOS Claudia Fraire Rosas Ana María García González Mercedes González Barrozo Ma. del Carmen Hernández Torres Martha Sandra Morales Morales Susana Olguín Barrera Aida Alicia Osorio Hernández Maria Ignacia Padilla León María Estela Pérez García Alicia Pérez Lugo Edith Ponce Flores Cristobal Reyes Vázquez INDICE GENERAL Introducción…………………………………………………………………………………………………… 1 Justificación…………………………………………………………………………………………………… 2 Objetivo……………………………………………………………………………………………………….. 3 Anatomía del corazón……………………………………………………………………………………….. 4 Válvulas cardiacas y arterias coronarias………………………………………………………………….. 5 Venas coronarias y grandes vasos del corazón………………………………………………………….. 6 Fisiología del corazón……………………………………………………………………………………….. 7 Cierre de la comunicación interauricular………………………………………………………………….. 9 Técnica quirúrgica Cierre de la comunicación interauricular……………………………………………. 11 Cierre de la comunicación interventricular………………………………………………………………… 15 Técnica quirúrgica Cierre de la comunicación interventricular………………………………………….. 17 Colocación de marcapaso epicardio……………………………………………………………………….. 22 Técnica quirúrgica Colocación de marcapaso epicardico……………………………………………….. 24 Corrección de coartación de aorta…………………………………………………………………………. 26 Técnica quirúrgica Corrección de coartación de aorta…………………………………………………… 28 Corrección de la tetralogía………………………………………………………………………………….. 31 Técnica quirúrgica Corrección de la tetralogía de Fallot………………………………………………… 33 Fístula sistémico-pulmonar…………………………………………………………………………………. 36 Técnica quirúrgica Fístula sistema-pulmonar…………………………………………………………….. 38 Montan extracardiaco……………………………………………………………………………………….. 41 Técnica quirúrgica Montan extracardiaco…………………………………………………………………. 43 Implante de prótesis pulmonar + plastía de válvula tricúspide…………………………………………. 48 Técnica quirúrgica Implante de prótesis pulmonar + plastía de válvula tricúspide…………………… 50 Implante de válvula aórtica…………………………………………………………………………………. 55 Técnica quirúrgica Implante de válvula aórtica…………………………………………………………… 57 Implante de válvula mitral…………………………………………………………………………………… 62 Técnica quirúrgica Implante de válvula mitral…………………………………………………………….. 64 Pericardiectomía……………………………………………………………………………………………… 69 Técnica quirúrgica Pericardiectomía………………………………………………………………………. 71 Pica……………………………………………………………………………………………………………. 74 Técnica quirúrgica Pica……………………………………………………………………………………… 77 Resección de diafragma subaórtico + plastía aórtica……………………………………………………. 79 Técnica quirúrgica Resección de diafragma subaórtico + plastía aórtica……………………………… 81 Resección de mixoma en cavidades auriculares…………………………………………………………. 86 Técnica quirúrgica Resección de mixoma en cavidades auriculares…………………………………… 88 Revascularización miocárdica………………………………………………………………………………. 92 Técnica quirúrgica Revascularización miocárdica………………………………………………………… 94 Revascularización sin bomba extracorpórea + colocación de balon de contrapulsación intra aórtica………………………………………………………………………………………………………….. 100 Técnica quirúrgica Revascularización sin bomba extracorpórea + colocación de balon de contrapulsación intra aórtica………………………………………………………………………………… 102 Sección y sutura del conducto arterioso…………………………………………………………………… 109 Técnica quirúrgica Sección y sutura del conducto arterioso…………………………………………….. 111 Derivación cardiopulmonar………………………………………………………………………………….. 113 Siglas…………………………………………………………………………………………………………… 114 Bibliografía…………………………………………………………………………………………………….. 115 INTRODUCCIÓN Constantemente hay nuevos adelantos en el campo de la cirugía. A medida que los servicios de diagnostico y de sostén se han hecho cada vez más complejos, también lo han hecho los procedimientos quirúrgicos. En la actualidad, los avances llevados a cabo en cirugía cardiovascular nos obligan a las enfermeras quirúrgicas a caminar a la par para poder brindar al paciente sometido a cirugía una atención de calidad y calidez. Para aliviar los efectos de los problemas de salud de los pacientes medicoquirúrgicos, la enfermera debe tener un conocimiento de la fisiología y anatomía normal y de la forma como es alterada por la enfermedad. A medida que avanza la tecnología, el campo de la medicina también va a la vanguardia, adoptando cambios que sirvan para el tratamiento quirúrgico al paciente con problemas de salud en la especialidad de cardiología, facilitando cada uno de los procedimientos que se realizan y a su vez, acortando los tiempos quirúrgicos. Así mismo la participación de la enfermera instrumentista como parte del equipo quirúrgico, deba ir un paso antes del cirujano cardiólogo; compartiendo las mismas responsabilidades lo que se refiere a la atención del paciente haciendo uso de la innovadora tecnología. La enfermera debe tener amplio conocimiento, en lo que se refiere a dicha especialidad y de los diferentes procedimientos quirúrgicos que realiza el cirujano como parte del tratamiento y aplicarlo en cada una de las actividades que realiza, lo cual deberá reflejarse en la atención optima, veraz y oportuna, en beneficio del usuario. La diversidad de técnicas quirúrgicas en el campo cardiovascular, hacen necesaria una permanencia lo suficientemente prolongada en contacto con esta disciplina para adquirir seguridad y conocimiento de los pasos quirúrgicos e instrumental así como material de consumo utilizado. JUSTIFICACIÓN La cirugía cardiovascular, al igual que cualquier especialidad médica, es de suma importancia, cuenta con una gran variedad de tratamientos quirúrgicos que hacen necesario el uso de aparatos electromédicos y debe contar con el lugar idóneo para llevar acabo este tipo de procedimientos, donde no esté expuesto el paciente a adquirir infecciones que pongan en riesgo la pérdida de este órgano vital. El paciente que cursa con patologías cardiacas muestra gran temor al pensar que puede perder la vida, este paciente requiere ser atendido por personal altamente capacitado y comprometido con la labor que realiza. La elaboración de este manual, nos permite expresar que servirá como documento de consulta, actualizando los conocimientos ya adquiridos, con la esperanza de que despierte inquietudes y motive su hábito de estudio e investigación Como parte del proceso de enseñanza, durante esta etapa de formación, es indispensable brindarles una guía que les permita conocer las diferentes técnicas quirúrgicas como complemento de su aprendizaje durante este curso postécnico de enfermería medico quirúrgica, para tener las bases en la especialidad de cardiología que le permitan mostrar su competencia en escenarios reales. OBJETIVO Proporcionar técnicas quirúrgicas de apoyo, que cuenten con información suficiente para quien la consulte, Identificando los diferentes tipos de suturas, así como los principales abordajes e incisiones que se realizan durante los actos quirúrgicos, para poder brindar atención de calidad y calidez demostrando una actitud y aptitudhacia nuestro paciente. ANATOMÍA DEL CORAZÓN Se localiza en la cavidad torácica en el mediastino. La mayor parte de la masa cardiaca se ubica hacia el lado izquierdo de la línea media. El corazón está rodeado por una membrana de doble capa denominada pericardio: a).- Pericardio parietal (capa fibrosa, elemento de sostén del corazón). b).- Pericardio visceral o seroso, envoltura propiamente dicha del corazón. Las paredes del corazón contienen tres capas: 1.- Epicardio: capa externa (pericardio visceral). 2.- Miocardio: capa media (tejido muscular). 3.- Endocardio: capa interna Se divide en hemicardio derecho o cavidades derechas y hemicardio izquierdo o cavidades izquierdas. Consiste cada uno en dos cámaras: la auricular y ventricular. Cada una está dividida por un tabique (ínter auricular e interventricular) y poseen funciones diferentes. Las aurículas son las cámaras superiores y constituyen las cavidades receptoras. La sangre llega a las aurículas a través de las venas y se va hacia los ventrículos que representan las cámaras inferiores. Estas cumplen la función de bomba, conduciendo la sangre de vuelta hacia las distintas partes del organismo, sus paredes son más gruesas que las de las aurículas. El ventrículo izquierdo expulsa sangre contra la gran presión que hay en las arterias de la circulación general en tanto que el derecho lo hace contra la baja resistencia de los vasos pulmonares. VÁLVULAS CARDIACAS Permiten el flujo unidireccional de la sangre en toda la víscera. Están compuestas por valvas de tejido fibroso que se abre y se cierra en forma pasiva como reacción A cambios tensionales y al flujo de la sangre. Son de dos tipos: a).- Válvulas auriculoventriculares. Tricúspide, que contiene tres valvas, separa la aurícula del ventrículo derecho. Mitral (o bicúspide) está entre la aurícula y el Ventrículo izquierdo y consiste en dos valvas. b).