Infusion-de-fentanilo-v s

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FACULTAD DE MEDICINA UNAM
División de Estudio de Posgrado e Investigación
Hospital General de México
Infusión de fentanilo V.s. Infusión de
dexmedetomidina, ketamina y fentanilo
en cirugía otorrinolaringológica bajo anestesia
general balanceada
Tesis de posgrado
Para obtener el titulo de la Especialidad en:
Anestesiología
Presenta:
Ana Elvira Peralta Peñaloza
Asesor de Tesis:
Dr. Ramón Tomás Martínez Segura
Profesor Titular:
Dr. Francisco Javier Yáñez Cortés
México D.F. Noviembre 2010
UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTONÓMA DE MÉXICO
 
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2
Dr. Francisco Javier Yáñez Cortés
Jefe de Anestesia
Profesor Titular del Curso Universitario
Dr. Ramón Tomás Martínez Segura
Asesor de Tesis
Profesor Adjunto al Curso Universitario
Dr. Jesús Alberto Torres Mendívil
Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología
Dr. Jorge Ballesteros Nicolás
Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología
Dra. Ana Elvira Peralta Peñaloza
3
… A el ángel que desde el cielo ha guiado mis pasos y me ha dado la
fortaleza para seguir adelante…
Cristina Peñaloza Encarnación †
Mi madre.
4
Gracias.....
A mi querido padre, por sus sabios consejos y cariño incondicional.
A ti Carlos, por ser mi compañero y darme tu amor.
A mis hermanos que me han exhortado a perseguir mis sueños.
5
6
Índice
Antecedentes 8
Marco teórico 12
Dexmedetomidina 12
Farmacocinética 14
Acciones cardiovasculares 18
Acciones ventilatorias 19
Acciones renales 19
Usos clínicos de dexmedetomidina 20
Ketamina 26
Farmacología general 27
Farmacodinamia 28
Efectos sobre órganos y sistemas 30
Farmacocinética 32
Mecanismo de acción 34
Vías y formas de administración 35
Aplicaciones clínicas 37
Opioides 39
Definición de términos en opioides 43
7
Sitios anatómicos de acción de los opioides 45
Modos de administración intravenosa 52
Requerimientos en dosis 53
Planteamiento del problema 54
Justificación 56
Hipótesis 59
Objetivos 59
Metodología 60
Tipo y diseño del estudio 60
Población y tamaño de la muestra 60
Criterios de inclusión 61
Criterios de exclusión 61
Variables 62
Procedimiento 63
Resultados 65
Conclusiones 70
Bibliografía 73
8
ANTECEDENTES
El tratamiento anestésico para procedimientos diagnósticos o quirúrgicos en
pacientes otorrinolaringológicos, requiere un amplio conocimiento anatómico,
fisiológico, fisiopatologico y de la evaluación preoperatoria integral, que permitan
otorgar “un estado anestésico individualizado” brindando analgesia, inconsciencia,
protección neurovegetativa, permeabilidad de la vía aérea y campo quirúrgico
inmóvil.
Ingresan a quirófano pacientes con patologías complejas que requieren de equipo
especializado. El avance en anestesiología se basa en la investigación y manejo de
nuevos fármacos, con perfiles farmacológicos que brindan predictibilidad, con
dispositivos específicos para su administración (perfusores intravenosos inteligentes
y vaporizadores termo-compensados), que junto al advenimiento de nuevos
dispositivos para el manejo de la vía aérea y equipos de monitoreo de las funciones
neurológicas, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas y renales, han generado
mayor seguridad para la realización de los procedimientos, favorecido los resultados
y metas anestésico-quirúrgicas.
9
La importancia de compartir el campo quirúrgico con el cirujano, dificulta el acceso a
la vía aérea para el anestesiólogo, pudiendo verse comprometida por la manipulación
quirúrgica, hemorragia o edema, haciendo vital la comunicación oportuna entre
ambos para evitar las complicaciones. Para elegir la técnica anestésica adecuada a
las necesidades del paciente debemos considerar factores como: edad, estado fisico,
lugar, tipo y duración del procedimiento quirúrgico a realizar, tiempo de
recuperación, incidencia de efectos colaterales, y costos; ya que ninguno de los
procedimientos está exento de riesgos.
Los procedimientos anestésicos más empleados son:
 Anestesia locoregional
 Anestesia general (inhalatoria, intravenosa o balanceada), es el procedimiento
de uso más frecuente en el mundo
Donde el conocimiento de los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos de los
nuevos fármacos facilita la inducción, generando un campo quirúrgico óptimo y
logrando una recuperación breve con efectos colaterales mínimos.
En quirófano, se realiza el monitoreo estándar, haciendo énfasis en parámetros
básicos: oxigenación, ventilación, circulación y temperatura corporal. Los fármacos a
emplear para la inducción y mantenimiento del procedimiento anestésico serán
acordes a los antecedentes y condiciones clínicas de cada paciente.
