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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA IBEROAMERICANA S.C INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO CLAVE DE INCORPORACIÓN: 8901-22 FACULTAD DE ODONTOLOGIA TITULO DE TESIS IMPORTANCIA DEL AJUSTE OCLUSAL EN DIENTES POSTERIORES DESPUES DE COLOCAR RESTAURACIONES DE RESINA. TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: CIRUJANO DENTISTA PRESENTA: MARIA TERESA ROCHA AVILA ASESOR DE TESIS: CD.E.P.M. EDGAR RUBEN ORTIZ VILCHIS XALATLACO MEXICO FEBRERO 2019 Margarita Texto escrito a máquina , ESTADO DE Margarita Texto escrito a máquina Margarita Texto escrito a máquina Margarita Texto escrito a máquina UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. DEDICATORIAS A DIOS: Por ser mí guía y nunca abandonarme en el camino, por darme las fuerzas necesarias, el entendimiento, sabiduría y tolerancia. A MIS PADRES: Por haberme forjado como la persona que soy en la actualidad, por brindarme los recursos necesarios para concluir este logro, por creer siempre en mí y alentarme día a día, por ser mi ejemplo de lucha constante, sin ustedes nada hubiese sido posible, siendo para mi la mejor de las herencias. A MI NOVIO Gracias amor por ser mi pilar y mi apoyo durante todo este proceso, por estar a mi lado en los momentos buenos y malos, por tu paciencia, por no dejarme rendir y siempre motivarme, gracias por creer siempre en mi. AGRADECIMIENTOS A MI ASESOR Y DOCENTE: El Doctor Edgar Rubén Ortiz Vilchis, por su paciencia, enseñanza y dedicación a este proyecto, pilar fundamental en mi formación. A MIS MAESTROS: Por su labor de enseñanza, por transmitirme sus conocimientos y por contribuir a la persona que hoy soy. A MI AMIGO: Samuel Alejandro Cortez, gracias por brindarme tu amistad, por ser mi mano derecha durante la carrera, por tu ayuda desinteresada y por los buenos momentos que pasamos, fue una bendición encontrarte en el camino. 4 DEDICATORIAS AGRADECIMIENTOS INDICE GENERAL INTRODUCCIÓN CAPITULO I REHABILITACIÓN DENTAL........................................................... 11 1.1 Generalidades ........................................................................................... 12 1.2 Materiales restaurativos ............................................................................ 14 1.2.1 Fundamentos de la selección del material restaurador .............................. 14 1.2.2 Radiopacidad / Radiolucidez ...................................................................... 14 1.2.3 Fluorescencia ............................................................................................. 15 1.2.4 Lisura superficial ........................................................................................ 16 1.2.5 Resistencia al desgaste.............................................................................. 16 1.2.6 Contracción de polimerización ................................................................... 17 1.2.7 Absorción de agua ..................................................................................... 18 1.2.8 Color ........................................................................................................... 18 1.3 Resinas compuestas ..................................................................................... 19 1.3.1 Clasificación ............................................................................................... 20 1.3.1.1 Resinas convencionales (macroparticulas) ............................................. 20 1.3.1.2 Resinas con microparticulas .................................................................... 20 1.3.1.3 Resinas híbridas ...................................................................................... 21 1.3.1.4 Resinas con nanopartículas .................................................................... 21 1.4 Técnica de obturación .................................................................................. 22 1.4.1 Técnica incremental ................................................................................... 22 1.4.2 Técnica de sello oclusal o carimbo oclusal ................................................. 27 CAPITULO II MORFOLOGÍA DE LOS ORGANOS DENTARIOS POSTERIORES ............................................................................................................................ 28 2.1 Generalidades ............................................................................................... 29 2.2 Características principales de los dientes posteriores ................................... 32 2.2.1 Premolares superiores ............................................................................... 32 2.2.3 Molares ....................................................................................................... 34 5 2.2.4 Molares inferiores ....................................................................................... 35 2.3 Anatomía dental de premolares .................................................................... 36 2.3.1 Primer premolar superior ............................................................................ 36 2.3.2 Segundo premolar superior ........................................................................ 40 2.3.4 Primer premolar inferior .............................................................................. 42 2.3.5 Segundo premolar inferior .......................................................................... 44 2.4 Anatomía de molares .................................................................................... 47 2.4.1 Primer molar superior ................................................................................. 47 2.4.2 Segundo molar superior ............................................................................. 53 2.4.3 Tercer molar superior ................................................................................. 56 2.4.4 Primer molar inferior ................................................................................... 57 2.4.5 Segundo molar inferior ............................................................................... 62 2.4.6 Tercer molar inferior ................................................................................... 64 CAPITULO III PRINCIPALES COMPONENTES DE LA OCLUSIÓN .................. 65 3.1 Generalidades ............................................................................................... 66 3.2 Tipos de oclusión .......................................................................................... 66 3.2.1 Oclusión ideal u óptima .............................................................................. 66 3.2.2 Oclusión fisiológica o normal ...................................................................... 67 3.2.3 OclusiónNo fisiológica, mala oclusión u oclusión traumática ..................... 68 3.3 Relaciones oclusales de los dientes posteriores ........................................... 68 3.3.1 Relación cúspide - fosa .............................................................................. 69 3.4 Llaves de la oclusión .................................................................................... 73 3.4.1 Llave 1. Relación molar .............................................................................. 74 3.4.2 Llave 2. Angulación coronal (mesiodistal) “Tip” ......................................... 75 3.4.3 Llave 3. Inclinación coronal (bucolingual) ................................................... 77 3.4.4 Llave 4. Rotaciones .................................................................................. 80 3.4.5 Llave 5. Puntos de contacto ...................................................................... 81 3.4.6 Llave 6. Plano oclusal, curva de Spee........................................................ 82 CAPITULO IVREQUERIMIENTOS OCLUSALES IDEALES EN LAS RESTAURACIONES POSTERIORES ................................................................ 85 4.1 Estabilidad dentaria ....................................................................................... 86 6 4.2 Fuerzas de dirección axial ............................................................................. 86 Relaciones mandibulares estables ...................................................................... 88 4.3 Estructuras de equilibrio de la posición mandibular ...................................... 88 4.3.1 Guía anterior .............................................................................................. 89 4.3.2 Guía canina ................................................................................................ 89 4.3.3 Cúspides de soporte................................................................................... 90 4.3.4 Cúspides guía ............................................................................................ 90 CAPITULO V AJUSTE OCLUSAL POSTERIOR ................................................. 94 5.1 Generalidades ............................................................................................... 95 5.1.1 Articulación Temporomandibular ................................................................ 95 5.1.2 Ligamentos ................................................................................................. 99 5.1.3 Músculos masticadores ............................................................................ 102 5.2 Ajuste oclusal .............................................................................................. 