- Válvulas semilunares. Situadas entre cada ventrículo y la arteria correspondiente: la válvula pulmonar, divide el ventrículo derecho del nacimiento de la arteria pulmonar y la válvula aórtica, que media entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Estas dos válvulas normalmente tienen tres valvas; entre las grandes venas y las aurículas no hay válvulas. ARTERIAS CORONARIAS El corazón se encuentra irrigado por dos arterias, que nacen en los orificios situados encima de las dos valvas anteriores y laterales del orificio aórtico, que son las arterias coronarias derecha e izquierda. La arteria coronaria derecha se origina en el seno de Valsalva anterior derecho de la aorta y cursa a lo largo del surco auriculoventricular derecho, rebasa el margen agudo y llega cerca de la cruz del corazón. En el 90% de los casos se divide aquí en dos ramas terminales: una de ellas la coronaria descendente posterior baja por el surco interventricular posterior en dirección del ápex, la otra sigue por el surco auriculoventricular para terminar cerca del margen obtuso. Irriga la aurícula derecha, parte posterior e inferior del corazón y el ventrículo derecho. Las ramas principales de la coronaria derecha son: a).- Marginal aguda, discurre a lo largo del margen agudo del corazón b).- Descendente posterior, desciende por el surco interventricular posterior. La arteria coronaria izquierda tiene su origen en el seno de Valsalva izquierdo, cerca de su borde, superior casi a nivel del extremo libre de la cúspide valvular. Irriga la mayor parte del ventrículo izquierdo. Las ramas principales de la coronaria izquierda son: a).- Descendente anterior, viaja en dirección del ápex por el surco interventricular anterior. b).- Circunfleja, se dirige a la izquierda y corre por el surco auriculoventricular. VENAS CORONARIAS Tienen una disposición que más o menos puede suponerse a la de las arterias, salvo en su terminación. Las venas coronarias derechas e izquierdas alcanzan cada una el surco interauricular posterior derecho e izquierdo para reunirse en el punto de unión de este surco con el interventricular posterior o “cruz del corazón”. La vena coronaria izquierda, a nivel del surco interauriculoventricular posterior, llamado seno coronario, recibe la vena coronaria derecha y la interventricular posterior. El seno coronario desemboca en la aurícula derecha por el orificio que se encuentra encima y un poco hacia atrás del orificio auriculoventricular derecho. GRANDES VASOS DEL CORAZÓN Los grandes vasos que entran y salen del corazón constituyen una parte intrínseca de la circulación cardiaca y estos se tratan juntamente con el corazón y no como parte de otros vasos del organismo. Vasos Aferentes Son los que llevan la sangre al corazón: a) Vena Cava Inferior drena la sangre proveniente del tronco y de los miembros inferiores; es más voluminosa, formada por la unión de las dos venas ilíacas, recoge las venas renales y antes de su terminación, recoge las venas subhepáticas que nacen en el hígado y drenan toda la sangre del sistema porta. b) Vena Cava Superior conduce sangre que proviene de la cabeza y los brazos hacia el corazón; está formada por la unión del tronco venoso braquiocefálico con el tronco venoso innominado y por la unión de la vena yugular interna y la vena subclavia izquierda. Ambos sectores de la vena cava se juntan a nivel de la aurícula derecha. La sangre arterial oxigenada procedente de los pulmones se drena por las cuatro venas pulmonares que están colocadas de una forma horizontal y se vacían en la aurícula izquierda. Vasos Eferentes Son los vasos que transportan la sangre expulsada por los ventrículos. ARTERIA PULMONAR Sale del ventrículo derecho; nace del orificio pulmonar en el que termina la región infundibular. Rodea en su origen la cara anterior izquierda de la aorta y se divide pronto en arteria pulmonar derecha e izquierda; estas arterias trasportan sangre desoxigenada hacia los pulmones. AORTA Se origina en el orificio aórtico, a nivel de sus tres valvas. Encima de cada una de estas tres valvas, la aorta presenta unas dilataciones que constituyen los senos de Valsalva. Enfrente de las dos valvas anteriores y laterales del orificio aórtico nacen las arterias coronarias. Sigue una dirección ascendente, oblicua, un poco hacia delante y a la derecha; después se acoda por el sitio en el que la aorta cruza por encima de la arteria pulmonar (arco aórtico). Del arco aórtico nace el tronco braquiocefálico, constituido por la arteria carótida primitiva izquierda y la arteria subclavia izquierda. Estas ramas de la aorta llevan sangre a la porción superior del organismo. Después del origen de la subclavia, la aorta se acoda de nuevo para tomar una dirección descendente y llevar sangre oxigenada a la porción inferior. Vena Cava Superior Aorta Arteria Pulmonar Vena Cava Inferior FISIOL0GÍA CARDIACA Sistema de conducción del corazón: las células especializadas del sistema de conducción generan y conducen impulsos eléctricos a las células del miocardio, fenómeno que culmina en su contracción. La frecuencia cardiaca nace en un grupo de células especializadas que tienen la mayor ritmicidad intrínseca, ubicadas en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha. 1.-Nudo o nodo senoauricular (SA) situado en la pared superior interna de la aurícula derecha, no lejos de la anastomosis de la cava superior a) El marcapaso normal delcorazón, pues muestra la velocidad inherente de despolarización más rápida. b) Inicia un impulso rítmico de autoexcitación. 2.-Vías auriculares internodales a) Están constituidas por tres vías internodales: de Bachmann o anterior, de WenKebach o media, de Thorel o posterior. b) Las vías conducen a través de las aurículas el impulso que se genera en el nódulo SA para causar despolarización, lo que va seguido de contracción auricular y expulsión de sangre hacia los ventrículos. 3.-Unión auriculoventricular (nódulo AV) Este se localiza en la pared de la aurícula derecha cerca de la válvula tricúspide. a) Retrasa el impulso proveniente de las aurículas antes que pase a los ventrículos. b) Permite cierto lapso para que ambos ventrículos se llenen antes de la sístole ventricular. 4.- Haz de His Se origina del nódulo AV y conduce el impulso por el tabique interventricular, pasa justo por debajo de la valva septal de la tricúspide y se divide en ramas derecha e izquierda que se distribuyen, respectivamente por el ventrículo derecho e izquierdo y ganan las paredes ventriculares por finas y numerosas ramas. 5.- Sistemas de las ramas Vías que se originan del haz de His y que están compuestas por dos partes: a) Rama braquial derecha transmite el impulso en dirección descendente por el lado derecho del tabique interventricular hacia el miocardio del ventrículo derecho. Se divide en tres partes: anterior, lateral y posterior, que a su vez se subdividen y forman parte del sistema de Purkinje. b) Rama braquial izquierda el fascículo izquierdo posterior se origina de la rama izquierda y transmite el impulso sobre la superficie endocárdiaca posterior e inferior del ventrículo izquierdo. El fascículo izquierdo anterior se origina en la rama izquierda y transmite el impulso hacia las superficies endocárdiacas anterior y superior del ventrículo izquierdo. 6.- Sistema de Purkinje a) Se origina de la porción distal de las ramas b) Transmite el impulso hacia las capas subendocárdicas de ambos ventrículos, lo que permite la despolarización (del endocardio hacia el epicardio) seguido de contracción ventricular y expulsión de sangre fuera de los ventrículos. Haz de His Ramas de Purkinje CIERRE DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR Es la corrección del defecto congénito del tabique ínter auricular. INSTRUMENTAL Cirugía de Cardio Esternotomo Cucharillas Desfibriladoras Equipo de Aseo Tijeras Aro Dorado Pinza Disección DeBakey Pinza Corta Alambre Sep. Finochietto Sep. Aurícula Derecha Charola de Mayo Equipo de Arteriodisección Pinza Mosco Larga Porta Agujas Ethibond Aditamentos de Pinza Forgaty SUTURAS Polipropileno 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 aguja ½ círculo, atraumática, ahusada Seda libre del 1, 2/0 y 3/0 Ácido poliglicólico del 1, # 3/0 aguja suave trauma ½ círculo ahusada Suturas de alambre de acero inoxidable no. 5 Cera para hueso ROPA Bulto de ropa estéril Campos Batas MATERIAL TEXTIL Compresas para vientre Gasas con raytex Gasas sin raytex MATERIAL DE CONSUMO Jeringas asepto Tubo tigon Hules clínicos Lápiz electro coagulador Cable para marcapaso temporal Electrodo para marcapasos temporal Equipo de bomba Macro gotero Sonda nelaton Campos adheridles Sistema de drenaje torácico Dos sondas 36 para drenaje torácico Hojas de bisturí # 11, 15 y 20 Guantes látex 6 ½, 7, 7 ½ Y 8 Protectores de mosco Equipo de circulación extracorpórea Llaves de cuatro vías Fibra Vendas elásticas de 10 cm. Punzocat 17 y 18 Parche de dacron CANULAS Cánula arterial 23 y 24 Cánula venosa caja con alma Cánula para cardioplejia APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Desfribilador Becton Dickinson Equipo de circulación extracorpórea Generador de marcapaso SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % ANESTESIA General POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN Media esternal ASEPSIA Desde la línea clavicular hasta tercio superior de muslos TÉCNICA QUIRÚRGICA CIERRE DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Delimitación del campo operatorio. 2.- Fijación de sabana hendida 3.- Instalación de manivelas. 4.- Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados del paciente. 