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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO SUBDIVISiÓN DE MEDICINA FAMILIAR INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO CURSO DE ESPECIALIZACiÓN EN MEDICINA FAMILIAR UNIDAD ACADÉMICA CLíNICA DE MEDICINA FAMILIAR "DR. IGNACIO CHÁVEZ" RELACiÓN ENTRE OSTEOARTROSIS, FUNCIONALIDAD y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN PACIENTES DEL MÓDULO DE REHABILITACiÓN DE LA CLíNICA DE MEDICINA FAMILIAR "DR. IGNACIO CHÁVEZ" ISSSTE. No. Reg. 274.2013 T E S I S PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA DRA. VILLANUEVA CRUZ CLAUDIA ASESOR METODOLÓGICO MC. ALBERTO GONZÁLEZ PEDRAZA AVILÉS Ricardo Texto escrito a máquina México D.F. marzo 2014 Ricardo Texto escrito a máquina UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. RELACiÓN ENTRE OSTEOARTROSIS, FUNCIONALIDAD y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN PACIENTES DEL MÓDULO DE REHABILITACiÓN DE LA CLíNICA DE MEDICINA FAMILIA "DR. IGNACIO CHÁ VEZ" ISSSTE TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: VILLANUEVA CRUZ CLAUDIA AUTORIZACIONES Ora: ~ernández. SUBDIRECTORA DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR "DA. IGNACIO CHÁ VEZ" ISSSTE Dr. Jesús Luna Ávila JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACiÓN DE LA CLíNICA DE MEDICINA FAMILIAR "DA. IGNACIO CHÁ VEZ" ISSSTE RELACiÓN ENTRE OSTEOARTROSIS, FUNCIONALIDAD y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN PACIENTES DEL MÓDULO DE REHABILITACiÓN DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIA "DR. IGNACIO CHÁ VEZ" ISSSTE ASESOR DE TEMA DE TESIS MÉDICO RESPONSABLE DEL MÓDULO DE APOYO FUNCIONAL DE LA ClÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR "DR. IGNACIO CHÁ VEZ" ISSSTE PROFESORA TITULAR CURSO DE ESPECIALIZACiÓN DE MEDICINA FAMILIAR DE LA ClÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR "DR. IGNACIO CHÁVEZ" ISSSTE MC. Alberto Gon ález Pedraza Avilés ASESOR METODOLÓGICO DE TESIS SUBDIVISiÓN DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA UNAM RELACiÓN ENTRE OSTEOARTROSIS, FUNCIONALIDAD y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN PACIENTES DEL MÓDULO DE REHABILITACiÓN DE LA CLíNICA DE MEDICINA FAMILIA "DR. IGNACIO CHÁ VEZ" ISSSTE AUTORIDADES DE LA SUBDIVISiÓN DE MEDICINA FAMILIAR DE LA U.N.A.M. Dr. Francisco Javier Gómez Clavelina JEFE DE LA SUBDIVISiÓN DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA UNAM Ii éo tU/ (A fl dt 1J k Dr. Felipe De Jesús García Pedroza COORDINADOR DE INVESTIGACiÓN DEL LA SUBDIVISiÓN DE MEDICINA FAMILIAR DE LA FACULTAD DE MEDICINA UNAM CO INADOR DE CENCIA SUBDIVISiÓN DE M ICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA UNAM RELACiÓN ENTRE OSTEOARTROSIS, FUNCIONALIDAD y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN PACIENTES DEL MÓDULO DE REHABILITACiÓN DE LA CLíNICA DE MEDICINA FAMILIA "DR. IGNACIO CHÁ VEZ" ISSSTE I íNDICE 1.- Marco teórico .. ........ ....... ... .......... ...... ...... ............. .......................... 1 1.1.- Antecedentes .......................... ................ .. ...... ........... .. ..... .... ... ..... 3 1.2.- Planteamiento del problema ............................ , ............................... 36 1.3.- Justificación ................................................................................. 38 1.4.- Objetivos 1.4.1.- Objetivo generaL ... .... ................. .. ....... .. .. ................................... 39 1.4.2.- Objetivo específico ..................................................................... 39 1.5.- Hipótesis ....... .............. .... ... ..... ........... . ....... .. ........ ... .............. .. .... 40 1.5.1.- Hipótesis nula ........................................................................... .40 1.5.2.- Hipótesis alterna .................. .......... ..... ...... .. ... ........ ............ ........ .40 2.- Material y Métodos 2.1.- Tipo de estudio ........................................................................... .41 2.2.- Población lugar y tiempo ............................................. ................... 41 2.3.- Tipo y tamaño de la muestra .......................................................... .41 2. 4.- Criterios de selección ...................... .... .................................... .. .. .42 2.4.1.- Criterios de inclusión .................................................................. .42 2.4.2.- Criterios de exclusión ............. ..... .. ..... ......... ................................ 43 2.4.3.- Criterios de eliminación ... ...... ... ......... ... ....... ........ .......... ............. .43 2.5.- Variables de estudio ...... ... .............................. ....... .................... ... .44 2.6.- Diseño de estudio Selección de las fuentes , métodos, técnicas y procedimientos de recolección de la información ............................................................ 48 2.7 Análisis estadístico .. ........... ................................ ........ ............... .... 50 3. - Organización de la investigación 3.1 Programa de trabajo (Cronograma) .. ........ .. ...... .. .............................. 51 3.2.- Recursos 3.2.1 .- Recursos humanos ..................................................................... 52 3.2.2. - Recursos físicos ...... ... .................... ......... ... .................. . .............. 52 3.2.3.- Recursos materiales ............................................... . .................... 53 3.3.- Aspectos y consideraciones éticas ........ .. .... .. .... . : .. .. ...... ........ ............ 54 3.3.1.- Declaración de Helsinki ... ...... .. . ... ..... . ...................... .. ....... ............ 54 3.3.2 .-Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud .... ... .. .. ............................ ....... .. ........ ... ... .................. 54 3.3.3.- Consentimiento Informado ................... .......................................... 54 4.- Resultados ... ...................... .................. ..................................... .. ... .. 55 5.- Discusión ............. ......... ... .. ..... . ............................... ... .............. . ...... . 65 6.- Conclusiones ... .................. .......................... . ................... ................. 68 7.- Bibliografía ...... .......... ...... ................................... . .................. . ....... .. . 70 8.- Anexos ....................................... '" .................. ................................ 73 AGRADECIMIENTOS A MIS PADRES Y HERMANOS: Por estar siempre impulsándome, por estar a mi lado y por ayudarme incondicionalmente, por tener siempre una palabra de aliento en el momento preciso para seguir adelante, con todo mi corazón y amor. A SANTIAGO: Hijo, amor mío, por regalarme tu tiempo, por prestarme las noches que no pude estar contigo, por ser el bálsamo a mis tristezas y por hacerme muy feliz desde que llegaste a mi vida . Te amo. ATI : Horacio, por caminar a la par desde el inicio de nuestra familia , por creer en mí, por crecer y aprender juntos. Al final , el sacrificio valió la pena. Te amo. CARMEN: Abuela , por cuidar siempre de manera impecable a mi hijo cuando yo no estaba, por ayudarmea terminar este proyecto con la tranquilidad de saber que todo estaría bien a pesar de que me encontraba lejos de casa. Mil gracias. AL DR. ISRAEL HERNÁNDEZ BEDOLLA Por su tiempo, por sus enseñanzas, por la dedicación que me presto al realizar el protocolo, por transmitirme la experiencia clínica, por ayudarme en mis etapas de crisis . AL BIOL. ALBERTO Por su entereza profesional , por fortalecer mis alas con sus asesorías, por ayudarme a culminar este proyecto para mi desarrollo académico. Gracias por su gran calidad humana. A LA ORA. CATALINA MONROY CABALLERO Por su tiempo tan valioso, por transmitirme su experiencia profesional , por su apoyo y su comprensión. 1 1. MARCO TEÓRICO. OSTEOARTROSIS DEFINICIONES También llamada Artrosis, consiste en la insuficiencia de las articulaciones diartrodiales (móviles, tapizadas por la sinovial). En la artrosis idiopática o primaria, la forma más frecuente de la enfermedad, no existen factores predisponentes. La artrosis secundaria, es anatomopatológicamente indistinguible de la idiopática, pero se puede atribuir a una causa subyacente.1 La Osteoartrosis (OA) es la enfermedad articular más frecuente, caracterizada por perdida lentamente progresiva del cartílago articular seguida de cambios reactivos en los márgenes articulares y afección del hueso subcondral. Se presenta sobre todo en las articulaciones de carga y de la columna vertebral.2 La Osteoartrosis es una enfermedad articular generalizada por degeneración, perdida del cartílago y alteración del hueso subcondral, asociado a cambios de los tejidos blandos.3 EPIDEMIOLOGÍA La artrosis es la enfermedad articular más frecuente del ser humano. En los ancianos, la artrosis de rodilla es la primera causa de incapacidad crónica en los países desarrollados, en Estados Unidos hay aproximadamente 100000 personas 2 que no pueden ir a la cama sin ayuda o al cuarto de baño debido a causa de una artrosis de rodilla o de la cadera.1 Por debajo de los 55 años, la artrosis se distribuye por igual en ambos sexos, en mayores de esta edad la artrosis de cadera es más frecuente en varones, mientras que la artrosis de las articulaciones interfalángicas y de base del pulgar afecta más a mujeres al igual que la artrosis de rodilla. 