10
La inducción de la anestesia general se lleva a cabo con opioides, hipnosedantes,
relajantes neuromusculares y para mantener un adecuado estado anestésico,
debemos continuar con la administración de halogenados inhalados (sevofluorano,
desfluorano o isofluorano) e intravenosos (opioides y bloqueadores
neuromusculares) en la anestesia general balanceada, o bien, solo intravenosos
TIVA (hipnótico, opioide, BNM-O2) con la finalidad mantener un campo quirúrgico
inmóvil, una adecuada estabilidad hemodinámica, además de mantener al paciente
en las condiciones optimas durante el desarrollo del procedimiento planeado.
Los opioides para el mantenimiento de la anestesia se usan de la siguiente forma:
fentanil en perfusion manual de 0.013–0.072 mcg/kg/min o en TCI con sistemas
CACI entre 2-6 ng/ml.
El uso de opioides es adecuado para proporcionar una excelente analgesia trans y
postoperatoria, y ha sido demostrado que los efectos colaterales mareo, náusea,
vómito no se presentan a dosis analgésicas. La emersión de la anestesia general
ocurre minutos después de suspender la administración de los fármacos
intravenosos e inhalados empleados correspondiendo al descenso de las
concentraciones plasmáticas y en cerebro, con velocidades acordes a los perfiles
farmacocinéticos y farmacodinámicos de agentes, por lo que se espera un despertar
suave y libre del reflejo de la tos.
11
Durante el transoperatorio es recomendable la perfusión de analgésicos opioides
para asegurar la analgesia y controlar la presión arterial, reduciendo el sangrado del
campo operatorio y facilitar la realización de la cirugía. Es importante brindar
analgesia multimodal desde este momento complementando con AINES
intravenosos y fármacos.
En el transanestésico se inicia el control de dolor postoperatorio, con el objetivo de
alcanzar concentraciones de los agentes adecuados, independientemente si se trata
de analgésicos antiinflamatorios o analgésicos opioides débiles. De acuerdo a las
condiciones del paciente.1
12
Marco teórico
DEXMEDETOMIDINA
La dexmedetomidina es un fármaco agonista α2 adrenérgico. La estimulación de
este receptor por la dexmedetomidina gatilla una respuesta celular mediada por
proteína G y AMPc. El efecto de esta droga es principalmente una inhibición de la
liberación de catecolaminas por las diferentes terminaciones nerviosas, atenuando el
tono simpático a nivel del sistema nervioso periférico o produciendo disminución del
estado de vigilia y analgesia inhibiendo terminaciones nerviosas centrales del locus
ceruleus y la médula espinal respectivamente.
Dexmedetomidina ejerce su acción antinociceptiva predominantementesobre el
receptor adrenérgico α2 A de la médula espinal.2
La acción hipnótico sedante de dexmedetomidina ejerce su acción a nivel de los
receptores α2 A del locus ceruleus. A este nivel produce una inhibición dosis
dependiente de la liberación de noradrenalina, siendo este efecto antagonizado por
el atipamezole.3,4
Químicamente se trata del clorhidrato de dexmedetomidina, siendo su nombre
químico (+)-4(S)-[1-(2, 3-dimetilfenil) etil] imidazol monoclorhidrato. Su fórmula
molecular es C13H16N2HCl, y su peso molecular de 236,7.
13
El clorhidrato de dexmedetomidina es un polvo cristalino de color blanco o casi
blanco, con un punto de fusión de 157º C. Es una sustancia soluble en agua,
cloroformo, etanol, metanol y ácido clorhídrico 0,1 molar, causando precipitación en
presencia de hidróxido sódico 0,1 molar. Cuando el fármaco es envasado en
ampolletas de cristal (concentración de 200 μg/ml en suero salino 0,9%) y
conservado a temperatura ambiente (25º C), no se ha observado que se produzca
una disminución significativa de su actividad, ni incremento en su degradación
durante un período prolongado de tiempo (unos 5 años), ni cambios significativos en
el ingrediente activo (3 años a 5º, 25º ó 35º C).5
14
Farmacocinética
Volumen de distribución de unos 300 litros, presentando el fármaco una amplia
distribución tisular y ajustándose su cinética a un modelo tricompartimental; vida
media de eliminación de 1,6 a 2,4 horas, un aclaramiento plasmático total de 0,7 a
0,9 l/h/Kg y un volumen aparente de distribución de 2,1 a 2,6 l/Kg. Valor de
aclaramiento sistémico de 0,495 - 0,520 l/h/Kg y un volumen de distribución en
estado de equilibrio de 1,47 - 1,33 l/Kg, siendo la vida media de distribución y de
eliminación de unos 9 minutos y de 2,25 horas respectivamente.
Su vida media terminal de 385 ± 144 minutos, un aclaramiento plasmático de 0,511 ±
0,125 l/min y un volumen de distribución en estado de equilibrio de 194 ± 28,7 litros.
Se ha determinado una tasa de unión a proteínas plasmáticas del 94%, uniéndose
principalmente a seroalbúmina y α1-glicoproteína ácida.
El metabolismo de la dexmedetomidina es principalmente hepático, mediante
reacciones de hidroxilación y N-metilación y tras estos pasos el fármaco es eliminado
por vía renal en un 95%, en forma de conjugados metil y glururónidos.
En el hombre la dexmedetomidina es capaz de unirse reversiblemente al grupo heme
del citocromo P450. El metabolismo de dexmedetomidina se ve seriamente afectado
por la insuficiencia hepática.
