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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO “ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA DEL ADULTO EN ESTADO CRÍTICO.” INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS “ISMAEL COSIO VILLEGAS” “Estudio de caso: aplicado a persona con alteración en la necesidad de oxigenación secundario a circulación extracorpórea y plastia de válvula aórtica” P R E S E N T A L.E RAMIREZ ESPINOSA LETICIA ASESOR: E.E.A.E.C. ALEJANDRO DAVID RIZO VELASCO CIUDAD DE MÉXICO NOVIEMBRE 2018 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 AGRADECIMIENTOS A mi madre Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido crecer profesional y personalmente. A mis maestros. Por impulsar en cada momento mi crecimiento profesional, pero sobre todo por dejar huella no solo en mi profesión si no en mi vida. A mis amigos. Por apoyar cada decisión de inicio a fin, por motivarme y por jamás abandonarme en todo este camino. 3 INDICE I. INTRODUCCION .............................................................................................. 4 II. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO ............................................................ 5 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................ 5 OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................... 5 III. FUNDAMENTACIÓN ..................................................................................... 6 3.1 Antecedentes................................................................................................. 6 RESUMENES .......................................................................................................... 8 IV. MARCO CONCEPTUAL .............................................................................. 11 4.1 Conceptualización de enfermería .................................................................... 11 4.2 Paradigmas de Enfermería ........................................................................ 12 4.4 Modelo de Virginia Henderson ................................................................. 14 Necesidades básicas ....................................................................................... 16 Niveles de dependencia de la persona. ......................................................... 19 4.5 Proceso de Atención de Enfermería (PAE) .............................................. 20 V. METODOLOGÍA .......................................................................................... 23 6.1 Estrategia de investigación: Estudio de caso .............................................. 23 6.2 Selección del caso y fuentes de investigación ............................................ 23 5.3 Consideraciones éticas ................................................................................... 24 VI. MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 26 Comunicación Interventricular ....................................................................... 26 Aneurisma del seno de Valsalva .................................................................... 29 VII Presentación del caso ...................................................................................... 31 VIII Aplicación del Proceso de Enfermería ............................................................ 33 8.1 Valoración Cefalocaudal.................................................................................. 33 8.2 Valoración Por Necesidades. .......................................................................... 38 8.3 VALORACIONES FOCALIZADAS .................................................................. 54 IX. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ........................................................... 64 DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS ......................................................................... 65 X. PLAN DE ALTA ........................................................................................... 78 XI. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS: ........................................................ 80 XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ........................................................... 81 ANEXOS ............................................................................................................... 85 4 I. INTRODUCCION El presente estudio se realizó en un periodo de 5 días (06 a 10 de noviembre de 2017), durante la práctica clínica de la especialidad Enfermería del Adulto en Estado Crítico en el Hospital General de México; se eligió a una persona femenina de 34 años hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, con diagnóstico posoperatorio de plastia valvular aórtica más cierre de comunicación interventricular; con un tiempo de cirugía de 4 horas y de bomba extracorpórea de 1 hora. Se plantearon objetivos generales y específicos y se realizó una búsqueda sistemática de la información en diferentes bases de datos; el primer día se llevó a cabo una valoración por necesidades y una valoración cefalocaudal identificando como prioritaria la necesidad de oxigenación; los días posteriores se realizaron valoración por necesidades. Lo anterior permitió crear un plan de cuidados con intervenciones especializadas que permitieron mejorar el nivel de independencia de la persona. Para determinar el nivel de independencia de la persona se tomó en cuenta la gráfica de grado de independencia sugerida por Phaneuf, lo cual permitió jerarquizar los diagnósticos de acuerdo con nivel de independencia y las necesidades más alteradas de la persona. Finalmente se realizó un plan de alta dirigido al personal de salud que estaría a cargo de la paciente una vez que egresara de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios al servicio de hospitalización. 5 II. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO OBJETIVO GENERAL Realizar un estudio de caso con base en el modelo de Virginia Henderson a una. a persona con alteración en la necesidad de oxigenación secundario a circulación extracorpórea y plastia de válvula aórtica. OBJETIVOS ESPECIFICOS • Realizar una valoración cefalocaudal y por necesidades con el fin de detectar necesidades alteradas. • Elaborar diagnósticos de enfermería que permitan brindar intervenciones especializadas para mejorar o resolver las necesidades alteradas del paciente. • Crear un plan de alta que permita realizar acciones que permitan incorporar al paciente a su vida cotidiana, procurando la continuidad de los cuidados. 6 III. FUNDAMENTACIÓN 3.1 Antecedentes Se realizó la búsqueda de diferentes artículos referentes a la comunicación interventricular en adultos en las bases de datos BVS y BIDIUNAM, se consultan varios artículos y se eligen tres debido a su relación y relevancia con este trabajo; El primer artículo realizado por Maydana M. y cols. señala que la comunicación interventricular (CIV) es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes.Se presenta en 2 de cada 1000 recién nacidos vivos y constituye el 20% de todas las formas de cardiopatías congénitas. De acuerdo con su clasificación las CIV pequeñas han sido consideradas benignas, sin necesidad de ningún tipo de tratamiento, salvo la profilaxis para un bajo riesgo de endocarditis. Sin embargo, esta afirmación no siempre es verdadera. La mayoría de los casos de CIV son resueltos quirúrgicamente, pero aquellos pacientes portadores de CIV pequeñas sin sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo (VI) permanecen asintomáticos y no tienen indicación quirúrgica. Sin embargo, un porcentaje de pacientes con CIV pequeñas y residuales desarrollan complicaciones, las cuales pueden ser varias, como: endocarditis infecciosa, afectación de la válvula tricúspide, fenómenos embólicos, estenosis subaórtica, estenosis valvular aórtica, bloqueos AV y de rama, insuficiencia cardíaca, prolapso de la valva coronaria derecha entre otras.1 Un aspecto relevante que refiere la Guía de Práctica clínica: Detección de Cardiopatías Congénitas en Niños Mayores de 5 años, Adolescentes y Adultos, es que existe evidencia de que solo 60% de los nacidos vivos con cardiopatía congénita son diagnosticados al nacimiento. Se estima que en 20% de ellos el diagnóstico se omite probablemente por una deficiente exploración clínica neonatal.2 Tal es el caso de la persona valorada y a la cual se realizó este estudio de caso, quien fue diagnosticada hasta los 13 años en una revisión de rutina ya que presento sincope y donde se le detecto un soplo cardiaco. 7 El estudio denominado “Comunicación intraventicular en un paciente adulto” señala que el único signo en la exploración física que puede orientarnos a pensar en esta enfermedad es el soplo sistólico con frémito palpable paraesternal izquierdo y que en casos de pacientes con una CIV pequeña, existe una excelente supervivencia y tan solo precisan revisiones ecocardiográficas periódicas.3 Tal es el caso de la persona a la que se realizó este estudio, que después de ser diagnosticada con una CIV perimembranosa pequeña se le realizaron únicamente valoraciones periódicas con ecocardiogramas. 