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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA ESTUDIO DE CASO ESTUDIO DE CASO DE UNA PERSONA CON ALTERACION DE LA PERFUSION CEREBRAL Y RESPUESTA INADAPTATIVA INTRACRANEAL QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ENFERMERO ESPECIALISTA DEL ADULTO EN ESTADO CRITICO PRESENTA: L.E. REYES FRANCO ANTONIO DE JESÚS No. De Cta.: 516004297 DIRECTOR(A) DE TRABAJO MTRA. INTRIAGO RUIZ CATALINA CIUDAD DE MÉXICO, JUNIO DE 2016 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 Índice Pág. I. INTRODUCCIÓN II. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO 2.1 OBJETIVO GENERAL 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS III. MARCO CONCEPTUAL 3.1 CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ENFERMERÍA 3.2 PARADIGMA 3.3 MODELO CONCEPTUAL DE “VIRGINIA HENDERSON” 3.4 PROCESO DE ENFERMERÍA 3.5 FUNDAMENTACION. IV. METODOLOGÍA 4.1 SELECCIÓN Y DESCRIPCIÓN GENÉRICA DEL CASO 4.2 MARCO TEÓRICO 4.3 CONSIDERACIONES ETICAS V. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA 5.1 VALORACION CEFALOCAUDAL 5.2 VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES 5.3 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA 5.4 PLAN DE CUIDADOS 5.5 EVALUACIÓN VI. PLAN DE ALTA VII. CONCLUSIONES VIII. SUGERENCIAS IX.. BIBLIOGRAFÍA 3 5 5 5 6 6 7 8 8 13 16 16 17 25 27 29 32 53 54 65 66 67 68 69 3 I. INTRODUCCIÓN El presente estudio de caso lleva una estructura que va de lo general a lo particular, donde se inicia con el establecimiento de los objetivos a alcanzar, los cuales le brindan un propósito al contenido, se abordan los conceptos principales de la profesión y que son la base de la enfermería como ciencia, una vez establecidos se cambia la directriz para darle el enfoque con base a la visión y modelo de Virginia Henderson, pues su conceptualización es compatible con la estructuración del presente trabajo, cuestión esencial para que tenga aplicación en la práctica. Además, se explica el porqué del uso del método científico mediante el proceso de enfermería y como éste le brinda un orden secuencial organizado y sistemático a través del desarrollo de sus cinco etapas. Parte importante es la fundamentación; en la cual se menciona parte de la fisiopatología de la enfermedad, se plasman los conceptos según diferentes autores, seleccionando aquellos que son mayormente aceptados por la comunidad científica o que han sido establecidos por asociaciones nacionales e internacionales a través de sus guías de práctica clínica. En este mismo apartado se hace mención a las propuestas para el manejo del edema cerebral y la hipertensión intracraneal, se hace énfasis en la explicación de la cascada vasodilatadora propuesta por el Dr. M. Rosner encaminada a mantener el FSC (flujo sanguíneo cerebral) y la perfusión del tejido neural, en comparación con otros abordajes como el formulado por la Dra. Claudia Robertson. Además se revisaran otras corrientes y modelos de tratamiento presentados como propuestas para el soporte del paciente neurocrítico y medidas de neuroprotección. Se señalan las razones del porque la selección del presente caso y cuales fueron las características cumplidas por el paciente que lo situaron como el candidato ideal en el cual enfocar todo un trabajo de investigación. El marco teórico está compuesto por una clasificación práctica del edema cerebral y su entendimiento con base a la teoría de Monroe-Kellie, relacionando los elementos involucrados en el aumento de la presión dentro del recinto craneal y que de no actuar a tiempo pueden llevar a la muerte del tejido neuronal, inherentemente se hace mención a los primeros estudios realizados para la monitorización de dicha presión y a las medidas que conforman todo lo que se pretende abarcar en este estudio de caso al hablar de neurointensivismo. Para respaldar la información se accedió a bases de datos usando descriptores específicos como: edema encefálico, isquemia encefálica, hipoxia cerebral, edema intracraneal, entre otros. Se revisaron guías de práctica clínica, libros y ensayos en 4 inglés y español para citar su contenido y así fundamentar las actividades descritas y los resultados obtenidos. El estudio fue de tipo práctico observacional, aprovechando las facilidades otorgadas por las áreas de cuidados críticos al permitir la directa interacción entre los estudiantes de posgrado con pacientes de terapia intensiva, creando el ambiente idóneo donde experimentar situaciones que ponen de manifiesto el conocimiento teórico, las habilidades prácticas y principios éticos del estudiante, exigiendo su máximo desempeño como futuro especialista. El tema principal se centra en la importancia de las actividades de enfermería dentro de la unidad de cuidados intensivos en un paciente con lesión cerebral y de cómo estas intervienen fisiológicamente en el manejo del edema tratando de evitar la extensión del daño y pretender la disminución de secuelas por hipertensión intracraneal. Se presenta el caso de un paciente masculino de 52 años de edad, post operado de resección transesfenoidal por causa de macro adenoma hipofisiario, quien posterior al primer tiempo quirúrgico presenta complicaciones por lesión de la arteria cerebral media, lo que obliga a la realización de una ventriculostomia de emergencia como segundo tiempo quirúrgico. Para la interpretación y análisis de los datos obtenidos durante la valoración, se hace uso de las 14 necesidades de Virginia Henderson, lo que facilita darle un orden consecutivo y con base a estos proponer diagnósticos de enfermería, de los cuales se presentan planes de cuidados de 3 diagnósticos prioritarios con los que se hace posible destacar los aspectos más importantes para cubrir con los objetivos establecidos en un inicio y hacer mención de las estrategias terapéuticas y acciones a ejecutar para contrarrestar los efectos nocivos del tema en cuestión “el aumento de la presión intracraneal”, se mencionan las recomendaciones con mayor evidencia científica para el manejo de esta situación patológica con la aplicación de medidas para control de la presión de perfusión cerebral, tópico clave para el desarrollo y entendimiento del contenido del estudio. Para finalizar el estudio se evalúan las respuestas mostradas por la persona y su evolución a través de la terapéutica empleada, se hace un análisis sobre la efectividad de las estrategias puestas en práctica y cuales pudieron ser los errores o aspectos a mejorar, así mismo se detallan las conclusiones donde se plasman las ideas y opiniones sobre los resultados obtenidos, y donde desde una perspectiva personal se agregan sugerencias para el mejoramiento continuo de los procesos en investigación sobre el tema presentado. 5 II. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO 2.1 OBJETIVO GENERAL: Elaborar un estudio de caso donde se utiliza como eje del cuidado la aplicación del proceso de atención de enfermería con base en el modelo de Virginia Henderson a una persona con hipertensión intracraneal, para brindar la terapéutica más adecuada según las recomendaciones con mayor evidencia científica.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Realizar una valoración en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson teniendo en cuenta datos subjetivos, objetivos, antecedentes, actuales, generales y focalizados, buscando evidencias de funcionamiento anormal o factores de riesgo que puedan generar problemas para la persona. Elaborar diagnósticos de enfermería con juicio clínico sobre la respuesta de la persona frente a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales, que proporcionan la base para la selección de intervenciones enfermeras. Realizar y aplicar planes de cuidados que dirijan las intervenciones encaminadas a resolver los problemas identificados y priorizados para prevenir, limitar o corregir las alteraciones. Ejecutar las actividades prescritas valorando continuamente la respuesta del individuo que muestre la conveniencia de continuar con el plan o modificarlo en base a la evaluación de nuevos datos. Evaluar y determinar en qué grado se cumplen los objetivos, en contraste con la situación inicial como respuesta a las intervenciones enfermeras. De ser necesario, decidir la introducción de cambios en cualquier etapa del plan de cuidados. 6 III. MARCO CONCEPTUAL La primera parte está integrada por un marco conceptual que permite comprender y situar el objeto de estudio bajo la visión del modelo de Virginia Henderson, se intentan caracterizar los elementos que intervienen en el proceso de enfermería que permitan lograr el adecuado diseño para cumplir los objetivos del estudio propuesto. 