15
Dexmedetomidina es un fármaco agonista α2 adrenérgico, y por tanto su mecanismo
de acción general será mediante su unión al receptor α2 adrenérgico. El receptor α2
adrenérgico media sus efectos mediante la activación de proteínas G (proteínas
reguladoras fijadoras de nucleótidos de guanina). La activación de las proteínas G se
traduce en una serie de acontecimientos que modulan la actividad celular. Estos
acontecimientos biológicos comenzarían con la inhibición de la enzima adenil ciclasa,
reduciéndose la concentración de 3´- 5´ adenosin monofosfato cíclico (AMPc). Esta
molécula es un importante regulador de muchas funciones celulares, actuando
mediante el control del estado de fosforilación de proteínas reguladoras a través de
la enzima protein kinasa.
Dexmedetomidina ejerce su acción antinociceptiva predominantemente sobre el
receptor α2 adrenérgico de la médula espinal. La administración sistémica de α2
agonistas como clonidina o dexmedetomidina produce efectos antinociceptivos y
sedantes.5,6
Dexmedetomidina a dosis sedantes, disminuye de forma dosis-dependiente las
concentraciones de GMPc cerebeloso, siendo este efecto inhibido por el antagonista
yohimbina. Al inhibir la liberación de noradrenalina en el locus ceruleus, disminuye la
actividad noradrenérgica en la vía ascendente hacia el córtex, habiéndose
establecido que tanto la disminución de la neurotransmisión noradrenérgica como de
la serotoninérgica están asociadas con la transición del estado de vigilia al sueño.
16
Una de las propiedades farmacológicas de los α2 agonistas es la de disminuir los
requerimientos de otros fármacos empleados en la inducción y el mantenimiento
anestésico; esto está en relación por el efecto inhibitorio sobre la transmisión central
de tipo noradrenérgico propia de los α2 agonistas.
Las acciones cardiovasculares de dexmedetomidina se deben a la estimulación de
receptores α2 adrenérgicos a nivel medular, cerebral y periféricos. El ascenso inicial
de presión arterial tras la administración de dexmedetomidina se debe al estímulo de
receptores α2 postsinápticos de localización vascular periférica, siendo el descenso
de frecuencia cardíaca de orígen reflejo por estimulación de los barorreceptores,
mientras que la reducción subsiguiente de la frecuencia cardíaca es debida a una
depresión simpática de origen central, que deja el tono vagal sin oposición.
Los receptores α2 adrenérgicos tienen una escasa implicación en el control central
de la respiración.
Dexmedetomidina atenúa el incremento de presión arterial durante la anestesia,
disminuye la incidencia de taquicardia intra y postoperatoria. En conclusión,
dexmedetomidina disminuye el tono simpático, atenúa la respuesta hiperdinámica a
la anestesia y cirugía, la respuesta al estrés de forma dosis dependiente, causando
un menor ascenso de noradrenalina, adrenalina, cortisol y beta endorfina.
17
Dexmedetomidina provoca un descenso de la presión intraocular. Ejerce una acción
diurética y natriurética; causa un descenso del flujo sanguíneo cerebral. Inhibe el
vaciado gástrico y el tránsito gastrointestinal, además de causar sequedad de boca.
Debido a sus acciones sobre los requerimientos anestésicos, la administración
concomitante de dexmedetomidina con anestésicos halogenados causa en general
una disminución de las necesidades de éstos.5
18
Acciones cardiovasculares
La dexmedetomidina debe sus acciones cardiovasculares a la estimulación de
receptores α2 adrenérgicos tanto centrales como periféricos.6 El ascenso inicial de
la presión arterial tras su administración rápida se debe a la estimulación de
receptores α1 y α2 postsinápticos de localización vascular periférica y que producen
vasoconstricción. Posteriormente la acción periférica se debe a la estimulación de
receptores presinápticos α2 que producen inhibición de la liberación de
norepinefrina por la terminal nerviosa simpática, provocando una caída leve de la
presión arterial.
La leve a moderada caída de la frecuencia cardiaca se explica por un mecanismo
central de sedación e inhibición del tono simpático, como a nivel periférico de la
disminución del tono del simpático cardiaco. Es importante destacar que tanto la
caída de la presión arterial como de la frecuencia cardiaca dependen del estado
previo del paciente y del tono de su sistema nervioso simpático y su sistema nervioso
periférico simpático, de modo que se pueden observar hipotensiones significativas en
pacientes hipovolémicos o sépticos en los cuales la mantención de su presión arterial
depende de un elevado tono adrenérgico.
19
Acciones ventilatorias
A dosis clínicamente efectivas la dexmedetomidina no tiene efectos sobre el control
central de la respiración.