104 5.2.1 Indicaciones ............................................................................................. 105 5.2.2 Contraindicaciones ................................................................................... 105 5.3 Relación céntrica ......................................................................................... 106 5.3.1 Técnica bimanual de Dawson .................................................................. 106 5.3.2 Técnica de Jig de Lucia ............................................................................ 107 5.3.3 Técnica con laminillas de Long ................................................................ 108 5.3.4 Sistema roca (relación oclusal céntrica armónica) ................................... 109 5.4 Técnicas de ajuste oclusal .......................................................................... 110 5.4.1 Eliminación de las interferencias en la relación céntrica .......................... 111 5.4.2 Desgaste selectivo de las interferencias en la excursión lateral ............... 114 5.4.3 Interferencias en excursiones protrusivas ................................................ 115 5.4.4 Técnica de Glickman ................................................................................ 115 5.4.5 Regla de los tres tercios ........................................................................... 117 5.5 Objetivos del ajuste oclusal ......................................................................... 118 5.6 Pulido .......................................................................................................... 118 7 INDICE DE IMAGENES Imagen 1. Fluorescencia ....................................................................................... 15 Imagen 2. Contracción de polimerización ............................................................. 17 Imagen 3. Tipos de resina según tamaño de la partícula de relleno ..................... 21 Imagen 4. Técnica incremental oblicua ................................................................. 25 Imagen 5. Técnica incremental horizontal ............................................................. 26 Imagen 6. Surcos principales y secundarios ......................................................... 31 Imagen 7. Grupo de premolares superiores e inferiores ....................................... 33 Imagen 8. Molar superior e inferior ........................................................................ 36 Imagen 9. Cara vestibular y lingual del primer premolar superior ......................... 37 Imagen 10. Cara mesial y distal del primer premolar superior .............................. 38 Imagen 11. Cara mesial y distal del segundo premolar superior ........................... 41 Imagen 12. Cara oclusal del segundo premolar superior ...................................... 41 Imagen 13. Cara mesial y distal del primer premolar inferior ................................ 43 Imagen 14. Cara oclusal del primer premolar inferior ............................................ 44 Imagen 15. Cara mesial y distal del segundo premolar inferior ............................. 45 Imagen 16. Cara oclusal del segundo premolar inferior ........................................ 47 Imagen 17. Cara vestibular del primero molar superior ......................................... 48 Imagen 18. Cara lingual del primero molar superior .............................................. 49 Imagen 19. Cara mesial del primer molar superior ................................................ 50 Imagen 20. Cara oclusal del primer molar superior ............................................... 53 Imagen 21. Diferentes fisonomías oclusales del segundo molar superior, romboide, trilobular y “molar de perro” ................................................................................... 55 Imagen 22. Cara mesial y distal del segundo molar superior ................................ 56 Imagen 23. Tercer molar superior ......................................................................... 57 Imagen 24. Cara mesial y distal del primero molar inferior ................................... 59 Imagen 25. Cara oclusal del primer molar inferior ................................................ 61 Imagen 26. Cara mesial y distal del segundo molar inferior .................................. 63 Imagen 27. Cara oclusal del segundo molar inferior ............................................. 64 Imagen 28. Cúspides bucales inferiores, relación cúspide-fosa ............................ 70 Imagen 29. Cúspides palatinas superiores, relación cúspide-fosa ........................ 71 8 Imagen 30. Cúspides bucales inferiores, relación cúspide-reborde marginal ....... 72 Imagen 31. Cúspides palatinas superiores, relación cúspide-reborde marginal ... 73 Imagen 32. Lawrence F. Andrews ......................................................................... 73 Imagen 33. Demostración de que los dientes rectangulares ocupan más espacio inclinados que verticales ....................................................................................... 77 Imagen 34. Valores mediosde inclinación vestíbulopalatina de la corona de los dientes superiores (según Andrews) ..................................................................... 78 Imagen 35. Valores medios de inclinación vestíbulopalatina de la corona de los dientes inferiores (según Andrews) ....................................................................... 79 Imagen 36. Llave 4 de Andrews: rotación de los dientes ..................................... 81 Imagen 37. Llave 5 de Andrews: puntos de contacto dentarios ............................ 82 Imagen 38. Curva de Spee cóncava A, que tiende a plana B y convexa C, evidenciando mejor intercuspidación en B ............................................................ 84 Imagen 39. Inclinación axial de los dientes maxilares ........................................... 88 Imagen 40. Histología de la ATM .......................................................................... 99 Imagen 41. Ligamentos de la ATM ...................................................................... 101 Imagen 42. Músculos masticadores .................................................................... 104 Imagen 43. Técnica bimanual de Dawson .......................................................... 107 Imagen 44. Jig de Lucia ...................................................................................... 108 Imagen 45. Laminillas de Long............................................................................ 109 9 INTRODUCCIÓN El propósito de este trabajo es determinar la importancia del ajuste oclusal en dientes posteriores después de colocar restauraciones de resina. En la práctica general de la odontología uno de los procedimientos más frecuentes son la restauraciones dentales, siendo la Operatoria Dental su parte fundamental, la misma que ha sufrido grandes cambios desde sus inicios, resaltando los aportes de mayor trascendencia, como los de Black en la estandarización de los procedimientos operatorios y los de Buonocore que revolucionaron la época en 1955 con el descubrimiento de los métodos adhesivos al esmalte. La década de los años 70 es importante en la historia de los materiales dentales para lograr una estética mejorada en las restauraciones; se empieza a utilizar el silicato, posteriormente, la resina de autocurado, hasta que para mejorar las propiedades mecánicas y estéticas del material, se llega al descubrimiento de la resina de fotoactivación; desde allí hasta la actualidad se ha avanzado a pasos gigantescos en la búsqueda de condiciones y técnicas óptimas. En la actualidad, esta área de la Odontología sigue en constante evolución, para lograr restauraciones cada vez menos invasivas, más conservadoras y con mejores propiedades que permitan facilidad de manipulación, gran durabilidad y estética. (Vivas, 2015) El motivo para aplicar este tratamiento es la reposición o reconstrucción de estructuras dentarias que faltan o que fueron destruidas por diferentes factores como caries, fracturas etc. Lamentablemente, a menudo no se tiene suficientemente en cuenta la influencia de estos procedimientos en el estado oclusal de los dientes. La mayoría de las técnicas de restauración no pueden realizarse sin influir en cierto grado en el estado oclusal existente. 10 Los dientes posteriores juegan un papel importante en el mantenimiento de la oclusión, cualquier maniobra ejecutada durante la restauración que modifique la superficie oclusal debe realizarse lo más fielmente posible a la anatomía oclusal original sin producir ningún o un mínimo cambio, para no provocar lesiones al sistema estomatognático del paciente. (Gallegos López , López Nuñez, & Gallegos López) Sin embargo, debe tenerse en cuenta que incluso una amalgama, resina o hasta sellador de fosetas y fisuras puede tener un efecto importante en la oclusión cuando se talla o reconstruye en exceso o de manera insuficiente. A veces se producen una serie de pequeños cambios aparentemente insignificantes de manera lenta a lo largo de un periodo de tiempo, dando lugar a una destrucción gradual del estado oclusal. Esta investigación tiene como propósito analizar y evaluar, la importancia del ajuste oclusal en dientes posteriores después de colocar restauraciones de resina, la importancia de devolver la morfología del diente y que tenga una función masticatoria adecuada y crear conciencia de los efectos secundarios que se pueden presentar en caso de dejar puntos altos o no reconstruir de acuerdo a la anatomía del diente. CAPITULO I REHABILITACIÓN DENTAL 12 La odontología restauradora ejerce su acción específica en el restablecimiento de las estructuras dentarias perdidas como consecuencia de las lesiones cariosas, fracturas y/o traumatismos, así como en la rehabilitación de piezas dentarias por razones periodontales, funcionales y/o estéticas. Tiene como objetivo restablecer forma, función y estética, realizándose con un criterio conservador de la estructura dentaria pero no solo eso, también debe tomarse en cuenta la estabilidad oclusal al realizar la restauración. 