1 La prevalencia de la Osteoartrosis ha aumentado en todo el mundo, lo que implica la perdida aproximada de 2.3 años de vida saludable. En México, es una de las primeras 10 causas de invalidez total, lo que incrementa la carga económica y social del país y se espera que su frecuencia siga elevándose debido al incremento de la esperanza de vida y a los hábitos poco saludables de la población. 4 En México se estima que la prevalencia de Osteoartrosis es de 10.5 %, más frecuente en mujeres (11.7%) que en hombres (8.71%) con variaciones importantes en las diferentes regiones del país, en Chihuahua 20.5%, en Nuevo León 16.3%, en Yucatán 6.7% y en Sinaloa 2.5%.4 La OA localizada en la cadera y en la rodilla, es causal de la mayor discapacidad que cualquier otra enfermedad en el anciano, existen reportes de hasta un 60%; en las prevalencias de este grupo de pacientes, y que requieren el uso de un tercer apoyo para caminar hasta en un 40%. 5 La OA tiene un gran impacto en los ancianos. Antes de los 50 años los hombres tienen una alta prevalencia, pero ésta, junto con la incidencia es mucho más alta 3 en las mujeres después de los 50 años. El riesgo de gonartrosis y coxartrosis aumenta en la mujer después de la menopausia. La OA aparece y se incrementa más rápidamente en la mujer que en el hombre. 5 Es la cuarta causa de morbilidad en la mujer mayor de 60 años y la octava en el hombre, a nivel mundial.5 En México desde 1990 se ha reconocido la OA como una de las primeras causas de morbilidad en personas mayores de 60 años, la Encuesta Nacional de Salud II (ENSA II) de 1998 la ubica como la segunda causa de morbilidad con 14% en personas mayores de 60 años.5 No existen estudios o información más reciente sobre la epidemiologia de la Osteoartrosis a nivel Nacional o a Nivel del ISSSTE. En estudios hechos de costos de la atención primaria, el reporte de la OA ocupa siempre los primeros cuatro lugares, y en la atención de los pacientes mayores de 60 años, la OA se encuentra en los primeros tres lugares en demanda de atención, y representa el mismo nivel en lo que se refiere a costos.5 La carga económica que esto representa a nivel internacional es hasta del 2.5% del PIB de Estados Unidos de Norteamérica (EEUU), Canadá y Gran Bretaña. En EEUU en el año 2000, fue hasta de 26 mil millones de dólares. El cálculo del total de la carga económica incluye la pérdida en la productividad y estos se nombran como costos indirectos, el reporte de Yellin-Calahan estima que el costo de la pérdida de productividad representa 49.6 billones de dólares.5 4 CLASIFICACIÓN Los criterios más utilizados son publicados por el American College of Rheumatology que clasifican 3 localizaciones de la Osteoartrosis: rodilla, cadera y mano.4 El diagnóstico se establece mediante criterios clínicos y radiológicos ya que se ha documentado mayor sensibilidad y especificidad que con la valoración clínica aislada. En las radiografías se deben evaluar valoración ósea, disminución del espacio interarticular, esclerosis subcondral y formación de osteofitos. Las proyecciones deben ser las siguientes: Rodilla: Simple bilateral en posición anteroposterior y lateral con flexión de 60 grados. Cadera: Posición anteroposterior en posición neutra, en abducción Mano : Dorso palmar y oblicua comparativas 5 Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de Osteoartrosis de rodilla. Clínicos y de laboratorio Clínicos y radiológicos Clínicos Dolor en rodilla y al menos 5 de estas 9 condiciones. Edad mayor de 50 años Crepitación Crecimiento óseo Hipersensibilidad ósea Sin derrame palpable Rigidez articular menor de 30 minutos Eritrosedimentación menor de 40mm/hora Factor reumatoide menor de 1:40 Liquido sinovial claro, viscoso, conteo de leucocitos menor de 2000/mm3 Dolor en rodilla y al menos una de estas 4 condiciones. Edad mayor de 50 años Crepitación Osteofitos Rigidez articular matutina mayor a 30 minutos Dolor en rodilla y al menos una de estas 6 condiciones. Edad mayor de 50 años Crepitación Crecimiento óseo Hipersensibilidad ósea Sin derrame palpable Rigidez articular matutina de más de 30 minutos Sensibilidad 92% Especificidad 75% Sensibilidad 91% Especificidad 86% Sensibilidad 95% Especificidad 69% 6 Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de Osteoartrosis de cadera. Clínicos y de laboratorio Clínicos y radiológicos Clínicos Dolor en cadera Dolor a la rotación interna Dolor a la rotación mayor de 15 grados Edad mayor de 50 años Rigidez articular matutina de cadera menor de 60 minutos Velocidad de sedimentación globular menos de 45 mm/hora Dolor en cadera Dolor a la rotación interna Flexión menor de 115 grados Radiografía de cadera Disminución axial de espacio articular Osteofitos acetabulares o femorales Dolor en cadera Dolor a la rotación interna Flexión menor a 115 grados Sensibilidad 89% Especificidad 91% 7 Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de Osteoartrosis de mano Clínicos Dolor en mano o rigidez y al menos 3 o 4 de los siguientes: Reacción hipertrófica secundaria del tejido óseo articular de 2 a más de 10 articulaciones interfalángicas indicadas Reacción hipertrófica secundaria del tejido óseo articular de 2 o más articulaciones interfalángicas distales Menos de 3 articulacionesmetacarpofalángicas con datos de inflamación Deformidad en al menos una de las 10 seleccionadas indicadas. Las 10 articulaciones indicadas son 2da a 5ta interfalángicas distal 2da a 5ta interfalángicas proximal Interfalángica única del pulgar y trapecio metacarpiana de ambas manos Sensibilidad 89% Especificidad 91% 8 FISIOPATOLOGÍA El cartílago articular está formado por dos clase principales de macromoléculas los proteoglicanos, de los que dependen la rigidez o la resistencia a la compresión de tejidos y su capacidad para soportar las cargas, y el colágeno, que proporciona resistencia a la distención y al cizallamiento (esfuerzo cortante). El cartílago también posee una serie de metaloproteinasas como estromelisina, colágena y gelatinasa que pueden descomponer todos los componentes de la matriz extracelular a pH neutro.1 La interleucina 1 se activa sobre el cartílago con acción catabólica e inhibe la síntesis de los proteoglicanos por los condrocitos. Aunque el dato anatomopatológico primordial de la artrosis es una pérdida progresiva del cartílago articular, la artrosis no es una enfermedad de un solo tejido sino de un órgano, la sinovial articular, en la que todos los tejidos, además del cartílago están lesionados: el hueso subcondral, la sinovial, los meniscos, ligamentos y el dispositivo de apoyo neuromuscular. Las lesiones anatomopatológicas más llamativas de la artrosis suelen verse en las áreas del cartílago articular que soportan las cargas. En la primera fase el cartílago es más grueso de lo normal, pero al avanzar el proceso la superficie articular se desgasta, el cartílago se reblandece, la superficie se agrieta y aparecen hendiduras verticales (Fibrilación). En el cartílago profundo aparecen ulceras que se extienden al hueso. También se ven áreas de reparación fibrocartilaginosa, pero esa reparación tisular (hística) es 9 de calidad inferior y no alcanza la resistencia a las sobrecargas mecánicas que posee el cartílago hialino original. Todo el cartílago mantiene activamente su recambio metabólico y los condrocitos se multiplican formando grupos apiñados o racimos (clones). Sin embargo, más tarde el cartílago pierde células. Otros datos característicos de la artrosis son la remodelación y la hipertrofia óseas. En la región subcondral hay crecimiento del hueso por aposición, lo que produce una imagen en radiografía de esclerosis ósea. El hueso situado por debajo del cartílago ulcerado se erosiona y puede adquirir un aspecto marfileño. El crecimiento del hueso y el cartílago en los bordes de la articulación da lugar a la formación de osteofitos (rebabas), que alteran el contorno articular y pueden causar limitación de los movimientos. La sinovitis crónica y el engrosamiento de la capsula articular pueden restringir aún más los movimientos. La atrofia de los músculos periarticulares es muy importante y colaboran a la incapacidad del paciente. El equilibrio del sistema yace en los inhibidores de las enzimas que degrada a la matriz, por ejemplo, inhibidor hístico de mataloproteinasa e inhibidor 1 del activador del plasminógeno que son sintetizados por el condrocito y limitan la actividad degradante de las metaloproteinasas y el activador del plasminógeno, respectivamente. Si el activador hístico de metaloproteinasa y el inhibidor 1 del activador del plasminógeno se destruyen o sus cantidades son insuficientes con respecto a las enzimas activas, la estromelisina y la plasmina actúan libremente sobre los sustratos de la matriz. La estromelisina puede descomponer el núcleo de proteínas de los proteoglicanos y activar la colágenasa latente. La conversión de 10 la estromelisina latente en una proteasa muy destructiva por acción de la plasmina, es un mecanismo que puede provocar la degradación de la matriz. Por lo antes descrito, ocurren alteraciones en el tamaño y la disposición de las fibras de colágeno. Los datos bioquímicos son congruentes con la existencia de un defecto en la red de colágeno de la matriz, debido quizá a la pérdida o a la disgregación del pegamento que mantiene unidas las fibras adyacentes, está pérdida es irreversible. Probablemente el Óxido Nítrico participa en la lesión del cartílago articular, puesto que estimula la síntesis de metaloproteinasas de la matriz en los condrocitos. Estos últimos, constituyen una fuente importante de óxido nítrico cuya síntesis es estimulada por interleucina 1 y factor de necrosis tumoral. Las lesiones traumáticas constituyen un factor de riesgo de artrosis secundaria, provocando edema, alteración de las propiedades bioquímicas, muerte celular, cambios en la biosíntesis de macromoléculas de la matriz, perdida de los proteoglicanos, degradación del colágeno. 