3.1 CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ENFERMERÍA Florence Nightingale en 1860 definió la enfermería como “el acto de utilizar el entorno del paciente para ayudarle en su curación”. Consideraba que un ambiente limpio, bien ventilado y tranquilo era fundamental para la recuperación del paciente. Desde 1852 hasta 1966 se creó y desarrolló una corriente filosófica que buscaba los fundamentos de la profesión y es durante la década de 1950 a 1996, que surge la teoría de enfermería de Virginia Avenel Henderson. Para ella la enfermería tiene como única función “asistir al individuo, enfermo o sano, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación (o una muerte tranquila) que podría realizar por sí mismo si tuviera la fuerza suficiente, voluntad o conocimiento, y a realizarlo de tal forma que lo ayude a adquirir independencia lo más rápido posible”. En su libro The Nature of Nursing (La Naturaleza de la Enfermería) publicado en 1966, ofrecía una definición de la enfermería, donde otorga a la enfermera un rol complementario/suplementario en la satisfacción de las 14 necesidades básicas de la persona.1 Actualmente la OMS en su definición de enfermería menciona que en ella se abarca la atención autónoma y en colaboración dispensada a personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o no, y en todas circunstancias. Que comprende la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la atención dispensada a enfermos, discapacitados y personas en situación terminal.2 No existe un concepto universal de enfermería hasta el momento, este fenómeno está influenciado por las condiciones socioeconómicas de cada país, acontecimientos históricos que influyen en cualquier profesión y que la enfermería es una ciencia muy joven comparada con otras ciencias como la medicina, física, química, para citar algunas que tienen varios siglos de existencia. Aunque se observa una tendencia repetitiva en la literatura de determinados conceptos como son: ciencia, diagnóstico, respuestas humanas, cuidado y holismo, que pudieran ser los primeros pasos hacia la unificación conceptual, algunos nuevos autores mencionan que el desarrollo de las comunicaciones y la tecnología ayudará, a la unificación de criterios. Después de la descripción de los criterios en cuanto a la definición de enfermería, dados por teóricas y algunas instituciones, se tratará el término "profesión". El diccionario filosófico lo describe como la acción de profesar y profesar es ejercer una ciencia. Entonces la profesión de enfermería es también reconocida como una 7 disciplina profesional por el hecho de tener un campo científico de aplicación por basar su desarrollo disciplinar en conocimientos propios particulares y en otros derivados de las ciencias naturales, sociales y de las humanidades.3 3.2 PARADIGMA Para definir lo que es un paradigma, parece existir consenso de que es un conjunto de normas que definen un estilo, un método, una cosmovisión o visión desde una macro estructura que es utilizada por los subsistemas y sistemas humanos. Se define paradigma como un marco teórico-metodológico que utiliza el investigador para interpretar los fenómenos sociales en el contexto de una determinada sociedad (De Galdino, in Pinus, 2004). Polit y Hungler (2000) definen paradigma como una visión del mundo, una perspectiva general de las complejidades del mundo real, en que los paradigmas en la investigación humana a menudo van en función de la manera en que se responden a interrogantes filosóficos básicos, encontrándose entre ellos el interrogante metodológico. Pinus (2002) dice que para Khum los paradigmas son realizaciones universalmente conocidas que durante cierto tiempo proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica.4 Los paradigmas ofrecen un camino para la construcción de conocimientos, con ellos se dan herramientas útiles para el abordaje de los diferentes fenómenos y su contribución al desarrollo de la ciencia. En cuanto al metaparadigma enfermero, este representa la estructura más abstracta y global de la disciplina, es imprescindible para que pueda desarrollarse como ciencia y como profesión, siendo esencial la relación entre los conceptos que forman parte del mismo por lo que integran las definiciones conceptuales de persona, entorno, salud y enfermería dotando así a la profesión de un significado concreto y exclusivo. El modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades humanas, en la categoría de enfermería humanística, donde el papel de la enfermera es la realización (suplencia o ayuda) de las acciones que la persona no puede realizar en un determinado momento de su ciclo de vital, enfermedad, infancia o edad avanzada. Persona: Henderson considera a la persona como centro del sistema, otorgándole un papel activo en su proceso de salud. Los miembros del equipo deben considerar a la persona la figura central y comprender que ante todo están “atendiéndole”. Si no entiende, acepta y participa en el plan elaborado con ella y para ella, el esfuerzo del equipo se desaprovechará. Cuanto antes pueda ella cuidarse, buscar información relacionada con su salud, o incluso llevar a cabo el tratamiento prescrito, mejor se encontrará. Para Henderson, la persona es un todo complejo con 14 necesidades 8 básicas, que requiere la independencia y se esfuerza por lograrla. Cuando una necesidad no está satisfecha la persona no es un todo y requiere ayuda para conseguir su independencia. La persona es un ser integral, una unidad con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí. La persona y familia forman una unidad. Entorno: El entorno es el conjunto factores y condiciones externas, entre ellas las relaciones con la familia y la comunidad. Las condiciones del entorno son dinámicas y pueden afectar a la salud y al desarrollo. Las personas maduras pueden ejercer control sobre el entorno, aunque la enfermedad puede obstaculizar dicho control. Salud: La salud es el máximo grado de independencia que permite la mejor calidad de vida, un estado en el cual la persona puede trabajar, desarrollarse y alcanzar el potencial más alto de satisfacción en la vida, satisface las 14 necesidades básicas. Favorecer la salud es más importante que cuidar al enfermo ya quela persona necesita independencia para poder satisfacer las necesidades básicas por sí misma o de ser necesario con la ayuda de otros. Enfermería: es un servicio de ayuda a la persona en la satisfacción de sus necesidades básicas. La enfermera tiene una función propia, ayudar a individuos sanos o enfermos, pero también puede compartir actividades con otros profesionales como miembro del equipo de salud. Requiere de conocimientos básicos de ciencias sociales y humanidades, además de las costumbres sociales y las prácticas religiosas para ayudar al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas. 3.3 MODELO CONCEPTUAL DE “VIRGINIA HENDERSON” Resulta de interés su particular visión sobre la función autónoma de la enfermera, esa parte independiente de su trabajo que ella inicia y controla. También el planteamiento de la colaboración con otros profesionales del equipo de salud, en la aplicación y seguimiento del programa terapéutico, ya sea para la mejora de la salud, la recuperación de la enfermedad o el apoyo a la muerte 3.4 PROCESO DE ENFERMERÍA Ha sido necesaria la implementación del Proceso Enfermero (PE) en la práctica diaria como método científico para la gestión y administración de los cuidados. El PE se basa en principios y normas que promueven el pensamiento crítico, así como fomentan la eficiencia de los cuidados de enfermería, orientándonos a la consecución de los objetivos de la profesión enfermera. 9 La implementación del PE permite a los profesionales de enfermería proporcionar los cuidados necesarios tanto a nivel biomédico, como de respuestas humanas y necesidades generadas a partir de la situación de salud. Las ventajas demostradas de la utilización del PE en la práctica asistencial son múltiples; proporciona un método organizado para gestionar y administrar el cuidado, eficaz y eficiente tanto en términos humanos como económicos; Delimita el ámbito de actuación de enfermería y demuestra de forma concreta el impacto de la práctica enfermera, además facilita y fomenta la investigación en enfermería, con lo que se incrementan los conocimientos, el desarrollo de las bases teóricas de la disciplina y la efectividad de la práctica enfermera. Así mismo propicia la comunicación entre el equipo de cuidados y mejora la coordinación interdisciplinar, adapta los cuidados al individuo y no a la enfermedad, manteniendo siempre vigente el factor humano en los cuidados e implica de forma activa a la persona y/o familia aumentando sus capacidades para el autocuidado y autonomía. 5 Posterior a mencionar la importancia y utilidad del proceso enfermero, se desarrolla cada una de sus cinco etapas: 1.- La primera etapa; la etapa de valoración, es un proceso de recogida de datos sobre el estado de salud de una persona, familia o comunidad, a través de diferentes fuentes. Se recoge y analiza la información sobre el estado de salud buscando evidencias de funcionamiento anormal o factores de riesgo que puedan generar problemas, así como recursos y capacidades con los que cuenta la persona y/o familia. La información obtenida será la base de la planificación de las actuaciones de enfermería dirigidas al logro de resultados concretos, esta fase incluye la recopilación de datos de la persona- sus necesidades y problemas- y las respuestas humanas- limitaciones, incapacidades, etc.- que se producen ante ellos. Los métodos para la recogida de datos son la entrevista, la observación, y la exploración física. Estos datos deben ser verificados y validados comprobando que sean exactos, veraces suficientes y completos, evitando errores o conclusiones precipitadas. Por último se realiza la organización de los mismos agrupando por necesidades aquellos que parezcan ser relevantes o estar relacionados entre sí, esta organización sistemática facilita la detección de problemas y permite identificar los problemas, manifestaciones de independencia y de dependencia sobre los que será preciso planificar los cuidados individualizados. 2.