5.- Fijación de tubos de aspirador y cable de cauterio a la bolsa derecha del paciente. 6.- Fijación de aspiradores de maquina DCP. 7.- Fijación de línea arteriovenosa a la cabeza del paciente sobre la sabana hendida. 8.- Fijación del sistema de cardioplejia. 9.- Fijación de cucharillas medianas Internas. 10.- Delimitación de línea media. 11.- Incisión de piel de orquilla esternal a apéndice xifoides. 12.- Disección por planos de TCS, fibras de músculo pectoral mayor y triangular del esternón. 13.- Esternotomia. 14.- Hemostasia esternal. 15.- Separación del esternón. 16.- Incisión de pericardio. 17.- Fijación de pericardio a TCS. 18.- Doble jareta en aorta en forma de Bolsa de tabaco. 1.-Sabana de pies, sabana cefálica, dos Campos dobles laterales. Esteridrape y Sabana hendida. 2.- Cuatro pinzas Erinas. 3.- Dos Manivelas. 4.- Porta agujas Mayo, aguja cortante y seda libre # 1 5.-Tijera Mayo 6.- Tijera Mayo 7.- Dos pinzas Allis. 8.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre #1 y tijera Mayo. 9.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre #1 y Tijera Mayo 10.- Dos campos laterales. 11.- Mango de Bisturí # 4, hoja # 22. 12.- Electrocauterio, separador Farabeuf. 13.- Sierra Sarns o Stryker. 14.- Cera para hueso en abatelenguas. 15.- Dos campos, sep. Finochietto. 16.- Dos disección DeBakey, gasa con trama, tijera Metzenbaum, electrocauterio, 17.- Porta agujas Mayo con aguja atraumática y seda libre #1, tijera Metzenbaum, pinza de Disección DeBakey, dos pinzas Kelly para referir puntos. 18.- Porta aguja vascular mediana, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10, 12cm del # 10 o 12, tijera Metzenbaum. 19.- Colocar jareta para instalación de aguja para cardioplejia en forma de bolsa de tabaco. 20- Coloca jareta en orejuela derecha en forma de bolsa de tabaco. 21.- Referencia de cava superior. 22.- Referencia de cava inferior. 23.- Heparinización a través de orejuela derecha. INICIA DERIVACIÓN 24.- Pinzamiento aórtico dos pinzas Kelly 25.-Hipotermia local. 26.- Colocación de jareta e introducción de cánula ventricular a través de vena pulmonar superior derecha hasta punta del ventrículo izquierdo. 27.- Fijación de cánula con los torniquetes. 28.- Conexión de la cánula ventricular al tubo de aspiración de la bomba. CIERRE DEL DEFECTO. 29.- Prolonga incisión de aurícula aproximadamente 10 cm. 30.- Refiere paredes de aurícula a tejido celular. 31.- Corte de cabos de sutura. 32.- Visualiza la comunicación. 33.- Recorta un cuadro de parche de dacron acorde al tamaño del defecto y lo redondea. 19.- Porta agujas vascular mediano, prolene3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10 12cm del # 10 o 12, tijera Metzenbaum. 20.- Pinza Reynolds, disección DeBakey, porta agujas vascular mediano, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10, 12cm del # 10 o 12, tijera Metzenbaum. 21.- Pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum, pinza ángulo vascular, cinta de lino, alma de torniquete grande, torniquete, y pinza de Kelly. 22.- Pinza de disección DeBakey, tijera Metzembaum, pinza Satinsky grande, cinta de lino, alma de torniquete grande, Torniquete, y pinza de Kelly. 23.- Jeringa hipodérmica de 20 cm. Controcar 14 o 15 con dosis de acuerdo al peso del paciente. CARDIOPULMONAR. 24.- Pinza Forgaty angulada con aditamentos 25.- Solución fisiológica helada en vaso graduado y paso de solución cardioplejia. 26.- Porta aguja vascular, prolene 4/0, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum, torniquete de sonda Nelaton, pinza de Mosco largo y cánula ventricular. 27.- Seda #1 en pinza Mixter y tijera Metzenbaum. 28.- Conector de plástico delgado y tubo de aspirador con aguja hipodérmica #20. 29.- Segundo mango de Bisturí # 7 con hoja # 15 o tijera Metzenbaum, pinza de disección DeBakey. 30.- Porta aguja vascular mediana con prolene 4/0 a la mitad, referida con pinza mosco, pinza de disección DeBakey. 31.- Tijera Metzenbaum. 32.- Pinza de disección DeBakey, aspirador de bomba. 33.-En un campo y con tijera recta se entrega parche para redondeo, tijera Metzenbaum curva. 34.- Sutura parche al defecto con súrgete continuo. 35.- Corte de cabos de sutura referidos. 36.- Se realiza auriculorrafia. 37.- Corte de cabos de sutura. 38.-Retiro de cánula cava inferior y cava superior y la reubica en aurícula derecha. 39.- Despinzamiento de la aorta. 40.- Revisión y hemostasia de cavidad. 41.- Elevación de temperatura. 42.- Colocación de marcapaso epicardio temporal y fijación por contra abertura. 43.- Incisión para colocación de dos sondas retropericardica y retroesternal y fijación de las mismas a la piel. 44.- Neutralización de heparina con protamina. 45.- Retiro de aguja de cardioplegia,torniquete y cierre de jareta. 46.- Decanulación venosa. 47.- Decanulación aórtica. 48.- Retiro de torniquete y cierre de Jaretas aórtica y venosa. 49.- Revisión de hemostasia y retiro de separador Finochietto. 50.- Cambio de campos 51.- Sutura de pericardio rochester Pean, seda libre #2 montada en pinza Rumell y tijera Metzenbaum mediana. 34.- Porta agujas vascular con prolene 5/0, pinza de disección DeBakey o Cooley. 35.- Tijera Metzenbaum. 36.- Porta aguja vascular mediana con prolene 5/0, pinza de disección DeBakey o Cooley. 37.- Tijera Metzenbaum. 38.-Segundo mango de bisturí #7 con hoja #15, pinza de disección DeBakey 39.- Retiran pinza Forgaty. 40.- Electrocauterio, pinza de disección DeBakey y gasa. 41.- Jeringa asepto con solución cloruro de sodio 0.9% tibia. 42.- Porta agujas vascular con aguja de electrodo, pinza de disección DeBakey porta aguja de Mayo con aguja cortante y seda libre #1, tijera Metzenbaum 43.- Mango de bisturí #7 con hoja #15, porta agujas Mayo con aguja cortante y seda #1, prolene 2/0 a la mitad y pinza de mosco. 44.- Esto lo hace el personal de anestesia o perfusión. 45.- Pinza Kelly, mango de bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum, 46.- Mango bisturí #7 hoja #15, pinza de Disección DeBakey. 47.- Mango bisturí #7 hoja #15, pinza de Disección DeBakey. 48.- Tijera Metzenbaum, pinza Reynolds y Seda del 1 en pinza Mixter. 49.- Electrocauterio y cera para hueso. 50.- Separador Finochietto y dos campos. CUENTA DE GASAS, COMPRESAS EINSTRUMENTAL COMPLETA 51.- Porta agujas vascular mediano con prolene 3/0 completo, pinza de disección DeBakey y tijera Metzenbaum 52.- Introducción de sonda retroesternal y retropericardica y fijación de las mismas. 53.- Protección del corazón. . 54.- Sutura de esternón. 55.- Sutura de tejido celular subcutáneo. 56.-Sutura de piel con súrgete continúo. 57.- Limpieza de herida quirúrgica y colocación de aposito de gasa. 58.- conexión de sondas a sistema de drenaje torácico. TRASLADO DE PACIENTE A 52.- Pinza Kelly y sondas de drenaje torácico. 53.- Compresa seca doblada a largo. 54.- Porta agujas y alambre #5, tijera de corta alambre y pinza Rochester. 55.- Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico #1, disección con dientes y tijera Metzenbaum. 56.- Porta agujas Mayo con prolene 3/0 y Tijera Metzenbaum. 57.- Gasa seca, benjuí, micropore y tela adhesiva. 58.- sistema de drenaje pleurovac. TERAPIA POSTQUIRÚRGICA. Procedimiento Quirúrgico Incisión Localización del defecto Corrección del defecto CIERRE DE COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Y LIGADURA DE PCA Procedimiento quirúrgico en el cual se realiza el cierre del defecto del tabique interventricular y tratamiento del persistetencia del conducto arterioso que consiste en el cierre de una comunicación anormal entre la arteria pulmonar y la aorta descendente. INSTRUMENTAL Cirugía de congénitos Set de Castañeda. Cirugía de desfibrilador. Set. de esternotomía Separadores de esternón Pinzas disección DeBakey Equipo de aseo Aseo de campo Porta agujas vascular aro negro y corto Manivelas 2 tubos de aspirador Monopolar de cardio Cánula Baby Yankawer Riñón de 500 ml. 2 pinzas fuertes para cardio Jeringa de 60 ml Jeringa Asepto Aspirador de bomba Miniplaca cable 405/cable 5/5 Charola de Mayo Un juego de dilatadores Hegar SUTURAS Seda libre 2/0 y 3/0 Seda atraumática 2/0 aguja ahusada ½ círculo de 26 mm. Seda atraumática 3/0 aguja ahusada ½ círculo suave trauma de 26 mm Polipropileno 4-0 aguja ahusada ½ círculo doble armada ahusada de 16 mm Polipropileno 5-0 aguja mini trauma doble armada ½ círculo ahusada de 15 mm Ácido poliglicólico 1 aguja minitrauma ahusada MT 37 mm Ácido poliglicólico 3/0 aguja ahusada ½ 26mm. Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. ROPA Un bulto de cirugía general y especialidad Campos 2 bultos de bata MATERIAL DE CONSUMO Un bulto de tubos Tigon para aspirador Un hule clínico Un lápiz Electro coagulador Un cable para marcapaso temporal Un electrodo para marcapaso temporal Un equipo de bomba Un campo adherible pediátrico Un sistema de drenaje torácico Dos sondas para drenaje torácico Dos hojas de bisturí # 15, 20 una # 11 Cera para hueso Guantes de látex del No. 6 ½, 7, 7 ½ Protectores de mosco Un equipo para circulación extracorpórea Dos torniquetes pediátricos Dos cintas de lino Cánula arterial No. 12, 14, 16 Dos cánulas venosas pediátricas Aditamentos para pinza Fogarty Una placa para Electrocauterio MATERIAL TEXTIL Compresa para esponjear Gasa 10 x 10 con raytex Gasas de 10 X10 sin raytex. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Desfibrilador Dos aspiradores Bomba para derivación cardiopulmonar Extensión eléctrica Generador de marcapaso SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % de 1000 ml. Solución Ringer de Lactato MEDICAMENTOS Heparina de 1000 ul 30 mg/kg POSICIÓN Decúbito dorsal TIPO DE ANESTESIA General balanceada. ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN Incisión media esternal. ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde la tetilla hasta flanco izquierdo con yodopovidona espuma. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE CIERRE DE COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Y LIGADURA DE P.C.A. CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Delimitación del campo operatorio. 2.- Fijación de sábana hendida. 3. -Instalación de manivelas. 4.-Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados del paciente. 5.- Fijación de tubos de aspiración de pared y cable de Electrocauterio a ambos lados del paciente. 6.- Fijación de tubos de aspiración de pared y cable de cauterio a la bolsa derecha del paciente. 7.- Fijación de aspiradores de máquina de derivación cardiopulmonar. 8.- Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del paciente sobre sábana hendida. 9.- Fijación del sistema de cardioplejia. 10.- Fijación de cucharillas internas medianas. 11.- Delimitación de línea media. 12.- Incisión de piel de la horquilla esternal apéndice xifoides 13.- Incide tejido celular subcutáneo. 14.-Fibras de músculo pectoral mayor y triangular del Esternón. 15. -Esternotomía. 16.-Hemostasia en Esternón 17.- Separación de Esternón. 18.- Incisión de pericardio. 1.- Sábana de pies, sábana cefálica, dos campos dobles laterales, campo adherible, sábana hendida. 2.- Cuatro pinzas Erinas. 3.- Dos manivelas de lámpara. 4.- Porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1. 5.- Porta agujas Mayo con aguja y seda libre # 1. 6.- Tijera Mayo, seda libre # 1. 7.- Tijera Mayo, seda libre # 1. 8.- Dos pinzas de Allis. 9.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre # 1 y tijera Metzenbaum. 10.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre # 1 y tijera Metzenbaum. 11.- Dos campos laterales. 12.- Mango de bisturí # 4 y hoja 20. 13.- Electrocauterio, separador de Farabeuf. 14. -Electrocauterio. 15. -Sierra Sarns, separador de Farabeuf y separador Sen Miller 16.-Electrocauterio, cera para hueso abatelenguas, compresa de esponjear (para secar), separador de Farabeuf. 17.- Dos campos, separador de Finochietto. 18. -Dos disecciones DeBakey, Electrocauterio, tijera Metzenbaum, dos pinzas Kelly. 19.- Fijación de pericardio a TCS 20.-corrección del defecto de la persistencia del conducto arterioso, disección del espacio ubicado entre la aorta y la arteria pulmonar para exponer el conducto de 6mm y coloca doble ligadura coloca jaretas 21.- Doble jareta en aorta en forma de bolsa de tabaco. 22.- Colocar jareta para instalación de aguja de cardioplejia en forma de bolsa de trabajo. 23.- Coloca jareta en forma de bolsa de tabaco en orejuela de aurícula derecha. 24.-. Referencia de la cava superior. 25.- Referencia de la cava inferior. 26.-Heparinización a través de la orejuela derecha. 27.- Pinza la aorta 28.- Incisión de la adventicia de la aorta dentro de la jareta y canulación aórtica 29.-Fijación de la cánula con los torniquetes 30.- Pinzamiento de la cánula aortica. 31.- Vigilar que no haya burbujas en la línea arteriovenosa y corte de la misma. 32-. Conexión de la cánula aortica a línea arterial y fijación. 33.- Despinzamiento de la cánula arterial. 34.- Instalación de aguja de cardioplejia y fijación de la misma. 19.- Porta agujas Mayo con aguja atraumática y seda libre # 1, tijera Metzenbaum, pinza disección DeBakey, dos pinzas Kelly para referir los puntos (2-3 puntos). 20.-Tijera Metzenbaum, Pinza de disección DeBakey, seda libre 2/0 21.-Porta agujas vascular mediano, Prolene 4/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma con torniquete con Nelaton de 10 a 12 cms. Del No. 12, tijera Metzenbaum. 22.- Porta aguja vascular mediano, Prolene 4/0 a la mitad referido con pinza Mosco, pinza disección DeBakey, alma con torniquete, tijera Metzenbaum. 23.- Pinza Reynolds, disección DeBakey, porta agujas vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, alma con torniquete, tijera Metzenbaum. 24.-Pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum, pinza Lower, cinta lino, alma de torniquete. 25. -Pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum, pinza Satinsky pediátrica, cinta lino, alma de torniquete, pinza Kelly. 26.- Jeringa hipodérmica de 3 ml con 1800 U.I. heparina aguja amarilla. 27.- Pinza Fogarty angulada pediátrica 28.-Mango de Bisturí No. 7 hoja 11, Cánula aórtica No. 16 con pinza fuerte 29.- Pinza Mixter con seda libre No. 1, tijera Metzenbaum. 30.- Pinza Rochester, conector recto de 3/8. 31.- Tijera Mayo recta. 32.- Línea arterial, porta agujas Mayo con seda atraumática No.1, tijera Metzenbaum. 33.- Línea arterial, porta agujas Mayo con seda atraumática No.1, tijera Metzenbaum 34.- Punzocat No. 18 con tope en la punta de sonda Nelaton, equipo de llave de tres vías pinza Kelly seda libre del No. 35.-Conexión a línea venosa y fijación a cabecera del paciente. 36.- Pinzamiento aórtico. 37.- Hipotermia local. INICIA DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR Corrección del defecto. 38.-Realiza vía abordaje por atriotomía derecha, tras atriotomía derecha a la desembocadura de la cava inferior y retracción de la válvula septal de la tricúspide y se expone el tabique interventricular 39.- Coloca puntos de sutura con parches de Dracón dejando foramen oval como válvula y refiere con pinzas mosco para obtener mejor exposición 40.- Secado del sangrado e identificación del defecto y su tamaño. 41.-Recorta un cuadro del parche doble Velour del tamaño del defecto y lo redondea 42.- Sutura parche al defecto con súrgete continuo 43.-Se realiza auriculorrafia 44.- Corte de cabos de sutura 45.- Despinzamiento de aorta 46.- Revisión y hemostasia de cavidad 47.- Elevación de temperatura y estabilización de constantes vitales. 48.- Vigilar fibrilación Cardiaca 49.- Fijación de marcapaso temporal por contra abertura 50.- Colocación de dos sondas retropericárdicas y retroesternal fijación de las mismas a la piel. 35.-Línea venosa con conector en forma de y, seda libre No. 1 en pinza Mixter, tijera de Metzenbaum, pinza Allis 36.- Pinza Fogarty angulada con aditamentos 37.- Jeringa Asepto con solución de Ringer lactato Helada y paso de cardioplejia por medico anestesiólogo. Aspirador de la calle. 38.-Mango de bisturí No. 7 Hoja 11 Pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum 39.-Porta aguja vascular mediano, Prolene 5/0 completo con parche de dracon a la mitad, pinza de Disección DeBakey, Pinza mosco. 40.-Pinza de Disección DeBakey, gasa y aspirador de bomba. 41.-En un campo y con tijera recta limpia se da parche para redondeo se cambia la tijera por curva 42.-Porta agujas vascular mediano Prolene 5/0 43.- Porta agujas vascular mediano Prolene 5/0 pinza de disección DeBakey (dos puntos completos) 44.-Tijera Metzenbaum 45.-Retira pinza Fogarty 46.-Pinza de disección con gasa y electrocauterio. 47.- Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio al 0.9 % tibia. 48.- Tener listos electrodos internos cardiacos en caso de presentarse una emergencia. 49.- Porta aguja vascular con aguja de electrodo, pinza disección DeBakey, porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1, Prolene 4/0 a la mitad y pinza Mosco para referir. 50.- Dos sondas para drenaje torácico con porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1, Prolene 2/0 a la mitad y pinza Mosco para referir. Neutralización de heparina con protamina Decanulación 51.- Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y cierre de jareta. 52.- Decanulación venosa. 53.- Decanulación aórtica. 54.- Retiro de torniquete y cierre de jaretas. 55.-. Revisión de hemostasia y retiro de separador Finochietto. 56.- Sutura de pericardio. 57.-Protección del corazón. 58.- Sutura de Esternón con puntos en X. 59.-. Sutura de aponeurosis y tejido celular subcutánea en dos planos. 60.- Sutura de piel punto subdérmico. 61.- Limpieza de herida quirúrgica y colocación de apósito de gasa. 62.- Conexión de cable caimán a electrodo de marcapaso temporal. 63.- Conexión de sondas a sistema de drenaje torácico. Traslado del paciente a terapia posquirúrgica. Esto lo realiza el personal de anestesia o perfusionista 51.- Pinza Kelly, mango de bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum. 52. -Mango de bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey. 53.- Mango bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey. 54.- Tijera Metzenbaum, pinza Reynolds, seda libre del # 1 en pinza Mixter. 55. - Electrocauterio y cera para hueso, separador Farabeuf. Recibe separador de Finochietto. Cuenta de gasas, compresa e instrumental completa 56.- Porta aguja vascular mediano con Prolene 4/0 completo,pinza disección DeBakey y tijera Metzenbaum. 