Acciones renales
Los α2 agonistas inducen diuresis posiblemente mediante la atenuación de la
secreción de la hormona antidiurética o por el bloqueo de su efecto a nivel de los
túbulos renales.5
20
Usos clínicos de dexmedetomidina
La dexmedetomidina es una droga que recientemente se ha incorporado al arsenal
terapéutico, siendo aprobado para su uso clínico por la FDA en 1999, inicialmente su
uso fue descrito en sedación en UCI para pacientes que requerían un periodo corto
de ventilación mecánica, con perfusiones que no sobrepasaran las 24 horas, pero
actualmente su uso ha podido prolongarse exitosamente por periodos más largos sin
efectos adversos, siendo de especial utilidad en pacientes con historiade abuso de
drogas ilícitas y el periodo de desintoxicación de ellas.7, 8 La experiencia adquirida
con esta droga en la unidad de cuidados intensivos, motivó su uso en pacientes
sometidos a grandes cirugías, como la cardiocirugía9 o la neurocirugía,10 que
requieren ventilación mecánica de corta duración en el posoperatorio. Al iniciar la
perfusión en el intraoperatorio, se obtienen algunos de los beneficios de este
medicamento como la simpaticolisis11,12, la estabilidad cardiovascular y respiratoria,
además de disminuir el requerimiento de anestésicos y analgésicos13 .Su uso en
anestesiología se ha ido extendiendo significativamente, obteniendo posibilidades,
que van desde la asociación a anestesia general o la neurocirugía, cardiocirugía14 y
anestesia regional,15,16 hasta el uso como agente sedante único en procedimientos
bajo cuidados anestésicos monitorizados.17
21
Por otra parte, la ausencia de efectos sobre la ventilación a dosis clínicas, permiten
prolongar el efecto de esta droga hacia el período postoperatorio, donde sus
propiedades sedantes y analgésicas pueden ser beneficiosas, siendo un excelente
coadyuvante de otras técnicas analgésicas, logrando disminuir el requerimiento de
opioides y por ende el riesgo de depresión respiratoria.18 También en este período
postoperatorio, se ha usado exitosamente tanto en la prevención como en el
tratamiento del delirio postoperatorio.
Los pacientes que reciben dexmedetomidina experimentan un alto nivel de confort.
Se observan con una apariencia tranquila y si están dormidos pueden despertar
fácilmente al estímulo verbal, y son capaces de entender ordenes y comunicar sus
necesidades.19,20
Para constatar el adecuado nivel de sedación se han publicado numerosas tablas y
puntajes. En este aspecto el Dr. Ramsay publicó una escala útil y práctica del nivel
de sedación.21,22
1. Agitado, ansioso, inquieto.
2. Cooperador, orientado, tranquilo.
3. Somnoliento, responde a órdenes.
4. Dormido, despierta fácil.
5. Dormido, despierta con dificultad.
6. Dormido, no despierta.
22
Coadyuvante de anestesia locorregional o asociado a anestesia general:
Dexmedetomidina ha sido capaz de demostrar un efecto antinociceptivo y sedante
tanto como ser capaz de disminuir las catecolaminas circulantes hasta sobre 90 %.
En pacientes quirúrgicos la dexmedetomidina ejerce suaves efectos anestésicos,
aumenta la estabilidad hemodinámica y reduce la respuesta hemodinámica a la
intubación endotraqueal.23
Es de especial interés la capacidad de los agonistas α2 en la reducción de los
requerimientos anestésicos, resultando en una más rápida recuperación de la
anestesia, menor cantidad de drogas para el manejo del dolor postoperatorio y una
estadía más corta en la unidad de cuidados postanestésicos.
Hay numerosos reportes con el exitoso uso de dexmedetomidina asociada a
anestesia regional o general como coadyuvante del intraoperatorio o como un puente
para la sedación y analgesia del postoperatorio. Inicialmente se comenzó su uso
como una perfusión perioperatoria que podía durar desde horas hasta no más de dos
días, para pacientes sometidos a cirugía cardiaca o vascular.14,15,16 Nuevos estudios
han incluido un sin número de procedimientos quirúrgicos, a fin de disminuir uso de
opioides tanto intra como postoperatorio disminuyendo el riesgo de depresión
respiratoria e incluso como agente sedante-anestésico único en cirugía de vía aéreas
de pacientes con severo compromiso respiratorio.24
23
En grupos donde se ha usado dexmedetomidina se ha observado mejor grado de
sedación residual del postoperatorio, mayor estabilidad hemodinámica y un claro
menor requerimiento de opioides.25 La combinación de opioides y dexmedetomidina
puede proveer al paciente de un mejor alivio de su dolor ya que ambos tipos de
drogas actúan en diferentes tipos de receptores y vías de dolor.
La dosis de carga es de 0.5 mcg/ kg en 15 minutos; la dosis de mantenimiento es de
0.2 – 0.7 mcg /kg/ min.
El uso intraoperatorio de dexmedetomidina incluye su uso como adyuvante de la
anestesia general y regional o como un solo agente en anestesia total intravenosa.
El uso intraoperatorio de dexmedetomidina puede incrementar la estabilidad
hemodinámica, causando atenuación del estrés inducido por la respuesta
simpáticoadrenal a la intubación durante cirugía.
La administración perioperatoria de dexmedetomidina es benéfica en pacientes
consumidores crónicos de opioides, alcohólicos y con alto riesgo cardíaco.
Presenta además, efectos benéficos tales como: ansiolisis, simpaticolisis, así como
su escaso efecto amnésico. Debido a su mecanismo de acción selectivo α2, se
asocia con efectos hemodinámicos predecibles, lo que disminuye sus perjuicios
potenciales.26
24
Uno de los principales hallazgos con el uso de los agonistas α2 fue el hecho de
disminuir la respuesta al estrés quirúrgico tanto transoperatorio como postoperatorio.