- Diagnóstico: En esta etapa se produce la identificación de los problemas interdependientes y de los diagnósticos de enfermería, es un nexo entre la valoración y la planificación, en el que a partir del análisis de los datos recogidos se llegará a la identificación del problema o problemas a resolver con el plan de cuidados. Consta de dos fases: 10 Análisis de datos; en el cual tras organizar los datos se determinan las conexiones existentes entre las claves y se interpretan, dando lugar a la detección de problemas de colaboración que requieren de un abordaje interdisciplinar, y/o diagnósticos de enfermería sean estos reales o potenciales y que se tratan de forma independiente. Identificación de los problemas; los cuales pueden ser problemas de colaboración en los que la persona requiere que la enfermera haga por el las actividades necesarias para la detección, tratamiento y control que fueron previamente prescritas por otro profesional, comúnmente el médico. Se establecen los diagnósticos de enfermería que son emitidos sobre las situaciones que la enfermera identificó y trata de forma independiente con pleno control, autoridad y responsabilidad sobre la situación y el resultado. El otro tipo de problema a identificar es el problema de autonomía; en esta situación el individuo no puede satisfacer por sí mismo las necesidades básicas debido a que no ha adquirido tal capacidad o la ha perdido temporal o definitivamente. En este tipo de problema la función de la enfermera es la de suplir al individuo o capacitar un agente de autonomía asistida que realice las intervenciones necesarias. 3.- Planificación: es la etapa en la que se elabora el plan de cuidados adecuado a la situación, consta de diversos pasos para el establecimiento de prioridades y el abordaje de los problemas; problemas que amenacen la vida del individuo, problemas percibidos por el individuo o familia como prioritarios, problemas que contribuyen a la permanencia o aparición de otros problemas y cuya resolución los minimiza o soluciona y problemas a resolver por enfermería o desde un enfoque multidisciplinar. El siguiente paso es el establecimiento de objetivos de forma clara de tal manera que orienten y guíen la actuación enfermera, formulados en términos de conducta observable del individuo. Realizando las preguntas: ¿Cómo se beneficiará el paciente? ¿Qué podrá hacer? ¿Cuándo?, estos objetivos se establecen apoyándonos en el uso de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Se hará la selección de intervenciones y actividades dirigidas a actuar sobre las causas o factores relacionados para la reducción, control o eliminación de las manifestaciones o si el diagnóstico es de riesgo las actividades se dirigirán a actuar sobre los factores de riesgo para evitar la aparición del problema, así como a la detección temprana en caso de producirse éste. Es necesario llevar un registro del plan para facilitar la evaluación de los progresos y dirigir los cuidados, es clave como requisito legal haciéndolo una obligación establecida por la ley para el profesional de enfermería y además sirve de herramienta para la investigación en materia de cuidados. Las intervenciones enfermeras se establecen utilizando la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 11 4.- Ejecución: es la etapa de puesta en práctica del Plan de cuidados, consta esencialmente de tres pasos: inicia con la preparación; revisando las intervenciones propuestas para determinar la adecuación del plan de cuidados a la situación actual del individuo antes de la puesta en práctica verificando si se ha presentado alguna nueva situación o dato que oriente a la necesidad de introducir algún cambio en el Plan. Se debe valorar si el individuo cuenta con conocimientos y habilidades necesarios para realizarlas. Reunir y organizar los recursos materiales y humanos necesarios y preparar el entorno para la realización de las actividadesen condiciones adecuadas y seguras. Posteriormente se lleva a cabo la realización y ejecución de las actividades prescritas en concomitancia con la valoración continua de la respuesta del individuo que revele la pertinencia de continuar con el plan o modificarlo. En esta etapa enfermería realiza las intervenciones o las delega en otros a quienes les designa y supervisa en su actividad, lleva registro de dichas intervenciones y de la respuesta del individuo. 5.- Evaluación: las actividades de esta fase determinan el progreso del paciente hacia los objetivos. Actúa como mecanismo de retroalimentación y de control para todo el proceso. La evaluación posibilita el movimiento en el ciclo completo del proceso y da idea de globalidad. La evaluación está presente en cada una de las etapas descritas, de forma continuada, ya que en cada una de ellas se evalúa la obtención de datos suficientes y correctos para la emisión del DE. Si el diagnóstico es exacto y adecuado, si los objetivos e intervenciones son realistas y alcanzables, lo que puede provocar la revisión de los planteamientos del plan de cuidados. Evalúa las respuestas del individuo en cada etapa y en base a ellas puede hacerse necesario el mantenimiento, la modificación, la revisión o suspensión del plan de cuidados. En esta última etapa del proceso enfermero, el profesional evalúa en qué medida se ha modificado la situación inicial como respuesta a las intervenciones enfermeras y decide si es necesario introducir algún cambio en el Plan de Cuidados. MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Virginia Henderson nació en 1897, pasó su infancia en Virginia debido a que su padre ejercía como abogado en Washington D.C. Durante la primera Guerra Mundial, Henderson desarrolló su interés por la Enfermería. En 1918 ingresó en la Army School of Nursing de Washington D.C. Se graduó en 1921 y aceptó el puesto de enfermera de plantilla en el Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York. En 1929 Henderson trabajó como supervisora docente en las clínicas del Strong Memorial Hospital de Rochester, Nueva York.6 Henderson define a la enfermería como “la asistencia o cuidado al individuo sano o enfermo, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyan a su salud o a la 12 recuperación de la misma (o a una muerte tranquila y digna), y que las podría ejecutar el paciente por sí mismo si tuviera la capacidad, el deseo y el conocimiento”. Considera a la profesión de enfermería como un arte y una ciencia. El modelo conceptual de V.Henderson da una visión clara de los cuidados de enfermería. Postulados Sus postulados se resumen en que: - Cada persona quiere y se esfuerza por conseguir su independencia. - Cada individuo es un todo compuesto y complejo con catorce necesidades. - Cuando una necesidad no está satisfecha el individuo no es un todo complejo e independiente. Valores -V.H. afirma que si la enfermera no cumple su rol esencial, otras personas menos preparadas que ella lo harán en su lugar. -Cuando la enfermera asume el papel del médico delega en otros en otros su propia función. -La sociedad espera de la enfermera un servicio que solamente ella puede prestar. Conceptos: Los elementos mayores del modelo han sido identificados de la siguiente manera: Objetivos: Conservar o recuperar la independencia de la persona en la satisfacción de sus catorce necesidades. Persona: ser humano que forma un todo complejo, presentando catorce necesidades fundamentales de orden bio- psicosocial. La parte central de este estudio de caso es la utilización y aplicación del PAE. El cual en la etapa de valoración se realizó la obtención de los datos directamente del paciente principalmente a través de la observación y exploración física, ya que la comunicación directa con el paciente era nula. Se obtuvo información indirectamente de familiares, procedentes de informes de otros proveedores de cuidados, de la historia clínica, de las imágenes diagnósticas, etc. 13 3.5 FUNDAMENTACION El paciente neurocrítico se caracteriza por una alta complejidad que requiere una importante especialización de cuidados. La familiarización con la monitorización así como con la fisiopatología del daño cerebral, son fundamentales para proporcionar una asistencia de calidad y asegurar la seguridad del paciente, pudiendo minimizar efectos adversos de consecuencias fatales en este tipo de enfermos. CARMONA SIMARRO, et al., define el PACIENTE NEUROCRITICO como aquellos pacientes que sufren un accidente cerebro vascular (AVC) en sus formas isquémica, hemorrágica o traumática; TCE (traumatismo craneoencefálico), HSA (hemorragia subaracnoidea), HC (hemorragia cerebral); pacientes pendientes de cirugía, pero que por su estado de salud necesitan cuidados críticos, pacientes con tumores intra o extracerebrales, o postoperados que requieran cuidados críticos de cualquier patología neurológica. Con base a esta definición situamos al paciente descrito en el ensayo como paciente postoperado que requiere cuidados neurocríticos.7 Lo primero es hacer una revisión sobre la dinámica cerebral normal lo que permitirá entender la fisiopatología de la lesión secundaria. El encéfalo es un órgano „voraz‟ respecto a la demanda sanguínea, motivado por sus intervalos metabólicos elevados y por la ausencia en el mismo de reservas energéticas. Aunque el cerebro representa sólo el 2% del peso corporal, consume el 15% del gasto cardíaco y el 20% del oxígeno inspirado.8 El cráneo es un contenedor rígido de paredes incapaces de adaptarse a cambios por distención, en él se alojan tres elementos que son el líquido cerebral, el líquido cefalorraquídeo y el volumen sanguíneo. En cuanto al espacio que ocupan; el tejido cerebral es aproximadamente el 80% del volumen craneal total, LCR un 10% y el volumen sanguíneo se considera otro 10% del volumen cerebral total. La suma de estos tres componentes componen la presión intracraneal (PIC).9, 10 Los tres volúmenes se mantienen casi constantes, manteniendo la PIC entre 5 y 15 mmHg y la capacidad de la PIC de mantenerse constante se llama “compliance intracraneal” la cual tiene sus límites y cuando se alcanzan los