1.1 Generalidades La odontología restauradora se puede definir como la especialidad que estudia y aplica de forma integrada el diagnóstico, tratamiento y el pronóstico dental, este es el principal concepto acerca de esta especialidad dado por el Dr. Nocchi en su libro, demostrándonos que no solo podemos centrarnos en la eliminación del problema sino que nos indica que lo que realmente se debería realizar es un completo estudio del tema a tratar empezando por identificar la enfermedad y en especial encontrar su punto de partida o averiguar por qué se ocasiono, seguido del tratamiento y solución del problema y finalmente la pronosticación del caso. Además los tratamientos preventivos o restauradores deben obtener como resultado el mantenimiento o el restablecimiento de la forma, la función y la estética, así como la integridad fisiológica del diente en relación armónica con la estructura dental remanente, los tejidos blandos y el sistema estomatognático. Dentro del papel de la odontología restauradora tradicional a lo largo del siglo XX, la caries ha sido predominantemente tratada según un modelo quirúrgico restaurador, que incluía el diagnóstico de las cavidades por caries, seguido de la remoción del tejido cariado y la confección de restauraciones. Se estableció una forma mecanizada, como si fuera a tratar una enfermedad infectocontagiosa, es decir, todos los pacientes eran tratados de la misma manera. Este modelo de tratamiento fracasó, pues en lugar de propiciar un control de la propia enfermedad, era común detectar nueva lesiones cariosas en dientes que 13 habían sido recientemente restaurados. Así, se realizaban nuevas restauraciones que promovían más desgaste de estructura dental sana. Cuando este modelo de tratamiento se propuso a principios del siglo XX, la etiología de la caries no era considerada, ya que el conocimiento de su proceso histopatogénico y microbiano era limitado, lo que permitió que hubiese un ciclo repetitivo en la progresión de la enfermedad. Otro inconveniente de esta práctica consistió en que los principios de preparación cavitaria establecidos por G. V. Black a comienzos del siglo XX, seguían un patrón con formas geométricas preestablecidas y con “extensión por prevención”, es decir, se recomendaba que la extensión de la preparación incluyera las áreas dentarias menos susceptibles al desarrollo de nuevas lesiones de caries. Este hecho conducía a un desgaste adicional de tejido dental sano y, consecuentemente, a la disminución a la resistencia a la fractura de la pieza restaurada. Se hacían necesarios tratamientos restauradores cada vez más complejos y de forma repetitiva, lo que muchas vecesocasionaba la extracción de la pieza dentaria. Es necesario también el conocimiento de los materiales y las técnicas disponibles, los cuales están en constante evolución, para seleccionar y aplicar la mejor opción de tratamiento ante las necesidades de restauración de cada paciente y su situación clínica. Una selección correcta del tratamiento restaurador implica, obligatoriamente, un compromiso de máxima preservación de la estructura dental sana durante su ejecución. Para lo cual de manera seguida hablaremos de los tipos de restauraciones y de la clasificación de los materiales de restauración. (Sánchez, 2012) 14 1.2 Materiales restaurativos La aparición constante de nuevos materiales y tecnologías constituye un desafío para el profesional y al mismo tiempo tiene la obligación de mantenerse actualizado. Esto le permitirá seleccionar y manejar el material restaurador más adecuado en cada situación clínica. 1.2.1 Fundamentos de la selección del material restaurador El material restaurador ideal deberá reunir diferentes propiedades que beneficien a nuestra restauración, aunque no exista una técnica ideal, ni un sistema restaurador que pueda ser aplicado en todas las situaciones clínicas, deberemos considerar aspectos biológicos, físicos, estéticos y económicos. 1.2.2 Radiopacidad / Radiolucidez Es necesario que estos materiales presenten características radiopacas para que se pueda hacer la diferenciación de caries secundarias y de estructuras de la región cervical y, además, distinguir la interfaz diente- restauración. La caracterización de las restauraciones, dándoles aspecto de diente manchado o de diente “cariado”, es una fijación de la Odontología brasileña. Los tonos resinosos de azul, blanco, gris, lila, rosa, son adecuados para la caracterización de dientes jóvenes, principalmente las puntas de cúspides de dientes posteriores y el borde incisal de dientes anteriores. Por lo tanto, la opalescencia es una característica para dar naturalidad a la artificialidad de la restauración. (Fonseca, Odontología Estética , 2009) 15 1.2.3 Fluorescencia Es un fenómeno luminoso causado principalmente por la baja largura de onda de luz, esta propiedad pretende darle el mismo aspecto de la estructura dentaria a una restauración, principalmente cuando se somete la sonrisa a la iluminación de baja largura de onda, como es el caso de la luz negra. Al ingresar en un ambiente con este tipo de iluminación, la absorción, reflejo y deflexión se desequilibran en los porcentuales en que eso normalmente ocurre, y por eso el pasaje de luz es mayo que el 30% haciendo que el diente parezca no estar restaurado o con una sombra oscura. La fluorescencia es una de las muchas propiedades que favorecen la calidad de la resina compuesta; el hecho de no ser fluorescente no implica en definirla como de mala calidad, solo que necesita una resina opaca para establecer el efecto de traslucidez, nombre dado antiguamente a esta propiedad ahora llamada fluorescencia. (Fonseca, Odontología Estética , 2009) Imagen 1. Fluorescencia Fuente. Fluorescencia de la sustancia dental dura y de los materiales de restauración (Recuperado integro, Lutskaya, 2013) 16 1.2.4 Lisura superficial Es la capacidad del material tornarse liso y homogéneo durante atrición con un producto de baja abrasión. Lisura superficial ocurre por el tamaño de las cargas inorgánicas que componen la matriz inorgánica de las resinas compuestas. De esa forma, las resinas compuestas denominadas convencionales (tamaño de carga superior a 20 micrómetros) son más irregulares y difíciles de pulirse que las de micropartículas (00.5 a 01 micrómetro). Las resinas híbridas, sean macro o microhíbridas, las más indicadas para diente posterior, presenta lisura intermedia, pues el tamaño de carga varía de 0,5 a 0,9 micrómetros para las microhíbridas y de 0,5 a más de un micrómetro para las macrohíbridas. Ahora las resinas nanoparticuladas o nanohíbridas ofrecen excelente lisura superficial, lo que torna a la restauración sin riesgos de manchado. (Fonseca, Odontología Estética , 2009) 1.2.5 Resistencia al desgaste Es la capacidad del material restaurador resistir al estrés oclusal a lo largo del tiempo. Si en un diente, propiedades como color, brillo y lisura son fundamentales, en un diente posterior la radiopacidad y la resistencia al desgaste son los mayores valores exigidos. Desde el inicio de la vida de las resinas compuestas se han hecho varios intentos para utilizarlas en dientes posteriores, los trabajos de Philips (1971), Yorguensen (1979), Busato & Galan (1988), así como Leinfelder (1993, 1997, 1998), demostraron que los tipos de resinas existentes en la época carecían de calidad para uso en dientes posteriores. Era necesario que la resistencia al desgaste funcional fuera aumentada, una vez que sin evaluación clínica y tratándose de pruebas de laboratorio ellas ya presentaban buenas respuestas, de esta forma en 1993, Leinfelder estableció cuáles propiedades deberían ser modificadas para que las resinas compuestas pudieran ser utilizadas en dientes posteriores. 