Otro de los efectos de estos medicamentos observados en el sistema nervioso
central es la capacidad de reducir los requerimientos de anestésicos,
independientemente de que la anestesia sea intravenosa, inhalatoria o regional.27
La emersión de los pacientes es satisfactoria sin evidencia de depresión respiratoria
y con buen control del dolor postoperatorio inmediato.28 Se ha demostrado que los
agonistas α2 adrenérgicos, disminuyen el tono simpático, inducen sedación,
disminuyen la FC y la TA además de la respuesta metabólica al estrés durante el
perioperatorio. La dexmedetomidina es un agonista α2 altamente específico con
duración más corta que la clonidina, produce sedación y analgesia dosis
dependiente, induce simpaticolisis con mejor estabilidad hemodinámica y
neuroendocrina. Su administración en infusión ofrece mejor estabilidad
hemodinámica, disminuye el consumo de anestésicos y analgésicos, favorece la
extubación temprana con mejor tolerancia y mantiene un grado de sedación
adecuado durante el postoperatorio. La infusión atenúa los incrementos de la
frecuencia cardíaca y la presión arterial durante el perioperatorio, disminuye el
requerimiento de opioides durante el transoperatorio, no requiere de sedación
adicional durante el postoperatorio, toleran mejor la intubación endotraqueal con una
mejor tolerancia a la extubación.29
25
Opioides y agonistas α producen respuestas similares por ejemplo analgesia y
sedación, pero estos fármacos exhiben importantes diferencias farmacológicas. Los
agonistas α adrenérgicos no presentan relevancia clínica en depresión respiratoria,
rigidez muscular, efectos gastrointestinales y prurito. Esta combinación puede ser
usada en pacientes que son sometidos a cirugía.30
La dexmedetomidina tiene efectos analgésicos y sedativos con mínimos efectos
ventilatorios.31
26
Ketamina
La ketamina fue introducida en la práctica clínica por Domino, Chidiff y Corssen hace
40 años; desde entonces se han llevado a cabo muchos estudios para determinar los
mecanismos de acción y definir el uso clínico apropiado de este fármaco que posee
características muy particulares que han llevado a que se defina como un analgo
anestésico no opioide, atípico y polimodal.32
Los avances en los estudios realizados sobre su mecanismo de acción y nuevas
formas de administración han reabierto el camino del uso clínico de la ketamina
ampliando su espectro de acción hacia la analgesia postoperatoria, el tratamiento de
síndromes dolorosos complejos e incluso el dolor por cáncer.33,34,35
27
Farmacología general
La ketamina es un derivado del ácido hidérgico, específicamente una
acilciclohexidina, relacionada con la fenciclidina y la ciclohexamina y es el cloro 2
metilamino 2 ciclohexano.
El preparado comercial contiene una mezcla racémica al 50% de los dos isómeros
ópticos o enantiómeros que la componen; de este modo la ketamina se presenta
como S(+) ketamina y R(-) ketamina.
Se caracteriza por producir una anestesia disociativa con una evidencia en el EEG
de disociación entre los sistemaslímbico y talamocortical, con esta anestesia
disociativa los pacientes permanecen con los ojos abiertos con una mirada fija y
nistagmo lento, no están comunicativos y parecen estar despiertos.
Es una sal blanca cristalina, soluble en agua hasta un 20%. La solución es clara,
incolora y estable a temperatura ambiente. Posee un peso molecular de 238 con un
pK de 7.5, pH de 3.5 - 5.5, aunque el clorhidrato de ketamina es hidrosoluble, es de 5
a 10 veces más liposoluble que el tiopental, lo que asegura su paso a través de la
barrera hematoencefálica.36,37
28
Farmacodinamia
Los efectos anestésicos clasicos de la ketamina mejor conocidos como efectos
depresores del Sistema Nervioso Central dosis dependiente que conducen al
llamado estado disociativo, caracterizado por una profunda analgesia y amnesia pero
no necesariamente pérdida de la conciencia. Los mecanismos sugeridos para esta
forma de catalepsia incluyen la inhibición electrofisiológica de las vías
talamocorticales y la estimulación del sistema límbico.
La ketamina estimula parte del sistema límbico y del hipocampo. Disminuye la
transmisión de impulsos en la formación reticualr medial, interfiriendo en la
transmisión de los componentes afectivo-emocionales procedentes de la médula
espinal a niveles superiores.38,39
La pérdida de la conciencia se obtiene rápidamente y el sueño es superficial
contrastando con una analgesia somática.
La ketamina actúa bloqueando la actividad excitatoria de los receptores N-metil-D-
aspartato (NMDA). Interactúa también con el receptor sigma produciendo reacciones
disfóricas y con receptores muscarínicos u 1 produciendo acciones sobre la memoria,
conciencia, amnesia y produciendo incremento del tono simpático con
broncodilatacion y midriasis.
29
El despertar de la anestesia con ketamina se produce con concentraciones
plasmáticas de 0.64 – 1-12 mcg/ml.