límites superiores por aumento de algún componente, incluso una pequeña modificación en los contenidos craneales puede ser suficiente para elevar la PIC a niveles peligrosos. En resumen, la aparición de hipertensión intracraneal se basa en un problema continente/contenido. Estos componentes son poco compresibles y por este motivo el aumento de uno de ellos debe compensarse con la disminución proporcional de los restantes; esta ley se conoce como la doctrina de Monro-kelly y explica el comportamiento de los mecanismos buffer o tampones en el control de la hipertensión endocraneal.11 Las lesiones del sistema nervioso central (SNC) son causadas por un daño primario y otro secundario. El primario, es la agresión inicial, este es irreversible y no presenta tratamiento. El secundario es el que se da como consecuencia de las alteraciones que aparecen en los primeros minutos, horas o días, tras la aparición del 14 primario. Uno de los procesos fisiopatológicos fundamentales después del trauma cerebral es el desarrollo y propagación de un ciclo creciente de edema, aumento de la presión intracraneal (PIC), disminución en el aporte de sangre y de oxígeno, falla energética y mayor edema, aumento de la lesión cerebral y como resultado lesión estructural cerebral y déficit neurológico.12 La aparición de un daño mayor de la lesión se puede evitar en los siguientes minutos tras la afectación primaria, esta lesión se puede tratar, y existe evidencia científica que la prevención del daño secundario mejora el pronóstico del paciente. Por estas razones estos pacientes han de ser atendidos por un equipo asistencial formado en la detección y tratamiento precoz de las complicaciones que pueden aumentar el daño neurológico. Las guías de práctica clínicade la Brain Trauma Foundation indican que la PIC debe monitorizarse en forma obligada en los pacientes con trauma craneoencefálico (TCE) grave (escala de coma de Glasgow 3-8) y que presentan una tomografía axial computada (TAC) cerebral patológica (hematoma, contusión, edema, herniación o compresión de las cisternas basales). Nivel de evidencia II. O con TAC normal y uno o más de los siguientes: edad mayor de 40 años, posición motora anormal unilateral o bilateral, o presión sistólica menor de 90 mmHg. Nivel de evidencia III. Existe una relación importante entre la PIC y la presión arterial media que se utiliza para conocer el valor de la presión de perfusión cerebral (PPC), que es la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIC. Bajo condiciones normales, una PAM de 80 a 100 mmHg y una PIC de 5 a 10 mmHg generan una PPC entre 70 a 85 mmHg. La PPC es una variable fisiológica que define el gradiente de presión que dirige el flujo sanguíneo cerebral y el aporte metabólico, relacionándose así con la isquemia, por lo tanto debe mantenerse como mínimo en 70 mmHg. Una PPC baja puede comprometer regiones cerebrales con isquemia preexistente. Clínicamente la PPC está sujeta a la manipulación y su mejoría puede ayudar a evitar isquemia local o global. Hasta la fecha se han propuesto tres estrategias de manejo de la PPC que intentan mantener el FSC (flujo sanguíneo cerebral) y la perfusión del tejido neural. 15 El Doctor M. Rosner desarrolló el concepto de la «cascada de la vasodilatación».13 De acuerdo con este concepto, cualquier disminución de la presión de perfusión cerebral, debido a disminución de la PAM o aumento de la PIC, produce vasodilatación, como un intento para mantener constante el FSC, y el aumento del volumen sanguíneo cerebral que se asocia a la vasodilatación, aumenta la PIC y disminuye la PPC, perpetuando el daño al mantenerse la cascada, por tanto Rosner aconseja sacar al paciente de la cascada, mediante el mantenimiento de una PAM mayor de 90 mmHg y una PPC igual o mayor a 70 mmHg utilizando líquidos e inotrópicos.14 La Dra. Claudia Robertson propone un abordaje diferente que trata de ajustar el tratamiento a las condiciones fisiopatológicas existentes. Enfatiza que el cerebro traumatizado es heterogéneo y que cada paciente tiene un patrón fisiopatológico diferente, que evoluciona en el tiempo. Así, el tratamiento que es adecuado en las primeras horas después del trauma puede ser sub óptimo dos o tres días después. Por ejemplo se menciona que algunas veces es necesario aumentar la PPC por encima de 70-80 mmHg para mantener la PPC en los límites de la autorregulación, pero en otro paciente o en otro tiempo del mismo paciente, esta estrategia puede lesionar. 15 Terapia de Lund Está basada en principios fisiológicos que regulan el parénquima y el flujo sanguíneo cerebral en un tejido con disrupción de la barrera hematoencefálica, lo que condiciona un incremento de la PIC y compromiso de la microcirculación. El objetivo de esta terapia, es prevenir la hipoxia cerebral mientras que a la par se implementan una serie de estrategias para contrarrestar la filtración transcapilar y la formación de edema cerebral. Las estrategias de la TL incluyen: a) preservación de la fuerza de absorción coloidal normal; b) reducción de la presión intracapilar a través de una disminución de la presión arterial sistémica con el uso de terapia antihipertensiva (antagonistas β1 [metoprolol] combinado con un α2 agonista [clonidina]) y c) simultáneamente, una constricción moderada de la resistencia de los vasos precapilares con dosis bajas de tiopental y de dihidroergotamina. 16 16 IV. METODOLOGÍA 4.1 Selección y descripción genérica del caso Las razones para selección del caso se basan en la premisa de lograr obtener la información adecuada para desarrollar un trabajo atractivo y con una temática que llame la atención y cumpla los objetivos de aprendizaje planteados, pensando prioritariamente en la elaboración de un proceso de atención que brinde beneficios para una mejor terapéutica del paciente, al analizar la historia clínica y observar las condiciones generales del paciente, se comenzó la recopilación de datos de forma indirecta a través de entrevista con el familiar y apoyándose en la historia clínica, pruebas diagnósticas y con entrevista a médicos con la intención de contar con diferentes fuentes de información. Se seleccionó una persona con alteraciones neurológicas que cumple con los criterios de ser un paciente críticamente enfermo que requiere de cuidados especializados. El presente estudio de caso permitió abordar y desarrollar habilidades teórico prácticas para el manejo de la hipertensión endocraneal con manejo de las condiciones modificables que con base a la literatura actual brindan un escenario con mayor probabilidad de éxito y disminución de complicaciones. Se realizó una valoración y exploración completa del paciente y en colaboración con personal de mayor preparación académica se realizó un análisis sobre la evolución y probable pronóstico sobre el estado de enfermedad. Como antecedentes, se menciona el inicio del padecimiento hace 3 años con disminución progresiva de la agudeza y del campo visual temporal izquierdo, 2 años después la disminución visual es bilateral, por lo que acude a un hospital de zona donde se realizaron estudios de imagen con hallazgo de lesión tumoral selar, al no contar el hospital con equipo suficiente para resolver el problema, es enviado a un centro médico de alta especialidad para protocolo quirúrgico. Se programa resección transesfenoidal el día 14 de octubre del 2015. Posterior a la intervención quirúrgica se presentan complicaciones de tipo de sangrado, se realiza TAC evidenciando infarto en sitio cerebral anterior, así como sangrado interventricular, pasa de urgencia para el segundo evento quirúrgico que es ventriculostomia con drenaje de 5CC de material hemático. En el postoperatorio Ingresa a la UCI para manejo de la presión intracraneal con inicio de medidas neuroprotectoras. 17 4.2 MARCO TEÓRICO Dado que la mira central de este estudio estará puesta en los daños ocasionados por el edema cerebral y sus complicaciones, resulta necesario plantear algunos conceptos que sirvan de ejes en los cuales apoyar la interpretación de resultados y justifiquen la puesta en práctica de medidas neuroprotectoras. Para fines prácticos, el edema cerebral puede clasificarse con base en su topografía en focal o difuso. El edema focal genera un gradiente de presión adyacente a la región afectada que condiciona el desplazamiento del tejido circundante y herniación, el edema difuso afecta todo el parénquima cerebral y, cuando es crítico, puede originar hipertensión endocraneal y daño de la perfusión cerebral que conlleva a isquemia generalizada. 