17 Los productos se desarrollaron rápidamente y nuevas formulaciones con más carga y con cargas diferenciadas fueron construidos, y en los años 90. Las resinas compuestas pasaron a ser utilizadas en dientes posteriores, siendo que en el año 2001 el número de restauraciones de resina sobrepasa el número de restauraciones de amalgama, firmándose, entonces como una alternativa para dientes posteriores, las resinas condensables (más carga y más densas) mejoraron todavía más el contexto restaurador estético para dientes posteriores. (Fonseca, Odontología Estética , 2009) 1.2.6 Contracción de polimerización Es una característica de las resinas compuesta a base de Bis- GMA y diluentes, que sufren reducción de volumen después de la formación de cadenas polimerizadas, la contracción de polimerización estaba alrededor del 10%, lo que invariablemente creaba una hendidura entre el material restaurador y el diente, por donde ocurrían infiltraciones y la recidiva de caries era constante, las resinas híbridas disminuyeron la contracción para alrededor del 7% y más tarde con nuevas adiciones esta contracción se redujo a 5, 3 y hoy está alrededor del 2%. (Fonseca, Odontología Estética , 2009) Imagen 2. Contracción de polimerización Fuente. Análisis comparativo in vitro del sellado marginal de restauraciones clase ii de resina compuesta (Recuperado integro, Campos 2014) 18 1.2.7 Absorción de agua Ocurre a partir de hendiduras en la superficie, o de fallas de polimerización de la masa restauradora. El principal elemento de las partículas inorgánicas es el silicio, como la superficie de sílice no es energéticamente uniforme, pues depende del espesor, el agua absorbida penetra en la particula a través de los lugares más finos de la capa de silano o en las hendiduras, originando reacciones químicas inestables, notadamente con la aleación H-H. Este fenómeno se denomina “degradación de los vidrios”, que resulta en la ruptura de unión de las partículas y en el desgaste de la superficie. (Fonseca, Odontología Estética , 2009) 1.2.8 Color Depende de reacciones químicas, notadamente de la canforoquinona con aminas y el oxígeno presente en la masa restauradora. La estabilidad del color es una propiedad con connotación estética, la tendencia de tornarse amarilla depende de las reacciones totales que ocurre en el momento de la polimerización. De esta manera si persisten aminas no polimerizadas en contacto con el oxígeno, podrán oxidarse, causando entonces el cambio de color, se observan clínicamente dos cambios de color: Manchado superficial: Relacionado con la penetración de colorantes existentes en alimentos, cigarro y otros en la superficiede la restauración, en la presencia de la placa dentobacteriana, por acción de los ácidos, hay un ablandamiento de la resina facilitando la pigmentación. Decoloración interna: Ocurre como resultado de un proceso de foto- oxidación de algunos componentes químicos de la resinas, siendo las aminas (activadoras del proceso de polimerización) responsables por esta alteración cromogénica. (Fonseca, Odontología Estética , 2009) 19 1.3 Resinas compuestas Los materiales estéticos son los más utilizados para la rehabilitación de órganos dentarios posteriores, las resinas compuestas entran dentro de este tipo de materiales, ofrecen variaciones en su composición, propiedades físicas y procedimientos. (Haro, 2010) El término “composito” se refiere a materiales con dos o más fases químicamente distintas, cuyas propiedades son resultantes de la combinación de las características de sus constituyentes, en el caso de los composites dentarios, esas fases se representan por una matriz orgánica que envuelve partículas inertes, en la gran mayoría de los casos de naturaleza inorgánica. Para que las dos fases se comporten como un cuerpo único, es imprescindible que exista una fuerte unión entre ellas, se obtiene eso por el tratamiento de las partículas con un compuesto orgánico. Las resinas compuestas, tales como las conocemos, se han desarrollado en el inicio de los años 60, a partir de la síntesis de un monómero de alto peso molecular, el BisGMA (metacrilato de glicidila bisfenol A). Además del peso molecular elevado, la molecula del BisGMA presenta dos grupos metacrilato, polimerizables, resultado en un polimeto con estructura reticulada, mucho más estable químicamente y resistente a la absorción de fluidos de lo que el polimetacrilato de metila de las resinas acrílicas. Hoy la mayoría de los fabricantes utiliza el BisGMA como monómero- base en sus fórmulas. En general la fracción inorgánica de las resinas compuestas se describe por el tamaño medio de sus partículas. (Fonseca, 2009) Promediando la década de 1970, las resinas compuestas comenzaron a ser consideradas como alternativamente a las restauraciones con amalgamas. Desde ese momento han tenido cambios tanto en los materiales, como en sus indicaciones, técnicas de manipulación y aplicación. 20 Las propiedades exigidas en un composite son: un módulo de elasticidad elevado y una resistencia al desgaste similar a la del esmalte dentario. La resinas actuales contienen 70% a 80% de partículas de relleno en peso, primordialmente basadas en cuarzo, sílice pirolitica, alúmina silicato, silicato de litio aluminio, vidrio de boro silicato y otros tipos de vidrio 1.3.1 Clasificación Actualmente existe en el mercado una multitud de marcas comerciales y de diferentes beneficios. Clasificación según Lutz y Phillips (1982) 1.3.1.1 Resinas convencionales (macroparticulas) El material de relleno está dado por partículas cuyo diámetro oscila entre 1um a 100 um, siendo contenido en peso de alrededor de 70% a 80%, en los últimos años su utilización de ha visto limitada debido a su rugosidad superficial, factor que por sí solo compromete las propiedades de este material. 1.3.1.2 Resinas con microparticulas El tamaño de las partículas de este tipo de resina varia de 0,01 um a 0,05 um, está constituida por partículas irregulares y esféricas, las cuales se encuentran congregada por la sílice pirolitica, constituyendo de 30% a 50% en peso de la resina, se recomienda usarlas en preparaciones dentarias clase 3 y 5, incluso subgingival debido a que este brinda tersura a la restauración superficial gran facilidad de pulido. 21 1.3.1.3 Resinas híbridas Contiene una combinación de partículas de tamaño convencional 1um a 10um, existe la posibilidad de subdividir este grupo en a) Macrohíbridas- tamaño 0,01 a 10 um b) Microhíbridas- tamaño de partícula de 0,01 a 0,6 um. 1.3.1.4 Resinas con nanopartículas Un avance respecto al tamaño de partículas de relleno fue presentado por 3m estableciendo que la medida no se ciña por micrómetros, sino por nanómetros, el tamaño medio gira entorno a 8nm, dando lugar a que en términos de textura superficial superen a las de micropartículas. Imagen 3. Tipos de resina según tamaño de la partícula de relleno Fuente. Análisis comparativo in vitro del sellado marginal de restauraciones clase ii de resina compuesta (Recuperado integro, Pardo, 2014) 22 1.4 Técnica de obturación Existen innumerables técnicas restauradoras, las cuales por habilidad o entrenamiento resultan en satisfactoria construcción de una restauración de resina compuesta, hoy en día el preparado cavitario debe restringirse a la remoción del tejido cariado, pues la forma de retención ocurre por el acondicionamiento ácido y por la utilización de sistemas adhesivos. La técnica restauradora debe propiciar la reducción o eliminación de burbujas internas, reducción del porcentual de masa restauradora no polimerizada, de la inserción en capas nunca superiores a 3mm y nunca uniendo la vestibular a la lingual, y de una matriz especial para permitir la obtención de un contacto firme. (Fonseca, Odontología Estética , 2009) 1.4.1 Técnica incremental El uso de la técnica incremental, además de considerar el estrés generado por la polimerización, también considera generar una disminución del efecto de la contracción y producir una liberación de las tensiones residuales en el material. La técnica incremental se caracteriza por la construcción progresiva de la restauración, agregando pequeños incrementos menores a 2mm de grosor de material en capas sucesivas, los cuales se van fotoactivando de manera consecutiva, con el fin de disminuir la magnitud del efecto de la contracción de polimerización y con ello atenuar la tensión residual entre diente y restauración, mejorando así el sellado marginal de la restauración y reduciendo la posibilidad de microfiltración marginal. (Pardo, 2014) Existen diversas formas de realizar la técnica incremental, entre las cuales podemos mencionar las siguientes: 23 Técnica Horizontal: Se incorporan incrementos en sentido vestíbulo palatino/lingual a lo largo de la preparación cavitaria, hasta llenar la preparación biológica. Técnica Oblicua: Consiste en la incorporación de incrementos triangulares u oblicuos en las paredes de la cavidad, los que son fotoactivados ya sea de forma directa o inicialmente a través de las paredes cavitarias y luego desde la superficie oclusal de forma directa, para así direccionar el vector de contracción hacia la superficie adhesiva. Técnica por Cúspides: Consiste en aplicar incrementos que permiten ir reconstruyendo cada cúspide en forma separada hasta completar la restauración. Desde hace varios años, los investigadores han realizado estudios para comparar las técnicas de restauración de resina compuesta. Hansen EK (1986) y Lutz y cols. (1991) propusieron que la técnica oblicua tiende a mejorar la adaptación marginal, resistiendo de mejor forma la tensión de contracción. Por otra parte, Duarte y cols. (2007) realizaron un estudio comparativo de ambas técnicas, donde concluyeron que no existen diferencias estadísticamente significativas al analizar la microfiltración marginal con distintas técnicas de inserción en preparaciones con un alto factor C. Por años, la técnica más utilizada ha sido la técnica oblicua, sin embargo, en la actualidad se postula que la técnica horizontal daría el mismo resultado de sellado marginal y con la ventaja de ser una técnica más sencilla, requiriendo un menor tiempo clínico y presentando una mayor facilidad en el actuar del clínico. Dado que la técnica horizontal contraviene los fundamentos relacionados con el factor c para liberar el estrés de contracción, lo que implicaría un menor selladomarginal, el presente estudio busca analizar comparativamente el grado de sellado marginal obtenido con restauraciones próximo oclusales realizadas con la técnica 24 incremental oblicua y con la técnica horizontal para determinar si hay diferencias entre ellas. (Pardo, 2014) Procedimiento para la Técnica incremental oblicua: 1. Grabado ácido por 10 segundos en esmalte y luego 10 más en dentina y esmalte con ácido ortofosfórico al 37%. 