11 FACTORES DE RIESGO Tabla 4. Factores de riesgo para desarrollar Osteoartrosis.4 Edad Más frecuente en población mayor de 60 años, debido a la disminución mayor en la síntesis y contenidos de los proteoglicanos de la matriz extracelular Traumatismo y uso repetido de la articulación La insuficiencia del ligamento cruzado anterior o las lesiones del menisco puede producir artrosis de la rodilla Obesidad Aumenta la carga sobre las articulaciones, IMC mayor de 26.6 Sexo Mayor prevalencia de osteoatrosis de rodilla en mujeres 27.3% VS hombres 21% Mal alineamiento articular Anormalidades congénitas como displasia congénita de cadera, enfermedad de Legg Calve Perthes, secuelas de fracturas, rodilla en varo se transmite un exceso de peso al compartimiento medial de la rodilla. MANIFESTACIONES CLINICAS Se llamará artrosis generalizada cuando la enfermedad está en 3 o más articulaciones o grupos de ellas El dolor articular suele calificarse como sordo, profundo y localizado en la articulación enferma. 12 El dolor se acentúa con el uso de la articulación y con el descanso disminuye, pero a menudo que la enfermedad avanza se vuelve más persistente El dolor nocturno dificulta el sueño sobre todo en Osteoartrosis de la cadera La rigidez de la articulación afectada por la mañana o después de un tiempo de no utilizarla. Por lo general la rigidez dura menos de 30 minutos. Además de crepitación puede haber inflamación de las articulaciones y dolor a la digitopresión. En la Osteoartrosis de mano deben evaluarse además de la rigidez, nódulos en las articulaciones interfalángicas distales (nódulos de Heberden) y proximales (nódulos de Bouchard). La segunda articulación que se lesiona por la artrosis con más frecuencia es la base del pulgar, el crecimiento de osteofitos da un aspecto cuadrado y se puede ver deformidad en cuello de cisne. En Osteoartrosis de rodilla se busca sinovitis o edema o ambas, crepitación al movimiento, rigidez, limitación funcional, roce doloroso, formación hipertrófica ósea (Osteofitos), hipersensibilidad ósea e inestabilidad articular. La artrosis de comportamiento interno puede producir una deformidad en varo (piernas en paréntesis), mientras que la del comportamiento externo produce una deformidad en valgo (piernas en x). En Osteoartrosis de cadera debe evaluarse la limitación a la abducción y la rotación interna flexión menor de 115 grados y rigidez. La maniobra de 13 Patrick consiste en dolor ante la flexión, abducción y rotación de la articulación coxofemoral. ESCALAS DE UTILIDAD PARA EVALUAR AL PACIENTE CON OSTEOARTROSIS Escala visual análoga: Evalúa solo el grado de dolor. WOMAC: (Western Ontario and Mac Master Universities Arthritis Index).items WOMAC publicados en Med In Mex 2011; 27 (6):552-572. Evalúa dolor, rigidez, estado funcional y actividades asociadas con las articulaciones de la cadera y la rodilla. 4 Índice de Lequesne: Evalúa el dolor y el estado funcional de la rodilla. Este índicese presenta en el Anexo 5 de este documento. ESTUDIOS DE LABORATORIO No hay una prueba diagnóstica específica o patognomónica para el diagnóstico. La velocidad de sedimentación globular estará aumentada sin ser positivo el factor reumatoide. Actualmente no está indicado hacer la búsqueda del factor reumatoide, determinación de ácido úrico o algún otro examen de anticuerpos debido que en el paciente de edad avanzada al igual que otros marcadores inflamatorios suelen estar aumentados. ESTUDIOS DE GABINETE La radiografía nos muestra cambios significativos de 1 a 2 años de inicio de la patología. Es el método básico para el diagnóstico y la evaluación de la 14 Osteoartrosis donde se puede observar: Disminución asimétrica del espacio articular Formación de hueso subcondral (Osteofitos) Esclerosis subcondral Quistes subcondrales (Geodas) La escala radiológica más utilizada para la valoración del daño estructural por Osteoartrosis en rodilla es la de Kellgren y Lawrence que incluye 5 categorías.4 Grado 0: Radiografía normal Grado I: Posible pinzamiento del espacio articular y dudosa presencia de osteofitos Grado II: Osteofitos y probable disminución del espacio articular Grado III: Múltiples osteofitos de tamaño moderado, disminución del espacio articular y esclerosis subcondral moderada, con posible deformidad de los extremos óseos Grado IV: Marcados osteofitos con importante disminución del espacio articular, esclerosis severa y deformación de los extremos óseos Utilidad del ultrasonido. El ultrasonido doppler ofrece la ventaja de poder evaluar la vasculatura e integrar técnicas específicas para evaluar el grosor del cartílago. 15 Utilidad de la resonancia magnética. Ayuda a mostrar erosiones óseas u adelgazamiento del cartílago articular, cambios en los cartílagos femorotibiales laterales y mediales a pesar de que en la radiografía se hayan detectado como normales. Se debe tomar en cuenta la clasificación funcional. Permite al médico definir un programa terapéutico, establecer un pronóstico y tomar decisiones de posibles alternativas de tratamiento disponibles en otros niveles de atención. De igual forma posibilita llevar un control de la evolución de la enfermedad y de la discapacidad consecuente. Al médico familiar le corresponde tratar a los pacientes clasificados en los subgrupos I y II; el resto de los pacientes es recomendable que los valore el médico ortopedista y regresar a la clínica para vigilancia. Tabla 5. Clasificación funcional en Osteoartrosis Subgrupo I Capacidad funcional normal Subgrupo II Dolor, limitación en una articulación sin limitación de las actividades de la vida diaria Subgrupo III Dolor limitante Subgrupo IV Dolor incapacitante para realizar actividades de la vida diaria, laboral, recreativa y de traslado Subgrupo V Limitación para el autocuidado y la alimentación Fuente 2 16 TRATAMIENTO No farmacológico. Se recomienda la disminución del peso corporal combinado con un programa de ejercicio para mejorar la funcionalidad de la rodilla. Realizar ejercicios isométricos de cuádriceps 3 veces por semana, con una intensidad submáxima y de duración de 5 a 6 segundos cada ejercicio, y de ejercicios isométricos con intensidad submáxima de 10 a 15 repeticiones. Prescripción de programas de flexibilidad y de estiramiento previo a ejercicios de fortalecimiento para mejorar el dolor y la funcionalidad del paciente. Los ejercicios aeróbicos como caminar o hacer bicicleta han demostrado su efectividad en la mejora de dolor, la discapacidad y la variación global del paciente. Almohadas térmicas, calor y crioterapia pueden ser efectivas para mejorar los síntomas. Utilizar bastones o muletas o andaderas para disminuir la carga de la articulación afectada. El uso de vendajes o rodilleras mecánicas mejoran las desviaciones en varo o valgo y el dolor de la articulación. Se recomienda el uso de electro estimulación con TENS para limitar el dolor y disminuir la rigidez articular. Protección articular: Evitar cargar objetos pesados y marchas prolongadas, ascensos y descensos de escaleras de forma repetitiva. Utilizar los 17 músculos y las articulaciones más grandes al levantar, jalar o empujar objetos. Disminuir en lo posible las barreras arquitectónicas en casa: Ubicar recámara y baño en planta baja, disminuir la cantidad de escalones y objetos estorbosos.2 Fisioterapia para el paciente con artrosis de cadera y rodilla. Fase aguda las primeras 48 horas Alternar las siguientes acciones con las actividades cotidianas: Reposo relativo en decúbito dorsal con elevación de extremidades inferiores Cadera: flexión a 30 grados y ligera rotación externa Rodilla: flexión a 25 grados Aplicar frío en el sitio del dolor 10 a 20 minutos, cada 8 horas En Osteoartrosis de rodilla colocar vendaje elástico Minimizar las actividades que aumentan el dolor Fase crónica Utilizar calor húmedo a temperatura constante al menos por 20 minutos cada 8 horas Iniciar movilización activa asistida o actitud libre a tolerancia de la articulación afectada En ejercicios de fisioterapia utilizar series de 5 a 10 repeticiones cada 8 horas Incluir ejercicios de estiramiento muscular 18 Cadera: Recto anterior, flexores de cadera y rotadores internos Rodilla: Isquitibiales Incluir ejercicios de fortalecimiento muscular Cadera: Abductores, aductores y rotadores de la cadera Rodilla: cuádriceps, isquiotibiales Caminata a tolerancia (tomar en cuenta las condiciones generales del paciente) Iniciar con 8 minutos