17 De acuerdo con la teoría de Monroe-Kellie, en la que dos cuerpos no pueden ocupar el mismo espacio y que el aumento o existencia de otro cuerpo en cualquiera de los tres elementos nativos (líquido cefalorraquídeo, sangre y parénquima cerebral) de la cavidad craneal invariablemente va acompañado de la salida de una cantidad idéntica de otro elemento intracraneal, las consecuencias de un edema cerebral focal o difuso pueden ser mortales e incluir isquemia cerebral con daño regional o global del flujo sanguíneo cerebral y el desplazamiento de los diferentes compartimentos intracraneales como respuesta al incremento de la presión intracraneal, lo que resulta en compresión de estructuras cerebrales vitales.18 FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENCION ENDOCRANEAL. El edema cerebral puede ser citotóxico o vasogénico; el citotóxico afecta a la sustancia gris y blanca donde se pierde el equilibrio iónico normal y esto conduce a acumulación de niveles citotóxicos de calcio. El vasogénico se relaciona más con traumatismo en las estructuras vasculares, esto incrementala permeabilidad vascular no solo para agua y electrolitos sino también para compuestos de alto peso molecular como las proteínas plasmáticas. Las secuelas adversas del edema cerebral vasogénico pueden resumirse en: -Alteraciones patológicas de la composición del fluido intersticial en el parénquima edematoso con pérdida de la homeóstasis del fluido extracelular. -Alteración de la microcirculación cerebral regional. -Efecto de masa intracraneal con aumento de la PIC, disminución de la compliance y deterioro concomitante del flujo sanguíneo cerebral. Dentro de estos mecanismos de daño neuronal secundario destacan la producción de radicales libres de oxígeno, la liberación de aminoácidos neuroexcitatorios, la activación de enzimas proteolíticas intracelulares (lipasas, caspazas, etc.), la desregulación del calcio citosólico y la liberación de citocinas. Todo ello produce daño directo a la microcirculación, a la pared y a los organelos celulares con la 18 necrosis, e incluso desorganización del material genético responsable de la apoptosis o muerte celular programada. Estos mecanismos en algún momento favorecen la HEC. 19 ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL EN EL ADULTO: Primera etapa.- En este período existe modificación del volumen intracraneal a expensas de desplazamientos de uno de los componentes líquidos: LCR y/o sangre. No se observan variaciones cuantitativas de la PIC, y, si se producen de forma paulatina, puede no haber síntomas o signos sugestivos de tales disturbios. Segunda etapa.- Durante esta etapa de subcompensación, se produce una elevación de la PIC, generalmente ligera, y comienzan a aparecer síntomas (hipertensión arterial y bradicardia) como consecuencia de la resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cerebral. Tercera etapa.- Es el periodo en el cual los mecanismos reguladores son insuficientes para compensar las variaciones en la magnitud de la PIC y comienza a desplazarse el tejido cerebral según las líneas de fuerza, las herniaciones. La sintomatología es abundante y existen alteraciones como resultado de la hipoxia- isquemia cerebral. Los complementarios que pueden medir el funcionamiento encefálico muestran su bancarrota. Cuarta etapa.- Coincide con los niveles bulbares de la degradación rostrocaudal y traducen irreversibilidad del proceso. Las manifestaciones clínicas evidencian la agonía del control de las funciones autónomas. Es el periodo terminal. Actualmente está bien establecido que una puntuación igual o inferior a 8 en la escala de coma de Glasgow (GCS) constituye un riesgo de hipertensión intracraneal (HIC). A nivel sistémico se incluye el control de diuresis, frecuencia cardiaca, presión arterial, presión venosa central y, en situaciones de inestabilidad hemodinámica, medición de la presión en la arteria pulmonar. 19-21 En este contexto el papel que efectúa el personal de enfermería es clave tanto en los cuidados específicos, en la monitorización que se precisa así como en la detección precoz de posibles complicaciones. En la UCI el personal de enfermería debe estar especializado en este tipo de pacientes caracterizados por la complejidad de su neuromonitorización y por la exigencia de una actuación y cuidados diligentes para evitar secuelas y repercusiones que pueden llegar a ser devastadoras.22 19 Signos y síntomas La exploración de los hallazgos físicos puede dividirse en aquellos que dependen de la HIC y los que dependen de la localización en el encéfalo de la lesión etiológica. La exploración física debe practicarse de forma secuencial y, aunque incluye el examen físico general, regional, por aparatos y sistemas, debe insistirse en los aspectos siguientes: Nivel de conciencia: por su uso generalizado, efectividad y capacidad de reproducción, se recomienda la escala de coma de Glasglow. Aparición de trastornos pupilares (p. ej., anisocoria). Alteración en el patrón ventilatorio. Respuestas motoras anómalas al tacto, al dolor o espontáneas. Paresia de VI nervio craneal (endotropia unilateral o bilateral). Reflejos de tallo cerebral: fundamentalmente, foto motor, corneal y óculo cefálico. Existencia de signos meníngeos. Convulsiones cerebelosas: opistótonos súbito, midriasis bilateral y clonus. Papiledema: aunque éste, junto con la cefalea y el vómito, constituye la clásica triada de la HEC, puede estar ausente en aproximadamente un 20% de los pacientes. El examen físico también debe encaminarse a detectar repercusiones sistémicas como: – Hipertensión arterial (efecto Cushing). – Disritmias cardíacas: más frecuente, bradicardia, aunque también puede aparecer taquicardia y ritmos ectópicos ventriculares. – Anomalías en la repolarización electrocardiográfica simulando la cardiopatía isquémica, más frecuente en la hemorragia subaracnoidea. – Edema pulmonar como posible consecuencia de la disfunción hipotalámica, que causa hipertensión en la circulación menor. – Disritmias ventilatorias: hiperventilación, disritmia de CheyneStokes, bradipnea, ventilación apnéustica hasta la apnea. MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO PARA LA LESIÓN ENDOCRANEAL: Con el objeto de organizar la presentación de las maniobras terapéuticas y agentes utilizados en protección cerebral, se consideran inicialmente cinco fases para luego adaptar cada una de las posibilidades terapéuticas a cada una de las fases. 20 Niño-de Mejía MC. Protección cerebral SOPORTE CRÍTICO Y MEDIDAS DE NEUROPROTECCIÓN: El objetivo principal de los cuidados intensivos neurológicos está enfocado en la prevención de esta respuesta y el consecuente daño secundario, que se caracteriza por un desequilibrio en la perfusión, oxigenación y metabolismo cerebral.23 Para la selección de medidas terapéuticas se hizo un meta análisis, una recolección de lo que dictan artículos actuales como acciones de mayor evidencia científica y que sean aplicables al estudio de caso. Se mencionan recomendaciones de diferentes asociaciones y autores pero para fines prácticos y con un enfoque estandarizado, para el presente caso nos basaremos en la estrategia denominada FAST HUG que es un acrónimo para recordar de forma sencilla los elementos clave a tener en cuenta en un paciente neurocrítico. F. Gilo Arrojo et al, menciona la existencia de 2 corrientes de tratamiento diferentes dentro de los modelos para el manejo de la hipertensión intracraneal aguda: un modelo norteamericano, cuyo objetivo es optimizar la PPC a través de la elevación de la presión arterial, y un modelo sueco, cuyos mecanismos de actuación son opuestos, ya que se basan en la aplicación de agentes hipotensores para que, con la reducción de la presión hidrostática, disminuya la PIC.24 No hay un ensayo clínico aleatorizado que revele la superioridad de uno de estos 2 modelos, y existe controversia en torno a las preferencias de uno u otro en el manejo de la hipertensión intracraneal aguda. En lo que respecta al presente trabajo se inclina por el modelo norteamericano con el manejo hemodinámico para mantener presiones medias elevadas. Modelo norteamericano. Trata de contrarrestar el círculo vicioso o cascada vasodilatadora según el cual el aumento de la PIC genera una disminución de la PPC, y con ello una disminución de las resistencias vasculares cerebrales, lo cual redunda en el aumento del volumen sanguíneo cerebral, y nuevamente, en el aumento de la PIC. La forma de revertir este círculo vicioso es subiendo la presión arterial con agentes vasopresores (dopamina, noradrenalina), que aumentarán la PPC, y de esta manera se activa el mecanismo de autorregulación, que impide el aumento del volumen sanguíneo cerebral por un incremento de las resistencias, y una consecuente disminución del FSC, con la disminución final de la PIC. 25 Protección cerebral se refiere al arsenal de intervenciones que intentan interrumpir estos procesos fisiopatológicos para mejorar laevolución de los pacientes. 21 Las recomendaciones de la American Association of Neurological Surgeons clasifican las medidas para la HIC en 2 niveles, según el grado de evidencia científica. Así, las medidas de primer nivel corresponden a tratamientos que han demostrado su efectividad en estudios de clase A, mientras que las medidas de segundo nivel basan su efectividad en estudios de clase B o C.26 De primer nivel son: 1. Favorecer el retorno venoso yugular. - Posición neutra de la cabeza, con la cabecera elevada a 30 grados. - Disminuir la presión abdominal mediante relajantes musculares, laxantes o descompresión si se sospecha hipertensión abdominal. - Disminuir la presión intratorácica, sobre todo en aquellos pacientes que precisen una presión positiva al final de la espiración elevada. 2. Disminuir el consumo metabólico cerebral. - Sedación. - Analgesia. - Normotermia. 3. Mejorar la oxigenación cerebral. - Hiperventilación moderada con presión de dióxido de carbono (pCO2) entre 25-30 mmHg y teniendo en cuenta que la hiperventilación intensa (pCO2 _ 25 mmHg) está contraindicada en las primeras 24 h. - Saturación de oxigeno mayor del 90% y presión de oxigeno mayor de 80 mmHg. - Normoperfusión: PAS mayor de 90 mmHg, hematocrito entre 30-33% y hemoglobina entre 8-10 g/dl. 4. Disminuir el edema cerebral. - Monitorización de la PIC: a través de un drenaje ventricular externo, si es posible, pues el drenaje de líquido cefalorraquídeo es eficaz para disminuir la PIC. - Osmoterapia: bien con manitol al 20%, bien con suero salino hipertónico (al 3, al 7,2, al 20 o al 23,4%). Deben administrarse en bolos intermitentes de 20 minutos de duración, cada 4 h, con un máximo de un litro al día, y ha de mantenerse la 22 osmolaridad plasmática por debajo de 320 mOsm/kg y la concentración de Na+ plasmático inferior a 155 mEq/l. 5. Profilaxis anticonvulsiva. - Es recomendable, pues durante las crisis existe un aumento de la PIC y de la demanda de oxígeno tisular. Además, muchas de ellas son subclínicas. 