8 RESUMENES Maydana M, Echazarreta D, Ortiz L, Vázquez D, Portis M, Marelli D. Complicaciones en pacientes portadores de comunicación interventricular pequeña. Insuf. Card. (Internet) 2016 (consultado el 10 Nov 17) 11 (2) pág. 98-10. Disponible en: http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/v11n2_16/98ACTUALIZAMaydana.pdf http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/v11n2_16/98ACTUALIZAMaydana.pdf 9 Gallego G, Aguilar AL. Comunicación intraventicular en un paciente adulto. Semergen. (Internet) 2012 (consultado el 10 Nov 17) No.38 pág. 175. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina familia-40-articulo-comunicacion-intraventicular-un-paciente-adulto-S1138359311003273 http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina 10 Detección de Cardiopatías Congénitas en Niños Mayores de 5 años Adolescentes y Adultos, México: Secretaria de Salud; 2009. 3 . AsPEC TOS GENE"-"LE S 3 . .1 J USTI J: .CACIÓII B 8S" do! .... nxKhs .......,.. can ... ~ c ........ COI ....... liii::> *,"nz:> I~ ...od>o ~th:>.. En ¡gr...,. como &todo.. Unido> a., Nc.rtr~ '"""" h;o ~ ""'" b p,~" ~ ~ y ..duItea P"'";od..-a d e ardiop.oo:f:> COI'!jtii' t:> se .. ~ "1"" loo ,,",",,~encÑ ..,. ........ aro ~:> ...--11:>. En ""te p;oh. ,." i.ten ..... ~..,. .... mil ..... 60: ~~ can ~;otl" ~it;o,. .. b q_ ,",,"""'" !;()_iI cao» ,""",. (W;ome:sCA eI .. L ZOO~) ~..., .Mb<ic ...... .., cu:nt.oo aro tiI'n$ oIic:i~" ... se c.u .. q ue ~ 300 mil .:1010:. ,t,.,. y ~"os can canIicIp'" COI ...... ' . " ~ .... ""'" se .as:rq~ l S 000 ¡wcie. 1t>tS cacb '""'" (Atn c.« .. L >OOó' lEn C" nodlj e I ..... te<n '"" a e ..,... 'os pri ........... """"';O"" y oocied ;od ,.,. p~ u . h;;, .. .,., ;odo!,.,...entel y ~ ... os c.OIII DRliop.oo:fZl COI ...... ¡¡i L.,.. La SoriodIwI c..rdÍCW:>:scub. C:lrudien:H!...., 10Q6,. ~izó .. Pri_ Cons.ons.o 60: poi"'"'''' .... ~ m:anojo p;o . ~ ""t ea ........ " ...... {"Thcnitsi J "" ... ZOOl) p<»_iooiliEli ,1E The ~ C~ al Cii<dioI"!n' -,... .... 6 b c.tJO ,ho , Ei ...... 60: ~ .. P"""" el ~ do! es""'" ¡wcieutCi en el ...... ZOJO. mientr>os q u: b E""""",,," Socic!fy uf C;¡ 'dii:>IO!tt Iv publiado .... ~ZI o.abreeo.te ~ ft> 200]: (o..a-.liId J el :01 . 200]:) _ La (¡uf .. ..., Pr.Ktia CIíniao p"'" :01 o..tuxi60~ de C ...-d iop"tbs C-..tnibs en Mino .. ~es d e lO Xios Adolo:Knite:s Y AdulT.as F...-m:> p_ ............ GufZl ..... im "!il r:>rin d ÚlriIIogo Maorsrou. c..w dio Púaic .. O iroico. el a.<:oI se i"""....-rt:lf5 :> tr.wob cid Ptgg.-.:¡¡ ~ Aa:ión &p.cifioo. c..1.ao ... A 4cbua O_iic ... ..., ;oaJnd¡¡ c.OIII 1;0, =tr.ol~..s ... lInio.m; ..., xri6n ...., c~ el Piow-'" Sect .... aI d e S;¡¡ I..:I ZOO7_2.0lL Lo fiuilbd d e ""t .. C~. "'" =tc.~ ..... .,~ ...... ~ p ....... ..lent;;¡. lo tc.f¡ " d e ~ ~ b;:o ....s;.s en octOi ,c , d .:ocionCi_enhd;os en lo mojeN...nd:nc:i " d i..,..,., • .,..,. &t" ~" p<>ne .. ~i6n .... ~"I del Primer ............... .aenci6n,. 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Esto permite la generación de conocimientos tanto emanados de la práctica como de la teoría, vinculando las interrelaciones que se efectúan entre los elementos del paradigma enfermero y los resultados que puedan conducir al descubrimiento e incremento de los saberes propios de la disciplina científica. El comienzo de la actividad del quehacer del cuidado está vinculado desde el mismo origen de la vida. Esta asistencia fue encasillada en la mujer como propia de su quehacer, siendo desde el proceso de la fecundación hasta conocedora de los cuidados del adulto, que a través del tiempo fueron influyendo una serie de factores donde la asistencia del cuidado se le consideró como una vocación religiosa como propia del género femenino. Con Florence Nightingale en el Siglo XIX, parecía establecerse una nueva concepción de una Enfermería más profesionalizada, sin embargo, no tuvo el impulso para vincularla con la concentración de las ciencias aplicadas. En este sentido la evolución que ha tenido enfermería de pasar de un oficio o trabajo artesanal (cuidados basados en el espíritu de servicio), para pensar en el inicio de un pensamiento científico en su disciplina, no fue sencillo. Se sabe que el conocimiento científico es continuo, autónomo, objetivo y universal, la profesión de enfermería pretende constituir y conformar un esquema conceptual que le permita explique el “como” y “porque” del cuidado Enfermero, de no solo hacer las cosas por hacerlas (como actividad manual), sino mediante un carácter metodológico, con ello, los niveles de formación profesional (atención-salud investigación), le han distinguido como una disciplina científica favoreciendo escenarios adecuados para la prestación de los usuarios. 12 Esta disciplina científica ha favorecidoel crecimiento de Enfermería con base en las teorías y modelos existentes que describen, predicen y prescriben sobre los fenómenos relacionados con el actuar, no solo al cuidado del enfermo, sino que ahora enfocada con los problemas en su dimensión social o cultural, disciplina que ha ido evolucionando con los acontecimientos y corrientes de pensamiento, regidas a través de los paradigmas.4 4.2 Paradigmas de Enfermería De manera epistemológica un paradigma, es un conjunto de normas que definen un estilo, un método, una cosmovisión o visión desde una macroestructura que es utilizada por los subsistemas y sistemas humanos. Los paradigmas ofrecen un camino para la construcción de conocimientos y contribución al desarrollo de la ciencia. De acuerdo con las corrientes del pensamiento se conocen tres tipos de paradigmas, el Paradigma de categorización (1850- 1950), en el cual todo fenómeno viene de algo y ha inspirado dos orientaciones la salud pública y enfermedad; el Paradigma de integración (1950-1975), va en relación a la orientación de los cuidados de enfermería hacia la persona; y el Paradigma de la transformación (1975-siglo XX), donde cada fenómeno es único e irrepetible. Un paradigma no es mejor ni peor entre sí, uno prevalece ante otro en la medida en que brinde mejores y mayores posibilidades de conocer y comprender el objeto de investigación en estudio. Esto es que presente un conjunto de problemas definidos, junto con algunos métodos que se consideran adecuados para conseguir los objetivos establecidos. En el ámbito de Enfermería no existe un paradigma dominante que aclare la práctica y guía de pensamiento, porque la complejidad de las respuestas humanas y el cuidado enfermero dificulta que un sólo modelo pueda dar explicación a alguna de estas. Sin embargo el paradigma de la transformación, se considera ser el más innovador y desarrollado, se piensa que “es la base de una apertura de la ciencia de enfermería hacia el mundo y que ha inspirado las nuevas concepciones de la disciplina enfermera.5 13 4.3 Teorías y modelos de enfermería La historia de las teorías se inicia en forma escrita a partir de 1860, con Florence Nightingale, considerada como la primera teórica de enfermería quien desarrolló su “Teoría del entorno”. Las teorías son una serie de conceptos relacionados entre sí, proporcionan una perspectiva sistemática de los fenómenos son predictivas y explicativas, inician con una premisa no comprobada (hipótesis) y se consideran una teoría cuando se verifican, se sustentan, son validadas a través de la investigación y proporcionan una orientación para la investigación. En la ciencia de enfermería el conocimiento de persona, entorno, salud y enfermería, describen los conceptos primordiales del tema principal de esta disciplina con la finalidad de definir el nivel de conocimiento más abstracto, conocido como metaparadigma. Uno de los fundamentos filosóficos más conocidos en el ámbito asistencial son los conceptos de Virginia Henderson, los cuales sustentan explícitamente el cuidado enfermero dirigido a cubrir las necesidades básicas de los pacientes. Las teorías de enfermería deben reunir las siguientes características: ser lógicas, relativamente simples y generalizables, estar compuestas por conceptos y proposiciones, relacionar conceptos entre sí, proporcionar bases de hipótesis verificables, ser consistentes con otras teorías, leyes y principios válidos, describir un fenómeno particular, explicar las relaciones entre los fenómenos, predecir o provocar un fenómeno deseado, todo esto con el fin de que puedan ser utilizadas por la enfermera para orientar y mejorar la práctica. Las teorías y modelos de enfermería son conceptos relacionados que proponen guías para llevarlos a la práctica, en el ámbito de la educación de enfermería se han desarrollado propuestas viables que favorecen la satisfacción de las necesidades de los pacientes; se clasifican según su complejidad: filosóficas, grandes teorías, y teorías de nivel medio. Las filosóficas “definen el significado de los fenómenos observados a través del análisis, razonamiento y argumentación lógica”, un ejemplo de ellas son los primeros trabajos que antecedieron y guiaron a la obra de modelos teóricos y favorecieron al desarrollo del conocimiento, en este rubro destacan principalmente Nightingale, Henderson, Wiedenbach, Abdellah, Hall, Watson, Benner. 