durante 5 a 7 días a la semana Incrementar 1 a 2 minutos hasta lograr 30 a 60 minutos diarios Ejercicio en agua, si el paciente tiene limitación para caminar Revisar al paciente a los 3 meses para valorar evolución Tratamiento farmacológico El principal objetivo terapéutico es desaparecer el dolor, para lo cual se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con acetaminofén o analgésicos tópicos. Acetaminofén: La dosis recomendada es de 500 a 1000 mg cada 8 horas por 6 semanas. A dosis máxima, 4 gramos diarios, ha demostrado ser un analgésico seguro, aun así se deberá vigilar la toxicidad hepática y hematológica, por lo que habrá que ajustar su uso de acuerdo con la edad del individuo y su comorbilidad Analgésicos tópicos: Se recomienda el uso de capsaisina y metilsalicilato, 2 a 4 veces por día, en conjunto con medidas locales como fisioterapia.2 19 Paracetamol. El paracetamol constituye el fármaco de primera línea para alivio del dolor leve a moderado en Osteoartrosis por el rango de seguridad, puede indicarse para analgesia a largo plazo. Su máximo efecto es alcanzado entre la 1ra y la 4ta semanas. Las dosis recomendadas de paracetamol 500 a 1000 mg cada 6 horas. (Se deberá ver condiciones de cada paciente). La dosis máxima es 4 gr por día, si no se obtiene el resultado deseado se agrega analgésicos tópicos. Las contraindicaciones relativas son pacientes con hepatopatía, alcoholismo y a quienes reciben anticoagulantes. La contraindicación absoluta es el daño hepático grave.4 Otros AINES: posterior a la evaluación de factores de riesgo para toxicidad gástrica y renal (mayores de 65 años, comorbilidad, uso de anticoagulantes, historia de enfermedad úlcero-péptica o de sangrado de tubo digestivo), en los pacientes que no presentan mejoría del dolor y de la capacidad funcional debe considerarse el empleo de: Naproxeno: 250 a 500 mg cada 12 horas Diclofenaco: 100 mg cada 24 horas Piroxicam 20 mg cada 24 horas Durante el uso de estos medicamentos se deberá vigilar la presencia de síndrome anémico, sindroma acido-péptico, función renal adecuada para la edad, alteraciones de la coagulación, además de informar al paciente de los efectos secundarios.20 En cuadros graves o exacerbaciones puede emplearse, aunque no por periodos prolongados, analgésicos opioides como Dextropropoxifeno, Codeína, Oxicodeina.2 Manejo a otro nivel de atención. Antiinflamatorios no esteroideos inhibidores selectivos de COX-2: Este grupo de AINES específicos para inhibir a la ciclooxigenasa 2 tiene menos efectos colaterales sobre todo en mucosa gástrica. Están indicados en quienes tienen más riesgo de efectos secundarios gástricos con los AINES selectivos de la COX1. Rofecoxib: 25 a 50 mg cada 24 horas Celecoxib: 100 a 200mg cada 24 horas Antiinflamatorios no esteroideos en asociación con protectores de la mucosa gástrica. Otra opción es el misoprostol o los inhibidores de la bomba de protones, ya que en sujetos con alto riesgo para sangrado de tubo digestivo reduce hasta 40% dicho riesgo. Esteroides: Son eficaces los esteroides intraarticulares sobre todo en rodilla y en sujetos con afección monoarticular y con proceso inflamatorio secundario. Fármacos modificadores de la enfermedad o de acción lenta: La Glucosamina y el Condroitín sulfato tienen efectos positivos. Su consumo durante 6 semanas ayuda a disminuir el dolor y genera mejoría en la funcionalidad de la articulación. 21 Aplicando el índice de WOMAC se muestra una respuesta favorable en estos pacientes que consumen sulfato de glucosamina a dosis de 15000 mg por día El sulfato de condriotina es el principal glucosaminoglucano del cartílago, que además de prevenir la pérdida del condrocito, genera un equilibrio positivo en el anabolismo-catabolismo del cartílago y la matriz extracelular, disminuye los factores inflamatorios y la resorción de los osteoblastos en el hueso subcondral. Viscosuplemetación: Se utiliza en pacientes en quienes tienen poca respuesta a los AINES y a los fármacos modificadores de la enfermedad, así como en quienes tienen síntomas y están en espera de cirugía de reemplazo articular. Existen 2 tipos de Viscosuplemetación los hialuronatos y el hialino. Tratamiento quirúrgico Los criterios para considerar una alternativa quirúrgica son: Los pacientes con artrosis grado IV y con clase funcional III, que no respondan al tratamiento médico establecido, además del impacto negativo en la calidad de vida Pacientes mayores de 55 años de edad muy sintomáticos, con rigidez matutina, limitación funcional y dolor importante 22 CALIDAD DE VIDA Historia El concepto de Calidad de Vida (CV) nace en Estados Unidos después de la Segunda Guerra Mundial con el fin de conocer la percepción de las personas acerca de si tenían buena vida o si sentían financieramente seguras (Campbell 1981, Meeberg 1983). 6 En los años sesentas utilizaban este concepto recolectando la información de datos objetivos como el estado socioeconómico, nivel educacional o tipo de vivienda. Sin embargo Bognar en 2005 reconoce que son indicadores insuficientes para poder valorar la calidad de vida. Frente a esto, algunos psicólogos refieren que hacer mediciones subjetivas podría dar cuenta de un mayor porcentaje de varianza en la calidad de vida de las personas. Los psicólogos Campbell y Rodgers refieren que la felicidad y la satisfacción personal explicaban sobre un 50% de la varianza.6 El concepto de CV actualmente incorpora tres ramas de las ciencias: Economía, Medicina y Ciencias Sociales. Cada una de estas disciplinas ha promovido el desarrollo de un punto de vista diferente respecto a cómo debiera ser conceptualizada la CV (Cummins, 2004.6 23 Tabla 6. Conceptos de calidad de vida 6 REFERENCIA DEFINICION DE PROPUESTA Ferrans (1990) Calidad de vida general definida como el bienestar personal derivado de la satisfacción o insatisfacción con áreas que son importantes para él o ella Hornquist (1982) Define en términos de satisfacción de necesidades en las esferas física, psicológica, social, de actividades, material y estructural. Shaw (1977) Define la calidad de vida de manera objetiva y cuantitativa, diseñando una ecuación que determina la calidad de vida individual: QL=NE x (H+S), en donde NE representa la dotación natural del paciente, H la contribución hecha por su hogar y su familia a la persona y S la contribución hecha por la sociedad. Críticas: la persona no evalúa por sí misma, segundo, no puede haber cero calidad de vida Lawton (2001) Evaluación multidimensional, de acuerdo a criterios intrapersonales y socio-normativos, del sistema personal y ambiental de un individuo Haas (1999) Evaluación multidimensional de circunstancias individuales de vida en el contexto cultural y valórico al que se pertenece Bigelow (1991) Ecuación en donde se balancean la satisfacción de necesidades y la evaluación subjetiva de bienestar. Calman (1987) Satisfacción, alegría, realización y la habilidad de afrontar… medición de la diferencia, en un tiempo, entre la esperanza y 24 expectativas de una persona con su experiencia individual presente. Martin & Stockler (1998) Tamaño de la brecha entre las expectativas individuales y la realidad a menor intervalo, mejor calidad de vida. Veenhoven (2000) propone una categorización distinta en que la diferencia en que combina la diferencia existente entre lo potencial y lo real, así como lo interno y lo externo. 6 Por habilidad del entorno, se refiere explícitamente a las características del entorno, denominado por algunos, nivel de vida (o prosperidad para los economistas). Por capacidad para la vida del individuo considera a las oportunidades internas de la vida, es decir, el cómo se está preparando para afrontar los problemas, lo que en biología se denomina potencial de adaptación. Por utilidad de vida, parte del supuesto de que la vida buena tiene que ser buena para algo más que por sí misma, es el resultado del hecho que una persona es útil en algún aspecto. Finalmente por apreciación de la vida, se refiere a la apreciación subjetiva de la vida, calificada generalmente como bienestar subjetivo, satisfacción con la vida y felicidad. 25 Para Arnold (2004), la distinción de los componentes en la calidad de vida es muy importante, ya que la medición del estado funcional provee información detallada acerca de las consecuencias de una enfermedad y permite evaluar a qué dominios y en cuánto ha afectado la enfermedad, por otra parte, la percepción general de la calidad de vida puede ser más resistente al cambio y por lo tanto menos aplicable de medir cambios en la condición del paciente como fruto de su enfermedad. 