6. Repetir la tomografía computarizada (TC) craneal. Las de segundo nivel comprenden: -Hiperventilación forzada. Hasta un descenso de la PCO2 entre 20 y 25 mmHg. Es una medida puntual para ganar tiempo ante una herniación inminente, ya que esas cifras de PCO2 mantenidas asocian un riesgo muy elevado de isquemia cerebral. -Coma barbitúrico. Los barbitúricos producen disminución del FSC, y también depresión miocárdica, por lo que precisan de una estabilidad hemodinámica previa y disminuyen el consumo cerebral de oxígeno. -Craniectomía descompresiva. Puede realizarse uni o bilateralmente en pacientes jóvenes con reflejos de tronco preservados; lo recomendable es realizarla en fase precoz en aquellos pacientes cuyo cuadro de hipertensión intracraneal pueda beneficiarse de esta terapia. -Tamponadores. Son agentes buffers para restaurar el pH. -Indometacina. Aumenta la vasoconstricción arteriolar por inhibición de metabolitos del ácido araquidónico. -Hipotermia. -Reposición hídrica: la hipovolemia es un factor adverso en el TCE, así que es importante mantener la normovolemia y esta se consigue con soluciones de albúmina (alb/serica > 40g/l) y trasfusiones de sangre (Hb/serica > 125 g/l), consiguiéndose valores normales que incrementan la presión coloidoosmotica y mejoran la oxigenación cerebral. La terapia con fluidos y diuréticos se asocia a menudo con hipernatremia (cifras alrededor de 150mmol/l son aceptadas) -Nutrición: después de una lesión encefálica los pacientes desarrollan un estado catabólico y su capacidad para utilizar la energía esta reducida .El simultaneo descenso de la actividad metabólica debida al traumatismo implica una sobrenutrición de energía puede inducir una hiperemia adversa . Indicar nutrición de baja energía (15-20kcal/kg/día en el adulto), predominantemente enteral. Evitar hiperglucemia. Mantener glucemia por debajo de 7 mmol/l, si es necesario con insulina. -Analgesia y sedación: deben usarse en forma combinada, con ello se consigue 23 potenciar sus efectos y disminuir la dosis individual. Por su efecto depresor deben utilizarse bajo ventilación mecánica. El sedante de elección es el midazolan y los analgésicos más adecuados son el cloruro mórfico y el fentanilo. Evitar el aumento de PIC: mantener la PIC alrededor de 20 mmHg con una PPC de 50 mmHg. -Otros cuidados generales. Prevención de UPP con colchón antiescaras (alternante), protección en talones de pies. Inspección por turno de zonas propensas a UPP; Talones, codos, sacro, cabeza y vigilando el cumplimento y seguimiento de los formularios de control de UPP; al ingreso, durante la estancia en la unidad, y al alta con la aplicación de la escala de Bradem. Aseo general del paciente; aseos de la boca por turno en paciente con TET, idealmente con clorhexidina diluida. Mantener al paciente limpio y seco. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control de la presión pico del respirador. Tener en cuenta el aumento de la PIC que se producirá al realizar la aspiración endotraqueal. Realizar movilidad pasiva de miembros, si procede. Mantener la alineación corporal correcta con alineación de la cabeza. Colocar férulas anti equino. Curación de vías venosas cada 48 horas y arteriales cada 72, y siempre que sea necesario. Cuidados de los ojos mediante lavado de ojos con solución fisiológica y soluciones oftálmicas humectantes cada 8 horas. Cuidado general de la piel manteniendo su integridad e hidratación. Después de revisar las anteriores recomendaciones, se centrará la atención en la terapia propuesta por Jean Louis Vincent En el año 2005, quien propone una regla nemotécnica para no olvidar cuáles son los aspectos más importantes en el cuidado diario del paciente crítico. Estos criterios son básicos y adquieren singular importancia en el paciente neurocrítico en terapia intensiva. FAST HUG. Significa en inglés, “abrazo rápido”. Cada una de las letras que componen esta expresión representa un aspecto que influye directamente en la evolución y el pronóstico del paciente avalado por la evidencia de numerosas revisiones sistemáticas. Vincent agrega, “at least once a day”; lo que significa que debemos darle a nuestro paciente “un abrazo rápido al menos una vez al día”. La revisión de estos componentes de la sigla, la debe realizar todo el equipo de salud, todos los días o más de una vez por día a los efectos de mejorar la seguridad y la calidad de la atención del paciente crítico.27 24 Existe un consenso en todos los autores con respecto a que los protocolos como el FAST HUG escritos disminuyen en mucho la probabilidad de error, favorecen la unicidad de criterios entre los miembros del equipo asistencial y actúan favorablemente en la reducción de las tasas de morbimortalidad y de la estadía media.28 HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA El aumento de la (PIC) es la causa más frecuente de muerte en los pacientes neuroquirúrgicos y en gran parte de aquellos con enfermedades neurológicas. Los accidentes cerebrovasculares en sus formas isquémicas o hemorrágicas constituyen una de las primeras causas de muerte en los países desarrollados, situaciones en que se produce un aumento de la presión dentro del recinto craneal cuyo control es muy difícil y termina con la muerte de muchos de estos pacientes. El neurointensivismo se independiza cada día más como un método integral de manejo de las complicaciones intracraneales de accidentes cerebrovasculares, tumores intracraneales, hidrocefalias y por último el más frecuente: los traumas craneoencefálico agudos. El primer trabajo de monitorización continua de la PIC fue publicado en 1960 por Guillaume y Janney; más tarde Lundberg, realizó el primer artículo sobre la monitorización de una serie de pacientes. Durante la década del 60 este autor y sus colaboradores analizaron el efecto de la hipertensión intracraneal experimentalsobre el metabolismo cerebral y los signos vitales. Estos trabajos explicaron numerosos fenómenos hasta el momento ignorados; sin embargo, hasta una década más tarde no se comunicaron estudios de la PIC en grandes series.29 25 4.3 CONSIDERACIONES ETICAS La Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional relativo al Ejercicio de las Profesiones, contiene los ordenamientos legales que norman la práctica profesional en México. Además existen otras leyes y reglamentos en el área de la salud que determinan el ejercicio profesional de enfermería. No obstante, es importante orientar y fortalecer la responsabilidad ética de la enfermera, precisando sus deberes fundamentales y las consecuencias morales que hay que enfrentar en caso de violar alguno de los principios éticos que se aprecian en la profesión y que tienen un impacto de conciencia más fuerte que las sanciones legales en la vida profesional. La profesión de enfermería exige una particular competencia profesional y una profunda dimensión ética plasmada en la ética profesional que se ocupa de los deberes que surgen en relación con el ejercicio de la profesión. Así cualquier intervención de enfermería se rige por criterios éticos genéricos que pueden resumirse en trabajar con competencia profesional, sentido de responsabilidad y lealtad hacia sus compañeros. La CONAMED establece que es un deber de los profesionales de la salud, el proporcionar información suficiente e idónea para que el paciente a través del consentimiento informado, ejerza su derecho al respeto a su autonomía y otorgue su permiso, toda vez que las acciones planteadas se realizarán en su beneficio y no maleficio, respetando en todo momento su voluntariedad y asumiendo de esta manera, todos, un compromiso. 30 Por las condiciones inestables que se ingresó al paciente no es posible que firme o se le otorgue el derecho a ser informado, pero en el expediente se cuenta con consentimientos previos a las intervenciones quirúrgicas donde se mencionan los riesgos y complicaciones posibles. Por el caso específico que se aborda en el presente estudio, se mencionan aspectos relevantes de ética relacionados con el diagnostico de muerte cerebral y el proceso de funcionamiento y mantenimiento orgánico en caso de entrar a protocolo para ser candidato a donación de órganos. Una de las funciones como personal de la salud, es que una vez confirmado el diagnostico de ME, el médico responsable debe considerar siempre la posibilidad de donación de los órganos e iniciar las medidas oportunas de mantenimiento. Si la donación de los órganos estuviera contraindicada, una vez que se ha informado adecuadamente a la familia, se procederá a la retirada inmediata de todas las medidas de soporte, incluida la ventilación mecánica. La decisión de retirar las medidas de soporte es responsabilidad del servicio donde se encuentra ingresado el paciente y del médico encargado, y no puede estar condicionada por la opinión de los familiares o de algún miembro del equipo. Los profesionales sanitarios implicados deben permitir las visitas de la familia y apoyarlos emocionalmente mostrando empatía y deben facilitar que la despedida y el duelo se realicen en un ambiente de intimidad y respeto.31 26 Así, en las recomendaciones diagnosticas de ME elaboradas por la Sociedad Española de Neurología se recoge que „„el individuo no fallece como consecuencia de la retirada de la reanimación, sino justamente a la inversa, se interrumpe la asistencia reanimadora porque el individuo está muerto‟‟ Mantener las medidas de soporte cuando se ha diagnosticado la ME, y por tanto, ya se está legalmente fallecido, supone una mala práctica clínica, una inexcusable contradicción con el diagnostico científico y legal establecido, una futilidad terapéutica y un consumo innecesario de recursos. Por otra parte, el obstinarse en mantener asistencia médica a un cadáver provoca una fuerte desmotivación para el personal sanitario no médico, ya que se trata de un esfuerzo inútil y sin sentido, a la vez que puede contribuir a generar más dolor en la familia, ya que se pospone el inicio del duelo y se alimentan falsas esperanzas de recuperación. No existe ninguna justificación ética que recomiende mantener artificialmente a una persona ya fallecida y, por tanto, este tipo de práctica clínica está claramente desaconsejada. 