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Gastrostomía Hospital Universitario Dr. Luis Gómez López Universidad Centroccidental Lisando Alvarado Decanato de ciencias de la salud Programa de Post-Grado de Cirugía General 2do año de residencia Residentes: Jeshuanna Delgado .MD Milesvi Marchan. MD María Milagro Parra. MD Ma. Verónica Rodríguez. MD Luis Ran. MD Monitor: Pedro Carmona MD. ESP CRG ONC Revisión bibliográfica Reseña histórica La idea de la gastrostomía fue concebida por Egeberd en 1837 Blondlot 1843 Realizo gastrostomías en perros Sedillot 1849 Primera gastrostomía en humanos Jones 1875 popularizo la gastrostomía en Europa Verneuil 1876 primera gastrostomía con éxito en humanos Gauderer y Ponsky en 1979 describen la gastrostomía endoscópica percutánea tipo PULL Gauderer y Ponsky en 1980 realizan la primera gastrostomía endoscópica percutánea Gauderer en 1984 describe el botón gástrico Reseña histórica Gastrostomías temporales Gastrostomías permanentes Conceptos Se define la gastrostomía como una fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior con el objeto de obtener el acceso a la luz gástrica desde el exterior Tubo G: se trata de una sonda de Gastrostomía que se coloca vía transcutánea en el lumen gástrico de manera abierta, laparoscópica, endoscópica o percutáneo guiado por imagen. Funciones Acceso enteral para nutrición Descompresión Duración Temporal permanente Indicaciones para la gastrostomía quirúrgica y endoscópica Contraindicaciones para la gastrostomía endoscópica percutánea y relativas para la abierta Vías de abordaje Laparotomícas Temporales Permanentes Witzel Stamm Janeway Beack-jianu Spivack Miniinvasivas Endoscópica Laparoscópica Ecográfica Radiológica Se usa una sonda Foley #18 a #24 Tubo G Botón gástrico (Gold estándar en niños) Tubo G Botón gástrico (Gold estándar en niños) Botón gástrico MIC-KEY Tubo G Sonda Foley Algoritmo de trabajo Es el dispositivo ideal, puesto que mejora la calidad de vida de los pacientes que requieren soporte nutricional enteral. Los repetidos inconvenientes que se generan por el cambio de la sonda nasogástrica, las disfunciones de los catéteres de gastrostomía y sus complicaciones por el uso prolongado originaron la creación de este por necesidad. Su indicación es un paciente con 4 meses o mas con gastrostomía Historia y hallazgos físicos del paciente La realización del examen físico e historia debe centrarse en la indicación del acceso enteral: Estado funcional del intestino, estabilidad hemodinámica, cirugías gastrointestinales o cirugías abdominales altas previas En pacientes con patología esofágica resecable que ameriten de esofagectomía se debe evitar usar el estomago y es preferible la yeyunostomía Paciente hemodinámicamente inestable el acceso se puede mantener vía nasogástrica Si se usara el tubo G se debe verificar la funcionalidad del tracto intestinal distal al estomago y descartar obstrucción mecánica, íleo, isquemia o peritonitis. Se debe verificar el acceso seguro orofaríngeo y esofágico si se usa el Tubo G. Manejo quirúrgico Planificación preoperatoria Esta indicado la nutrición parenteral durante un mínimo de 6 horas antes del procedimiento Antibióticos 30 minutos antes de la incisión Enjuague bucal antiséptico para reducir la flora oral que se lleva a los tejidos blandos de la pared abdominal Corregir deshidratación. Corregir anemia si esta es menor a 8.3g de Hb Anestesia General Para algunos pacientes de alto riesgo se puede realizar con anestesia local o bloqueo de campo. Posición Supina con los pies por debajo de la cabeza para facilitar la caída del estomago Gastrostomía abierta Incisión Cuando se hace como procedimiento único: Incisión de 4cm en la línea media superior La grasa extraperitoneal y el ligamento falciforme se retraen a la derecha para facilitar el cuadrante superior izquierdo El separador funciona como protector del tejido de la flora gástrica Técnica de Stamm Gastrostomía abierta Gastrostomía y colocación del tubo Ubicar el sitio en la superficie anterior de la porción media del estomago cerca de la curvatura mayor y marcarlo con rotulador quirúrgico o electrocauterio Elevar la pared gástrica con 2 pinzas de babcock Usando sutura monofilamento absorbible 3-0 o 2-0 se realiza la jareta a 1cm del sitio de la gastrostomía y luego colocar 2da jareta alrededor de la primera a 1cm de esta de forma seromuscular Gastrostomía y colocación del tubo Tomar la línea alba izquierda con pinza atraumática y elevarla Elegir un punto a través de musculo recto anterior izquierdo donde el tubo saldrá al