6 La Organización de las Naciones Unidas (ONU), presentó otra alternativa de calidad de progreso con base en indicadores que van más allá del ingreso per cápita de los países. En este índice se incluyen aspectos relacionados con la salud, la esperanza de vida y la educación. Estas acciones se orientan, principalmente, a generar información que nos indique si la sociedad se está moviendo por el rumbo adecuado. En México aún se está estudiando la forma más correcta o más precisa de evaluar la calidad de vida. Se organizó el Seminario Internacional de Calidad de Vida en Mayo de 2008 donde se toman en cuanta parámetros para evaluarla como salud, economía, educación, seguridad, buen gobierno, vida comunitaria y bienestar personal, en esta última se toma en cuenta disponibilidad de tiempo libre, percepción de su calidad de vida, deseo de pasar el resto de la vida en la comunidad y facilidad para convivir con familiares y amigos.7 En este mismo congreso encontraron que los mexicanos relacionamos nuestra calidad de vida con un alto valor a la percepción de nuestro estado de salud (8 en escala del 1 al 10) mientras que el aspecto más bajo que consideramos es la facilidad para conseguir un trabajo adecuado y digno en todos los aspectos. (5 en 26 escala del 1 al10). Otros valores bajos son otorgados a la capacidad de las autoridades para enfrentar la inseguridad, así como la honestidad y la eficiencia de los gobiernos en todos sus órdenes (municipal, estatal y federal). Los elementos de la vida comunitaria y del bienestar personal también alcanzaron calificaciones relativamente altas con excepción de la disponibilidad del tiempo libre. 7 Es difícil evaluar la calidad de vida en una persona, ya que esta deberá tener en cuenta las vivencias, su religión y la época en la que se encuentra y las exigencias a las que está sometida por la sociedad. No sólo se toma en cuenta la salud, ambiente físico, ingresos, vivienda. Debemos considerar si el individuo se abastece en su contexto económico, social, cultural, político para lograr la satisfacción personal. Según la OMS, la Calidad de vida es: "La percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Es un concepto amplio, influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno". 27 Las dimensiones que considera la calidad de vida son las siguientes: 1. Física. Es la percepción del estado físico o la salud, entendida como ausencia de enfermedad, los síntomas producidos por la enfermedad, y los efectos adversos del tratamiento. No hay duda que estar sano es un elemento esencial para tener una vida con calidad 2. Psicológica. Percepción del individuo de su estado cognitivo y afectivo como el miedo, la ansiedad, la comunicación, pérdida del autoestima, la incertidumbre del futuro. También incluye creencias personales, espirituales y religiosas el significado de la vida y la actitud ante el sufrimiento. 3. Social. Percepción de las relaciones interpersonales y los roles sociales de la vida como la necesidad de apoyo familiar y social, la relación médico- paciente y desempeño laboral. CALIDAD DE VIDA 28 FUNCIONALIDAD Definiciones También llamada independencia funcional: Es la capacidad de cumplir acciones requeridas en el diario vivir, para mantener el cuerpo y subsistir independientemente. Cuando el cuerpo y la mente son capaces de llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana se dice que la funcionalidad esta indemne.8 La funcionalidad es definida como la suma de las capacidades que requiere un adulto mayor para realizar por sí mismo aquellas actividades indispensables para poder satisfacer sus necesidades dentro y fuera de su domicilio, es un fenómeno complejo y multidimensional que requiere del equilibrio de las esferas biológicas psicológicas y sociales de cada individuo.9 Por función se entiende la capacidad de ejecutar de manera autónoma, aquellas acciones más o menos complejas, que ponen nuestro quehacer cotidiano en una manera deseada a nivel individual y social.10 Esta función se puede desglosar en varios componentes o esferas: físico, cognitivo-perceptivo-sensorial, social-afectivo-emotivo, entorno y recursos sociales. La existencia del conjunto de estos componentes determina la capacidad para desempeñar tareas o capacidad funcional. 10 Aun así, el término funcional y la valoración funcional se utiliza más comúnmente dentro de la esfera física para identificar qué grado de independencia se alcanza en las actividades de la vida diaria, aunque no debemos olvidar que la capacidad 29 funcional, no está influenciada únicamente por su estado físico, sino también por su capacidad mental y su entorno social y ambiental y nos permite distinguir entre: Grado de autonomía: Es la capacidad del sujeto de decidir por sí mismo su conducta, la orientación de sus actos y la realización de diversas actividades.10 Grado de dependencia: Es la necesidad de asistencia física o verbal a través de dispositivos o terceras personas para realizar ciertos actos.10 En la siguiente figura se esquematiza la interrelación entre cada una de las esferas implicadas en el mantenimiento de la funcionalidad en los adultos mayores. Cada uno afecta positiva o negativamente la funcionalidad de un individuo, sin embargo el deterioro en una esfera puede ser compensado o agravado por las otras. Es así que una limitación en la fuerza muscular o en la reserva cardiovascular, puede ser agravada por un estado depresivo, pero puede ser compensado por un medio libre de barreras ambientales y el uso de auxiliares que permitan realizar sus actividades de forma independiente, los cuales no podrán ser adquiridos si no se cuenta con los recursos económicos propios o facilitados por sus familiares. 9 30 Visión Multifuncional e interactiva de la funcionalidad Esfera Biológica FUNCIONALIDAD Psicológica Social 31 Evaluación funcional La evaluación de la funcionalidad de los adultos es compleja, sobre todo cuando se trata de un adulto mayor, ya que abarca la evaluación del desempeño en las actividades de la vida diaria, la movilidad, marcha y equilibrio, función cognoscitiva, estado de ánimo, estado nutricional y las redes familiares y sociales entre otras. La evaluación funcional está asociada con mejoría de la supervivencia, menor número de hospitalizaciones y menor número de días intrahospitalarios, disminución en los costos de la atención médica e institucionalización, mejoría en el estado funcional y en el pronóstico de los adultos mayores. Además la independencia de las actividades de la vida diaria y la movilidad están asociadas con una buena autopercepción de calidad de vida y salud en los adultos mayores.9 Cuando en un adulto mayor progresa el deterioro de la función, se inicia con la marcha y el equilibrio, evoluciona a las actividades instrumentales de la vida diaria y por último a actividades básicas de la vida diaria, lo cual se asocia con la pérdida de la autonomía. La dependencia para cualquiera de las antes mencionadas se asocia con un aumento en la mortalidad de los adultos mayores en la comunidad, en caso de haber estado hospitalizados, aumenta el grado de mortalidad hasta 2 años después de su egreso.9 La evaluación integral requiere cambiar de un abordaje basado en las enfermedades, a uno basado en la funcionalidad. La evaluación médica convencional y los diagnósticos que son utilizados habitualmente en el primer nivel 32 de atención no permiten identificar de forma efectiva el riesgo de discapacidad y pérdida de la autonomía. La evaluación de los componentes físicos de la funcionalidad en los adultos mayores requiere de escalas o herramientas que evalúan las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.9 Las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria: Se definen como aquellas actividades que requiere realizar un adulto mayor dentro de su domicilio para satisfacer sus necesidades básicas indispensables para subsistir. Componentes que conforman las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y la movilidad. Actividades básicas de la vida diaria. Actividades instrumentales de la vida diaria. Movilidad. Bañarse Vestirse Traslado (movilización fuera de la cama) Uso del sanitario o equivalente Uso del teléfono Uso de transporte Compras Finanzas Control de medicamentos Limpieza del domicilio Caminar 500m o más Subir y bajar escaleras para llegar a otro piso Realizar trabajo pesado en casa (por ej. Lavar las paredes) 33 Recorrer 50m o más Subir escaleras Continencia de esfínteres Alimentación Lavado de ropa Preparación de alimentos Las dos escalas utilizadas con mayor frecuencia para evaluar las actividadesbásicas de la vida diaria son el Índice de Katz y el Índice de Barthel. 34 ÍNDICE DE BARTHEL Publicado por Mahoney y Barthel en 1965. 