57.- Compresa seca doblada a lo largo. 58,- Porta agujas Mayo Hegar con vicryl No. 1, tijera de Mayo recta, pinza de disección con dientes. 59.- Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico 2/0, disección con dientes, tijera Mayo. 60.- Porta agujas de Mayo con Nylon 3/0, pinza de disección con dientes tijera Mayo. 61.- Compresa y gasa seca, benjuí, micropore y tela adhesiva. 62.- Si el paciente estuviera inestable se coloca antes, aguja no. 26 (Caimán) y aguja desechable sí es Triangulo. 63.- Conectar en “Y”. Procedimiento Quirúrgico Localización del defecto Corrección del tabique interventricular Sección y sutura del conducto arterioso COLOCACIÓN DE MARCAPASO EPICARDICO Es la colocación de marcapaso epicárdico definitivo. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Congénitos 1 Separador de Finochietto Electrodos externos para desfibrilar 1 tubo de aspiración 1 Jeringa Asepto Monopolar y placa Porta vaculares Bulto de tijeras Pinzas DeBakey Riñón Pinza Forester SUTURAS Ácido poliglicólico 2/0, 3/0 y 1 aguja ½ círculo, ahusada Seda atraumática del 0 y 2-0 con aguja atraumática ½ círculo ROPA Bulto de Especialidad Campos Batas MATERIAL TEXTIL Gasas con Trama Gasas sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Protectores de pinza mosco Pleurovac Steridrape Sonda de drenaje Hojas de bisturí No. 11 y 15 Sondas de Silastic No 16 Marcapaso epicárdico Suturlex APARATOS ELECTROMÉDICOS Desfibrilador Electrocauterio Sistema de Aspiración SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% ANESTESIA General Balanceada con intubación endotraqueal, sevoflorano, midazolam POSICIÓN Decúbito lateral derecho ABORDAJE Toracotomia izquierda INCISIÓN Postero lateral izquierda a nivel del 3er. espacio intercostal ANTISEPSIA Y ASEPSIA A nivel de la orquilla esternal hasta parte inferior del abdomen con isodine espuma e isodine solución TÉCNICA QUIRÚRGICA DE COLOCACIÓN DE MARCAPASO CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Delimitación campo quirúrgico 2.- Incisión posterolateral izquierda a nivel del 3º. espacio intercostal abarcando desde la tetilla izquierda hasta la parte media entre escápula y columna vertebral 3.- Disección por planos, tejido celular subcutáneo, aponeurosis muscular, músculos dorsal ancho, intercostales, serrato mayor y hemostasia. 4.- Desperiostización de la cuarta costilla e incisión del 3er espacio intercostal 5.- Separación de costillas con Finochietto chico 6.- Rechazo del pulmón. 7.-Corte de pleura parietal. 8.-Refiere pleura mediastinal 9.-Se realizan lisis de adherencia epicárdico pericárdicas 10.-Se coloca electrodo epicárdico suturlex y se fija con dos vueltas y media en el epicardio y sutura. EL TÉCNICO CALIBRA EL 11.-Se saca por contraabertura y se coloca generador en tejido sub aponeurótico a nivel de flanco izquierdo. 12.-verificación de hemostasia. 13.- Se retiran sedas de pleura mediastinal. 14.-Reconstrucción de pleura Parietal 15.-Incisión en piel para colocación de sonda de Silastic No. 16, se fija a la piel 1.- Sábana de pies, 4 campos sencillos, Steridrape, sábana hendida, bolsa de campo, con porta agujas de Hegar con seda libre # 2/0, tijera Mayo Recta, tubo aspirador con Cánula Fergutsón electrocauterio. 2.-Primer mango de bisturí # 3 con hoja de bisturí # 15 , separador de Farabeuf, y gasa 3. Electrocauterio, pinza Adsón con dientes para el cirujano, sin dientes para el ayudante, pinza Kelly, seda libre 2/0 y separador Farabeuf. 4.-Legra Alexander y electrobisturí, pinza Allis y tijera de Metzenbaum. 5.-Separador de Finochietto, gasa húmeda. 6.-Separador Maleable protegido con gasa. 7.-Tijera Metzenbaum fina, pinza de disección DeBakey. 8.-Porta agujas vascular con seda atraumática 2/0 9.-Pinza Lower, pinza de disección Debakey y tijera de Metzenbaum. 10.-Electrodo epicárdico el medico lo realiza manualmente y lo fija con prolene vascular 5/0. MARCAPASO POR COMPUTADORA 11.-Guía del marcapaso. Mango de bisturí. Electrocauterio, Porta agujas con prolene 3/0 pinza de disección Debakey. Tijera de Metzenbaum. 12.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio al 0.9%. 13.- Tijera de Metzenbaum y pinza de disección DeBakey 14.-Porta aguja vascular con Prolene 5/0 pinza de disección de DeBakey y tijera de Metzenbaum. 15.-Mango de bisturí # 7, hoja 15, porta agujas de Hegar con seda del 2/0 , porta agujas de Mayo con Prolene 3/0 a la mitad tijera Metzenbaum y pinza de Mosco Se conecta la sonda al sistema de aspiración 16.-Verificación de sangrado y retiro de pinzas, gasas y compresas de hemitórax izquierdo y conteo del mismo. 17.-Afrontamiento de Costillas 18.-Afrontamiento de aponeurosis muscular y tejido celular subcutáneo. 19.-Sutura de piel puntos intradérmicos 20.-Limpieza y colocación de gasa 16.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio tibia y electrocauterio. 17.-Porta agujas con poliglactina 910, 2/0 pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta. 18.-Porta agujas Mayo con poliglactina 2/0 pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta. 19.-Porta agujas con poliglactina 3/0, pinzas de disección con dientes y tijera Mayo recta. 20.-Compresa o gasa húmeda, gasas secas, benjuí, micropore y tela adhesiva CORRECIÓN COARTACIÓN DE AÓRTA Consiste en la ampliación el arco aórtico con parche en domo de Gorotex. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Congénitos 1 Sep de Laborde 1 Pinza gemela 1 Separador de Finochietto chico Pinzas de Lower Finas Pinza DeBakey Pinza Cooley Sep Maleable Aspirador Fergutson largo Pinzas de conducto Charola de mayo Equipo de Arteriodisección 1 tubo de aspiración 2 Jeringa Asepto 3 Riñones Monopolar Pinza Satinsky 1 Equipo de 5 piezas Hule clínico Flanera Set. de agujas SUTURAS Seda libre 2/0 Polipropileno vascular 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 y 6/0, aguja ½ circulo, atraumática, ahusada. 5/0 aguja mini trauma ½ circulo ahusada. Poliglactina 910 # 1, aguja suave trauma ½ circulo ahusada. Poliglactina 910 # 2/0 y 3/0 aguja mini trauma ½ Círculo ahusada. ROPA Bulto de Especialidad. Campos extra Batas extras. MATERIAL TEXTIL Gasas sin Trama Gasas con trama Cinta de lino MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Protectores de pinza mosco Pleurovac Steridrape Hojas de bisturí No. 11, 15, 20 Normogotero Catéter subclavia Jeringo de 20 ml Agujas hipodérmicas Abatelenguas Sonda foley Fr.12 Cistoflo Punzocat # 18 Sonda pleural Parche de Gorotex APARATOS ELECTROMÉDICOS Desfibrilador Electrocauterio. Sistema de Aspiración Lámpara Frontal SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% al 0.9%. POSICIÓN Decúbito lateral derecho ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal, sevoflorano, propofol ABORDAJE Toracotomia izquierda INCISIÓN Posterolateral izquierda a nivel del 3er. espacio intercostal ASEPSIA A nivel de la orquilla esternal hasta parte inferior del abdomen con isodine espuma e isodine solución TÉCNICA QUIRÚRGICA COARTACIÓN DE LA AÓRTA CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Delimitación campo quirúrgico 2.-Incisión posterolateral izquierda a nivel del 3º. espacio intercostal abarcando desde la tetilla izquierda hasta la parte media entre escápula y columna vertebral.3.- Disección por planos, tejido celular subcutáneo, aponeurosis muscular, músculos dorsal ancho, intercostales, serrato mayor y hemostasia. 4.- Se encuentran arcos costales en la 4ª. Costilla se incide el periostio y se desperiostiza la costilla, se abre el espacio intercostal. 5.-Separación de costillas en el espacio intercostal 6.-Lisis de adherencia pleuro pulmonares 7.-se rechaza, el pulmón hacia la parte anterior inferior para exponer el istmo de la aorta. 8.-Se diseca pleura mediastinal , aorta descentente, subclavia, colaterales, a nivel del arco en su parte inferior, arco aórtico hasta la coronaria 9.- Refieren estas estructuras 10.-Se verifica hemostasia 11.-Pinzamiento proximal de arco aórtico por detrás de la subclavia izquierda pinzamiento distal a nivel de la aorta descendente así como colaterales aórticas inferiores 12.-Se incide aorta en forma longitudinal, sitio coartado a través del parche previo. 13.-Se mide corrección de defecto para colocar parche calibrado de 12 mm. 14.- Se sutura parche con súrgete continuo. 1.-Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos sencillos, Steridrape, sábana hendida, bolsa de campo, con porta agujas de Hegar con seda libre # 2/0, tijera Mayo Recta, tubo aspirador con Cánula Yankawer, Electrocauterio, 2 campos sencillos para proteger. 2. -Primer mango de bisturí # 3 con hoja de bisturí # 15, separador de Farabeuf, y gasa 3.- Electrocauterio, pinza Adsón con dientes para el cirujano, sin dientes para el ayudante, pinza Kelly, seda libre 2/0 y separador Farabeuf 4.-Legra Alexander, electrocauterio, tijera de Metzenbaum. 5.-Separador de Finochietto, compresa húmeda o gasa. 6.-Tijera de Metzenbaum, pinza de disección Debakey pinza lower. 7.-Compresa 1/2 húmeda y Separador Maleable protegido 8.-Pinza Lower fina, pinza disección DeBakey pinza Cooley tijera de Metzenbaum bisturí con hoja 15. 9.-Silastic, pinza lower, pinzas de Kelly para referir 10.