A dosis plasmáticas subanestésicas posee una gran potencia analgésica con lo que
se produce un período de analgesia prolongada.
30
Efectos sobre órganos y sistemas
Los efectos sobre el sistema respiratorio son generalmente beneficiosos; es un
broncodilatador por su acción simpaticomimética y en menor grado por su acción
vagolítica y relajante del músculo liso, causa depresión respiratoria mínima aunque
aveces se observa apnea tras la inyección intravenosa rápida. La ventilación minuto
se mantiene o incluso se aumenta, conserva la actividad de los músculos
respiratorios intercostales manteniendo la normalidad de la capacidad residual
funcional. Conserva la tonicidad de los músculos y de los reflejos faríngolaríngeos,
sin embargo este efecto no garantiza la protección completa de la vía aérea durante
la anestesia, por lo tanto, no dispensa de la intubación traqueal.40
La administración de ketamina provoca la estimulación del sistema cardiovascular
caracterizado por el aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial y del gasto
cardíaco. Sus efectos cardiovasculares son resultado de su acción sobre cuatro
blancos: el SNC, las terminaciones simpáticas, el músculo liso vascular y el
miocardio.41
La ketamina a menudo aumenta el tono muscular esquelético y potencia la acción de
los curares.Aumenta la presión intraocular, por ello está contraindica en aquellos
pacientes que tengan aumento de la PIO.36
31
La ketamina causa aumento de la presión intracraneal.42,43 Por otra parte también se
ha reportado que la ketamina no tiene marcados efectos sobre el ritmo metabólico
cerebral de oxígeno.44
Los fenómenos psíquicos producidos por la ketamina se han descrito como delirios,
sueños vividos, alucinaciones, sensación de flotar y en algunas ocasiones,
experiencias disociativas o extracorporeas, que se han relacionado con las
experiencias cercanas a la muerte.
Estas reacciones típicas de la ketamina aparecen con una frecuencia que va del 5-30
%. Son más frecuentes por arriba de los 16 años de edad, en mujeres, en
intervenciones de corta duración y tras la administración de dosis > 2 mg/kg y/o
rápida (más de 40 mg/min), pacientes con historia de trastornos de la
personalidad.45,46
32
Farmacocinética
La ketamina tiene un pK de 7.5 a pH fisiológico. Las concentraciones plasmáticas
pico ocurren un minuto después de la administración endovenosa y en 5 minutos
después de la administración intramuscular. La ketamina no se une
significativamente a las proteínas plasmáticas y abandona el torrente circulatorio
rápidamente para ser distribuida en los tejidos. Inicialmente se distribuye en los
tejidos altamente perfundidos como el cerebro; la extrema solubilidad de la ketamina
asegura una rápida transferencia a través de la barrera hematoencefálica. La vida
media de eliminación puede alcanzar las 3 horas.
Los parámetros farmacocinéticos de la ketamina son: Vdss 3.1 l/kg; Cl 19.1
ml/kg/min; t ½ 24.1 seg; t ½ alfa 11-17 min; t ½ Beta 3.1 hr; unión a proteínas 12 %.
Concentración anestésica mínima eficaz 0.64 mcg/ml.
El tiempo de vida media sensible a contexto es un parámetro importante en la
valoración de la predictibilidad de la recuperación en el curso de las infusiones
contínuas de anestésicos intravenosos; la ketamina demora 20 minutos en disminuir
su concentración plasmática a la mitad después de alcanzar concentraciones
plasmáticas de 0.30 ug/ml.
33
Después de una dosis intravenosa de 2 mg/kg se produce pérdida de la conciencia
de 1-2 min y la anestesia dura unos 15 minutos. El rango terapéutico para anestesia
oscila entre 0.7 - 2.2 ug/ml, recuperando la conciencia generalmente con niveles
inferiores a 0.5 ug/ml.
Se elimina por la orina de forma no modificada en un 4 % y en forma hidroxilada un
17%. El aclaramiento corporal total es dependiente del flujo sanguíneo hepático.La
ketamina atraviesa la barrera placentaria con facilidad distribuyéndose en los tejidos
fetales con facilidad.
Los metabolitos finales de la ketamina son la norketamina y la dehidronorketamina.
La dehidronorketamina posee el 1 % de actividad analgoanestésica del compuesto
original.
34
Mecanismo de acción
La neurofarmacología de la ketamina es compleja, pues interactúa con múltiples
sitios de unión incluyendo receptores de glutamato NMDA y no NMDA, receptores
muscarínicos y nicotínicos periféricos y receptores monoaminérgicos y opioides;
también se ha descrito interacción con canales iónicos dependientes de voltaje tales
como los de Na y los de Ca tipo L.
La ketamina produce hipnosis por antagonismo de la transmisión excitatoria
bloqueando los receptores NMDA e inhibiendo la actividad de glutamato y del
aspartato y bloqueando la producción de óxido nítrico inhibiendo además la
liberación intracelular de CMPC.
Interactúa con el receptor opioide sigma produciendo reacciones disfóricas y con
receptores muscarínicos µ1 produciendo acciones sobre la memoria, conciencia,
amnesia y dando incremento del tono simpático con broncodilatación y midriasis.