exterior, asegurando que sea 2cm por debajo del reborde costal izquierdo en el nivel de la gastrostomía. Se hace una incisión de 5mm en el sitio seleccionado de la pared abdominal y se toma el extremo del catéter teniendo cuidado de no dañar el globo con una pinza Kelly Gastrostomía abierta Gastrostomía abierta Gastrostomía y colocación del tubo Con el electro cauterio realiza la gastrotomia en el centro de la jareta y confirmar la entrada al estomago, sin dilatar manualmente la apertura Introducir 10cm del catéter y fijarlo con 10cc de solución salina Atar las suturas alrededor del catéter, primero la interior sin demasiada tensión, luego la 2da para insusuceptar la mucosa Verificar su permeabilidad instilando solución Gastrostomía abierta Gastrostomía abierta Fijación En algunos escenarios como remanente gástrico de Bypass que el estomago no llega a la pared abdominal es ventajoso pasar el tubo atreves de una porción de epiplón. (OPCIONAL) Utilizando sutura absorbible 2-0 o 3-0 se colocan 4 suturas en puntos separados a través de la capa seromuscular y el peritoneo parietal iniciando con el punto lateral, superior, inferior y medial y atarlas al final en el mismo orden de colocarla, asegurando que el estomago no quede a tensión o torcido Gastrostomía abierta Gastrostomía abierta Otras formas de usar la sonda Gastrostomía abierta Cierre Cierre del abdomen en forma habitual Se asegura el tubo a la piel con sutura nylon 3-0 Si se uso un tubo G, el collarín se asegura a la piel sin demasiada tensión Colocar una bolsa colectora durante el postoperatorio inmediato para que el tracto GI sea descomprimido y disminuir el riesgo de reflujo post operatorio al salir de la sedación Gastrostomía abierta Técnica de Witzel Incisión: igual a la técnica de Stamm Gastrostomía y colocación del tubo Elevar la pared gástrica con 2 pinzas de babcock Usando sutura monofilamento absorbible 3-0 o 2-0 se realiza una sola jareta seromuscular a 1cm del sitio de la gastrostomía Se elige el sitio del pasaje de la sonda en la pared igual a la técnica de Stamm Con el electro cauterio realiza la gastrotomia en el centro de la jareta de forma longitudinal, se introduce la sonda y se asegura Gastrostomía abierta Gastrostomía y colocación del tubo La sonda se tuneliza con una sutura a puntos separados (cada5cm.) seromusculares. Luego la pared del estómago se sutura a la pared abdominal y se exterioriza el tubo de gastrostomía paralelo al estómago Gastrostomía abierta Cierre Se cierra con suturas separadas seromusculares con material absorbible 2-0 o 3-0 paralelo al trayecto de la sonda gástrica. Cierre de la pared abdominal de forma igual a la técnica de stamm Gastrostomía abierta Es un procedimiento más complejo. Se realiza un colgajo en la pared anterior del estómago de la curvatura mayor el que permite crear un tubo gástrico que se tuneliza y exterioriza a través de la pared abdominal anterior en el cuadrante superior izquierdo, suturando luego la mucosa del estómago a la piel conformando una ostomía gástrica permanente Técnica de Janeway Gastrostomía endoscópica percutánea Existen las siguientes técnicas: La técnica de Ponsky-Gauderer "Pull" Se introduce el endoscopio, se insufla el estomago El endoscopista en la cabeza del paciente, el cirujano al lado derecho del abdomen Se translumina el estomago para buscar el mejor sitio de punción por debajo de 2 o 3cm del rebordecostal, el cirujano palpa el sitio mas delgado y blando para la inserción de la aguja Gastrostomía endoscópica percutánea El endoscopista verifica el sitio de inserción y el cirujano verifica con la fuga de aire Gastrostomía endoscópica percutánea Se realiza la apertura con escalpelo de la piel y la fascia paralelo a la aguja Se introduce el guiador y se fija con el asa de polipectomía Gastrostomía endoscópica percutánea Se jala el guiador con el endoscopio Manteniendo la tensión en el guiador se introduce y se jala el tubo de gastrostomía Gastrostomía endoscópica percutánea Se jala hasta conseguir sacar el dilatador por la pared abdominal El endoscopista verifica el refuerzo interno y el cirujano corta e introduce el refuerzo externo Gastrostomía endoscópica percutánea Se fija el refuerzo externo con sutura Gastrostomía endoscópica percutánea La técnica de Russel "Push" Se introduce la aguja bajo transiluminación se realiza pequeña apertura de la piel y fascia Se introduce el guiador y se retira la aguja Gastrostomía endoscópica percutánea Se coloca el dilatador sobre el guiador El endoscopista verifica el paso del dilatador. Se realiza movimientos circulares con el dilatador