8 Cuyo objetivo es evaluar una serie de actividades básicas para la función del ser humano. Evalúa la continencia del esfínter urinario y anal. Subir y bajar escaleras y caminar sin asistencia a una distancia mayor de 50m. Tiene una alta validez concurrente con el índice de Katz y aunque es menos conocida, suele ser preferida por personal de salud dedicado a la rehabilitación. Forma de aplicación: Puede ser aplicado a adultos mayores en la comunidad sobre todo en aquellos con enfermedades neuromusculares y musculoesqueléticas. Se requiere la participación de los adultos mayores, los familiares y los cuidadores. Los cuales se tomaran en cuenta para evaluar la actividad para caminar o trasladarse, especificando en caso de requerir asistencia, como se le apoya. Interpretación: Para cada una de las actividades a evaluar, se cuenta con distintos escenarios que evalúan si el adulto mayor es independiente para realizarlo, o requiere algo de asistencia, o es incapaz de realizarla. A cada uno de los escenarios se le suma una puntuación del 0 al 15 dependiendo del rubro, al finalizar la evaluación de cada una de las actividades se sumaran los puntos de cada rubro hasta obtener un máximo de 100 puntos. Se considera independiente al paciente con 100 puntos 35 y dependiente al paciente con 0 puntos. Entre menor sea la puntuación obtenida mayor será la dependencia funcional. La escala va de 5 en 5. De acuerdo con la puntuación obtenida se puede evaluar la gravedad de la dependencia funcional de la siguiente manera: Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas) Resultado Grado de dependencia < 20 Total 20-35 Grave 40-55 Moderado ≥ 60 Leve 100 Independiente En el Anexo 3 de este documento, se presenta el formato para la aplicación del índice de Barthel y su puntuación asignada. Es una herramienta fácil de utilizar e interpretar, es más extensa y específica que el índice de Katz ya que permite evaluar cada una de las actividades incluidas. Con evaluaciones previas o subsecuentes, permite identificar los cambios en la intensidad de la dependencia funcional.9 36 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La artrosis es la enfermedad crónica más común entre los ancianos, y la primera causa de dolor crónico y discapacidad en este grupo de edad. Se estima que la prevalencia de síntomas que esta enfermedad produce esta entre un 50 y un 80% de la población mayor. Su incidencia aumenta con la edad y el envejecimiento poblacional ha elevado su prevalencia.11 El proceso de envejecimiento da lugar a una serie de cambios del aparato osteoarticular derivado de su uso, las secuelas de otras enfermedades y el propio estilo de vida del individuo. Estos cambios fisiológicos y patológicos sumados a los acontecimientos en otros sistemas y aparatos favorece la aparición de síndromes clínicos de gran importancia para el paciente y que afecta de manera importante su pronóstico vital como su calidad de vida, provocándole un dolor crónico, trastornos de la deambulación, caídas y fracturas, así como la limitación de la funcionalidad, desarrollo de dependencia e incremento de las necesidades asistenciales y recursos médicos, incluido el tratamiento farmacológico llegando hasta la hospitalización. A nivel mundial la prevalencia de Osteoartritis en la mano es de 43.3%, en la rodilla de 23.9% y en la cadera 10.9%.11 En el año 2000, la Sociedad Española de Reumatología decidió realizar un estudio sobre la prevalencia en la población general de algunas enfermedades 37 reumáticas en las que se incluyó la Osteoartrosis y además valoró el impacto en la calidad de vida y consumo de recursos médicos (Estudio EPISER). Se estimó que el 20 % de la población total tenía algún tipo de enfermedad reumática, siendo la artrosis de rodilla y la de mano las más prevalentes al afectar al 50 y al 80% de la población entre 60 y 70 años respectivamente. Todo esto fue más frecuente en la mujer y en la edad avanzada. Al evaluar la calidad de vida con cuestionarios específicos encontró peores resultados en las mujeres con enfermedades crónicas coexistentes y bajo nivel económico y cultural. 11 La repercusión epidemiológica de la Osteoartrosis en México; se estima que la prevalencia de Osteoartrosis es de 10.5%, más frecuente en mujeres 11.7% que en hombres 8.7%, con variaciones importantes en las diferentes regiones del país en Chihuahua 20.5%, en Nuevo León 16.3%, en el Distrito Federal 12.8%, en Yucatán 6.7%, y en Sinaloa 2.5%, provocando de esta manera altos índices de incapacidad temporal que llega a la permanente, además de una dependencia progresiva y perdida de la funcionalidad y deterioro de la calidad de vida de estos pacientes.4 Por la anterior se plantea la siguiente pregunta de investigación: En los pacientes con reciente diagnóstico de Osteoartrosis existirá algún grado de dependencia física y se estará afectando su calidad de vida? 38 1.3 JUSTIFICACIÓN. A pesar de ser uno de los principales motivos de consulta de Medicina Familiar y de Reumatología, de sus enormes repercusiones sanitarias, económicas y sociales, la Osteoartrosis es una enfermedad no completamente comprendida, ya que por lo general, el diagnóstico se hace en etapas avanzadas y no tienen manejo médico acertado, lo que representa un desafío para nuestra especialidad. La prevalencia de Osteoartrosis ha aumentado en todo el mundo, lo que implica la pérdida aproximada de 2.3 años de vida saludable. En México, es una de las primeras 10 causas de invalidez total, lo que incrementa la carga económica y social del país, y se espera, que su frecuencia siga elevándose debido al incremento de la esperanza de vida y a los hábitos poco saludables de la población.4 La intervención oportuna en la enfermedad tiene como objetivo disminuir el dolor, conservar la movilidad articular y minimizar la discapacidad.4 Se necesita establecer el diagnóstico en las primeras etapas de la enfermedad para dar un tratamiento oportuno en todas sus esferas y así preservar la función de las articulaciones y retrasar la incapacidad y el grado de dependencia que lentamente evoluciona a permanente, de esta forma mejorar la expectativa y calidad de vida de los pacientes. 39 1.4 OBJETIVOS 1.4.1 OBJETIVO GENERAL Relacionar el grado de Osteoartrosis con la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes del Módulo de Rehabilitación de la Clínica de Medicina Familiar “Dr. Ignacio Chávez” ISSSTE” 1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar el sitio anatómico de lo Osteoartrosis. Determinar el grado de Osteoartrosis en cada uno de los pacientes mediante radiología. Determinar el grado de funcionalidad física/motora de cada uno de los pacientes con base en la clínica. Determinar el grado de funcionalidad con base en el índice de Barthel Determinar el nivel de calidad de vida mediante Viñetas COOP- WONCA de cada uno de los pacientes. Asociar los resultados obtenidos por radiología y los obtenidos por la clínica. Relacionar la Osteoartrosis diagnosticada por radiología con la funcionalidad según Barthel y la calidad de vida. Relacionar la Osteoartrosis diagnosticada por clínica con la funcionalidad según Barthel y la calidad de vida. 40 Relacionar la Osteoartrosis diagnosticada por ambos métodos con la funcionalidad y la calidad de vida en función del sexo. 1.5 HIPÓTESIS 1.5.1 HIPÓTESIS NULA. No se presentará relación con significancia estadística entre los diferentes grados de Osteoartrosis según diagnóstico radiológico y clínico y la funcionalidad de los pacientes de estudioNo se presentará relación con significancia estadística entre los diferentes grados de Osteoartrosis según diagnóstico radiológico y clínico y la calidad de vida de los pacientes de estudio 1.5.2 HIPÓTESIS ALTERNA Existirá relación con significancia estadística entre los diferentes grados de osteoartrosis según diagnóstico radiológico y clínico y la funcionalidad de los pacientes de estudio Existirá relación con significancia estadística entre los diferentes grados de osteoartrosis según diagnóstico radiológico y clínico y la calidad de vida de los pacientes de estudio 41 2. MATERIAL Y MÉTODOS. 2.1 TIPO DE ESTUDIO. Es un estudio Prospectivo, Transversal, Descriptivo, Observacional. 2.2 POBLACIÓN, LUGAR Y TIEMPO Pacientes que pertenezcan al módulo de rehabilitación de la Clínica de Medicina Familiar “Dr. Ignacio Chávez” del ISSSTE. 2.3 TIPO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA Tipo de Muestro: Por conveniencia La población estudiada son los pacientes que pertenecen al módulo de rehabilitación con diagnóstico reciente de Osteoartrosis degenerativa de la Clínica de Medicina Familiar “Dr. Ignacio Chávez” del ISSSTE 42 Tamaño de muestra: El cálculo del tamaño de muestra se realizó con base en la fórmula para estudios descriptivos, con estimación de proporciones y población total conocida. n= Z2pq N/NE2 + Z2 pq n= tamaño de la muestra Z= nivel de confianza = 1.96 P y q =variabilidad del fenómeno = p= 0.3 q= 0.7 N= tamaño de la población = 350 E= es la precisión o el error = 0.08 n= 92.8 = 93 pacientes 2.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN. 2.4.1 Criterios de inclusión. Pacientes que pertenezcan al Módulo de Rehabilitación de la Clínica de Medicina Familiar “Dr. Ignacio Chávez” ISSSTE. Pacientes con cuadro clínico y radiológico de Osteoartrosis de manos, y/o cadera, y/o rodilla. Edad mayor de 50 años. Pacientes que hayan aceptado participar en el estudio y que hayan firmado el consentimiento informado. 43 2.4.2 Criterios de exclusión. Pacientes con diagnóstico de Osteoartrosis de causa reumatoide Pacientes con enfermedades de base descompensadas. Pacientes con enfermedades terminales que descompensen el estado de salud en general. Pacientes con alguna discapacidad física o mental que le impidan participar en el estudio 2.4.3 Criterios de eliminación Pacientes con cuestionarios incompletos o inteligibles 44 2.5 VARIABLES DE ESTUDIO VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE VARIABLE NIVEL DE MEDICIÓN CATEGORÍAS EDAD Tiempo transcurrido desde el nacimiento Cuantitativa continua Escalar SEXO Características biológicas Cualitativa Nominal Dicotómica Nominal 1.Masculino 2. Femenino LUGAR DE ORIGEN Lugar de donde procede Cualitativa Nominal Nominal 1.DF 2. Otro ESTADO CIVIL Situación dentro de la sociedad Cualitativa Nominal Nominal 1.Soltera/o 2.Casada/o 3.Divorciada/o 4.Viuda/o 5.