14 Las grandes teorías, son las pioneras en el campo de la enfermería, en sus obras incluyen aspectos relacionados con los seres humanos, su entorno y su salud. Proponen guías de conducta a los profesionales de enfermería en el área científica, en ésta destacan Orem, Levine, Rogers, Jonson, Roy, Neuman, King, Roper, Logan y Tierney. En las teorías de nivel medio, sus objetivos son más restringidos en comparación con las grandes teorías, son más concretas en su nivel de abstracción, responden a preguntas prácticas y específicas, en éstas se contemplan las de Peplau, Orlando, Travelbee, Riehl-Sisca, Erickson, Tomlin y Swain, Mercer, Barnard, Leininger, Parse, Fitzpatrick, Newman, Adam y Pender.6 4.4 Modelo de Virginia Henderson El desarrollo de modelos de cuidados enfermeros permite una conceptualización o visión fundamentada de la enfermería, definir su naturaleza, misión y objetivos, centrando el pensamiento y actuación desde una determinada visión o marco conceptual. Uno de los modelos de cuidados que mayor aceptación tiene en nuestro entorno es el de Virginia Henderson. Son varias las razones que han propiciado su adopción y vigencia en nuestros días y que resultan de peso de manera particular a las enfermeras clínicas. El modelo de Virginia Henderson es totalmente compatible con el PES, cuestión esencial para que tenga aplicación en la práctica. Asunciones filosóficas La enfermera tiene una función propia, ayudar a individuos sanos o enfermos, pero también puede compartir actividades con otros profesionales como miembro del equipo de salud. Cuando la enfermera asume el papel del médico, abandona su función propia. La sociedad espera un servicio de la enfermería que ningún otro profesional puede darle. La persona es un todo complejo con 14 necesidades básicas. La persona quiere la independencia y se esfuerza por lograrla. Cuando una necesidad no está satisfecha la persona no es un todo y requiere ayuda para conseguir su independencia. 15 Elementos Objetivo de los cuidados. Ayudar a la persona a satisfacer sus necesidades básicas. Usuario del servicio. La persona que presenta un déficit, real o potencial, en la satisfacción de sus necesidades básicas, o que aún sin presentarlo, tiene potencial de desarrollo. Papel de la enfermería. Suplir la autonomía de la persona (hacer por ella) o ayudarle a lograr la independencia (hacer con ella), desarrollando su fuerza, conocimientos y voluntad para que utilice de forma óptima sus recursos internos y externos. Enfermera como sustituta. Compensa lo que le falta a la persona cuando se encuentra en un estado grave o crítico. Cubre sus carencias y realiza las funciones que no puede hacer por sí misma. En este período se convierte, filosóficamente hablando, en el cuerpo del paciente para cubrir sus necesidades como si fuera ella misma. Enfermera como ayudante. Establece las intervenciones durante su convalecencia, ayuda al paciente para que recupere su independencia, apoya y ayuda en las necesidades que la persona no puede realizar por sí misma. Enfermera como acompañante. Fomenta la relación terapéutica con el paciente y actúa como un miembro del equipo de salud, supervisando y educando en el autocuidado. Fuente de dificultad. También denominada área de dependencia alude a la falta de conocimientos, de fuerza (física o psíquica) o de voluntad de la persona para satisfacer sus necesidades básicas. Fuerza:Se entienda por ésta no solo la capacidad física o habilidades mecánicas de las personas sino también la capacidad del individuo para llevar a término las acciones. Se distinguen dos tipos de fuerzas: físicas y psíquicas. Conocimientos: los relativos a las cuestiones esenciales sobre la propia salud, situación de la enfermedad, la propia persona y sobre los recursos propios y ajenos disponibles. 16 Voluntad: compromiso en una decisión adecuada a la situación, ejecución y mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce necesidades, se relaciona con el término motivación. Intervención de la enfermera. El centro de intervención de la enfermera son las áreas de dependencia de la persona, la falta de conocimientos (saber qué hacer y cómo hacerlo), de fuerza (por qué y para qué hacerlo, poder hacerlo) o de voluntad (querer hacerlo). El modo de la intervención se dirige a aumentar, completar, reforzar o sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad. Establece la necesidad de elaborar un Plan de Cuidados Enfermeros por escrito, basándose en el logro de consecución de las 14 necesidades básicas y en su registro para conseguir un cuidado individualizado para la persona. El grado hasta el cual las enfermeras ayudan a los pacientes a adquirir independencia es una medida de su éxito. Cuando la independencia es inalcanzable, la enfermera ayuda a la persona a aceptar sus limitaciones o su muerte, cuando esta es inevitable. Necesidades básicas Las 14 necesidades básicas son indispensables para mantener la armonía e integridad de la persona. Cada necesidad está influenciada por los componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales. Las necesidades interactúan entre ellas, por lo que no pueden entenderse aisladas. Las necesidades son universales para todos los seres humanos, pero cada persona las satisface y manifiesta de una manera. 1.- Necesidad de respirar: Términos que debemos valorar: amplitud respiratoria, ruidos respiratorios, color de los tegumentos, frecuencia respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías respiratorias, ritmo respiratorio, tos. Factores que influyen en esta necesidad: postura, ejercicio, alimentación, estatura, sueño, emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo. 17 2.- Necesidad de beber y comer: Términos que debemos valorar: Alimentos, apetito, electrolitos, hambre, metabolismo, nutrientes o elementos nutritivos, nutrición, saciedad. Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, actividades físicas, regularidad del horario en las comidas, emociones y ansiedad, clima, status socioeconómico, religión, cultura. 3.- Necesidad de eliminar: Términos que debemos valorar: defecación, diuresis, micción, heces, sudor, orina. Factores que influyen en esta necesidad: alimentación, ejercicios, edad, horario de eliminación intestinal, estrés, normas sociales. 4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Términos que debemos valorar: amplitud, ejercicios activos, ejercicios pasivos, ejercicios físicos, frecuencia del pulso, mecánica corporal, postura, presión arterial presión diferencial, presión diastólica, pulsación, ritmo, tono muscular. Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, constitución y capacidades físicas, emociones, personalidad, cultura, roles sociales, organización social. 5.- Necesidad de dormir y descansar: Términos que debemos valorar: descanso, sueño, ritmo circadiano, sueños. Factores que influyen en esta necesidad: edad, ejercicio, hábitos ligados al sueño, ansiedad, horario de trabajo. 6.- Necesidad de vestirse y desvestirse: Términos que debemos valorar: vestimenta, ropa Factores que influyen en esta necesidad: edad, talla y peso, creencias, emociones, clima, status social, empleo, cultura. 7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Términos que debemos valorar: producción de calor, eliminación de calor. Factores que influyen en esta necesidad: sexo, edad, ejercicio, alimentación, hora del día, ansiedad y emociones, lugar de trabajo, clima, vivienda. 8.- Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos: Términos que debemos valorar: faneras, tegumentos Factores que influyen en esta necesidad: edad, temperatura, ejercicio, alimentación, emociones, educación, cultura, corriente social, organización social. 18 9.- Necesidad de evitar los peligros: Términos que debemos valorar: entorno familiar, medio ambiente, inmunidad, mecanismos de defensa, medidas preventivas, seguridad física, seguridad psicológica. Factores que influyen en esta necesidad: edad y desarrollo, mecanismos de defensa, entorno sano, status socioeconómico, roles sociales, educación, clima, religión, cultura. 10.- Necesidad de comunicar: Términos que debemos valorar: accesibilidad de los que intervienen, conocimiento del yo, intercambio, vía de relación, estímulo. Factores que influyen en esta necesidad: integridad de los órganos de los sentidos y las etapas de crecimiento, inteligencia, percepción, personalidad, emociones, entorno, cultura y status social. 11.- Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores: Términos que debemos valorar: creencias, fe, ideología, moral religión, ritual espiritualidad, valores. Factores que influyen en esta necesidad: gestos y actitudes corporales, búsqueda de un sentido a la vida y a la muerte, emociones, cultura, pertenencia religiosa. 12.- Necesidad de ocuparse para realizarse: Términos que debemos valorar: autonomía, autoestima, rol social estatus social, valoración. Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, constitución y capacidades físicas, emociones, cultura, roles sociales. 13.- Necesidad de recrearse: Términos que debemos valorar: diversión, juego, ocio, placer. Factores que influyen en esta necesidad: edad, constituciones y capacidades físicas, desarrollo psicológico, emociones, cultura, roles sociales, organización social. 14.- Necesidad de aprender: Términos que debemos valorar: aprendizaje, enseñanza Factores que influyen en esta necesidad: edad, capacidades físicas, motivación, emociones, entorno.7.8 19 Niveles de dependencia de la persona. Tomado de Pichardo G. Estudio de caso con el enfoque de Virginia Henderson a una persona con afección valvular aórtica. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica (Internet) 2013 (Consultado el 13 de noviembre de 2017) 21 (1) pág. 24-29. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2013/en131d.pdf 20 4.5 Proceso de Atención de Enfermería (PAE) El Proceso de Enfermería se define como “el sistema de la práctica de Enfermería, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de Enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud”, es por esto que el Proceso de Enfermería se convierte en uno de los más importantes sustentos metodológicos de la disciplina profesional de Enfermería, fundamentado en el método científico, ya que a partir del contexto, datos y experiencias se valora una situación de salud, se plantea una problemática que se diagnóstica, se realiza una revisión del tema basado en la evidencia científica (que hace las veces de marco teórico), se formula una meta que se asemeja a la hipótesis, se realiza una planeación (marco de diseño) y ejecución de acciones y toma de decisiones, se analizan y evalúan los resultados. y finalmente se registran. Igualmente, se obtienen datos a través de la observación y la valoración de manera sistemática, se organizan de forma lógica y congruente para analizar la información relevante y se contrastan con la ciencia, planteando un problema y/o necesidad de cuidado, realizandoun diagnóstico de Enfermería basado en una taxonomía básica creada y validada por enfermeras para guiar las intervenciones de cuidado de Enfermería, se fundamentan y definen los cuidados a partir de la taxonomía aceptada por la comunidad científica de enfermería, con el fin de lograr un objetivo con el sujeto de cuidado que posteriormente se evalúa en relación con el cumplimiento de las intervenciones y el alcance de las metas propuestas. Por consiguiente, el Proceso de Enfermería se caracteriza por ser sistemático, debido a que se realiza secuencialmente, de una forma cíclica, periódica, organizada, controlada, porque parte de un inicio que es la obtención de información por medio de la valoración, luego pasa por las etapas diagnóstica, de planeación y de ejecución y termina siempre con la evaluación. También es un proceso dinámico, puesto que las necesidades de cuidado de las personas son cambiantes, mejoran, empeoran, aumentan, disminuyen, dependiendo del contexto, de la situación de salud-enfermedad, del tipo de necesidad, lo que lleva a que se construyan varios procesos de Enfermería para un mismo sujeto. 21 El Proceso de Enfermería está constituido por una serie de etapas subsecuentes, engranadas, interrelacionadas, que son cinco: valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación, donde cada una se relaciona permanentemente de forma cíclica y dinámica. La primera etapa, es la Valoración que consiste en la obtención de datos significativos del estado de salud de una persona a partir de técnicas como la observación que se utiliza desde el primer contacto con la persona, la entrevista enfocada hacia las necesidades de cuidado de Enfermería que permite el acercamiento con la persona, al igual que el intercambio de experiencias y, el examen físico cefalocaudal basado en los métodos de inspección, palpación, percusión y auscultación que proporciona información global del estado de salud - enfermedad de la persona, además de datos obtenidos por otras fuentes, principalmente, la historias clínicas, los laboratorios y pruebas diagnósticas. Partiendo de esta recolección de hechos se da una interacción enfermera sujeto de cuidado, en la cual se obtienen datos subjetivos que hacen referencia a lo que manifiesta verbalmente la persona y datos objetivos que se relacionan con los aspectos que la enfermera valora en la persona. La segunda etapa, es el Diagnóstico, que consiste en la identificación de los problemas de salud para Enfermería basado en los patrones funcionales alterados, apoyados en un sistema de clasificación de diagnósticos propios de enfermería, que incluye tanto diagnósticos reales como potenciales y positivos o protectores. Los diagnósticos de Enfermería se crearon desde los años 60, cuando una teórica de Enfermería, Faye Abdellan introdujo un sistema de clasificación para la identificación de 21 problemas clínicos del cliente y se utilizó en las escuelas de Enfermería de esa época, luego en 1973 se aprueban los primeros diagnósticos de Enfermería por la American Nurses Association (ANA), los cuales fueron evolucionando mediante la investigación y en los 80 la ANA adopta los diagnósticos de Enfermería de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como el sistema oficial de diagnósticos para la disciplina profesional, los cuales cuentan 22 con una definición de cada uno de ellos, unas características definitorias y unos factores relacionados, teniendo actualizaciones constantes, aproximadamente cada dos años; además de contar con una nomenclatura válida nacional e internacionalmente sobre las intervenciones de Enfermería (NIC) y los resultados esperados en Enfermería (NOC) que sirven de guía para los cuidados. La tercera etapa, la Planeación, consiste en la determinación de intervenciones o actividades conjuntamente (enfermera-paciente) conducentes a prevenir, reducir, controlar, corregir o eliminar los problemas identificados con base a los diagnósticos de enfermería. Es aquí donde se elaboran las metas u objetivos definiendo los resultados esperados, estableciendo prioridades de cuidado y se organizan y registran en un plan, que puede ser según el ámbito de cuidado, individualizado o colectivo. La cuarta etapa, la Ejecución, es la aplicación del plan de cuidado, que desarrolla tres criterios: preparación, ejecución propiamente dicha y documentación o registro, donde interviene según la planificación, el paciente, la auxiliar, la enfermera, el equipo de salud, los familiares y las redes de apoyo, con la dirección del profesional de Enfermería. La quinta y última etapa es la Evaluación, entendida como la parte del proceso donde se compara el estado de enfermedad o salud del paciente con los objetivos del plan definidos previamente por el profesional de Enfermería, es decir, se miden los resultados obtenidos. Cabe anotar, que esta evaluación se realiza continuamente en cada una de las etapas del proceso citadas anteriormente, verificando la relevancia y calidad de cada paso del proceso de Enfermería.9 23 V. METODOLOGÍA 6.1 Estrategia de investigación: Estudio de caso 6.2 Selección del caso y fuentes de investigación Para la elaboración del estudio de caso basado en el Proceso de Atención Enfermería se tomó en cuenta el formato PES (Problema-Etiología-Signos y Síntomas), y el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. La recolección de datos se llevó a cabo mediante fuentes primarias que fue la paciente y fuentes secundarias; la mamá, el expediente clínico y bases de datos. El presente estudio se realizó en un periodo de 5 días (06 a 10 de noviembre de 2017), durante la práctica clínica de la especialidad Enfermería del Adulto en Estado Crítico en el Hospital General de México; se eligió a una persona femenina de 34 años hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, con diagnóstico posoperatorio de plastia valvular aórtica más cierre de comunicación interventricular; con un tiempo de cirugía de 4 horas y de bomba extracorpórea de 1 hora. Durante este periodo se realizaron una valoración cefalocaudal, una valoración por necesidades y 11 valoraciones focalizadas basadas en la identificación de necesidades alteradas, utilizando los formatos propuestos por alumnos del posgrado Enfermería del Adulto en Estado Crítico con Sede en el INER; el formato de valoración cefalocaudal describe los siguientes apartados: características de la persona, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual y exploración física cefalocaudal (aspecto general ,esfera psíquica, signos vitales, cabeza, tórax, abdomen, extremidades superiores e inferiores, genitales, ano y recto). Por su parte el formato de valoración por necesidades describe las características de la persona y describe datos subjetivos y objetivos de cada necesidad. Para jerarquizar cada una de las necesidades se utilizó la gráfica del grado de dependencia sugerida por Phaneuf; de las cuales se elaboraron 6 diagnósticos reales y 2 diagnósticos de riesgo. 24 5.3 Consideraciones éticas CODIGO DE HELSINKI Basado en los derechos del paciente, en especial “ser tratado con confidencialidad” y al código de Helsinki en los siguientes aspectos: 1. Debe respetarse siempre el derecho de las personas a salvaguardar su integridad. Deben adoptarse todas las precauciones necesarias para respetar la intimidad de las personas y reducir al mínimo el impacto del estudio sobre su integridad física y mental y su personalidad. 