31 27 V. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: B.B.J.M. Sexo: masculino edad: 52 años Servicio de procedencia: cirugía de neurología Días de estancia: 6 Dx medico de ingreso a la UTI: P.O. de resección transesfenoidal de macro adenoma hipofisiario, postoperado de ventriculotomia (2do tiempo quirúrgico) secundario a lesión de arteria cerebral media + hipotiroidismo + síndrome de respuesta inflamatoria sistémica + diabetes insípida de origen central post-quirúrgica. 1. Historia clínica de enfermería a) Antecedentes no patológicos Estado civil soltero de escolaridad nivel secundaria con ocupación de maestro de danza, originario del estado de Chetumal, radica actualmente en el mismo estado, dentro de los hábitos higiénicos el familiar comenta que la frecuencia del baño en casa es diario, con aseo bucal mínimo dos veces al día, cambio diario de ropa, el ambiente en que habitan es tranquilo, con la comodidad de servicios sanitarios como agua potable, recolección de basura, luz eléctrica, drenaje, televisión por cable, etc. En su localidad cuenta con servicios urbanizados tales como centros comerciales, áreas de recreación, servicios de lavandería, restaurantes, entre otros. Cuenta con el servicio de salud como derechohabiente del ISSSTE, los recursos económicos que adquiere son suficientes para sustentar sus gastos, económicamente no tiene dependientes. Satisfecho con la dinámica social, desempeña con gusto su labor como instructor, sentimientos positivos de ser productivo para la sociedad. b) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Diabetes mellitus por parte de la madre. c) ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades de la infancia: varicela, enfermedades estacionales, niega parotiditis o enfermedades de relevancia. Enfermedades crónicas degenerativas: hipotiroidismo. 28 Niega toxicomanías, con historial quirúrgico de resección de lipomas en dos ocasiones en pecho y abdomen en el año 2010 y 2015 respectivamente, niega transfusionales previos a actual hospitalización. INIDICACIONES MÉDICAS Dieta de 1500 Kcal en 1500ml en 4 tomas Agua libre por SNG Cabecera elevada a 30° Medir presión intracraneal cada hora Aseo de cavidad oral por turno Medias de compresión graduada Cambios de posición y medidas anti escara Glicemia capilar cada 4horas con EIAR al 5% si es mayor a 180mg/dl, reportar si es menor de 80mg/dl. Soluciones: Solución Glucosa al 5% 1000cc+40mEq de KCL+1gr de MgSO4 Solución glucosa al 5% 92ml+8mg de Arterenol, Dosis respuesta. (0.5ml/hr) Solución glucosa al 5% 100ml+150mg de Midazolam (aforado), dosis respuesta. Propofol 1gr sin diluir pasar a 10ml/hora Solución NaCl 0.9% 250cc + 16 ámpulas de NaCl al 17.7% a 9ml/hr. Medicamentos: Cefepime 1gr iv c/12hrs Omeprazol 40mg iv c/24hrs Vancomicina 1gr iv c/12hrs Metoclopramida 10mg iv C/8hrs. Levotiroxina 100mg iv c/24hrs Senósidos AB 2 tabs SNG c/12hrs 29 9:30hrs Manitol 1 frasco iv, D.U. 10:30hrs furosemide 20mg iv D.U. y posterior cada 6 hrs. 11:00hrs Manitol 1 frasco 100ml/20gr. Ministrar 23gr iv c/6hrs (115ml) Nota: administrar manitol y posterior furosemide. 5.1 VALORACION CEFALOCAUDAL Paciente masculino de 52 años de edad que cursa el séptimo día de hospitalización en la terapia intensiva a cargo de neurocirugía, ingresa con diagnóstico de edema cerebral severo por causa de complicación quirúrgica que compromete las funciones orgánicas y pone en alto riesgo la vida.Se mantiene bajo sedación como medida neuroprotectora con puntuación de -4 en escala de RASS, pupilas centrales, de 2mm de diámetro, con muy lenta respuesta a estimulo luminoso, reflejo consensual presente, cuenta con catéter ventricular para drenaje y monitorización de la PIC cada hora al igual que la PAM para conservar adecuada presión de perfusión cerebral, se requiere apoyo aminérgico para lograr dichas metas, en lo respiratorio cuenta con ventilación mecánica invasiva controlada por volumen en modalidad asisto controlado, campos pulmonares ventilados sin presencia de síndromes pleuropulmonares, alimentación pon sonda orogástrica adecuadamente instalada, acceso venoso central subclavio trilumen en región derecha del cuello sin datos de infección en sitio de inserción se mantiene funcional. Eliminación urinaria a través de sonda vesical, se apoya uresis con diurético de asa como medida para contrarrestar el edema cerebral manteniendo cifras de 2.43ml/kg/hr lo que indica poliuria, no se reporta eliminación intestinal. Algunos autores aconsejan el uso concomitante de furosemida con manitol basados en las siguientes premisas: 1. Previene la rápida expansión de volumen inicial 2. Disminuye el riesgo de edema pulmonar 3. Aumenta la excreción de manitol a nivel renal 4. Disminuye la posibilidad de edema cerebral de rebote secundario a la administración de manitol 30 a. PIEL Tez morena con palidez generalizada, cabello y faneras con datos de resequedad, cabello con falta de pigmentación, sin lesiones en prominencias óseas, se observa flictena de 3cm de diámetro en región sacra, se registra hipotermia durante todo el turno, extremidades inferiores frías con edema de ++, mucosas oral y palpebral pálidas con resequedad. b. CABEZA Cabello con falta de pigmentación, se observan zonas de alopecia, cráneo asimétrico con inflamación de región parietal derecha lugar donde se encuentra instalado catéter de drenaje ventricular fijado a cuero cabelludo, dicho catéter se ha mantenido con dificultades en su funcionalidad se informa al servicio de neurocirugía quienes maniobran para lograr drenaje eficiente. El material es de tipo serohemático de poca cantidad. Ojos con pupilas simétricas de 3mm isocóricas, con lenta respuesta fotomotora con tendencia a fijar “la mirada” hacia abajo, reflejo consensual presente. Nariz: central, se observa taponamiento bilateral con gelfoam. Dentadura completa con deficiente aseo bucal, halitosis, lengua de color blanquecino, labio superior con pequeña lesión debido a resequedad. Cánula orotraqueal fijada adecuadamente en el #24, central, y sonda orogástrica fijada a cánula. En cuello no se observa ingurgitación yugular, cuello corto cilíndrico sin megalias, en el lado derecho se encuentra instalado acceso venoso central trilumen marca Arrow® con fecha de instalación del 13 de octubre del 2015 y con curación del día anterior a la presente valoración, no se observan datos de infección o humedad, catéter protegido con apósito transparente estéril. Tráquea situada en línea media del cuello sin desviación palpable. c. TÓRAX Como en el resto del cuerpo se observa resequedad de la piel, presencia de cicatriz quirúrgica en pectoral derecho por extracción de lipoma en 2010. Los movimientos respiratorios son regulares con adecuada expansión sin anomalías en amplexión ni amplexación, simetría toracoabdominal y en elevación bilateral, no hay resistencia al ventilador, Campos pulmonares con apropiada entrada y salida de aire, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndromes pleuropulmonares. 31 d. ABDOMEN, GENITALES EXTERNOS Macroscópicamente se observa abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, sin respuesta a estimulo álgico al hacer palpación superficial ni profunda, presencia de cicatriz quirúrgica ya mencionada por resección de lipoma, sin viceromegalias, movimientos peristálticos disminuidos en intensidad y frecuencia. Timpanismo a nivel generalizado, no se palpa coproestasis, sin datos de irritación peritoneal. Genitales de acuerdo a género con adecuado aseo, se observa pequeña pápula acuosa en región izquierda a sínfisis del pubis de 2cm de diámetro. Cuenta con instalación de sonda vesical de 2 vías fijada a muslo izquierdo la cual se observa funcional. e. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Descamación de piel debido a resequedad, edema generalizado acentuado en miembros inferiores de ++, extremidades pélvicas frías, pálidas, llenado capilar de 2”, fuerza muscular no valorable, reflejos osteotendinosos presentes, bicipital y tricipital con movimientos exagerados, rotuliano y aquíleo hipereflécticos. 