- Unión libre CON QUIEN VIVE Personas con las que cohabita en espacio Independiente Cualitativa Nominal 1.Sola/o 2.Pareja 3. Hijos y nietos 4. Otros/ Especifique EJERCICIO Conjunto de acciones motoras musculares y esqueléticas Cualitativa Nominal Dicotómica Nominal 1.No 2.Si ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo Cualitativa Ordinal Ordinal 1.Normal 2. Sobrepeso 3. Obeso tipo I 4.Obeso tipo II 5. Obeso tipo III 45 PESO Es el volumen del cuerpo expresado en kilos Cuantitativa Continua Escalar TALLA Altura del individuo en posición vertical desde el punto más alto de la cabeza hasta los talones (cm). Cuantitativa Continua Escalar TERCER APOYO AL CAMINAR Dispositivos que apoyan al usuario a caminar manipulados con ambos brazos o con la parte superior del cuerpo Cualitativa Nominal Dicotómica Nominal 1.No 2.Si ENFERMEDADES CRÓNICAS Enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta Cualitativa Nominal Nominal 1.No 2.Si/Especifique OCUPACIÓN Acción o función que se desempeña para ganar el sustento Cualitativa Nominal Nominal 1.Hogar 2.jubilado/ Pensionado 3.Comerciante 4. Especifique 46 OSTEOARTROSIS Enfermedad producida por el desgaste del cartílago articular Cualitativa Ordinal Ordinal 1.Grado I 2. Grado II 3. Grado III 4. Grado IV CALIDAD DE VIDA Percepción que un individuo tiene de su existencia relacionada con sus objetivos y expectativas de vida Cuantitativa Discreta Escalar Los niveles más altos implican peor calidad de vida FUNCIONALIDAD Capacidad para desarrollar determinadas tareas de la vida diaria Cualitativa Ordinal Ordinal 1.Independiente 100 2.Dependiente leve 91-99 3.Dependiente moderado 61-90 4. dependiente grave 21-60 5. dependiente total 0-20 RADIOLOGÍA Imagen registrada en una placa procedente de una fuente de radiación, las partes densas aparecen con tonos grises Cualitativa Ordinal Ordinal G 0: Radiografía normal G I: Dudosa presencia de osteofitos G II:+ Probable disminución espacio articular G III:+Esclerosis 47 subcondral moderada G IV:+Marcados osteofitos, disminución del espacio articular, esclerosis severa y severa deformidad de los extremos óseos. 48 2.6 DISEÑO DE ESTUDIO Previa firma de consentimiento informado (Anexo # 1) se aplicaron los siguientes cuestionarios: Cuestionario donde se especifican los datos personales (Anexo # 2) de los participantes, edad, sexo, escolaridad, lugar de origen, estado civil, con quien vive, si realiza ejercicio, tercer apoyo para caminar, IMC, ocupación y enfermedades crónicas degenerativas. Además de los criterios clínicos y radiológicos de la Osteoartrosis de mano, cadera y rodillas. Índice de BARTHEL (Anexo # 3) fue diseñado en 1955 por Mahoney y Barthel para medir la funcionalidad de pacientes con procesos musculoesqueléticos afectados en cierto grado a causa secundaria de la Osteoartrosis degenerativa. Valora la capacidad de una persona para realizar de forma independiente o dependiente 10 actividades de la vida diaria como lo son comer, bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir solo al servicio, traslado sillón/cama, deambulación y escaleras, y se les asigna una puntuación de 0, 5,10 y 15, esto en función de la necesidad de ayuda para llevar a cabo las actividades, obteniéndose una puntuación final que varía de 0 a 100. La puntuación total de máxima independencia es de 100 y la de máxima dependencia es de 0. Los cambios se producen de 5 en 5. La versión en español se publicó en el año de 1993 y se comenzó a utilizar en hospitales, posteriormente a otros niveles asistenciales. 12 49 Las láminas de COOP/WONCA (Anexo # 4) se utilizan para determinar la calidad de vida de los pacientes. Es un cuestionario diseñado explícitamente para la atención primaria. El instrumento consta de 7 láminas. Cada una tiene un título que se relaciona con el estado de salud que hace referencia de las últimas 2 semanas y 5 opciones para responder. Cada opción esta ilustrada con un dibujo que representa un nivel de funcionalidad en escala ordinal tipo Lirket de 5 niveles. En estas láminas las puntuaciones más altas indican una peor calidad de vida. La validación al español del instrumento se realizó por L. L. Tudela y R. Ferrer.13 50 2.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para describir a la poblaciónse utilizó estadística descriptiva a través de tablas de frecuencia, medidas de tendencia central como media y mediana y medidas de dispersión como desviación estándar en las variables cuantitativas, y porcentajes en las variables cualitativas. Para contrastar las hipótesis de estudio, se utilizó estadística inferencial a través de la prueba estadística de Kruskall-Wallis. Para asociar el diagnóstico de osteoartrosis por radiología con el diagnóstico clínico se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman de rangos ordenados debido al nivel ordinal de las variables Nivel de significancia de 0.05. Se utilizó para el proceso de análisis el paquete estadístico SPSS. Versión 15. 51 3.0 ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 3.1 PROGRAMA DE TRABAJO (Cronograma de actividades) MAR 2012 ABR 2012 NOV 2012 DIC 2012 ENE 2013 MAR 2013 ABR 2013 MAY 2013 JUN 2013 JUL 2013 AGO 2013 OCT 2013 Etapa de planeación del proyecto. Marco teórico. Material y métodos. Registro y autorización del proyecto. Etapa de ejecución del proyecto. Recolección de datos. Análisis de datos. Descripción de los resultados. Discusión de los resultados. Conclusiones del estudio. Integración y revisión final. Reporte final. Autorizaciones. Impresión del trabajo final. Solicitud de examen de tesis. 52 3.2 RECURSOS 3.2.1 RECURSOS HUMANOS Dra. Villanueva Cruz Claudia Residente de 3er año de Medicina Familiar de la CMF Dr. Ignacio Chávez ISSSTE Biólogo Alberto González Pedraza Avilés; Investigador de la UNAM y profesor adjunto de la División de Estudios de Posgrado de Medicina Familiar. Tiempo dedicado al protocolo 2 años. Dr. Israel Hernández; Medico del Deporte, Responsable del Módulo de Apoyo funcional de la CMF Dr. Ignacio Chávez ISSSTE. Tiempo dedicado al protocolo 1 año. Dra. Catalina Monroy Caballero; Medico Familiar Especialista en Terapia Familiar. Responsable del Consultorio de terapia de Familia de la CMF Dr. Ignacio Chávez ISSSTE. Profesor adjunto de la UNAM Titular de los Médicos Residentes de la misma cede. 3.2.2 RECURSOS FÍSICOS. Sala de espera de la UMF Dr. Ignacio Chávez, consultorio médico y módulo de apoyo funcional. 53 3.2.3 RECURSOS MATERIALES Materiales: Se utilizaron 150 hojas tamaño carta para las encuestas de índice de Barthel 150 hojas tamaño carta para las encuestas de COOP WONKA 310 hojas para el consentimiento informado 500 hojas para la cedula de recolección de datos 050 bolígrafos para recolectar los datos de los pacientes 150 clips aluminio 050 hojas blancas para cálculos y anotaciones. Aparatos: Se utilizaron 2 computadoras para realización, revisión de tesis y para análisis de datos y resultados con el programa paquete estadístico SPSS versión 15. 1 computadora para la extracción de la agenda de los pacientes a estudiar. 2 memorias tipo USB para almacenar datos Internet para la extracción de recolección de información Libros de texto de medicina y de especialidad de ortopedia y gerontología para la recolección de información del marco teórico. Equipo de radiología de la Clínica Ignacio Chávez además de material de acetatos de las impresiones radiológicas aproximadamente 100. Financieros: Cubiertos por Médico Residente 54 3.3 ASPECTOS Y CONSIDERACIONES ÉTICAS 3.3.1 DECLARACIÓN DE HELSINKY 3.3.2 REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE INVESTIGACIÓN PARA LA SALUD La presente investigación se realizó tomando en cuenta los lineamientos y aspectos éticos que norman la investigación a nivel internacional, nacional e institucional, previo consentimiento informado de los pacientes, de acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en México y a la Comisión de Investigación y Ética Institucional en el ISSSTE. Con número de registro 274.2013 3.3.3 CONSENTIMIENTO INFORMADO A todos los pacientes se les solicitó la firma de un consentimiento informado por escrito con base en los artículos 22 a 28 del Reglamento de la Ley General de salud en Materia de Investigación 55 4. RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 92 pacientes del módulo de rehabilitación de la clínica de medicina familiar Ignacio Chávez con un promedio de edad de 70.2 +/- 9.6, y un rango de 50 a 94 años. De estos 66 (71.7%) eran del sexo femenino y 26 (28.3%) del masculino. Con relación a con quien vive, 45 (48.9%) refieren vivir con hijo y nietos, 24 (26.1%) con su pareja. Estos resultados se presentan en el cuadro 1. Con relación a las características de salud de la población 57 (62%) presentan Hipertensión arterial, 19(20.7%) Diabetes Mellitus y casi el 40% algún grado de obesidad. 44 pacientes (47.8%) utilizan un tercer apoyo para caminar. Resultados en el cuadro 2. De los resultados de Osteoatrosis, 83(90.2%) presentan este proceso en rodillas y solo 9 (9.8%) en dos sitios anatómicos. Con respecto al diagnóstico radiológico el mayor porcentaje se encontró en el grado III con 58 pacientes (63%) y el menor fue el grado I con solo dos pacientes (2.2%). Para la clasificación funcional la mayor prevalencia se encontró en el subgrupo III con 38 pacientes (41.3%), mientras que la menor prevalencia correspondió al subgrupo V con dos pacientes (2.2%) Resultados en el cuadro 3. Se obtuvo asociación con significancia estadística entre el diagnóstico radiológico y el diagnóstico clínico Con respecto a la funcionalidad según el índice de Barthel el 21.7% presentan dependencia de moderada a total. Para calidad de vida las dimensiones forma física y salud en general tuvieron los más altos promedios, mientras que sentimientos y actividades sociales los más bajos. Entendiendo que a mayor promedio peor calidad de vida. Resultados en el cuadro 4. 