- Jeringa asepto con solución cloruro de sodio al 0.9% pinza de disección Debakey electrocauterio, aspirador con cánula Fergutson 11.-Pinzas de conducto Satinsky. 12.-Mango de bisturí #7 con hoja 11, aspirador con cánula Fergutson. 13.-Pinza de disección Debakey, regla metálica, parche tijera de Metzenbaum 14.-Porta agujas vascular con prolene 5/0, tijera de Metzenbaum. 15.-Se libera control vascular de colaterales, carótida y subclavia. 16.-Despinzamiento distal y luego proximal. 17.-Si fuga sanguínea se colocan puntos adicionales en el sitio de salida. 18.-Lavado de cavidad y verificación de hemostasia. 19.- Se retiran sedas de pleura mediastinal. 20.- Reconstrucción de pleura Parietal (pleurorrafía) 21.-Incisión en piel para colocación de sonda pleural # 36 se fija a la piel 22.- Verificación de sangrado retiro de pinzas, gasas y compresas de hemitórax izquierdo y conteo de material textil. 23.-Afrontamiento de Costillas 24.- Periostización de Costilla 25.-Afrontamiento de aponeurosis muscular y tejido celular subcutáneo y sutura de piel intradérmicos 27.- Limpieza y colocación de gasa 15.-Se va pinzando y despinzando pinza Satinsky. 16.-Se reciben pinzas Satinsky 17.-Porta Agujas con Prolene 5/0 pinza de Disección Debakey, tijera Metzenbaum. 18.-Jeringa Asepto con Solución cloruro de sodio al 0.9%. 19.-Tijera de Metzenbaum y pinza de disección DeBakey. 20.- Porta agujas Vascular con Prolene 40 pinza de disección de DeBakey y tijera de Metzenbaum 21.- Se proporciona 1er. Mango de bisturí, Porta agujas de Hegar con seda de 2/0 , porta agujas de Mayo con Prolene 3/0 a la mitad, tijera Metzenbaum y pinza de Mosco. 22.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio 0.9% tibia la cuenta se realiza en coordinación con la enfermera circulante. 23.-Porta agujas con poliglactina 910 del 1 pinza de disección con diente y tijera de Metzenbaum. 24.-Porta agujas Mayo. Poliglactina 910 3/0 pinzas de disección con dientes y tijera Metzenbaum 25.-Porta agujas Mayo con Poliglactina 3/0, pinza de disección con dientes tijera de Mayo recta 26.- Compresa o gasa húmeda, gasas secas, benjuí, micropore y tela adhesiva Procedimiento Quirúrgico Identificación de la lesión Incisión Colocación de parche CORRECION TETRALOGIA DE FALLOT Procedimiento quirúrgico que cosiste en la corrección del defecto congénito que consiste en cabalgamiento de la aorta, hipertrofia del ventrículo derecho comunicación interventricular y estenosis in fundibular pulmonar INSTRUMENTAL Cirugía de Congénitos Cirugía de cardio Charola de mayo Equipo de Arteriodisección Sierra de Sarns o Neumático Porta Agujas Aro Negro Manivelas Separador de Esternón Aseo de Campo Tubo de látex Aseo General Equipo de Venodisección Cable Monopolar de cardio Pinza Forester Jeringa Asepto SUTURAS Ethibón No 5 o No 2 Nylon 2/0, 3/0 y 4/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo Prolene vascular 5/0, 6/0 aguja doble montada ½ círculo ahusada Ácido Poliglicólico 2/0 y 3/0 aguja ahusada ½ círculo Seda libre 2/0 ROPA Bulto de Cirugía General Segundos Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Guantes 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Silastic 205 Steridrape Sondas Nelatón # 8, 12 y 14 Conector delgado, grueso y en “Y” Sonda foley Hule clínico Lápiz de electrocuagulador. Cable con electrodo para marcapaso temporal. Equipo para bomba. Equipo de micro gotero. Equipo para transfusión. Placa de cauterio. Sondas pleurales No.11 Hojas de bisturí No.15 y 11 Catéter central doble luz. Llaves de tres vías. Catéter para venoclisis No. 17 y 18. Muelas para protectores. Cera para hueso. Pleurovac Steridrape, Gel foam MATERIAL TEXTIL Gasas con y sin raytex Compresas de Vientre APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio con placa. Equipo de Aspiración Desfibrilador Equipo de circulación extracorpórea Generador de marcapaso Bascula de precisión Extensión eléctrica SOLUCIÓN AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9% 200 mas 2 mil u. de heparina Solución ringer lactato helada MEDICAMENTOS Heparina 20 mil unidades POCISIÓN Decúbito dorsal con extremidad pélvica del lado con flexión de rodilla ANESTESIA General ABORDAJE Torácica media (esternotomía) INCISION Incisión en la piel desde la orquilla esternal hasta apéndice xifoides, para realización de esternotomía media. CANULACION Cavidad derecha ASEPSIA DE REGION ANATOMICA Desde la orquilla esternal hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona espuma TÉCNICA QUIRÚRGICA DE TETRALOGIA DE FALLOT CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Delimitación del campo operatorio. 2.-Colocación de manivelas a las lámparas. 3.-Fijación de dos bolsas de plástico en ambos lados del paciente 4.-Fijación de dos tubos de aspirador de pared y cable de cauterio a la bolsa derecha del paciente. 5.-Fijación de aspiradores de máquina de derivación cardiopulmonar a la izquierda del paciente. 6.-Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del paciente, sobre sábana hendida. 7.-Fijación del sistema de cardioplejía 8.-Delimitación de la línea media 9.-Incisión de piel de orquilla esternal hasta apéndice xifoide. 10.-Disección por planos de tejido celular subcutáneo, fibras de músculo pectoral mayor y triangular del esternón 11.-Esternotomía. 12.-Hemostasia esternal. 13.-Separación del Esternón. 14.-Pinzamiento de la cánula aortica. 15.-Se revisa que no haya burbujas en la línea arterial y se corta. 16.-Conexión de cánula aortica a la línea arterial y fijación a la cabecera del paciente. 17.-Despinzandocánula arterial 18.-Instalación de aguja de cardioplejia y fijación de la misma. 1.-Sábana de pies, sabana cefálica, dos campos dobles laterales, campo adherible y sábana hendida. 2.-Dos manivelas de lámparas. 3.-Porta agujas Mayo con seda libre no. 1 con aguja cortante, dos bolsas. 4.-Dos tubos de aspirador, cable del cauterio y tijera Mayo. 5.-Tijera Mayo 6.-Dos pinzas de Allis. 7.-Porta agujas Mayo con seda libre no. 1 montada en aguja cortante, tijera Mayo 8.-Dos campos laterales. 9.-Mango de bisturí no. 3 con hoja 15 10.-Electrocauterio, dos separadores de Farabeuf. 11.-Sierra Sarns o Stryker 12.-Electrocauterio, cera para hueso en abatelenguas y gasas. 13.-Dos campos separador de Esternón 14.-Pinza Kelly, conector 15.-Tijera mayo fuerte 16.-Porta agujas de mayo con aguja cortante con seda libre no. 1, tijera Metzenbaum. 17.-Línea arterial y Porta agujas Mayo con aguja cortante y Seda No. 1 fijándose a la cabecera del paciente a sabana hendida, Tijera de Metzenbaum. 18.-Trocar No. 14 largo protegido conectado a catéter k-750 pinzado con Kelly, Pinza Lower Vascular y seda libre 2/0 ó 3/0. 19.-Canulación Venosa a través de orejuela derecha. 20.-Conexión a línea venosa y fijación a cabecera del paciente. INICIA DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR. 21.-Pinzamiento aórtico 22.-Hipotermia Local 23.-Colocación de Jareta e Introducción de la cánula ventricular a través de la vena pulmonar superior derecha. 24.-Fijación de la cánula con los torniquetes. 25.-Conexión de la cánula ventricular al tubo de aspiración de bomba. 26.-Despinzamiento de Aorta. 27.-Ventriculostomia derecha. 28.-Exploración e identificación del defecto. 29.-Corte del parche doble Velour de acuerdo con el tamaño de la comunicación interventricular. 30.-Colocación del parche en comunicación interventricular. 31.-Dilatación de la válvula pulmonar. 32.-Colocación de parche Very Soft o Low porosity tubulado y cortado a lo largo para ampliar tronco arterial pulmonar. 33.-Sutura del mismo con súrgete continuo. 34.-Vigilar fibrilación cardiaca y colocación de marcapaso epicardio temporal y fijación por contra abertura. 19.-Pinza de Reynols, dos pinzas de disección Debakey, Tijera Metzenbaum y cánula venosa de Sarns 20.-Conector 1/2 parejo, Seda libre No. 1 en pinza Lower, Tijera Metzenbaum y Pinza Allis 21.-Pinza Fogarty angulada protegida con aditamentos. 22.-Solución ringer lactato helada en vaso graduado y paso de solución cardioplejica. 23.-Porta agujas Vascular con prolene 4/0 pinza de Disección DeBakey, Tijera de Metzenbaum, Torniquete de sonda Nelatón No. 10 Mango de bisturí no. 3 largo con hoja 11, Mosco larga y cánula ventricular DLP. 24.-Pinza Lower Vascular con seda libre no. 2/0 ó 3/0 y tijera Metzenbaum. 25.-Tubo de aspirador con aguja hipodérmica no. 20 26.-Retiran Pinza Fogarty. 27.-Mango de Bisturí No. 3 hoja 15, Pinza de Disección Cooley, separador de Vena. 28.-Pinza de Disección Cooley, aspiración de bomba. 29.-Presentación de parche en un campo con Tijera de Metzenbaum recta, Pinza de Disección DeBakey, Tijera Metzenbaum curva. 30.-Porta Agujas Vascular con prolene Vascular 5/0, Pinza de disección Con dientes. 31.-Dilatador de Hegar, 32.-Parche Very Soft o Low Porosity, con pinza de disección DeBakey 33.-Porta Agujas Vascular con prolene Vascular 5/0, Pinza de disección Cooley, tijera de Metzenbaum. 34.-Electrodos internos para desfibrilar en caso de presentarse. 35.-Porta agujas vascular con aguja de electrodo, pinza disección DeBakey, porta agujas mayo con aguja cortante con seda no. 2/0 y tijera Metzenbaum. 36.-Mango de bisturí no. 7 hoja 15, porta agujas Mayo con aguja cortante con seda no. 2/0 prolene 2/0 a la mitad en porta agujas de mayo, pinza de Mosco. 