2. En toda investigación en personas, cada posible participante debe ser informado suficientemente de los objetivos, métodos, beneficios y posibles riesgos previstos y las molestias que el estudio podría acarrear. Las personas deben ser informadas de que son libres deno participar en el estudio y de revocar en todo momento su consentimiento a la participación. El médico debe obtener el consentimiento informado otorgado libremente por las personas, preferiblemente por escrito.10 LEY GENERAL DE SALUD ARTÍCULO 2o. El derecho a la protección de la salud tiene las siguientes finalidades: I. El bienestar físico y mental del hombre para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades II. La prolongación y el mejoramiento de la calidad de la vida humana III. La protección y el acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creación, conservación y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social IV. La extensión de actitudes solidarias y responsables de la población en la preservación, conservación, mejoramiento y restauración de la salud V. El disfrute de servicios de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población VI. El conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilización de los servicios de salud 25 VII. El desarrollo de la enseñanza y la investigación científica y tecnológica para la salud. ARTÍCULO 51. Los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares. ARTÍCULO 77 BIS 37. Los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud tendrán además de los derechos establecidos en el artículo anterior, los siguientes: I. Recibir servicios integrales de salud. II. Acceso igualitario a la atención. III. Trato digno, respetuoso y atención de calidad. IV. Recibir los medicamentos que sean necesarios y que correspondan a los servicios de salud. V. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de la atención de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen. VI. Conocer el informe anual de gestión del Sistema de Protección Social en Salud. VII. Contar con su expediente clínico. VIII. Decidir libremente sobre su atención. IX. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado y a rechazar tratamientos o procedimientos. X. Ser tratado con confidencialidad. XI. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión. XII. Recibir atención médica en urgencias.11 Se explicó a la familiar responsable de la persona el propósito del seguimiento del estudio de caso, asimismo, y se le solicitó la firma de consentimiento informado 26 VI. MARCO TEÓRICO Comunicación Interventricular La comunicación interventricular (CIV) describe un orificio en el septum interventricular, que puede encontrarse en cualquier punto del mismo, ser único o múltiple, con tamaño y forma variable, y presentarse de forma aislada o asociada a otras anomalías. Las primeras descripciones de la enfermedad fueron realizadas en el año 1879 por Henri Roger al detectar que las paredes ventriculares no presentaban alteraciones, pero en la parte superior del tabique interventricular se hallaba un orificio que comunicaba ambos ventrículos. La comunicación interventricular (CIV) es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes. Se presenta en 2 de cada 1000 recién nacidos vivos y constituye el 20% de todas las formas de cardiopatías congénitas. Las CIV pequeñas han sido consideradas benignas, sin necesidad de ningún tipo de tratamiento, salvo la profilaxis para un bajo riesgo de endocarditis. Tipos de CIV e implicancia clínica La forma aislada de CIV se presenta como la malformación congénita más frecuente (30-40%) después de la válvula aórtica bicúspide. Los defectos del tabique interventricular pueden clasificarse en 4 grupos (Figura 1): - Tipo perimembranosa - Muscular o trabecular - Del tabique de salida o supracristalis - Del tabique de entrada De estas variantes, el 80% de los casos corresponde al tipo perimembranosa. También pueden clasificarse de acuerdo con su tamaño: cuando la relación entre la CIV y el anillo aórtico es < 30% (pequeña), 31 a 70% (mediana) y > 70% (grande). Las CIV pequeñas se localizan con frecuencia en el tabique muscular o a nivel perimembranoso. Habitualmente, las formas restrictivas y únicas no conllevan mayores complicaciones, y suelen cerrarse espontáneamente en el trascurso de la vida. La incidencia del cierre espontáneo no está bien establecida, pero es mucho más frecuente en los defectos pequeños.12 27 Tipos de comunicación interventricular Tomado de: Maydana M, Echazarreta D, Ortiz L, Vázquez D, Portis M, Marelli D. Complicaciones en pacientes portadores de comunicación interventricular pequeña. Insuf. Card. (Internet) 2016 (consultado el 10 Nov 17) 11 (2) pág. 98-10. Disponible en: http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/v11n2_16/98ACTUALIZAMaydana.pdf Etiología La etiología se considera multifactorial y se asume que la interacción entre la predisposición hereditaria y las influencias ambientales dan por resultado el defecto. Se consideran importantes los siguientes factores: la diabetes, la fenilcetonuria, el consumo de alcohol, síndrome alcohólico fetal y la predisposición a defectos cardiovasculares en la familia. Fisiopatología La sangre traza su recorrido intracardiaco habitual con la diferencia de que, en el tabique interventricular, justo antes de ser expulsada a la circulación sistémica, debido a que la presión del VI es mayor que la del VD, se presenta el cortocircuito de izquierda a derecha. De manera inicial, el VI experimenta hipertrofia por la sobrecarga de volumen que debe expulsar; con el tiempo, el flujo a nivel pulmonar se incrementa y se desarrolla hipertensión arterial pulmonar. Al igual que en la CIA, la presión pulmonar suprasistémica produce inversión del cortocircuito. Muchas veces se relaciona con CIA, estenosis pulmonar y coartación de la aorta13 http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/v11n2_16/98ACTUALIZAMaydana.pdf 28 La sintomatología en las CIV pequeñas, las más frecuentes, puede ser anodina, apreciándose únicamente en la exploración física un soplo pan sistólico rudo, de alta frecuencia, de predominio en región paraesternal izquierda. En las CIV grandes la sintomatología es por hiperaflujo pulmonar, pudiendo originar insuficiencia cardiaca en la primera infancia. La intensidad del soplo es independiente del tamaño de la CIV, pudiendo ser importante en comunicaciones pequeñas y menos intenso en comunicaciones mayores. Los pacientes con sospecha de CIV deben ser evaluados mediante radiografía de tórax, que muestra, en las comunicaciones sintomáticas, cardiomegalia con hiperaflujo. El electrocardiograma muestra hipertrofia biventricular y de aurícula izquierda. La ecocardiografía y la RMN muestran la amplitud y el número de las comunicaciones. Respecto al manejo, está indicada la profilaxis de endocarditis, ya que puede darse hasta en el 2% de los casos. Como hasta el 50% se ocluyen espontáneamente en los 3 primeros años de vida (sobre todo las formas musculares, y también las membranosas), el cierre quirúrgico del defecto se reserva para los casos sintomáticos (retraso del crecimiento, insuficiencia cardiaca, neumonías de repetición, etc.) que no responden al tratamiento inicial, y para los casos asintomáticos con un cortocircuito izquierda-derecha significativo, con una relación entre el flujo pulmonar y el flujo sistémico (Qp/Qs) mayor de 1,5-2 (siempre que no se encuentren elevadas las resistencias vasculares pulmonares). 14 La mayoría de los casos de CIV son resueltos quirúrgicamente, pero aquellos pacientes portadores de CIV pequeñas sin sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo (VI) permanecen asintomáticos y no tienen indicación quirúrgica. Sinembargo, un porcentaje de pacientes con CIV pequeñas y residuales desarrollan complicaciones, las cuales pueden ser varias, como: endocarditis infecciosa, afectación de la válvula tricúspide, fenómenos embólicos, estenosis subaórtica, estenosis valvular aórtica, bloqueos AV y de rama, insuficiencia cardíaca, prolapso de la valva coronariana derecha entre otras. 29 Tratamiento quirúrgico Con respecto al tratamiento quirúrgico, podemos considerar candidatos sin duda alguna a los pacientes sintomáticos o con signos de sobrecarga de volumen del VI. El procedimiento elegido durante muchos años ha sido el cierre quirúrgico con esternotomía tradicional; pero actualmente, se avecinan nuevas técnicas prometedoras, que en manos avezadas aseguran resultados óptimos con reducción de las complicaciones relacionadas al procedimiento.15 Aneurisma del seno de Valsalva El aneurisma del seno de Valsalva es una lesión que evoluciona. Primero protruye sin causar alteración alguna, el prolapso avanza y crece y aun sin ruptura puede ocasionar datos obstructivos por su tamaño tanto en tracto de salida ventricular derecho, de entrada o por compresión coronaria. Eventualmente la ruptura ocurre y da como resultado casi siempre un cortocircuito de izquierda a derecha cuya magnitud dependerá del área de ruptura; cuando es muy grande la sobrecarga aguda puede conducir a insuficiencia cardiaca y en ocasiones a la muerte. La muerte súbita. está asociada a ruptura del aneurisma en el saco pericárdico o por disección del septum interventricular que provoca lesión de tejido de conducción y bloqueo auriculoventricular completo. La mayoría de los enfermos sin ruptura no tiene síntomas, cuando la ruptura aparece, habitualmente entre la segunda y tercera décadas de la vida, el cuadro clínico puede ser de dolor torácico agudo o datos de insuficiencia cardiaca, si la magnitud del cortocircuito no es importante, el enfermo puede estabilizarse por algunos días, sin embargo desarrollan insuficiencia aórtica progresiva y la sobrevida sin cirugía de estos enfermos es limitada, con un promedio de 3.9 años. En realidad se desconoce con precisión la historia natural de los enfermos con aneurisma del seno de Valsalva no roto, dado que mientras no dan síntomas o signos es difícil identificarlos; de hecho en la literatura se publican más los casos con ruptura y esto es un sesgo natural. La exploración física de los enfermos con aneurisma roto, típicamente presentan un soplo continuo en mesocardio, sin embargo puede auscultarse sólo un soplo expulsivo o un soplo expulsivo combinado con soplo diastólico. 