32 5.2 VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES 1. Oxigenación y circulación Bajo efecto de sedantes, se mantiene como medida neuroprotectora en -4 en escala de RASS, signos vitales, FR: 16x´, TA: 100/60, PAM: 73mmHg, PVC: 4cmH2O, Temp: 35.6C°, SatO2:99%. Ventilación Ventilación mecánica invasiva con cánula orotraqueal, con los parámetros siguientes: modo controlado por volumen en modalidad asistido controlado, PEEP de 5, FiO2 al 45%, volumen corriente en 410ml, volumen minuto en 5.3, relación I:E 1:3.1. El tipo de COT es una cánula convencional #8 fijada de forma central en el #22 se observan secreciones secas adosadas a las paredes de la misma, la fijación no lesiona estructuras. Patrón respiratorio en eupnea en sincronía con el ventilador, adecuada elevación torácica simétrica bilateral, no se observan anomalías a la expansión en amplexión o amplexación, movimientos toracoabdominales sincrónicos. Sin respiraciones espontaneas debido a sedación. Ruidos respiratorios presentes adecuada entrada de aire en sus porciones apical, media y basal, no hay presencia de estertores, sin sibilancias, sin datos para integrar síndrome pleuropulmonar. Vía aérea permeable con riesgo de taponamiento por abundante producción de secreciones espesas, amarillentas, de cavidad oral se aspiran secreciones hemáticas. Reflejos tusígeno y nauseoso ausentes no hay respuesta al realizar maniobras de aspiración de secreciones. Respiración A la interpretación de la gasometría se observa alcalosis respiratoria con hiperoxemia, la relación entre la PaO2 y el PaCO2 habla de un tipo de respiración que está barriendo CO2 a causa de administración de niveles altos de O2. Dato que se puede corroborar al observar la SO2 arterial. Sin embargo la disminución de la presión de CO2 es una de las vías más efectivas para disminuir el flujo sanguíneo cerebral. Aunque, la vasoconstricción cerebral causada por la hiperventilación y dependiendo de las condiciones fisiopatológicas del paciente, puede agravar la isquemia. 33 Interpretación de gasometría Coles et al. Informó de que no se recomienda la hiperventilación profiláctica a un PaCO2 < 25 mmHg. Dentro de las primeras 24 horas después del TCE grave, debe evitarse la hiperventilación, ya que puede comprometer aún más la ya críticamente reducción de la perfusión cerebral. En los pacientes con TCE la hiperventilación aumenta el volumen del tejido cerebral lesionado gravemente hipoperfundido, a pesar de las mejoras en la presión de perfusión cerebral y la PIC. Por lo tanto, la hiperventilación se recomienda sólo como una medida temporal para reducir un PIC elevada. Un breve período de hiperventilación (15-30 minutos) a una PaCO2 30-35 mm Hg es recomendado para tratar el deterioro neurológico agudo reflejado en el aumento de la PIC. Los períodos más largos podrían ser necesarios para la hipertensión intracraneal refractaria a todos los tratamientos que incluyen sedación, paralíticos, drenaje de LCR, soluciones salinas hipertónicas (HSS´s) y diuréticos osmóticos, en el presente caso no se ha observado mejoría con las ARTERIAL Valores de referencia pH 7.49 7.36-7.44 PaCO233.1 36-44 PaO2 110 85-100 HCO3 25.5 22-26 E.B 2.7 +-2 SO2 99.3% 90% Anion Gap 5.4 Lactato 14 ……………………………………………… VENOSA Valores de referencia pH 7.46 7.35-7.43 PvCO2 36 40-52 PvO2 45.2 40 HCO3 25.7 22-26 E:B 2.4 SO2 81.6 Anion Gap 5.6 En alcalosis respiratoria CO2 bajo Híper oxemia Bicarbonato cerca de límite superior Como se explicará más adelante no es recomendable mantener a un paciente saturando al 99% por un largo periodo, sin embargo la hiperventilación es una medida anti edema cerebral. Elevado al igual que en arterial Bajo al igual que en arterial Como es sabido el HCO3 es proporcional al pH, por tanto al estar el pH elevado encontramos el HCO3 elevado, por el contrario el CO2 es inversamente proporcional a éste. Situación que aplica para el presente caso. 34 intervenciones realizadas, sin embargo a pesar de que se informó al servicio de neurocirugía la posibilidad de craneotomía, no accedieron a dicha sugerencia, por lo que se continua con medidas no quirúrgicas. La hipercapnia permisiva es una estrategia aceptable en pacientes con lesión pulmonar aguda o SDRA, lo cual no aplica para el presente caso, entonces se debe evitar en lo posible debido a la vasodilatación cerebral asociada e incremento de la PIC y del volumen sanguíneo cerebral. Los datos disponibles en la literatura son inadecuados para definir el beneficio o peligro de la hiperventilación en pacientes con TCE. Parece que estos pacientes en la fase prehospitalaria y en las fases tempranas del tratamiento son especialmente susceptibles a sufrir lesión secundaria inducida por hiperventilación. Existe una fórmula para determinar el tipo de trastorno respiratorio, consta del cálculo del pH predicho o teórico compensador de la variación de PCO2 donde: pH predicho = 7,40 + [ (40 – PCO2) / 200} en caso se alcalosis. = 7,40+ (40-33.1)/200 =7,40+6.9/200= 7.43 PH predicho=7.43 PH real= 7.49 PO2 esperado de acuerdo al FiO2: FiO2x5= 45x5=225% Se esperan parámetros altos de PO2, es por eso que en la gasometría se observan cifras mayores a lo normal. Volumen corriente: 6x93= 558ml 6 a 8 x kg de peso 8x93= 744ml Formula de protección pulmonar: Talla-159.4+50x6= 172-159.4+50x6= 375.6ml Talla-159.4+50x8= 172-159.4+50x8= 500.8ml Si el pH predicho, coincide con el pH medido, la alteración es respiratoria; si no coincide pero va en la misma dirección, el desequilibrio ácido-base puede ser de causa doble, mixto, o combinado o hay compensaciones. Actual= 410ml 35 Mascia et al. Informó de que la ventilación de volumen corriente alto es un predictor independiente y asociado con lesión pulmonar aguda (LPA) en pacientes con TCE grave. Por lo tanto, la ventilación de protección con un bajo volumen de ventilación pulmonar y la presión positiva moderada final de la espiración (PEEP) ha sido recomendada para prevenir la lesión pulmonar asociada a la ventilación y aumento de la PIC. Se ha sugerido que la PEEP aumenta la presión intratorácica lo que conduce a una disminución en el drenaje venoso cerebral y en consecuencia a un aumento en el volumen sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Sin embargo, el efecto de PEEP en la PIC es significativo sólo con el nivel de PEEP superior a 15 cm H2O en pacientes con hipovolemia. Sin embargo, se debe utilizar el nivel más bajo de PEEP, por lo general de 5 a 8 cm H2O que mantiene una adecuada oxigenación y evita el colapso final de la espiración. PEEP Superior, hasta 15 cm H2O puede utilizarse en casos de hipoxemia refractaria. Laboratorios: Nivel de hemoglobina en 11.8 encontrándose ligeramente por debajo de los niveles de referencia que van de 12 a 16 g/dl, situación que pareciera no ser de gran relevancia, sin embargo como se menciona en El libro de la UCI de Paul L. Marino, “la anemia tiene una influencia mucho mayor sobre la oxigenación arterial que la hipoxemia.” Se hace mención a esto porque se tiende a usar la PaO2 como indicador de la cantidad de oxigeno que hay en sangre, sin embargo el contenido de oxigeno de la sangre se determina fundamentalmente por la Hb. El oxigeno no se disuelve facilmente en el plasma, por esta razon se necesita a la hemoglobina como molecula transportadora, pero esta solubilidad depende de la tempertura, a la temperatura normal de 37°C cada incremento en la PO2 de 1mmHg aumentará la concentracion de oxigeno disuelto 0,03ml/L. Como se muestra en la grafica el contenido de oxigeno de la sangre equivale a la hemoglobina unida al oxigeno. Una disminucion del 50% de la Hb (desde 15g/dl a 7,5g/dl), produce una reduccion equivalente del 50% en el CaO2 (desde 20ml/dl a 10ml/dl). 36 Hematocrito: 34.2% valores normales: 37.00-47.00% Es el porcentaje del volumen total de la sangre compuesta por glóbulos rojos, según diversas consideraciones el hematocrito que puede ser considerado como ideal en la mayoría de los pacientes críticamente comprometidos, se sitúa entre 30.0 y 35.0%. Estudios de Rx y Gabinete. Proyección antero posterior, placa centrada, de buena penetración, se observa tráquea central vertical recta, arcos costales visibles, sin lesiones óseas, silueta cardiaca bien definida sin cardiomegalias, campos pulmonares con opacidades micronodulares periféricas difusas bilaterales, hemidiafragmas sin presencia de líquido, sin elevación patológica. 37 Otros estudios: TAC de cráneo: TAC de ingreso a la UTI Se observa asimetría entre lóbulos, compresión de estructuras, no se identifica limitación entre cisuras meníngeas, hay una notable hipertensión intracraneal que desplaza la hoz del cerebro hacia la izquierda, perdida de la relación sustancia gris- blanca con compresión de espacios ventriculares. Hoz del cerebro Seno sagital superior Seno sagital inferior Cresta frontal Se observa zona isquémica delimitada unilateral derecha Inserción de cánula de drenaje ventricular La evolución del edema fue desfavorable, al tercer día se observa proliferación contralateral de la isquemia “Las consecuencias de un edema cerebral focal o difuso pueden ser mortales e incluir isquemia cerebral con daño regional o global del flujo sanguíneo cerebral y el desplazamiento de los diferentes compartimentos intracraneales como respuesta al incremento de la presión intracraneal, lo que resulta en compresión de estructuras cerebrales vitales”. 38 El edema cerebral es uno de los problemas de más difícil manejo en los pacientes con TCE. El cerebro está contenido en una caja ósea rígida y la isquemia cerebral es considerada el evento secundario mas importante que afecta el resultado tras la severa lesion cerebral. Indices de oxigenacion: Kirby: (PaO2/FiO2)x100 (110/45)x100= 244 vO2: GCx[Hbx(1.34xSaO2)+(0.03xPaO2)-(Hbx(SvO2x1.34)+0.03xPvO2)] 12.9x[11.8x(1.34x.99) +(0.03x110)-(11.8x(.81x1.34)+0.03x45.2)] 12.9x[11.8x1.33) + 3.3 - 11.8x 1.08 + 1.35 12.9x15.6 + -8.5 x 2.43 468 Se observa evolución tórpida en relación a lesión cerebral, es evidente el edema con crecimiento del área isquémica que afecta corteza del cíngulo, lóbulo frontal y compresión de cisternas perimesencefálicas con colapso del sistema ventricular. El índice de oxigenación es un parámetro para medir el intercambio gaseoso y la gravedad de la insuficiencia respiratoria. Sus parámetros son: Daño pulmonar Leve: 200 – 300 Moderado: 100 – 200 Grave: <100 Como se muestra en los estudios radiológicos y corroborando
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