37.-Mango de bisturí no. 7 hoja 15, pinza Debakey, tijera Metzenbaum, pinza Mosco. 38.-Electrocauterio y pinzas disección DeBakey. 39.-Separador de Esternón, dos campos. compresa seca doblada a lo largo. 40.-Porta agujas vascular mediano con prolene 2/0 completo y disección DeBakey, Tijera de Metzenbaum. 41.-Porta agujas Hegar con ácido poliglicólico 2/0 y Tijera Mayo recta. 42.-Porta agujas Hegar con ácido poliglicólico 3/0 y Tijera de Mayo recta, disección con dientes. 43.-Porta agujas Hegar con Nylon 3/0 y Tijera de Mayo recta, disección con dientes. 44.-Compresa húmeda y seca, gasas, benjuí y micropore 35.-Incisión en piel para colocación de sonda retroesternal y fijación de la misma a la piel. DECANULACIÓN 36.-Retiro de aguja de cardioplejia, torniquetes y cierre de jareta. 37.-Decanulación venosa y aortica, retiro de torniquete y cierre de jareta. 38.-Revisión de hemostasia y retiro de separador de Esternón. 39.-Cambio de campos y colocación de separador de Esternón. CUENTA DE MATERIAL TEXTIL. 40.-Sutura de pericardio. 41.-Cierre de Esternón con puntos separados 42.-Sutura de Tejido celular Subcutáneo . 43.-Sutura de piel. 44.-Limpieza de herida quirúrgica, colocación de gasas y protección Procedimiento Quirúrgico Corrección del defecto FÍSTULA SISTÉMICO- PULMONAR Procedimiento quirúrgico que consiste en la creación de un puente de subclavia izquierda a la arteria pulmonar con tubo de Goretex como tratamiento de la estenosis en pulmonar infundibular, con el objetivo de mejorar la oxigenación. INSTRUMENTAL Cirugía de Congénitos Charola de Mayo Pinza Mosco Larga Pinza Gemela 2 Pinzas de Conducto Pinza DeBakey Vasculares Una Pinza de Gerald chica sin Dientes Un Porta Agujas de Congénitos Equipo de Aseo con Manivelas Bulto de Tijeras con 6 Pinza Forester Separador de Finoshietto Pediátrico Separador Maleable Tubo par Aspirador Mini placa con cale 40 Jeringa Asepto 3 riñones de 500cc SUTURAS Seda libre de 1, 2-0 y 3-0. Seda atraumática 3-0 aguja suave trauma ½ círculo ahusada de 26mm. Ácido Poliglicólico del No 1 aguja ahusada ½ círculo MT 37mm. Ácido Poliglicólico 3-0 aguja ahusada ½ círculo de 26mm. Prolene Vascular 7-0 y 6-0 doble armada aguja ahusada de 13mm. Nylon 3-0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24mm. ROPA Bulto de ropa general Segundos campos Batas MATERIAL TEXTIL 10 Gasas 10X10 sin trama 20 Gasa de 10x10 con trama Compresas MATERIAL DE CONSUMO Hoja de Bisturí No. 15 y 11 Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Protectores de mosco (sonda Nelatón No. 8). Silastic 175 Sonda Nelatón 12fr. Conector delgado. Steridrape 1050 Goretex de 4mm. Jeringa de 20cc. Aguja hipodérmica. Punzocat 14 Pleurovac Tubo Silastic 19mm. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de sodio al 0.9% de 500ml tibia. ANESTESIA General balanceada POSICIÓN Decúbito lateral derecho ABORDAJE Toracotomía Izquierda INCISIÓN Posterolateral ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde la tetilla hasta flanco izquierdo. Con yodopovidona espuma TÉCNICA QUIRÚRGICA FÍSTULA SISTÉMICO PULMONAR CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Delimitación campo quirúrgico y fija campos y bolsa. 2.-Colocación de aditamentos. 3.-Incisión de la cara lateral izquierda del tórax. 4.-Profundiza la incisión a tejido celular subcutáneo. 5.-Incide aponeurosis muscular y músculos dorsal ancho y serrato mayor. 6.-Separación de músculos. 7.-Desperiostización del 4º arco costal. 8.-Separación del espacio intercostal 9.-Incisión de pleura parietal. 10.-Protección y rechazo del pulmón. 11.-Incide pleura mediastinal. 12.-Refiere pleura mediastinal a tejido celular subcutáneo. 13.-Identifica Hilio pulmonar. 14.-Diseca Hilio hasta identificar arteria pulmonar. 15.-Rodeaarteria pulmonar y se refiere. 16.-Identifica arteria subclavia izquierda y se pinza parcialmente. 17.-Incide arteria subclavia longitudinalmente. 18.-Medición del tubo de Goretex y corte. 1.-Sabana de pubis, 4 campos sencillos, campo adherible (Steridrape), sabana hendida seda en aguja en porta agujas y tijera Mayo y bolsa para aditamentos. 2.-Mangos de lámpara, tubo de aspirador, cable monopolar, pinza de Campo. 3.-Primer mango de bisturí No. 3 con hoja 15, gasa 4.-Electrocauterio, pinza de Mosco y tijera de Metzenbaum curva. 5.-Electrocauterio, gasa con trama. 6.-Separador de Farabeuf. 7.-Legra de Alexander. 8.-Separador Finochietto. 9.-Mango de Bisturí No. 7 hoja 15, pinza de disección DeBakey, pinza de Mosco. 10.-Separador Maleable protegido con gasa húmeda. 11.-Disección DeBakey, tijera Metzenbaum curva. 12.-Porta agujas de Mayo con seda atraumática 2/0, pinza Mosco. 13.-Pinza de disección DeBakey, pinza Zenker. 14.-Pinza Lower, disección DeBakey, tijera de Metzenbaum curva. 15.-Seda libre del No. 2/0, pinza de disección DeBakey, pinza Lower. 16.-Pinza de disección DeBakey, Pinza Baby Satínski. 17.-Mango de bisturí No. 7 hoja 11, Pinza de disección Gerald. 18.-Seda libre del No. 1 para la medición, tubo de Gorotex (se proporciona en un campo y con pinza de disección para no tocarlo) y tijera de Metzenbaum curva. 19.-Anastomosis termino lateral en Forma de pico de Cisne, con súrgete continuo a subclavia con tubo de Goretex. 20.-Pinza rama pulmonar izquierda y se incide lateralmente. 21.-Realiza anastomosis termino lateral del otro extremo del Gorotex de 10mm a la pulmonar, con súrgete continuo. 22.-Despinza arteria pulmonar y después subclavia. 23.-Verifica Hemostasia en sitio de anastomosis y se empaqueta con gasas. 24.-Coloca sonda nelatón por el contraabertura 25.-Infiltra bupivacaina intercostal a dosis calculada con el peso. 26.-Retira empaquetamiento de gasas y verifica hemostasia nuevamente. 27.-Cierra Pleura Mediastinal. 28.-Afrontamiento de arcos Costales Con 3 a 4 Puntos separados. 29.-Afrontamiento de aponeurosis muscular y tejido celular subcutáneo con súrgete continuo. 30.-Cierre de piel con puntos subdérmicos. 31.-Limpieza de herida quirúrgica. 32.-Colocación de apósito 19.-Porta Agujas Vascular con Prolene 7/0, Pinza de Disección de Gerald, Tijera de Metzenbaum curva. 20.-Pinza de Baby Satínski, Mango de Bisturí No. 7 hoja 11, Disección DeBakey. 21.-Porta Agujas Vascular con Prolene 7/0, Pinza de disección de Gerald, Tijera de Metzenbaum. 22.-Recibe ambas pinzas. 23.-Gasas de 10x10 con trama. 24.-Mango de Bisturí No. 7 hoja 15, Sonda Nelatón, Pinza de Kelly. 25.-Jeringa de 5ml con Bupivacaina con aguja de 22x32. 26.-Retira gasas y realiza cuenta de las mismas. 27.-Porta Agujas Vascular con Prolene 4/0, pinza de Disección DeBakey Y Tijera Metzenbaum Curva. 28.-Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico del 1, pinza disección sin dientes, tijera Mayo. 29.-Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico 2/0 disección con dientes, tijera Mayo. 30.-Porta agujas de Hegar Nylon 3/0, pinza Adson con dientes, tijera Mayo. 31.-Gasa húmeda y seca. 32.-Apósito, benjuí, Micropore. Procedimiento Fístula Sistémico Pulmonar Medición del tubo gorotes Anastomosis a con súrgete continuo a subclavia Anastomosis terminolateral del otro extremo del gorotes Verificación de hemostasia Fontan Extracardiaco Realización de una anastomosis cavo pulmonar total utilizando un conducto protésico para derivar el retorno venoso de la cava inferior hacia la cara inferior de la rama derecha de la arteria pulmonar INSTRUMENTAL BASICO Cirugía de Congénitos Charola de mayo Equipo de Arteriodisección Equipo de Aseo Sierra de Sarns Separador de Finochietto Bulto de tijeras largas Porta agujas vasculares Disección Bebakey Pinza Forester Pinza corta alambre 3 riñones Pinza Mosco larga Electrodo para Marcapaso Temporal Cucharillas Desfibriladoras Pinza de tubo Porta agujas de congénitos Generador de Marcapaso Placa para electrocauterio y aditamento Jeringa Asepto Set de agujas SUTURAS Seda libre # 1. Seda atraumática # 3/0 aguja ½ círculo ahusada Polipropileno # 5/0 aguja doble montada ½ círculo ahusada 17mm. Polipropileno # 3/0,2/0 aguja doble montada ½ círculo ahusada 25mm. Alambre # 5 aguja ½ círculo. Poliglactina 910 # 3/0, 1, aguja ½ círculo ahusada ROPA Bulto cirugía general y especialidad Campos Batas MATERIAL TEXTIL Gasas c/t y s/t Compresas vientre MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Equipo de bomba Jeringas 10cc. Y 20cc. Agujas # 22, 24 Punzocat # 20 Fibra Sonda Aspiración # 10 Cánula arterial #22 Cánula venosa sarns # 34 Aguja de cardioplejia Bulto de tubos de tigon para aspiradores Equipos de transfusión Equipos macro y microgoteros 2 muelas para pinza forgaty Steridrape 1050 Sistema de drenaje torácico 2 sondas silástic para drenaje torácico # 28 Hojas de bisturí # 15 ,20 Equipo de circulación extracorpórea Protectores de pinza mosco Sonda foley # 12 y cistoflo Conectores Y, 3/8 ,1/2 Cánula Bardick # 16 Cera para hueso Catéter venoso central # 14 Injerto de dacron 18mm. APARATOS ELECTOMÉDICOS Equipo de electrocoagulador Desfibrilador Equipo de circulación extracorpórea 3 fluxómetros con tubo Báscula Extensión eléctrica SOLUCIÓN AL CAMPO Solución ringer lactato helada 3lts. o la que se requiera Solución cloruro de sodio 0.9% caliente la necesaria MEDICAMENTO AL CAMPO Heparina dependiendo del peso del paciente (300 Ul/kg) ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN De horquilla esternal a apéndice xifoides ANTISEPSIA Y ASEPSIA A nivel de línea media clavicular a sínfisis de pubis con yodopovidona solución y espuma CANULACIÓN Cavidades derechas. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE FONTAN EXTRACARDIACO CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Asepsia de la región operatoria. ESTERNOTOMIA 2.-Delimitación del campo operatorio. 3.-Instalación de manivelas. 4.-Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados del paciente. 5.-Fijación de tubos de aspirador de pared y cable de cauterio a la bolsa derecha del paciente. 6.-Fijación de aspiradores de máquina de DCP. 7.-Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del paciente sobre sábana hendida. 8.-Fijación del sistema de cardioplejia. 9.-Fijación de cucharillas internas. 10.-Delimitación de línea media. 11.-Incisión de piel de horquilla esternal a apéndice xifoides. 12.-Disección por planos de TCS y músculo pectoral mayor y triangular del esternón. 13.-Esternotomía. 14.-Hemostasia esternal. 15.-Separación del esternón. 16.-Incisión del pericardio. 17.-Fijación de pericardio a TCS. 1.-Riñón, gasas dobladas, isodine solución Pinza Forester, campos estériles. CUENTA DE INSTRUMENTAL Y MATERIAL TEXTIL 2.-Sábana de pies, sábana cefálica, dos campos dobles, sterydrape, sábana hendida, 4 pinzas Erinas, (2 Pinzas Anestesiólogo, 2 Cirujano). 3.-Dos manivelas de lámpara. 4.-Porta agujas de Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera de Metzenbaum. 5.-Tijera Metzenbaum, porta agujas de Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre # 1 6.-Tijera Metzenbaum, porta agujas de Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre # 1 7.-Dos pinzas Allis. 8.-Porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera Metzenbaum. 9.- Porta Agujas Mayo con aguja cortante, seda libre #1, tijera Metzenbaum. 10.-Dos compresasesponjear laterales. 11.-Mango de Bisturí #4 hoja #20, gasa. 12.-Electrocauterio, separador Farabeuf. 13.-Sierra Sarns, separador Farabeuf. 14.-Cera para hueso en abatelenguas. 15.-Dos compresas esponjear, separador de finochietto. 16.-Dos Pinzas disección DeBakey, gasa, tijera Metzenbaum, electrocauterio, dos pinzas Kelly, un abatelenguas. 17.-Porta agujas Mayo Hegar con seda atraumática #3/0, tijera Metzenbaum, pinza disección DeBakey, dos pinzas Kelly. 18.- lisis de adherencias CANULACIÓN 19.-Doble jareta en aórta en forma de bolsa de tabaco. 20.-Colocar jareta para instalación de aguja de cardioplejia en forma de bolsa de tabaco. 21.-Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en orejuela de aurícula derecha y vena cava superior. 22.-Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en vena pulmonar. 23.-Heparinización a través de orejuela derecha. 24.-Disección de adventicia de la aorta dentro de la jareta. 25.-Canulación aórtica. 26.-Fijación de la cánula con los torniquetes. 27.-Pinzamiento de cánula aórtica. 28.-Revisar que no existan burbujas en la línea arteriovenosa y corte de la misma. 29.-Conexión de cánula aórtica a línea arterial, fijación y despinzamiento. 30.-Instalación de aguja de cardioplejia 31.-Canulación venosa a través de vena cava superior. 18.-Pinza disección DeBakey, tijera Potts. 19.-Porta agujas vascular, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 20.- Porta agujas vascular, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 21.-Pinza Reynolds, porta agujas vascular, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 22.- Porta agujas vascular, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 23.-Jeringa hipodérmica de 20 cm. con trocar #14 o #15 y dosis de heparina de acuerdo al peso del paciente (300U/Kg.) 24.-Tijera Metzenbaum, pinza de disección DeBakey. 25.-Mango de Bisturí #7 hoja #15, cánula Aórtica con tapón #22. 26.-Pinza de Tubo, seda libre #1, tijera Metzenbaum. 27.-Pinza Rochester, conector 3/8. 28.-Tijera de mayo recta para tubo. 29.-Línea arterial, porta agujas Mayo con aguja cortante, seda #1 fijándose a la cabecera del paciente a sábana hendida, tijera Metzenbaum. 30.-Trocar # 14 Largo, protegido, conectado a catéter 750, pinzado con pinza Kelly, pinza Mixter, seda libre # 1, tijera Metzenbaum. 31.-Pinza Reynolds, dos pinzas disección DeBakey, tijera Metzenbaum, cánula venosa Sarns # 36. 32.-Conexión a línea venosa y fijación a cabecera del paciente. 33.-Canulación de vent en olejuera aurícula derecha INICIA DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR 34.-Pinzamiento aórtico. 35.-Hipotermia local a 25°C. despinzamiento de de aorta. 36.-Colocación de jareta e introducción de cánula ventricular a través de la vena pulmonar superior derecha. 37.-Conexión de la cánula al tubo de aspiración de bomba. CORRECCIÓN DEL DEFECTO 38.-Auriculotomía derecha 39.-Sección de vena cava inferior 40.-En sitio de inserción en aurícula, se realiza auriculotomia. 41.-Anastomosis de tubo de dracon a vena cava inferior termino terminal. 42.-Despinzamiento de Aórta y Checar raíz de la misma. 43.-Realización de incisión de arteria pulmonar derecha 44.-Realización de Anastomosis de tubo de dacron a vena pulmonar derecha 45.-Verificación de permeabilidad PASOS PARA CIERRE DE CAVIDAD 46.-Revisión y hemostasia de cavidad. 47.-Elevación de temperatura y estabilización de constantes vitales. 48.-Vigilar fibrilación ventricular. 31.-Conector de medio parejo, seda libre #1, pinza Mixter, tijera Metzenbaum, pinza Allis. 33.- Pinza disección Debakey, cánula vent # 16, pinza Mixter, seda libre 1, tijera Metzenbaum. 34.-Pinza Fogarty, angulada con muelas. 35.-Solución hartman helada en vaso graduado, retiro de pinza Fogarty. 36.-Porta aguja vascular, Prolene 3/0, pinza disección Debakey, tijeras Metzenbaum, torniquete, pinza Mosco, cánula Bardick # 16. 37.-Conector de plástico delgado, tubo de aspirador con aguja hipodérmica # 20. 38.-Mango de bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey. 39.-Gasa y pinza disección Debakey, tijera Metzenbaum, aspirador de bomba. 40.-Pinza de disección Debakey, porta aguja vascular, polipropileno 4/0, tijera Metzenbaum. 41.- Pinza de disección Debakey, porta aguja vascular, polipropileno 4/0, pinza Mosco protegido, tijera Metzenbaum. 42.-Retiro de pinza Fogarty. 43.- Mango de Bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey. 44.-Porta aguja vascular, polipropileno 4/0 completo, pinza de Mosco protegido, tijera Metzebaum, pinza disección Debakey. 45.-Pinza disección Debakey. 46.-Pinza DeBakey, gasa, electrocauterio. 47.-Jeringa asepto con solución cloruro de sodio 0.9% tibia. 48.-Electrodos internos para desfibrilar a 10Jouls 49.-Colocación de marcapaso epicárdico temporal y fijación por el contra abertura y conexión del cable caimán. 50.-Incisión para colocación de sondas retropericárdicas y retroesternal. 51.-Neutralización de heparina con protamina. DECANULACIÓN 52.-Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y cierre de jareta. 53.-Decanulación venosa, retiro de torniquete y cierre de jareta. 54.-Decanulación aórtica retiro de torniquete y cierre de jareta. 55.- Decanulación vent, retiro de torniquete y cierre de jareta. 56.-Revisión de hemostasia retiro de separador finochietto y cambio de campos. 56.-Sutura de pericardio. 57.-Introducción de sondas mediastinales y fijación de las mismas. 58.-Protección del corazón. 59.-Sutura de esternón. 60.-Sutura de músculo 61.- Sutura de tejido celular subcutáneo. 62.-Sutura de piel con puntos subdermicos. 63.-Conexión de sondas mediastinales y conexión del cable de caimán. 64.-Limpieza de herida quirúrgica y colocación de apósito. 49.-Porta agujas vascular con aguja de electrodo, pinza de disección DeBakey, porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera Metzenbaum. 50.-Mango de bisturí #3 hoja #20, porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda #1, prolene 2/0 a la mitad y pinza Mosco. 51.-Dosis de acuerdo al peso del paciente (personal de anestesia). 52.-Pinza Kelly, mango de Bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum. 53.-Mango de Bisturí #7 hoja #15, Pinza de Disección DeBakey, Tijera Metzenbaum. 54.-Mango de Bisturí #7 hoja #15, Pinza de Disección DeBakey, Tijera Metzenbaum. 55.- Mango de Bisturí #7 hoja #15, Pinza de Disección DeBakey, Tijera Metzenbaum. 56.-Electrocauterio, cera para hueso. CUENTA DE MATERIAL TEXTIL E INSTRUMENTAL COMPLETA 56.-Porta agujas vascular con prolene 3/0 completo, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum. 57.-Pinza Kelly, sondas de drenaje. 58.-Compresa seca doblada a lo largo. 59.-Pinza Rochester Fuerte, alambre #5, pinza Corta alambre, retiro de compresa. 60.-Porta agujas Mayo Hegar, poliglactina 1, disección con dientes, tijera Metzenbaum. 61.- Porta agujas Mayo Hegar, poliglactina 3/0, disección con dientes, tijera Metzenbaum. 62.- Porta agujas Mayo Hegar, poliglactina 3/0, disección con dientes, tijera Metzenbaum. 63.-Conector Y, ½, pleurovak, generador de marcapaso. 64.-Compresa húmeda y seca, gasas, benjuí, micropore Procedimiento Quirúrgico
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