30 CUADRO CLINICO Como se mencionó anteriormente, el espectro clínico parte de enfermos totalmente asintomáticos hasta pacientes con muerte súbita, desde luego el primer extremo es más frecuente: 21%. La instalación de los síntomas es gradual en el 50 al 70% de los enfermos y la década con mayor número de casos es la tercera. Sin embargo, hay casos reportados desde lactantes hasta la séptima década de la vida. En las dos últimas series más grandes (Cuadro I), la edad media de presentación fue de 45 años, mientras que en otra, con 100 casos descritos, la edad media fue de 32 años. Los síntomas más comunes son: fatiga (45%), disnea (36%), dolor torácico (19%), palpitaciones (5%) más de un síntoma (24%), inicio con cuadro de endocarditis infecciosa 6%, asintomáticos con hallazgo de soplo hasta el 21%. TRATAMIENTO En el caso de aneurisma del seno de Valsalva roto, el tratamiento indicado es el quirúrgico y requiere de circulación extracorpórea. La corrección puede realizarse a través de aortotomía, desde el interior de la estructura involucrada o ambas: desde la aorta y desde el interior del corazón. Este abordaje combinado, es el más efectivo y el más usado porque permite la resección intracardiaca del aneurisma, el cierre del defecto septal ventricular y la reparación de la válvula aórtica si es necesario, en presencia de insuficiencia aórtica, una alternativa a la prótesis aórtica, es la plastia con resuspensión de las valvas, propuesta por David y desarrollada por Huges, sin embargo, cuando la insuficiencia aórtica es severa es más conveniente implantar una prótesis.16 31 VII Presentación del caso 6.1 Descripción del caso Nombre: ZCI Edad: 34 años Fecha de nacimiento: 26-04-1980 Sexo: Femenino Peso: 68kg Talla: 1.54 mts SCT: 1.6 m2 (normal) IMC: 28.6 kg/m2 (sobrepeso) Lugar de origen: Estado de México Radicación anterior: Estado de México Estado civil: Soltera Escolaridad: Secundaria completa Religión: católica_ Ocupación actual y previas: Empleada en empresa de arreglos florales Grupo étnico: Indígena_ Idioma: español *Los datos fueron obtenidos de manera indirecta por parte de su madre y el expediente clínico debido al estado clínico de la paciente que la imposibilita a responder la entrevista la cual se lleva a cabo a su ingreso a la Unidad Cuidados Intensivos Coronarios. Inicia su padecimiento a los 13 años, cuando en revisión médica de rutina, se encuentra soplo cardiaco, por lo que es canalizada a medico particular quien mantiene seguimiento hasta los 17 años, donde es referida al servicio de cardiología del Hospital General de México, en donde se lleva control anual con ecocardiograma, donde se encontró comunicación interauricular de 4mm que no requirió tratamiento quirúrgico. En su último control médico se encuentra ECOTT con ruptura de senos de valsalva, por lo cual se ingresa para tratamiento quirúrgico. Ingresa a la Cuidados Intensivos Coronarios con diagnóstico postoperatorio de: Plastia de válvula aórtica más cierre de comunicación interventricular; tiempo cirugía de 4 horas y de bomba extracorpórea 1h 24min. 32 6.2 Antecedentes Generales de la persona ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Padre con Diabetes Mellitus tipo II. Resto negados. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades crónicas: Negados Alergias: Ácido Acetil Salicílico Traumáticos: Negados Transfusionales: Negados Quirúrgicos: Negados Hospitalizaciones previas: Negadas Exposición a biomasa: Negados Toxicomanías, Etilismo y Tabaquismo: Negados A los 17 años se le diagnóstico comunicación interventricular (4mm), la cual no ameritó tratamiento quirúrgico. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita en una casa propia de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios de urbanización, cohabita con 3 personas, en 2 cuartos, convivencia con animal doméstico (perro), sin antecedente de viajes recientes a grutas, minas o cuevas. Refiere cuadro de vacunación completo no se muestra la cartilla. Grupo sanguíneo O+. 33 VIII Aplicación del Proceso de Enfermería 8.1 Valoración Cefalocaudal Aspecto General Persona femenina en su primer día de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, con número de cama 333. Proveniente de Quirófano postoperada de plastia válvula aórtica + cierre de comunicación interventricular. Tiempo quirúrgico 4 hrs. A la exploración física se encuentra bajo efectos residuales de sedación con un RASS -2, con nebulizador FiO2 60%, cuello simétrico, sin ingurgitación yugular, palidez tegumentaria, con monitorización mínimamente invasiva, catéter yugular derecho cubierto con gasa y apósito transparente, con apoyo de norepinefrina a 0.09 mcg/kg/min. Marcapasos epicárdico en modo centinela con los siguientes parámetros: FC 60, voltaje 2 mA, sensibilidad1. Sonda pleuromediastinal con gasto hemático. Línea arterial radial izquierda funcional sin datos de sangrado. Sonda vesical No 16 Fr, fija en cara externa de muslo derecho, drenado orina concentrada, sin sedimentos. Miembros pélvicos simétricos. A su ingreso T/A 106/70 mmHg PAM82 mmHg PP 36 mmHg FC 94 lpm FR 14 rpm Temp 35.2 °C SaO2 98% PVC 8 cmH2O Glucometría capilar 175 mg/dL 34 Esfera psíquica Persona femenina de edad aparente a la cronológica, facies no características sin facies agónicas o algicas, Cambell 3 puntos, simetría facial, actitud pasiva, constitución endomorfica, higiene general adecuada. A la exploración física se encuentra bajo efectos residuales de sedación un RASS -2 (durante la cirugía se utilizó anestesia general balanceada utilizando midazolam 2mg, fentanilo 400 mcg, Propofol 120 mg, Rocuronio 50 mg), CRANEO Cráneo normocéfalo de forma mesaticéfalo. A la palpación cabello adecuadamente implantado y distribuido de características: color negro, grueso, abundante, de textura áspera; no se palpa endostosis o exostosis. Pulsos temporales con intensidad disminuida, amplitud (+) sincrónicos, frecuencia de 91 lpm. Cara: Simetría facial, facie inexpresiva, pigmentación uniforme. Forma agnata, con adecuada palidez de tegumentos. Nervio facial no valorable por efectos residuales de sedación Ojos: cejas con adecuada implantación de vello en distribución y cantidad, simétricas, pestañas abundantes y cortas, lagrimal sin secreción, glóbulo ocular adecuado en tamaño y posición, mirada central, iris color café, esclerótica blanca sin datos anormales, cristalino sin opacidades. Pupilas isocóricas e isométricas mioticas de 1 mm, hiporeactivas e hiporeflecticas, reflejo fotomotor, consensual y palpebral conservado, nervio craneal III normal; Agudeza visual y campimetría no valorable. Nervio craneal IV y V. no valorables. Nariz: Base nasal mesorrina, puente nasal sin desviación, narinas permeables vibrisas, sin lesiones aparente, mucosas de coloración pálida. 35 Oído: Pabellones auriculares simétricos, bien implantados; pabellones, hélix, antilhelix, sin lesiones y coloración uniforme acorde a la dérmica, conducto interno limpio. Nervio craneal VIII no valorable. Boca simétrica, cavidad oral con mucosa y labios deshidratados, coloración pálida, cavidad oral con leucoplaquia, encías con gingivorragia, piezas dentales con esmalte moteado, piezas dentales completas; reflejo nauseoso presente, se aspiran secreciones hialinas por boca debido a sialorrea. Apoyo ventilatorio con nebulizador térmico FiO2 60%. CUELLO Cuello corto, sin crepitaciones, con tráquea central, sin presencia de ingurgitación yugular, pulsos carotideos con amplitud (+) simétricos, frecuencia de 93 lpm; sin adenomegalias o masas palpables, columna vertebral a nivel cervical integra, XI nervio craneal conservado. Catéter yugular derecho trilumen instalado al segundo intento en quirófano; con características 7Fr, longitud 4 cm, sin datos de infección ni sangrado en sitio de punción, con gasa y apósito transparente, con infusiones en lumen proximal de Norepinefrina a 5 ml/ hora: Gammas: 0.09 mcg/kg/min (8mg en 100ml de Sol Glucosada al 5% aforada) y Dobutamina a 2.5 mcg/kg/min (500mg de dobutamina en 250 ml de sol. Glucosada al 5% aforada) en lumen proximal, en lumen medial libre y heparinizado. En lumen distal equipo de PVC, Solución Hartmann 1000 a 80 ml/hr, infusión de Clonixinato de Lisina 400mg + 200 ml de solución salina al 0.9% para 24 hrs (8.3ml/hr=16.6mg/hr) y equipos para tratamiento farmacológico. Tratamiento Farmacológico: • Omeprazol 40 mg ix cada 24 horas • Cefalotina 1 gr iv cada 8 horas 36 TÓRAX Tórax simétrico estenico, expansión pulmonar simétrica, frecuencia respiratoria de 14 rpm, con automatismo ventilatorio esfuerzo débil. Herida quirúrgica esternotomia transversal afrontada con eritema en puntos de sutura sin salida de secreción purulenta ni calor local, escaso sangrado; Sonda pleuromediastinal a derivación con gasto hemático, con sangrado de 180 ml en la primera hora de estancia en el servicio. Monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo con línea arterial radial izquierda manteniendo PAMS perfusorias, con apoyo de vasopresor (norepinefrina a 5 ml/hr (0.09 mcg/kg/min)), marcapasos epicárdico en modo centinela con los siguientes parámetros: FC 60, voltaje 2 mA, sensibilidad 1. Se observa adecuada columna vertebral con curvaturas normales, coloración de la piel pálida. A la palpación sin enfisema subcutáneo, sin fracturas, frémito vocal, movimientos de amplexión y amplexación no valorables debido a residuos de sedoanalgesia, ausencia de masas y nódulos en axilas y mamas. En la auscultación campos pulmonares con hipoventilación basal bilateral, sin ruidos adventicios. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, 90 por minuto, sin ruidos patológicos agregados ABDOMEN A la inspección abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con estrías blanquecinas en hipogastrio y fosas iliacas, sin masas aparentes, la auscultación ruidos intestinales disminuidos en intensidad y frecuencia (2 por minuto), a la palpación blando, sin visceromegalias. A la percusión timpánico en cuatro cuadrantes. EXTREMIDADES SUPERIORES: Miembros torácicos simétricos, pulsos radial y cubital con amplitud de (+) sincrónicos, frecuencia de 90 lpm, llenado capilar de 2” fuerza muscular 2/5 hipotónicas. Línea arterial radial izquierda funcional, conectada a monitor mostrando curva, sin datos de compromiso vascular con llenado capilar de 2”, sin edema. 37 EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricos, sin estasis venosa, edema de (+), llenado capilar 3”, pulsos distales (pedio dorsal y tibial posterior) con amplitud (+) frecuencia 90 lpm, fuerza muscular 2/5 hipotónicas, presencia de onicomicosis. GENITALES: Adecuada implantación de vello púbico, sin lesiones o verrugas, con higiene adecuada de genitales, Sonda vesical de látex N°16 con un día de instalación, globo de 10 cm de H2O, en cara interna de muslo derecho, drenado orina concentrada, sin sedimentos. Gasto urinario de 0.3 ml/kg/hr. Presencia de sangrado transvaginal debido a ciclo menstrual. ANO Y RECTO: Sin lesiones aparentes. 38 8.2 Valoración Por Necesidades. CARACTERISTICAS DE LA PERSONA Nombre: ZCI Edad: 34 años Fecha de nacimiento: 26-04-1980 Sexo: Femenino Domicilio Actual: Estado de México Peso: 68kg Talla: 1.54 mts SCT: 1.6 m2 (normal) IMC: 28.6 kg/m2 (sobrepeso) Lugar de origen: Estado de México Radicación anterior: Estado de México Estado civil: Soltera Escolaridad: Secundaria completa Religión: católica_ Ocupación actual y previas: Empleada en empresa de arreglos florales Grupo étnico: Indígena_ Idioma: español FUM: 04-11-17 Gesta: 1 Para: 1 Cesárea: 0 Aborto: 0 Método anticonceptivo: Método de barrera (condón) Examen de papanicolaou y exploración de mama: Desconocido *Los datos fueron obtenidos de manera indirecta por parte de su madre y el expediente clínico debido al estado clínico de la paciente que la imposibilita a responder la entrevista la cual se lleva a cabo a su ingreso a la Unidad Cuidados Intensivos Coronarios. 39 1. NECESIDAD DE OXIGENACION ANTECEDENTES: APNP: Estilo de vida sedentario, refiere a su ingreso fatiga continua que limita sus actividades cotidianas escala MMRC 3, niega tabaquismo; Antecedentes Heredofamiliares: Interrogados y Negados APP: Inicia su padecimiento a los 13 años, cuando en revisión médica de rutina, se encuentra soplo cardiaco. En su último control médico en mayo de 2017, se encuentra ECOTT con ruptura de senos de valsalva, se ingresa para tratamiento quirúrgico. DATOS OBJETIVOS: Signos vitales: A su ingreso T/A 106/70 mmHg PAM 82 mmHg PP 36 mmHg FC 94 lpm FR 14 rpm Temp 35.8 °C SaO2 98% PVC 15 cmH2O 40 HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS RELEVANTES ✓ Presenta sangrado transoperatorio de750ml. ✓ Tiempo de bomba extracorpórea: 1 hr 24 min. ✓ Tiempo pinzamiento 1 hr 11 min. ✓ Tiempo quirúrgico de 4 horas ✓ Se utilizaron 19, 000 UI de Heparina y se revirtió con 35, 000 UI de protamina ✓ Al salir de bomba hipotensión y bloqueo auriculoventricular completo por lo que se inició infusión de norepinefrina a 0.1 mcg/kg/min y se colocó marcapasos epicárdico. ✓ Durante procedimiento se identifica comunicación interventricular de 3 mm de diámetro reparada con punto de sutura, ausencia de aneurisma de seno de Valsalva; presencia de 2 perforaciones en válvula coronaria derecha de 3mm de diámetro, así como perforaciones en válvula coronaria izquierda y no coronaria; se realizó plastia de válvula aórtica y ecocardiograma transoperatorio con reporte de insuficiencia aórtica leve a moderada. HEMODERIVADOS TRANSFUNDIDOS EN PERIOPERATORIO Y DIA 1 Hemoderivados Numero Evento adverso Concentrado eritrocitario 6 Ninguno Plasma 8 Ninguno Crioprecipitados 8 Ninguno 41 A la exploración física se encuentra bajo efectos residuales de sedación un RASS 2 (durante la cirugía la cual tuvo un término de anestesia a las 13:10 hrs. se utilizó anestesia general balanceada utilizando midazolam 2mg, fentanilo 400 mcg, Propofol 120 mg, Rocuronio 50 mg), Cuello corto, sin crepitaciones, con tráquea central, pulsos carotideos con amplitud (+) simétricos, frecuencia de 93 lpm. Catéter yugular derecho trilumen instalado al segundo intento el día 06-11-17 en quirófano; con características 7Fr, longitud 4 cm, cubierto con gasa y apósito transparente, con infusiones en lumen proximal de Norepinefrina a 5 ml/ hora: Gammas: 0.09 mcg/kg/min (8mg en 100ml de Sol Glucosada al 5% aforada) y Dobutamina a 2.5 mcg/kg/min (500mg de dobutamina en 250 ml de sol. Glucosada al 5% aforada), en lumen medial libre y heparinizado. En lumen distal equipo de PVC, Solución Hartmann 1000 a 80 ml/hr, infusión de Clonixinato de Lisina 400mg + 200 ml de solución salina al 0.9% para 24 hrs (8.3ml/hr=16.6mg/hr) y equipos para tratamiento farmacológico. Tórax simétrico estenico, expansión pulmonar simétrica, eupnea con frecuencia respiratoria de 14 rpm, con automatismo ventilatorio. Apoyo ventilatorio con nebulizador térmico FiO2 60%. Monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo con línea arterial radial izquierda manteniendo PAMS perfusorias, con apoyo de vasopresor (norepinefrina a 5 ml/hr (0.09 mcg/kg/min)), marcapasos epicárdico en modo centinela con los siguientes parámetros: FC 60, voltaje 2 mA, sensibilidad 1. A la palpación sin enfisema subcutáneo, sin fracturas, movimientos de amplexión y amplexación no valorables debido a residuos de sedoanalgesia, ausencia de masas y nódulos en axilas y mamas. En la auscultación campos pulmonares con hipoventilación basal bilateral, sin ruidos adventicios. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin ruidos patológicos agregados. Miembros torácicos con pulsos radial y cubital amplitud de (+) sincrónicos, frecuencia de 90 lpm, llenado capilar de 2”. Línea arterial radial izquierda funcional y sin datos de compromiso vascular con llenado capilar de 2”. Extremidades inferiores sin estasis venosa, edema de (+), llenado capilar 3”, pulsos distales con amplitud (+) frecuencia 90 lpm. 42 Laboratorio Dato Unidad Valores normales Interpretación Biometría Hemática Leucocitos 28 600 mm3 4 500 a 11 000 mm3 O 4.5 a 11 x 103/L Leucocitosis y Neutrofilia. Pueden estar elevados debido a un proceso inflamatorio secundario a procedimiento quirúrgico. Neutrófilos 87.9 % 59% Hemoglobina 13.1 g/dL 16 +- 2 hombres 14 +- 2 mujeres Normal Plaquetas 142 000 X 103/L 150 000 a 450000/mm3 150 a 450 x 103/L Trombocitopenia, debido al sangrado durante la cirugía aunado al uso de heparina. Tiempos de coagulación TP 18.4 Seg 10 a 13 seg Prolongado. Debido al uso de heparina. INR 1.6 Menor a 2 Normal TPT 27.4 Seg 25 a 39 seg Normal S transfunden 3 plasmas frescos congelados y 1 crioprecipitados con 10 unidades = 100ml 43 GASOMETRIA ARTERIAL Y VENOSA PRIMER DIA G. Arterial Resultado Valor normal G. Venosa Resultado Valor Normal Ph 7.32 7.35-7.45 Ph 7.28 7.35-7.43 PaO2 112.8 mmHg 35-45 PvcO2 39.1 mmHg 40-52 PaCO2 38.2 mmHg 80-100 PvO2 48.4 mmHg 25.4-45.8 HcO3 19 mmol/L 20-24 HcO3 18 mmol/L 22-26 EB -6.3 mmol/L +/- 2 EB -8 mmol/L +/- 2 Sat O2 97.3 % >90% Sat O2 Lactato 59 % 5 mmmol/L 44-78 Lactato 5.1 mmol/L Acidosis respiratoria no compensada Hiperlactatemia secundaria a perdida sanguínea durante la cirugía. * Hb: 13.1 mg/dL *FIO2 60 % PAFI 188 >300 SDRA moderado. Mortalidad 32% 44 TALLER HEMODINAMICO POR METODO DE FICK Parámetros Resultado Valores normales GC 3.3 L/min 4-6 L/min IC 2.06 l/min 2.5-3.5 l/min VL 35.1 ml/lat 60-70 ml/lat RVS 1624 dinas 800-1200 Dinas IRVS 2601 dinas 1800-2600 Dinas Normal Variabilidad de Presión de Pulso 60 Un valor superior a 15 predice una caída del 20% GC PCP (calculada) 22 mmHg 6 a 12 mmHg La persona se encuentra con un patrón hemodinámico de choque cardiogénico con un GC bajo, IC bajo, PVC elevada y RVS elevada. Se encuentra en nivel 4 según clasificación de Forrester. 1° DIA A su ingreso T/A 106/70 mmHg PAM 82 mmHg PP 36 mmHg FC 94 lpm FR 14 rpm Temp 35.5 °C SaO2 98% PVC 15 cmH2O 45 Radiografía AP PRIMER DIA Simetría clavicular, se observan 4 cuerpos vertebrales, se visualizan 8 arcos costales. Estructuras oseas sin lesiones o fracturas. Ángulos costodiafragmáticos y cardiofrénicos derechos no visibles. No se alcanza a visualizar burbuja gástrica, pleura parietal y visceral, sin datos de derrame pleural. Campos pulmonares con opacidades difusas. Se visualiza CVC en desembocadura de vena cava y aurícula derecha. Se visualizan suturas de esternotomía 46 ECG DIA 1. • Ritmo: regular • FC: 120 lpm • P: positiva seguida de QRS 0.8 seg (nl 0.6-.10 seg) • PR: 0.16 seg (nl 0.12 a 0.20 seg) • QRS: Angosto 0. 