56 Al relacionar el diagnóstico radiológico de Osteoartrosis con funcionalidad según Barthel para toda la población de estudio, se obtuvo significancia estadística (p=0.000). Mientras que con calidad de vida se obtuvo significancia con el total (p=0.001) y con las dimensiones de funcionalidad (p=0.000) de forma física (p=0.000) de actividades sociales (p=0.0014) y de actividades cotidianas (p=0.000). Resultados en cuadro 5. Al relacionar el diagnóstico clínico de Osteoartrosis con funcionalidad según Barthel se obtuvo significancia estadística (p=0.000). Mientras que para calidad de vida se obtuvo relación con significancia estadística con el total y con todas las dimensiones a excepción de salud en general. Resultados en cuadro 6. Al realizar el análisis de la relación entre diagnostico radiológico y con funcionalidad según Barthel y con calidad de vida por sexo, para funcionalidad y para la mayoría de las dimensiones de calidad de vida, es en el sexo femenino en donde se localizan los valores de significancia. Resultados en cuadro 7. Al relacionar el diagnóstico clínico de Osteoartrosis con la funcionalidad según Barthel y la Calidad de Vida por sexo. Se afecta por igual a ambos sexos la funcionalidad, sin embargo repercute más en el sexo masculino la calidad de vida en las dimensiones de actividades sociales, Sentimientos, Estado de salud, Actividades cotidianas y estado de salud. En el sexo femenino se ven afectadas las dimensiones Forma física, Actividades sociales, Estado de salud y Actividades cotidianas. Resultados en el Cuadro 8. 57 Cuadro 1.Características sociodemográficas de lapoblación de estudio. Sexo Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Masculino 26 28.3 28.3 Femenino 66 71.7 100.0 Total 92 100.0 Grupos de edad Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado de 50 a 60 años 13 14.1 14.1 de 61 a 70 años 33 35.9 50.0 de 71 a 80 años 26 28.3 78.3 81 o más años 20 21.7 100.0 Total 92 100.0 Escolaridad Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Primaria 46 50.0 50.0 Secundaria 28 30.4 80.4 preparatoria y superior 18 19.6 100.0 Total 92 100.0 Estado civil Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Soltero 5 5.4 5.4 Casado 50 54.3 59.8 Divorciado 7 7.6 67.4 Viudo 29 31.5 98.9 Unión libre 1 1.1 100.0 Total 92 100.0 Ocupación Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Hogar 52 56.5 56.5 jubilado o pensionado 27 29.3 85.9 Comerciante 4 4.3 90.2 Otros 9 9.8 100.0 Total 92 100.0 Con quien vive Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Solo 14 15.2 15.2 Pareja 24 26.1 41.3 hijos/nietos 45 48.9 90.2 Otros 9 9.8 100.0 Total 92 100.0 58 Cuadro 2. Características de salud de la población de estudio. Diabetes mellitus Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado No 73 79.3 79.3 Si 19 20.7 100.0 Total 92 100.0 Hipertensión arterial Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado No 35 38.0 38.0 Si 57 62.0 100.0 Total 92 100.0 Índice de masa corporal Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Normal 12 13.0 13.0 Sobrepeso 44 47.8 60.9 Obeso 1 24 26.1 87.0 Obeso 2 8 8.7 95.7 Obeso 3 4 4.3 100.0 Total 92 100.0 Ejercicio Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado No 71 77.2 77.2 Si 21 22.8 100.0 Total 92 100.0 Uso de tercer apoyo para caminar Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado No 48 52.2 52.2 Si 44 47.8 100.0 Total 92 100.0 59 Cuadro 3. Especificaciones de la Osteoartrosis de los pacientes. Localización anatómica de la OA Hombre Mujer Total Rodilla 24 (92.3%) 59 (89.4%) 83 (90.2%) Mixta 2 (7.7%) 7 (10.6%) 9 (9.8%) Total 26 66 92 Nivel o grado de la OA por radiología Hombre Mujer Total Grado I 0 2 (3.0%) 2 (2.2%) Grado II 10 (38.5%) 10 (15.2%) 20 (21.7%) Grado III 15 (57.7%) 43 (65.2%) 58 (63%) Grado IV 1 (3.8%) 11 (16.7%) 12 (13.0%) Total 26 66 92 Clasificación funcional de la OA por clínica Hombre Mujer Total Subgrupo II 12 (42.6) 10 (15.2) 22 (23.9%) Sub grupo III 6 (23.1) 32 (48.5) 38 (41.3%) Sub grupo IV 8 (30.8) 22(33.3) 30 (32.6%) Subgrupo V 0 2 (3.0) 2 (2.2%) Total 26 66 92 60 Cuadro 4. Resultados de funcionalidad y calidad de vida. Índice de Barthel para funcionalidad Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Dependiente total 2 2.2 2.2 Dependiente grave 2 2.2 4.3 Dependiente moderado 16 17.4 21.7 Dependiente leve 48 52.2 73.9 Independiente 24 26.1 100.0 Total 92 100.0 Coop Wonka Calidad de vida N. validos Media Des. Tip. CV Forma física 92 3.66 .868 CV Actividades sociales 92 2.65 1.321 CV Sentimientos 92 2.64 .897 CV Estado de salud 92 3.07 .708 CV Act. Cotidianas 92 2.88 1.108 CV Salud en general 92 3.62 .709 CV Total 92 18.47 4.134 *A mayor puntuación, peor es la calidad de vida. 61 Cuadro 5. Relación entre diagnóstico radiológico de Osteoartrosis con Funcionalidad según Barthel y con Calidad de vida. Estadísticos de contraste(a,b) Índice de Barthel para funcionalidad Calidad de vida Forma física Calidad de vida Actividades sociales Calidad de vida Sentimientos Chi-cuadrado 40.111 29.451 10.607 3.830 Gl 3 3 3 3 Sig. asintót. .000 .000 .014 .280 Estadísticos de contraste(a,b) Calidad de vida Estado de salud Calidad de vida Actividades cotidianas Calidad de vida Salud en general Calidad de vida Total Chi-cuadrado 6.464 24.455 2.824 17.171 Gl 3 3 3 3 Sig. asintót. .091 .000 .420 .001 62 Cuadro 6. Relación entre diagnóstico clínico de Osteoartrosis con Funcionalidad según Barthel y con Calidad de vida. Estadísticos de contraste(a,b) Índice de Barthel para funcionalidad Calidad de vida Forma física Calidad de vida Actividades sociales Calidad de vida Sentimientos Chi-cuadrado 52.172 41.292 17.993 16.131 Gl 3 3 3 3 Sig. asintót. .000 .000 .000 .001 Estadísticos de contraste(a,b) Calidad de vida Estado de Salud Calidad de vida Actividades Cotidianas Calidad de vida Salud en general Calidad de vida Total Chi-cuadrado 7.885 29.386 6.784 31.737 Gl 3 3 3 3 Sig. asintót. .048 .000 .079 .000 63 Cuadro 7. Relación entre OA por radiología con funcionalidad según Barthel y con Calidad de vida por sexo. Sexo Índice de Barthel para Funcionalidad Calidad de vida Forma física Calidad de vida Actividades sociales Calidad de vida Sentimientos Masc. Chi- cuadrado 3.969 4.266 6.966 3.234 Gl 2 2 2 2 Sig. asintót. .137 .118 .031 .199 Fem. Chi- cuadrado 35.134 23.534 9.578 3.573 Gl 3 3 3 3 Sig. asintót. .000 .000 .023 .311 Sexo Calidad de vida Estado de salud Calidad de vida Actividades cotidianas Calidad de vida Salud en general Calidad de vida total Masc. Chi- cuadrado 5.880 9.058 1.401 5.408 Gl 2 2 2 2 Sig. asintót. .053 .011 .496 .067 Fem. Chi- cuadrado 7.825 15.248 1.672 13.352 Gl 3 3 3 3 Sig. asintót. .050 .002 .643 .004 64 Cuadro 8. Relación entre diagnóstico clínico de OA con Funcionalidad según Barthel y con Calidad de vida por sexo. Sexo índice de Barthel para Funcionalidad Calidad de vida Forma física Calidad de vida Actividades Sociales Masc. Chi- cuadrado 5.833 4.200 3.962 gl 1 1 1 Sig. asintót. .016 .040 .047 Fem. Chi- cuadrado 9.822 12.448 1.642 gl 3 3 3 Sig. asintót. .020 .006 .650 Calidad de vida Sentimientos Calidad de vida Estado de Salud Calidad de vida Actividades Cotidianas Calidad de vida Salud en General Calidad de vida Total 4.565 2.500 3.209 6.000 3.889 1 1 1 1 1 .033 .114 .073 .014 .049 1.030 3.850 5.774 5.689 5.234 3 3 3 3 3 .794 .278 .123 .128 .155 65 5. DISCUSIÓN La Osteoartrosis es la enfermedad articular más frecuente y la causa más común de dolor crónico en la edad avanzada. Por su baja mortalidad, es una enfermedad que no se busca sus primeras etapas.11 En México y en el resto del mundo es una de las primeras causas de discapacidad más importantes en personas de 40 años en adelante, siendo las personas de la tercera edad los más afectados. 5 En los resultados encontrados es nuestro estudio, es el sexo femenino el que presenta un mayor grado de afectación por la Osteoartrosis según el diagnóstico radiológico. Tanto el estudio EPISER que habla de la prevalencia de las enfermedades reumáticas de la población española, 14 como el presentado por la sociedad española de médicos de atención primaria, 15 refiere que las mujeres presenta un mayor grado de afectación de la Osteoartrosis, lo que concuerda con lo obtenido en este estudio. En cuanto a nuestros resultados, el sitio anatómico más común con Osteoartrosis fue de rodilla y un escaso porcentaje de manos, esto se relaciona con los resultados obtenidos en el estudio llamado Evaluación de la calidad de vida en pacientes con Osteoartrosis de rodilla y tratamiento rehabilitador de la Habana Cuba, donde el sitio afectado más común es la rodilla, pues en las articulaciones que soportan peso hay una mayor predisposición para el compromiso clínico de Osteoartrosis.16 Respecto a la Funcionalidad y la Calidad de vida en nuestros resultados
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