2. Lavado del grabado ácido con spray por 40 segundos. 3. Secado de la cavidad con papel absorbente. 4. Aplicación de la primera capa de sistema adhesivo a la preparación cavitaria frotando por 20 segundos. 5. Aplicación de aire con jeringa triple por 10 segundos a 10 cm. de distancia. 6. Aplicar segunda capa de sistema adhesivo a la preparación cavitaria frotando por 20 segundos. 7. Aplicación de aire con jeringa triple por 10 segundos a 10 cm. de distancia. 8. Fotoactivación del sistema adhesivo por oclusal por 20 segundos. 9. Ubicación de banda matriz metálica. 10. Aplicación de la primera capa de Resina Compuesta, en forma oblicua desde el piso cervical, siguiendo la pared vestibular hasta el borde cavo superficial. 11. Fotoactivación por 30 segundos desde oclusal. 12. Aplicación de la segunda capa de Resina Compuesta en forma oblicua pero en la cara palatino/lingual, hasta el borde cavo superficial. 13. Fotoactivación por 30 segundos desde oclusal. 25 14. Aplicación de la última capa de Resina Compuesta rellenando hasta oclusal. 15. Fotoactivación por 60 segundos desde oclusal. Imagen 4. Técnica incremental oblicua Fuente. Análisis comparativo in vitro del sellado marginal de restauraciones clase ii de resina compuesta (Recuperado integro, Pardo, 2014) Procedimiento para la Técnica incremental Horizontal: 1. Grabado ácido por 10 segundos en esmalte y luego 10 más en dentina y esmalte con ácido ortofosfórico al 37%. 2. Lavado del grabado ácido con spray por 40 segundos. 3. Secado de la cavidad con papel absorbente. 4. Aplicación de la primera capa de sistema adhesivo a la preparación cavitaria frotando por 20 segundos. 5. Aplicación de aire con jeringa triple por 10 segundos a 10 cm. de distancia. 26 6. Aplicar segunda capa de sistema adhesivo a la preparación cavitaria frotando por 20 segundos. 7. Aplicación de aire con jeringa triple por 10 segundos a 10 cm. de distancia. 8. Fotoactivación del sistema adhesivo por oclusal por 20 segundos. 9. Ubicación de banda matriz metálica. 10. Aplicación de la primera capa de Resina Compuesta en la pared cervical de 1mm de grosor, en forma horizontal. 11. Fotoactivación por 30 segundos desde oclusal. 12. Aplicación de la segunda capa de Resina Compuesta por oclusal de 1mm de grosor, en forma horizontal. 13. Fotoactivación por 30 segundos desde oclusal. 14. Aplicación de la última capa Resina Compuesta por oclusal, hasta restaurar completamente la cavidad. 15. Fotoactivación por 60 segundos desde oclusal. (Pardo, 2014) Imagen 5. Técnica incremental horizontal Fuente. Análisis comparativo in vitro del sellado marginal de restauraciones clase ii de resina compuesta (Recuperado integro, Pardo, 2014) 27 1.4.2 Técnica de sello oclusal o carimbo oclusal La importancia de la reproducción anatómica de la superficie oclusal de molares no estriba sólo en la estética y ahorro de tiempo clínico, la función puede verse alterada como consecuencia de una obturación. El diagnóstico de trauma oclusal y sus implicaciones clínicas puede llegar a ser un hecho infravalorado, las lesiones inducidas en el tejido periodontal que acompañan a esta entidad derivan de una sobrecarga de fuerzas oclusales, en base a ello, un contacto prematuro consecuencia de una morfología oclusal inapropiada entre dientes antagonistas, puede dar lugar a un trauma oclusal. Con frecuencia lesiones de caries provocan una importante destrucción de tejidos duros, desfigurando así la anatomía oclusal del diente, por eso debemos tener conocimientos sobre anatomía dental para así poder restaurar fielmente la superficie oclusal. Al mismo tiempo, ha de tenerse en cuenta las variaciones individuales que existen entre los diferentes pacientes, esta misma anatomía oclusal es la que al eliminar el tejido cariado, debemos de recrear sin interferir por ello en la función fisiológica del proceso de la masticación. (Sánchez & Diéguez Pérez , 2016) Esta técnica se utiliza para replicar las superficies oclusales de los dientes posteriores con la ayuda de un material ligero curable, como el compuesto friable o la presa liquida. Estos materiales se utilizan como un sello al restaurar las cavidades oclusales para imprimir la anatomía oclusal en una capa compuesta de acodado. CAPITULO II MORFOLOGÍA DE LOS ORGANOS DENTARIOS POSTERIORES 29 2.1 Generalidades Los dientes cuentan con una configuración externa e interna, siendo ambas fundamentales tanto en el funcionamiento del sistema como en la práctica odontológica como lo son exodoncias, restauraciones, endodoncias etc. La configuración externa anatómica es aquella que nos permite el reconocimiento y diferenciación de cada pieza dentaria. Cúspide Son elevaciones en la corona de un diente, que constituye una división de la superficie oclusal, con cuatro caras llamadas facetas, las cuales pueden ser lisas si miran hacia vestibular o lingual / palatino, y armadas si miran hacia la cara oclusal. Pueden existir cúspides pequeñas, supernumerarias, inconstantes, que se agregan a las estructuras anatómicas normales. Tubérculo Es la elevación menor en alguna parte de la corona, producida por una formación adicional de esmalte, son desviaciones de la forma típica. Cíngulo (del latín cingulum) es el lóbulo lingual de un diente anterior, constituye el volumen del tercio cervical de la superficie lingual. Su convexidad mesiodistal se asemeja a un cincho que circunda la superficie lingual en su tercio cervical. Cresta Elevación lineal sobre la superficie del diente, recibe su nombre según su localización. Crestas marginales son límites redondeadas de esmalte que forman los márgenes mesial y distal de las superficies linguales de incisivos y caninos. 30 Crestas triangulares Son las que descienden de las puntas de las cúspides de molares y premolares hacia la parte central de las superficies oclusales. Se llaman así porque las cuestas de cada lado de la cresta están inclinadas asemejándose a dos lados de un triángulo. Son denominadas según las cúspides a las que pertenecen. Cuando una cresta triangular vestibular y una lingual se unen, forman una transversal, una de estas es la unión de dos triangulares en el cruce transversal de la superficie de un diente posterior. Cresta oblicua Cruza en sentido oblicuo las superficies oclusales de los molares superiores; está formada por la unión de la cresta triangular de la cúspide distovestibular y la cresta distal de la cúspide mesiolingual. Fosa Es una depresión o concavidad irregular producto de la unión de surcos, según lo cual se les denomina principales, si la unión es de surcos principales, o secundarias si son la unión de surcos principales y secundarios. Las fosas linguales se encuentran en la superficie lingual de los incisivos, las fosas centrales están en la superficie oclusal de los molares; se forman al converger las crestas que terminan en un punto central en el fondo de la depresión, donde hay una conjunción de surcos, las fosas triangulares se encuentran en las superficies oclusales de premolares y molares, en sentido mesial y distal de las crestas marginales. A veces, se encuentran en las superficies linguales de incisivos superiores, en el borde de las fosas linguales, donde las crestas marginales se encuentrancon el cíngulo. Fosita Es la pequeña depresión puntiforme situada en la unión de surcos de desarrollo o en sus extremos. 31 Valle Un valle es una depresión alargada en la superficie de un diente, entre crestas y cúspides, cuyas fosetas se encuentran formando un ángulo. Cada valle tiene un surco de desarrollo en la unión de sus facetas. Surcos Son profundizaciones del esmalte, que a veces pueden ser fisuras y que separan a las distintas elevaciones del diente, pueden ser principales cuando parten de una fosa principal, separando las cúspides entre sí, o secundarias, los que parten de fosas secundarias y delimitan rebordes marginales. Surco de desarrollo Es la estría o línea superficial entre las partes primarias de la corona o raíz. El surco suplementario menos marcado, es también una depresión lineal poco profunda en la superficie de un diente; pero es secundario a un surco de desarrollo y no marca la unión de partes primarias. Los surcos vestibular y lingual son surcos fundamentales que como su nombre lo dice se encuentran en las superficies vestibular y lingual de sientes posteriores. (Wheeler, 1994) Imagen 6. Surcos principales y secundarios Fuente. Morfología Oclusal (Recuperado integro, Montoya, 2012) 32 Lóbulo Es uno de los sectores primarios de formación en el desarrollo de la corona. Las cúspides y mamelones son representativos de los lóbulos. Un mamelón es cualquiera de tres protuberancias redondeadas que se encuentran en el borde incisal de los incisivos recién brotados. Depresiones Son cavidades amplias, poco profundas, no bien delimitadas que se encuentran en lingual/palatino de los dientes anteriores, en mesial de los premolares, etc. Rebordes o rodetes marginales Son eminencias alargadas ubicadas en mesial y distal de todos los dientes, uniendo lóbulos y cúspides entre sí. Cuello Es la constricción que separa corona y raíz. El cuello puede denominarse a su vez al límite entre lo que se ve en boca y lo que está inserto en el hueso, siendo en cuello clínico lo que separa la corona clínica de la raíz, por lo que está limitada por la encía; el cuello anatómico, separa el esmalte del cemento. (Wheeler, 1994) 2.2 Características principales de los dientes posteriores 2.2.1 Premolares superiores Los premolares sustituyen a los molares infantiles, se les nombra así porque se encuentran en el arco antes de los molares, inician la trituración de los alimentos, son dientes exclusivos de la segunda dentición. (Garza, 2009) Son cuatro, dos a cada lado del maxilar que ocupan el cuarto y quinto espacio a partir de la línea media y se llama primer y segundo premolar superior. 