12 seg (nl .10 - .12 seg) • ST: elevación 0.1 mV (nl -,+ 2 mm) • T: no mayor del 25% de R • QTm: 0.036 • QTc: 0.52 • EJE ELECTRICO: 30° INTERPRETACION: • Isquemia subendocárdica lateral inferior. • Bloqueo de rama izquierda 47 2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN DATOS SUBJETIVOS La persona valorada actualmente se encuentra en ayuno cursando su primera hora postoperatoria, por lo cual no es posible valorar la capacidad de deglutir y masticar. Niega algún tipo de intolerancia DATOS OBJETIVOS Peso: 68kg Talla: 1.54 mts SCT: 1.6 m2 (normal) IMC: 28.6 kg/m2 (sobrepeso) Perímetro abdominal_84 cm. Niega pérdida de peso en los últimos tres meses. Días de ayuno _2_ Glicemia capilar: 114mg/dl Gasto energético basal (PSU 2016): 1294.6 kcal Requerimiento de proteínas (1.2gr/kg) = 326.4 kcal o 81.6 gramos Calorías no proteicas = 968.2 Requerimiento de hidratos de carbono (70% calorías no proteicas) = 677.7 kcal o 169.4 gr Requerimiento de lípidos (30% calorías no proteicas) = 290.5 kcal o 32.2 gr Requerimiento de líquidos (25 ml/kg) = 1700 ml/día Cavidad oral con mucosa y labios deshidratados, coloración pálida, leucoplaquia, encías con gingivorragia, piezas dentales con esmalte moteado, piezas dentales completas; reflejo nauseoso presente; piel con turgencia inadecuada 48 LABORATORIOS Laboratorio Dato Unidad Valores normales Interpretación Biometría Hemática Hemoglobina 13.1 g/dL 16 +- 2 hombres 14 +- 2 mujeres Normal Plaquetas 142 000 X 103/L 150 000 a 450000/mm3 150 a 450 x 103/L Trombocitopenia. debido al sangrado durante la cirugía aunado al uso de heparina. Química Sanguínea Glucosa 187 Mg/dL 70 a 100 Hiperglucemia de estrés, como respuestaadaptativa a una lesión aguda en este caso la cirugía. Urea 24.8 Mg/dL 17-55 Normal Creatinina 0.91 Mg/dL 0.5 a 1.2 Normal Bilirrubina D. 0.7 Mg/Dl 0.1 a 0.5 Elevada secundaria al uso de bomba extracorpórea por hemolisis, se espera que disminuyan. Bilirrubina I. 1.4 Mg/Dl 0-0.75 Bilirrubina T. 2.12 Mg/Dl 0.3-1.2 Albúmina 2.7 g/Dl 3.5 a 5 Baja estado nutricional deficiente DHL 654 U/L 98-192 Elevada, Podría ser un indicador de anemia hemolítica Aminotransferasa alanina (TGP) 18 U/L 14-63 Normal Aminotransferasa aspartato (TGO) 21 U/L 15-41 Normal Fosfatasa alcalina 36 U/L 32-91 Normal Amilasa 95 U/L 0 a 137 Normal Lipasa 39 U/L 12 y 70 Normal 49 Electrólitos séricos Sodio 135 mEq/L 135-145 Normal Equilibrio hidroelectrolítico Potasio 4.1 mEq/L 3.5-5 Normal Calcio 9 mEq/L 8 -10 Normal Magnesio 2.4 mEq/L 1.5-2.5 Normal Cloro 103 mEq/L 98-106 Normal Fosforo 4.2 Mg/dL 3-4.5 Normal Ingresos del primero al segundo día Ingresos Agua metabólica (normal) 267 Vía oral ------- Volumen Parenteral 2287 Cargas de cristaloides 1500 Hemoderivados 2274 Coloides (Almidón) 500 TOTAL DE INGRESOS 6828 ml Osmolaridad plasmática (normal): 299.37 mOsm/kg Agua Corporal Total: 35.32 Litros (51% del peso actual Normal) 50 3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN Sonda pleuromediastinal a derivación con gasto hemático, con sangrado de 180 ml en la primera hora de estancia en el servicio. Abdomen con ruidos peristálticos disminuidos en intensidad y frecuencia (2 por minuto). Sonda vesical de látex N°16 instalada el día 16-112017, globo de 10 cm de H2O, en cara interna de muslo derecho, drenado orina concentrada, sin sedimentos. Gasto urinario de 0.3 ml/kg/hr. Sangrado transvaginal debido a ciclo menstrual. Balance del primer al segundo día Ingresos Agua metabólica 267 Vía oral ------- Volumen Parenteral 2287 Cargas de cristaloides 1500 Hemoderivados 2274 Coloides (Almidón) 500 TOTAL DE INGRESOS 6828 ml Egresos Diuresis 1230 Evacuaciones ------ Perdidas insensibles 646 Sonda Pleuromediastinal 380 Sangrado transvaginal 10 TOTAL DE EGRESOS 2266 BALANCE PARCIAL + 4562 BALANCE ACUMULADO + 4562 GASTO URINARIO 0.9 ml/kg/hr Química Sanguínea Glucosa 187 Mg/dL 70 a 100 Hiperglucemia de estrés, como respuesta adaptativa a una lesión aguda en este caso la cirugía. Urea 24.8 Mg/dL 17-55 Normal Creatinina 0.91 Mg/dL 0.5 a 1.2 Normal Tasa de Filtrado Glomerular CKD-EPI 82.32 ml/min/1.73m2 Electrólitos séricos Sodio 135 mEq/L 135-145 Normal Equilibrio hidroelectrolítico Potasio 4.1 mEq/L 3.5-5 Normal Calcio 9 mEq/L 8 -10 Normal Magnesio 2.4 mEq/L 1.5-2.5 Normal Cloro 103 mEq/L 98-106 Normal Fosforo 4.2 Mg/dL 3-4.5 Normal 51 4. TERMORREGULACIÓN ✓ Hipotérmica 35.8 °C la piel se encuentra fría, intacta, sin ninguna lesión cutánea, únicamente herida quirúrgica. Se protege el cuerpo únicamente con bata y sabanas. A las 17 horas se encuentra eutérmica con 36.6°C . ✓ La superficie corporal del paciente se encuentra seca. Biometría Hemática Leucocitos 17500 mm3 4 500 a 11 000 mm3 O 4.5 a 11 x 103/L Leucocitosis y Neutrofilia. Pueden estar elevados debido a un proceso inflamatorio secundario a procedimiento quirúrgico. Neutrófilos 91.4 % 59% Procalcitonina 6.6 ng/ml < 0.05 Negativo <0.5 Bajo riesgo 0.5- < 2 riesgo moderado de progresión >2 - >10 Alto riesgo de progresión > 10 Alta probabilidad de sepsis grave Alto riesgo de progresión a sepsis. 5. DESCANSO Y SUEÑO Datos subjetivos: Madre niega que la persona usa medicamentos para dormir. Datos objetivos: A la exploración física se encuentra bajo efectos residuales de sedación un RASS -2 (durante la cirugía se utilizó anestesia general balanceada utilizando midazolam 2mg, fentanilo 400 mcg, Propofol 120 mg, Rocuronio 50 mg), 52 6. EVITAR PELIGROS. Habita en una casa propia de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios de urbanización, cohabita con 3 personas, en 2 cuartos, convivencia con animal doméstico (perro), sin antecedente de viajes recientes a grutas, minas o cuevas. Refiere cuadro de vacunación completo no se muestra la cartilla. Grupo sanguíneo O+. RIESGO DE CAIDAS ALTO 14 pts. Escala Humpty Dumpty RIESGO DE UPP ALTO 12 pts. Escala Braden APACHE 11 SCORE 11 pts. Mortalidad 12.9 % (7% posoperatoria) SOFA 10 pts. Mortalidad estimada 40-50% Variable Points % Points 1. Pressor requirement ( norepi ≤ 0.1 mcg/kg/min) 3 30% 2. PaO2:FiO2 ratio ≤ 200 with resp support 3 30% 3. Bilirubin 2 - 5.9 mg/Dl 2 20% 4. Glasgow coma score 13 – 14 1 10% 5. Platelets 101 - 150 (x103/mm3) 1 10% 6. Creatinine < 1.2 mg/Dl 0 0% Total 10 100% 7. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL Durante la exploración física el aspecto de higiene general es adecuado, la piel se encuentra intacta únicamente con herida quirúrgica media esternal la cual se encuentra afrontada sin datos de infección. Se realiza aseo bucal con clorhexidina. 8. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA En cama, en posición semifowler, actualmente bajo efectos residuales de sedación por lo cual se encuentra obnubilada con una fuerza muscular 3/5 en miembros torácicos y pélvicos. No presenta ningún defecto oseo o de articulaciones. 53 9. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Uso de bata hospitalaria y vendaje compresivo en miembros pélvicos. 10. NECESIDAD DE COMUNICARSE No valorable. La familiar refiere que la persona no tiene ninguna barrera para comunicarse. 11. NECESIDAD DE APRENDIZAJE No valorable. Existe disposición por parte de la familiar para brindar datos necesarios para este estudio de caso, así como para aprender lo relacionado al estado actual de la persona, así como a su recuperación. 12. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS La madre refiere que la actividad que más disfruta la paciente es leer. 13. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES Profesa religión católica. 14. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE No valorable. 54 8.3 VALORACIONES FOCALIZADAS NECESIDAD DE OXIGENACIÓN SEGUNDO DIA ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CORONARIOS La persona se encuentra alerta con Glasgow 15 pts. En lo cardiovascular se encuentra sin apoyo de aminas desde las 6 de la mañana. Campos pulmonares con hipoventilación basal bilateral, sin sibilancias con estertores bibasales discretos. Movimientos de amplexión y amplexación disminuidos. Placa de tórax con infiltrado basal derecho con broncograma aéreo. (sospecha de neumonía intrahospitalaria.) Ruidos cardiacos de buena intensidad sin alteraciones. Nebulizador al 60% con amplexión y amplexación disminuidas por dolor. Sin cambios en ECG del primer día (Anexo 1) GASOMETRIA ARTERIAL Y VENOSA G. Arterial Resultado Valor normal G. Venosa Resultado Valor Normal Ph 7.41 7.35-7.45 Ph 7.34 7.35-7.43 PcO2 30.4 mmHg 35-45 PvcO2 42.7 mmHg 40-52 PaO2 85.3 mmHg 80-100 PvO2 36.7 mmHg 25.4-45.8 HcO3 20.6 mmol/L 20-24 HcO3 22.5 mmol/L 22-26 EB -4.6 mmol/L +/- 2 EB -3.3 mmol/L +/- 2 Sat O2 97.1 % >90% Sat O2 64.5 % 44-78 Lactato 4.3 mmol/L Alcalemia respiratoria compensada con hiperlactatemia (en reducción) * Hb: 13.1 mg/dL *FIO2 60 % PAFI 142 >300 SDRA moderado. Mortalidad 32% 55 TALLER HEMODINAMICO Parámetros Resultado Valores normales GC 3.9 4-6 L/min IC 2.4 2.5-3.5 l/min VL 44.3 60-70 ml/lat RVS 1394 800-1200 Dinas IRPT 2266 1800-2600 Dinas Normal Variabilidad de Presión de Pulso 48 mmHg Un valor superior a 15 mmHg predice una caída del 20% GC PCP (calculada) 13.6 mmHg 6 a 12 mmHg La persona se encuentra AUN con un patrón hemodinámico de choque cardiogénico con un GC bajo, IC bajo, PVC elevada y RVS elevada. Sin
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