35
Vías y formas de administración
Vía oral: la ketamina por vía oral comienza a actuar unos 30 minutos después de su
ingestión y alcanza menor nivel sérico que con la vía intramuscular.36
Vía nasal: la ketamina por vía nasal a 6 mg/kg es una medicación preanestésica muy
favorable, ya que su tiempo de recuperación no es prolongado.36
Vía rectal: la ketamina por esta vía se ha administrado en dosis de 10 mg/kg y la
pérdida de conciencia se produjo en 9 minutos con un pico plasmático a los 25
minutos.36
Vía subcutánea: esta vía ha sido utilizada en pacientes con cáncer a la dosis de 150
mg/día llegando hasta 400 mg/día.
Vía intramuscular: se absorbe rápidamente desde el sitio de la inyección, la dosis es
de 5 a 10 mg /kg para anestesia y para analgesia entre 1 - 5 mg/kg. Debe inyectarse
profundamente dentro del músculo deltoides, glúteos o vastos laterales. La anestesia
se establece dentro de los 2 - 3 minutos y dura entre 12 y 25 minutos.
Vía intravenosa: la ketamina puede ser administrada en bolo o infusión contínua;
cuando se administra en infusióncontínua para analgesia los consumos son
extremadamente pequeños.
36
Cuando se administra en bolo la dosis para la inducción de la anestesia es de 1 a 2.5
mg/kg y para analgesia de 0.2 mg/kg hasta aproximadamente 30 minutos antes del
fin de la cirugía, produciéndose un despertar en el que el paciente obedece órdenes
pero su lucidez no es tan manifiesta.
Una perfusión de ketamina 0.5 mg/kg/h alcanza una Cp 0.125 mcg/ml después de 10
minutos de administración.
Vía raquídea (peridural y subaracnoidea): sólo preparados libres de preservativos
deben ser empleados por vía neuroaxial. El riesgo de toxicidad espinal se incrementa
generalmente después de la exposición amplia a la droga.
37
Aplicaciones clínicas
Las dosis subanestésicas de ketamina añadidas como coadyuvante de la anestesia
general reduce el dolor postoperatorio y el requerimiento de opioides.34
En relación al dolor postoperatorio la ketamina juega un gran papel en la prevención
de lo que se ha llamado la activación del sistema pronociceptivo relacionado con
opioides y la tolerancia a los opioides.47
La ketamina administrada intraoperatoriamente en pequeñas dosis reduce el
consumo posoperatorio de opioides. Se sugiere que este efecto es el resultado de la
atenuación de la tolerancia al efecto analgésico de los opioides. La ketamina tiene el
potencial de reducir el consumo de opioides en dosis subanalgésicas. La reducción
del consumo de opioides es explicada por el efecto de la ketamina en la
sensibilización central del dolor.35
La ketamina es un agente anestésico general cuyas propiedades farmacológicas son
tanto originales como complejas. Además se trata del agente anestésico de elección
en determinadas circunstancias clínicas como estado de choque, taponamiento o
asma. Es el único antagonista potente del receptor N-metil-D-aspartato disponible en
clínica. De ahora en adelante es preciso considerar dos indicaciones de la ketamina,
en dosis altas como anestésico general, y en dosis bajas como analgésico.
38
La ketamina administrada por vía intravenosa no presenta ningún efecto tóxico. Las
dosis letales 50 en los animales corresponden de hecho a una depresión ventilatoria,
en relación con las propiedades anestésicas del producto.
El problema de las alucinaciones y las agitaciones del paciente al despertarse
constituye una limitación importante de la utilización de ketamina. La incidencia varía
del 5 al 30 %, es más baja en el niño y el anciano y más importante en los pacientes
con trastornos de la personalidad. En este caso, las benzodiazepinas también
permiten bloquear este fenómeno, en particular el midazolam.
Contraindicaciones: la ketamina está contraindicada en caso de enfermedad
psiquiátrica, insuficiencia coronaria inestable, insuficiencia cardíaca, hipertensión
intracraneal, tirotoxicosis, lesión del globo ocular o hipertensión intraocular.35
39
OPIOIDES
Los opioides son la piedra angular en la práctica de la anestesiología, ya que al igual
que los anestésicos locales tienen la capacidad de controlar el dolor y disminuir la
respuesta fisiológica al estímulo nocivo.
En la práctica diaria el fentanil es el opioide de elección en todo tipo de
procedimientos anestésicos en México, a pesar del advenimiento de los nuevos
congéneres de éste, que han demostrado tener equipotencia y capacidad de
predicción en la respuesta clínica y constituir una alternativa de manejo que debe
conocer todo anestesiólogo.
La investigación en el campo de la anestesiología ha tratado de desarrollar el opioide
óptimo para la práctica de la anestesia moderna; sin embargo la estabilidad
cardiovascular y su alta liposolubilidad, a pesar de la farmacocinética, donde el
contexto sensitivo de vida media no es el más indicado, convirtieron al fentanil en su
momento en el fármaco ideal para evaluar sistemas de infusión y otras alternativas
de administración intramuscular, oral, intranasal, transdérmica, neuroaxial e
intravenosa.48,1
40
El término opioide se aplica de forma genérica para designar un grupo de sustancias
naturales y de sus derivados semisintéticos y sintéticos, que producen analgesia;
siendo la mayoría de los utilizados en clínica los agonistas. Los péptidos opioides
endógenos y los fármacos opioides producen analgesia al unirse a los mismos
receptores.