33 Sus coronas son cuboides, también se conocen como bicúspides, la cúspide vestibular está formada por los tres lóbulos de crecimiento de forma piramidal, las coronas son muy semejantes entre sí, la cara oclusal, vestibular y lingual son pentagonales, las proximales son aplanadas y cuadriláteras. La raíz generalmente es bífida en el primer premolar, en raras ocasiones existe bifurcación en los segundos premolares. 2.2.2 Premolares inferiores Sus coronas son de menor tamaño, esferoides, inclinadas hacia lingual, tienen una cúspide vestibular y con frecuencia dos pequeñas cúspides linguales con apariencia de cíngulo o tubérculo, las eminencias son más achatadas o redondeadas, su cara oclusal es de forma circular, inconstante en forma y número de cúspides, lo mismo que el surco fundamental, puede tener diferentes fisonomías, sus caras proximales son muy convexas, la cara lingual en el primer premolar es muy pequeña y en el segundo es muy variable en forma y tamaño. La raíz es única en la mayoría de los casos. (Garza, 2009) Imagen 7. Grupo de premolares superiores e inferiores Fuente. Anatomía dental. (Recuperado integro, Garza, 2009) 34 2.2.3 Molares El grupo de molares en el adulto son piezas que no sustituyen a ninguna pieza de la dentadura infantil, los molares superiores son considerados los dientes de mayor volumen en sentido vestibulolingual, los inferiores son de mayor dimensión mesiodistal, su corona es de forma cuboide y cada lóbulo de crecimiento formará una cúspide. Forman el segundo grupo de dientes posteriores y son: primer molar, segundo molar y tercer molar, derechos o izquierdos, superiores o inferiores, tres en cada cuadrante. Los molares de la dentadura del adulto presentan las siguientes características 1. Son dientes grandes y fuertes. 2. Mayor área de trabajo, lo que les da gran capacidad de triturar los alimentos. 3. Mayor número de cúspides. 4. Surcos más largos y profundos. 5. Poseen gran capacidad de soporte protésico. 6. A cada molar se le considera multirradicular por tener un tronco radicular y 2 o 3 cuerpos radiculares. 7. Los molares superiores generalmente tienen tres raíces (cuerpos radiculares), de las cuales dos están en vestibular y una en palatino, los molares inferiores tienen dos raíces, colocadas una en mesial y otra en distal, por estas características, los molares son las piezas de mayor fijación en el alveolo. 8. Son considerados los dientes clave en la oclusión. A los primeros molares se les considera los dientes clave de la oclusión, y son de gran importancia por ser los primeros en erupcionar de la dentadura del adulto, reciben el nombre de los molares de los seis años, por erupciones a estada edad, mantienen la longitud del arco en el proceso de exfoliación de la primera dentición. Por ser las primeras piezas de la dentadura del adulto en erupcionar a una edad temprana, en ocasiones se les diagnostica y realizan tratamientos incorrectos, 35 confundiéndolos con piezas de la primera dentición, en ocasiones se realizan extracciones creyendo que va a ser sustituido por otra pieza dental de la segunda dentición, perdiendo así un órgano dentario de gran importancia en la cavidad bucal (oral). Su configuración oclusal es más compleja que los premolares, ya que poseen más eminencias y depresiones: dentro de las eminencias hay cúspides mesiales de mayor tamaño que las distales, las cúspides vestibulares son de mayor volumen que las linguales. Las cúspides linguales de los molares superiores y las vestibulares de los inferiores son más bulbosas y redondeadas, de menor altura, se les llama estampadoras, ya que caen dentro de fosas o fosetas, y se encargan de triturar los alimentos. Las cúspides vestibulares de los molares superiores y las linguales de los molares inferiores son de mayor altura, se les llama cúspides cortadoras. En la formación de la corona, los lóbulos que corresponden a los dientes anteriores se desarrollan más, formando cúspides, dichos lóbulos están ubicados de la siguiente manera, formando cada lóbulo una cúspide: 1. El lóbulo mesial forma la cúspide mesiovestibular. 2. El lóbulo central forma la cúspide distovestibular. 3. El lóbulo distal forma la cúspide distolingual. 4. El cuarto lóbulo forma la cúspide mesiolingual (Garza, 2009) 2.2.4 Molares inferiores De los dientes inferiores, los molares son los de mayor volumen, son de mayor dimensión mesiodistal que vestibulolingual. 36 El primer molar es el más grande de los tres. Poseen dos raíces, una mesial y otra distal, aunque son más cortas que los dientes anteriores, pero más gruesas y poderosas, dan gran retención para las prótesis removibles o como pilares en restauraciones de prótesis fija. Como ya se había mencionado, son los primeros dientes de la segunda dentición que erupcionan; son los dientes clave en la oclusión, su área de trabajo es muy extensa, lo que les da gran capacidad de triturar los alimentos. (Garza, 2009) Imagen 8. Molar superior e inferior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) 2.3 Anatomía dental de premolares2.3.1 Primer premolar superior Cara vestibular Es de forma pentagonal, convexa en cervical y el tercio medio y oclusal forma dos planos o vertientes separadas por una arista ocasionada por el lóbulo central, en cervical se encuentran unos tenues periquimatos y las líneas de unión de los lóbulos sólo se observan en el tercio oclusal. El mayor diámetro medio-distal lo encontramos en la unión del tercio oclusal y medio. 37 Cara lingual Es de forma pentagonal, de menor tamaño que la vestibular en todos sentidos, convexa de cervical a oclusal y de mesial a distal, sus contornos son más continuados y sus ángulos más redondeados. (Garza, 2009) Imagen 9. Cara vestibular y lingual del primer premolar superior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) Cara mesial Es de forma trapezoide o cuadrilátera, la superficie está dividida en dos porciones como consecuencia de la prolongación del surco mesiodistal que proviene de la cara oclusal, esta canaladura se continúa hacia toda la raíz. La porción vestibular es mayor y en el tercio oclusal se observa una convexidad que corresponde al área de contacto con el canino, la porción lingual es más pequeña y convexa. En cervical se encuentra una concavidad para alojar a la papila gingival. Cara distal Es de forma cuadrilátera o trapezoide, convexa de oclusal a cervical y de vestibular a lingual, casi no se observa el surco que viene de oclusal. Esta cara es considerada mayor que la mesial, ya que se continúa con la cara lingual 38 contradiciendo la generalidad que menciona que todas las caras mesiales son mayores que las distales. Imagen 10. Cara mesial y distal del primer premolar superior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) Cara oclusal Corresponde a la quinta cara del cubo, es la superficie masticatoria, de forma pentagonal, alargada en sentido vestíbulo lingual, formada por dos cúspides: la vestibular es la más grande, de forma de pirámide cuadrangular formada por los tres lóbulos de crecimiento, la cúspide lingual, más pequeña en todos sentidos de forma conoide formada por el cuarto lóbulo de crecimiento que en los dientes anteriores corresponde al cíngulo. Las cúspides se encuentran separadas por el surco fundamental mesiodistal, en sus extremos presentan unos pequeños surquillos y dos fosetas triangulares limitadas por las crestas marginales mesial y distal que unen las cúspides, convergen hacia lingual. Cúspide vestibular Es de mayor anchura y grosor que la cúspide lingual, 1 mm más alta, es de forma de pirámide cuadrangular con cuatro planos inclinados o vertientes, dos son lisas y 39 están hacia la cara vestibular, las otras dos son armadas y están hacia la cara oclusal. Las aristas son cuatro, parten de la cima o vértice de la pirámide dirigiéndose una hacia vestibular separando las vertientes lisas y formando el caballete vestibular, otra va hacia el ángulo punta oclusomesiovestibular, la otra va hacia el ángulo punta distooclusovestibular; la cuarta arista separa las dos vertientes armadas oclusales y termina en el centro del surco fundamental. Las tres últimas aristas están dentro del área de trabajo. Cúspide lingual De menor dimensión mesiodistal y altura que la vestibular, es de forma conoide, presenta dos planos inclinados o vertientes, una armada hacia oclusal y la otra lisa hacia lingual, muy convexa mesiodistalmente, separada por una arista oclusal, el vértice del cono está más hacia mesial. Crestas marginales mesial y distal Son dos rodetes adamantinos que unen las cúspides, están formadas por dos pequeñas vertientes: una interna que forma parte de la foseta triangular, y una externa que forma el surco interdentario. Surco y depresiones de la cara oclusal El más importante es el surco fundamental mesiodistal que separa la cúspide vestibular de la lingual, está cargado hacia lingual, en los extremos del surco están las fosetas triangulares formadas por tres planos inclinados o vertientes y del centro parten los pequeños surcos secundarios hacia los ángulos punta de la cara oclusal. 