Se coloca la funda sobre el dilatador Gastrostomía endoscópica percutánea Se progresa la funda y se retira el guiador Se retira el guiador y se introduce el catéter gástrico lubricado Gastrostomía endoscópica percutánea Se retira la funda y se infla el balón Se fija el balón el catéter a la piel Gastrostomía laparoscópica se colocan 3 puertos triangulados Umbilical de 5 o 10mm para el laparoscopio Para umbilical de 5mm, se puede localizar con línea paraesteral o medio clavicular al nivel del umbilical Tercer puerto de 5mm a 2cm por encima del 2do puerto Gastrostomía laparoscópica Se pide a anestesia que insufle con aire el estomago Se elige el sitio de la gastrostomía Se colocan 3 o 4 suturas seromusculares en forma de triangulo o rombo como fijadores de la pared gástrica al peritoneo parietal Se introduce la aguja 18fr en el centro de los sujetadores y se verifica que este intraluminal insuflando aire Se coloca el guiador y se retira la aguja Se introduce los dilatadores y se avanzan y se ajustan las suturas hacia el peritoneo Una vez dilatado, se coloca el tubo sobre el guiador y se introduce retirando el guiador y dilatador juntos. Se insufla el balón con 18 a 20cc de solución Cuidados post operatorios Para la descompresión conectar la sonda gástrica a una bolsa colectora No conectar la sonda a succión La alimentación puede iniciar el mismo dia del procedimiento Instilar solución antes y después de cada comida Se debe tener cuidado de no jalarlo en exceso La faja abdominal o la venda de gasa se puede utilizar para cubrir el tubo El paciente y el cuidador se deben educar sobre los cuidados de la sonda Complicaciones Dermatitis Cuidados de la piel Tubo fracturado El tubo debe ser sustituida de forma electiva por uno nuevo ya sea por el gastroenterólogo o el cirujano Dislocación del tubo Enseñar al paciente o al familiar a reintroducirlo, si la reintroducción es fácil no amerita de pruebas de imagen que asegure su posición Tubo Obstruido Debe ser lavado con jeringa pequeña con solución o con bebidas gaseosas como la Coca-Cola Sangrado Se resuelve ligando los vasos cortos o manejo medico Peritonitis Emergencia quirúrgica, suele deberse a fuga o a la no fijación a la pared Sonda en otra parte del intestino Emergencia quirúrgica Obstrucción de la salida gástrica Se asocia a un globo demasiado inflado y con reducirlo basta o que el catéter esta demasiado introducido y se debe retroceder Absceso de pared abdominal Debe ser tratado con drenaje y ATB Ulcera por el botón o la sonda Síndrome del botón gástrico enterrado Sondas nasoenterales Estas pueden ser: Nasogástricas (SNG) Nasoyeyunales (SNY) Su utilización en cirugía como vía de descompresión frente a íleos postoperatorios, obstrucción intestinal, control de hemorragia digestiva. Debe considerarse como un importante auxiliar terapéutico La indicación como vía de alimentación es por tiempos cortos Su utilización prolongada puede provocar sinusitis, erosiones o úlceras en las narinas, en la mucosa esófago-gástrica; también se han descripto complicaciones respiratorias secundarias a aspiración y/o reflujo Sondas nasoenterales Cloruro de polivinilo Silicona Poliuretano Facilidad de inserción Demasiado rígido Demasiado suave Adecuado Capacidad para aspirar contenido gástrico Excelente Regular a malo Bueno Comodidad Muy mala Excelente Bueno Duración /Resistencia Fuerte pero quebradizo Se rompe fácilmente Excelente/fuerte Material de sondas nasogástricas / Nasoyeyunales Técnica de colocación Paciente en semi fowler o fowler Se verifica desviaciones u obstrucciones nasales Se mide la sonda y se marca hasta el nivel de inserción Se lubrica la sonda Se solicita al paciente que degluta durante su introducción y se flexiona ligeramente el cuello Se introduce hasta la marca Se verifica que este en vía con la instilación de aire y se ausculta un sonido parecido al chapoteo de agua o se coloca el extremo en un vaso con agua y se verifica que no salga gas con la respiración En el caso de las SNY es conveniente la rotación del paciente 45º a la derecha para facilitar su progresión a través del píloro Se fija con adhesivo a la nariz silk nutrisoft dobbhoff Fue inventada en 1975 por el Dr. Robert Dobbie y el Dr. James Hoffmeister. Unieron sus nombres para “Dobbhoff” Bibliografía Sociedad Argentina de Cirugía digestiva, Tomo II, Capitulo estomago, gastrostomías Skandalakis, bases de la anatomía quirúrgica Skandalakis, Anatomía y técnica quirúrgica Atlas de cirugía gastrointestinal, Cameron / Sandone Tomo 2, Estomago
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