40 2.3.2 Segundo premolar superior Este diente tiene gran parecido al primer premolar, pero su corona es más simétrica, ligeramente más pequeña, sus contornos son menos marcados y más continuados, y su raíz es única y ligeramente más larga. Cara vestibular Es de forma pentagonal, su superficie es más homogénea, las líneas de unión de los lóbulos y periquimatos casi no se observan y los ángulos son más redondeados Cara lingual Es de forma pentagonal con tendencia ovoide, es casi de la misma altura que la cúspide cúspide vestibular, su vértice por lo general se encuentra en el centro del perfil oclusal, los perfiles mesial y distal son ligeramente curvos, cerrando la figura pentagonal Cara mesial y distal Son de forma cuadrilátera, de convexidad homogénea, sin alteraciones en su superficie, de igual tamaño. El perfil oclusal es recto, el cervical es una tenue curva, el perfil vestibular y lingual son rectos y convergen hacia oclusal. 41 Imagen 11. Cara mesial y distal del segundo premolar superior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) Cara oclusal Su contorno es de forma ovoide, sus cúspides son casi de la misma altura y anchura, muy regulares en su forma, el surco fundamental está a la misma distancia de vestibular que de lingual, es muy corto mesiodistalmente, en algunas ocasiones aparenta ser un agujero en el centro de la cara oclusal, de donde irradian múltiples surcos secundarios, dándole un aspecto rugoso a la superficie, otras veces las fosetas triangulares se juntan haciendo que las crestas marginales sean más gruesas y poderosas. (Garza, 2009) Imagen 12. Cara oclusal del segundo premolar superior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) 42 2.3.4 Primer premolar inferior Este diente es el más pequeño de los posteriores, parece un canino debido a que la cúspide vestibular es desproporcionadamente más grande que la cúspide o tubérculo lingual, la cúspide es tan pequeña que parece un cíngulo; como ya se mencionó, su corona está inclinada hacia lingual y todas sus superficies son muy convexas, dándole a esta corona forma de esfera, su raíz es única. Cara vestibular Es de forma pentagonal, muy parecida a la del canino, pero de menor longitud de cervical a oclusal, todos sus ángulos son obtusos, su superficie es muy convexa en ambos sentidos sobresaliendo esta convexidad en el tercio cervical, formando un escalón muy marcado hacia la raíz, los perquimatos son poco señalados, su tercio medio y oclusal presenta dos vertientes aplanadas: una mesial y otra distal separadas por el caballete que forma el lóbulo central. Cara lingual Está formada por el cuarto lóbulo de crecimiento, con apariencia de cíngulo, es una superficie muy pequeña de forma semicircular muy convexa en sentido mesiodistal y oclusocervical. Cara mesial Es de forma de trapecio irregular, muy convexa en el tercio ocluso vestibular, ligeramente cóncava en el tercio cervical, desde esta cara se puede observar la inclinación de la corona hacia lingual, y la forma esferoidal de la corona se comprueba si se observa su contorno vestibular. 43 Cara distal Igual a la cara mesial, pero más pequeña y convexa que ésta Imagen 13. Cara mesial y distal del primer premolar inferior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) Cara oclusal Es de forma circular, su cúspide vestibular ocupa 3/4 partes de la cara oclusal, y la lingual sólo una, en ocasiones se encuentra una cresta intercuspídea, los surcos son de forma inconstante. Cúspide vestibular Es de forma de pirámide cuadrangular, más achatadao redondeada que en los dientes superiores, con dos vertientes lisas vestibulares y dos armadas oclusales, cuatro aristas que bajan de la cima o vértice. Cúspide lingual Puede tomar la forma de una pequeña cúspide conoide o de cresta, en ocasiones la cortan pequeños surcos que vienen de oclusal, a veces está unida con una cresta intercuspídea con la cúspide vestibular. 44 Surcos de la cara oclusal Este diente puede tener tres variantes: Surco en forma de H: es recto de mesial a distal, separa las dos cúspides, en los extremos termina en dos pequeñas fosetas triangulares, de donde parten pequeños surcos secundarios hacia los ángulos punta. El surco en forma de U rodea a la cúspide vestibular, y la cúspide lingual toma forma de cordillera rodeando el surco. El surco en forma de Y presenta un pequeño surco a la mitad de su recorrido que parte al pequeño tubérculo lingual. Perfiles de la cara oclusal El perfil vestibular señalado por la arista mesiodistal de la cúspide vestibular es el más largo y curvo con radio hacia lingual, el perfil lingual es el más corto, curvo hacia vestibular, los perfiles mesial y distal señalan las crestas marginales, cerrando la figura circular. (Garza, 2009) Imagen 14. Cara oclusal del primer premolar inferior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) 2.3.5 Segundo premolar inferior Este diente tiene gran parecido al primero, salvo algunas diferencias en el tamaño, ya que el segundo es ligeramente mayor que el primero, con frecuencia presenta 45 dos cúspides linguales de mayor tamaño, la anatomía de su cara oclusal es inconstante. Cara vestibular Es muy parecida en tamaño y forma que el primer premolar, aunque en algunas ocasiones es un poco mayor, por lo que se recomienda ver la descripción que se hace del primer premolar Cara lingual En esta cara sí hay diferencias importantes en la forma, tamaño y número de cúspides. Esta cara presenta variantes, ya que en 40% de los casos se pueden encontrar dos cúspides linguales, en este caso la forma geométrica toma forma trapezoide con base en oclusal. Cara mesial Es de forma trapezoide más aplanada y de mayor superficie que el primero, presenta una ligera concavidad en cervical Cara distal Es muy parecida a la cara mesial, pero de mayor convexidad en el tercio oclusal Imagen 15. Cara mesial y distal del segundo premolar inferior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) 46 Cara oclusal Su contorno es de forma circular, de mayor superficie que el primer premolar de forma inconstante, ya que puede presentar 2 o 3 cúspides, y el surco fundamental puede tener diferentes fisonomías. Cúspide vestibular De forma de pirámide cuadrangular, con dos vertientes lisas vestibulares y dos vertientes armadas oclusales separadas por cuatro aristas que parten de la cima o vértice, una se dirige hacia vestibular separando las dos vertientes lisas, las otras dos van de mesial a distal, separando las vertientes lisas de las vertientes armadas, la última parte de la cima o vértice hacia el surco fundamental separando las dos vertientes armadas. Cúspide lingual Cuando es una sola cúspide, ésta es de aspecto de cordillera o de tubérculo; cuando son dos cúspides son pequeñas, de forma conoide, haciendo que la dimensión mesiodistal de la cara lingual sea mayor que la vestibular y de mayor altura. Surcos de la cara oclusal Los surcos de este diente pueden ser de tres formas: Surco tipo U: rodea a la cúspide vestibular y la lingual, es un rodete adamantino Surco tipo H: es recto de mesial a distal, separa las dos cúspides, la lingual toma forma conoide Surco tipo Y: es una variante del surco tipo U, pero a la mitad de su recorrido parte un pequeño surco hacia lingual, partiéndolo en dos pequeños tubérculos. 47 Crestas marginales En la fisonomía tipo U, las crestas se unen con la cúspide lingual como un rodete de esmalte; en la de tipo H son dos cordilleras en mesial y distal que cierran la figura circular; en la fisonomía tipo Y las crestas son rectas y paralelas entre sí. Imagen 16. Cara oclusal del segundo premolar inferior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) 2.4 Anatomía de molares 2.4.1 Primer molar superior Corona La corona tiene forma cuboide, presenta mayor dimensión vestibulolingual y menor dimensión mesiodistal. Su cara oclusal está constituida por cuatro eminencias, en 80% de los casos hay una eminencia adicional llamada tubérculo de Carabelli. Se le conoce como el molar de los seis años por brotar a esta edad. Es considerado el diente clave de la oclusión y el pilar para mantener la longitud del arco dentario en el proceso de exfoliación de la primera dentición. Su raíz mantiene una relación estrecha con el seno maxilar, en ocasiones se pueden 48 presentar complicaciones al momento de realizar una extracción o cirugía de esta pieza. Su corona es de forma cuboide, tiene seis caras, cuatro axiales, dos son libres (vestibular y lingual) y dos proximales (mesial y distal), una quinta cara llamada oclusal y por último una imaginaria llamada plano cervical. Cara vestibular Su forma geométrica es trapezoide con base en oclusal. Las caras proximales mesial y distal convergen hacia cervical. Su mayor dimensión es mesiodistal y la menor cervicooclusal, su superficie es convexa en dos sentidos: de cervical a oclusal, pero se acentúa en su tercio cervical y en el tercio medio oclusal tiene un surco llamado oclusovestibular, que divide a esta superficie en dos convexidades, una mesial y otra distal; la mesial es de mayor volumen, una convexidad corresponde a la cúspide mesiovestibular y la otra a la distovestibular, también se pueden observar las vertientes lisas que forman y las aristas, que están en la unión de ambas vertientes. El surco oclusovestibular, que se encuentra en esta cara, generalmente se cruza con otro surco más pequeño transversal formando una pequeña cruz, y en un gran porcentaje de los casos se forma caries. Se le estudiaran cuatro perfiles: cervical, oclusal, mesial y distal. Imagen 17. Cara vestibular del primero molar superior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) 49 Cara lingual Esta cara tiene forma trapezoide con base en oclusal, es de mayor dimensión mesiodistal que cervicooclusal, es de menor superficie que la cara vestibular. Su superficie es convexa en ambos sentidos, es decir, de cervical a oclusal y de mesial a distal. Dentro de sus características, presenta un surco que proviene de la foseta triangular distal y se dirige al tercio medio de esta cara, recibe el nombre de surco oclusolingual, divide la superficie en dos convexidades, una mesial y la otra distal, la mayor es la mesial. En 80% de los casos, el tercio oclusomesial presenta una eminencia llamada tubérculo de Carabelli, cuando este tubérculo inconstante no se presenta, se puede localizar una depresión de este sitio. Imagen 18. Cara lingual del primero molar superior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) Cara mesial Tiene una forma cuadrilátera, de mayor dimensión vestibulolingual, presenta una superficie ligeramente convexa de vestibular a lingual, más marcada en el tercio oclusal por encontrarse el área de contacto, en el tercio cervical se puede apreciar una depresión donde se alojará la papila gingival. En esta cara se puede apreciar en el tercio oclusal en lingual el doble perfil que se forma por el tubérculo de Carabelli, cuando se encuentra presente. Desde la concavidad cervical de esta superficie hasta la cámara pulpar, el espesor 50 dentinario llega a medir de 2.5 a 3 mm, lo que hace más factible lesionar la pulpa por caries o durante el tratamientooperatorio. Imagen 19. Cara mesial del primer molar superior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) Cara distal Su forma geométrica es trapezoide con base en cervical. Se puede apreciar una superficie de convexidad homogénea, más prominente en el tercio oclusal por ser la zona de contacto, así como una superficie cóncava en el tercio cervical que sirve para alojar a la papila gingival, es muy similar a la cara mesial, sin embargo, hay dos diferencias importantes: la cara distal es más pequeña y más convexa en su superficie. Cara oclusal Es una cara con la mayor área de trabajo para la masticación y trituración de los alimentos, de mayor dimensión vestibulolingual que mesiodistal. Presenta cuatro eminencias de las cuales las cúspides linguales actúan directamente en la oclusión, recibe el nombre de cúspides estampadoras; de estas cuatro eminencias, las vestibulares son más altas y grandes en su dimensión vestibulolingual que las linguales y las cúspide mesiales más grandes que las distales. 51 Las cúspides que forman esta cara oclusal están formadas por vertientes que se localizan hacia las caras libres llamadas vertientes lisas porque en su trayecto no presentan pequeños surcos; y a las vertientes que se encuentran hacia la cara oclusal se les denomina vertientes armadas porque en su superficie presentan surcos pequeños, también forman parte de esta cara oclusal las aristas, que son la unión de dos vertientes, crestas, surcos, una fosa y dos fosetas. La cara oclusal es de forma romboide, forma ángulos agudos en mesiovestibular y distolingual, y dos ángulos obtusos: mesiolingual y distovestibular. Tiene cuatro perfiles: vestibular, lingual, mesial y distal. Cúspide mesiovestibular Esta cúspide es una pirámide de base cuadrangular porque presenta cuatro vertientes, de las cuales dos se consideran vertientes lisas porque se encuentran en la cara vestibular y no presentan pequeños surcos en su superficie, también forman esta cúspide las dos vertientes armadas que se encuentran dentro de la cara oclusal, al unirse estas cuatro vertientes dan como resultado cuatro aristas que se forman de la siguiente manera: • La primera arista se forma al unirse las dos vertientes lisas y parte del vértice de la cúspide hasta el tercio medio de la cara vestibular. • La segunda arista o arista oclusal se forma por la unión de las dos vertientes armadas, esta arista parte del vérticede la cúspide hasta el fondo del surco fundamental. • La tercera arista se forma al unirse las vertientes mesiales. • La cuarta arista se forma al unirse las vertientes distales. 52 Cúspide distovestibular Es de menor tamaño que la cúspide mesiovestibular, es una pirámide de base cuadrangular, presenta cuatro vertientes y cuatro aristas localizadas de la misma manera que la cúspide mesiovestibular, la arista que se encuentra hacia oclusal se continúa con la cúspide mesiolingual formando la cresta oblicua o cresta transversa. Cúspide mesiolingual Tiene forma de pirámide triangular, presenta tres vertientes, de las cuales dos se consideran lisas por encontrarse hacia la cara palatina y la tercera es vertiente armada porque forma parte de la cara oclusal. La unión de estas tres vertientes se forma con tres aristas: • La primera arista se forma por la unión de las dos vertientes lisas y va de la cima o vértice hacia el tercio medio de la cara lingual. • La segunda arista se forma con la vertiente lisa mesial y la vertiente armada oclusal. • La tercera arista se forma con la unión de la vertiente lisa distal y la vertiente armada oclusal, esta arista se une a la arista oclusal de la cúspide distovestibular formando la cresta oblicua o transversa. Cúspide distolingual Se le considera una eminencia pequeña de forma redondeada que se continúa con la cresta marginal distal; su superficie o vertiente oclusal —junto con la vertiente distal de la cresta oblicua— forman el surco oclusolingual. Las cúspides mesiolingual y distovestibular están unidas por medio de una cresta llamada cresta oblicua o cresta transversa y formadas por la unión de las aristas oclusales como una cordillera en forma de semicírculo u oblicuamente. 53 Cresta oblicua y crestas marginales , la cresta oblicua se forma por dos vertientes, una mesial y otra distal, la vertiente mesial es cóncava y forma parte de la fosa central de la cara oclusal; la vertiente distal es convexa y forma el surco oclusolingual. Esta cresta oblicua divide al surco fundamental en dos porciones, la parte más grande es la mesial y la más pequeña la distal. En los extremos mesial y distal de la cara oclusal se encuentran dos pequeñas cordilleras de esmalte que unen las cúspides vestibulares con las cúspides linguales, se consideran cordilleras adamantinas por localizarse al margen de la cara oclusal, se conocen como crestas marginales, una es mesial por encontrarse hacia mesial y la otra es distal por encontrarse hacia distal de la cara oclusal del diente. Imagen 20. Cara oclusal del primer molar superior Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) 2.4.2 Segundo molar superior Este molar recibe el nombre de “molar de los 12 años” por erupcionar a esta edad. Es muy semejante al primer molar superior, pero de menores dimensiones; mesiodistalmente su corona es más angosta y puede presentar tres diferentes fisonomías: 1. La primer forma es muy parecida a la del primer molar superior, pero de dimensión mesiodistal más angosta y vestibulolingual un poco mayor, la dimensión cervico-oclusal es más reducida. 54 En ocasiones presenta una prominencia en el tercio cervicovestibular hacia mesial, marcando más la región. Sus cúspides se observan un poco más desproporcionadas, las mesiales son más grandes que las distales y las vestibulares más grandes que las linguales; son cuatro cúspides, y por la posición de éstas y de sus perfiles, la cara oclusal tiene forma romboide más exagerada que el primer molar superior, forma ángulos obtusos: el mesiolingual y distovestibular, y ángulos agudos: mesiovestibular y distolingual Cuando se presenta esta fisonomía se puede encontrar que la cara lingual de la corona es una superficie convexa en ambos sentidos, dividida por el surco oclusolingual en dos porciones, la porción mesial es más grande que la distal. De estas cuatro cúspides, las dos vestibulares tienen forma de pirámide cuadrangular, y de las dos cúspides linguales, la mesiolingual es de forma de pirámide triangular, y a la cúspide distolingual se le considera un tubérculo. 2. La segunda fisonomía es muy común, presenta tres cúspides, dos vestibulares y una lingual, con las características de tubérculo, las dos cúspides vestibulares tienen forma de pirámide cuadrangular, y la cúspide lingual tiene la forma de la cúspide mesiolingual del primer molar, pero se presenta más distalizada que éste con el vértice enfrente de las dos cúspides vestibulares. La cara lingual del segundo molar en esta forma es convexa en ambos sentidos, sin presentar ningún surco en su superficie. 3. La tercera fisonomía es romboide, pero con características más exageradas, por lo que se denomina “molar de perro”, a veces considerado como una anormalidad porque presenta sus cuatro cúspides muy angostas, alargadas y de aristas muy marcadas, y se les compara con los molares de estos animales. Aparenta un doble molar, dificultando la función masticatoria. 55 Imagen 21. Diferentes fisonomías oclusales del segundo molar superior, romboide, trilobular y “molar de perro” Fuente. Anatomía dental (Recuperado integro, Garza, 2009) Cara vestibular Tiene forma trapezoide con base en oclusal: presenta una superficie convexa de cervical a oclusal, es más marcada esta convexidad en el tercio
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