Los agonistas opioides continúan siendo hasta el momento los mejores analgésicos
de los que disponemos. No presentan efecto techo para la antinocicepción. Los
efectos analgésicos de los opioides son debidos a la activación del sistema opioide
endógeno, el cual es el principal mecanismo inhibitorio que modula de forma
fisiológica la transmisión nociceptiva.
41
El sistema opioide endógeno es un sistema neuroquímico compuesto por receptores
(receptores opioides) y sustancias transmisoras (péptidos opioides endógenos), los
cuales están ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central (SNC) y
periférico (SNP), y se encuentran en estrecha relación con las vías sensoriales que
conducen la información nociceptiva. El sistema opioide endógeno se encuentra
también en localizaciones no neurales como tejidos de reproducción, células
cromafines y sistema inmune, en donde su acción fisiológica es escasamente
conocida. Sus principales ventajas son:
 Producir analgesia profunda
 Mínima depresión cardiovascular
 Disminuir la respuesta endócrina al estrés
 Pueden ser revertidos por antagonistas competitivos
 Poseer escasa toxicidad orgánica
 No desencadenar hipertermia maligna
42
Los opioides tienen como contrapartida la capacidad de provocar depresión
respiratoria postoperatoria importante dosis dependiente.
Afectan tanto el volumen como la frecuencia respiratoria a nivel de los centros
respiratorios del tronco cerebral, deprimiendo la respuesta a los cambios en el pH y
del CO2.
43
Definición de términos en opioides
Opiáceos: Son fármacos derivados naturales del opio.
Opioides: Se aplica a todos los agonistas y antagonistas con actividad similar a la
morfina. Incluye tanto derivados naturales como sintéticos.
Encefalinas: Son opioides endógenos.
Narcótico: Deriva de la palabra griega estupor. Es término en desuso. Se le utiliza
fuera de los ámbitos médicos.
Los opioides se diferencían según su actividad en agonistas completos (alta
actividad y efecto máximo), agonista parcial (actividad intermedia y efecto inferior al
máximo), antagonistas (actividad nula sin efecto).
Agonistas puros: morfina, meperidina, fentanilo, alfentanilo, sufentanilo, remifentanilo,
D-propoxifeno, tramadol, codeína.
Agonistas parciales: buprenorfina.
Agonistas antagonistas: Nalbufina.
Antagonistas: Naloxona
44
Los estudios farmacológicos llevaron en un principio a proponer 5 clases de
receptores opioides: µ, δ, κ, σ, Є
La mayoría de los opioides disponibles actualmente, actúan principalmente en el
receptor opioide µ, la activación de este receptor, ocasiona analgesia, euforia,
depresión respiratoria, tolerancia, dependencia y disminución de la propulsión
gastrointestinal.
45
Sitios anatómicos de acción de los opioides
Se hallan en las vías ascendentes del dolor y en las vías descendentes de
modulación del mismo. En las vías ascendentes los opioides actúan en las terminales
nerviosas periféricas y el cuerno dorsal el tálamo.
Los tres subtipos de opioides están presentes en concentraciones elevadas en el
cuerno dorsal de la medula espinal; presinápticamente se hallan en las terminales de
las neuronas aferentes primarias y postsinápticamente sobre las neuronas de
transmisión de segundo orden.
Los sitios de mayor acción de los opioides sobre los receptores incluyen la medula
espinal y la sustancia gris periacueductal que modulan la transmisión desde los
nervios periféricos hasta la neuraxis central. Los receptores opioides periféricos
existen en muchos tejidos incluyendo el sistema cardiovascular. En el cerebro las
acciones más significativas de los agonistas sobre los receptores opioides sucedenen las vías descendentes de la modulación del dolor incluyendo la medula
ventromedial rostral, núcleos centrales trigeminales y el locus ceruleus.
Los opioides sistémicos actúan en ambos sitios: medula espinal y cerebro y dichas
acciones espinales y supraespinales son sinérgicas lo cual contribuye
sustancialmente a la eficacia total analgésica.
46
Los receptores opioides se acoplan a la proteína G, median actividades capaces de
actuar sobre los canales iónicos como también sobre los sistemas de segundo
mensajero intracelulares y la fosforilación de las proteínas.
Los opioides tienen dos acciones muy claras sobre las neuronas: primero, inhiben los
canales del Ca voltaje sensibles sobre las terminales nerviosas presinápticas, y
segundo, pueden hiperpolarizar y por lo tanto inhibir las neuronas postsinápticas al
abrir los canales de potasio.
Los opioides actúan por medio de la proteína G ocasionando cambios en la
conducción iónica a través de la membrana (aumento de la conducción del K y
disminución de la conducción del Ca) lo cual da como resultado inhibición neuronal.
A principios de los años 70 del siglo pasado diversos investigadores identificaron
receptores opioides específicos en el cerebro y en tejidos periféricos. Todo esto
provocó la investigación de los neurotransmisores endógenos para los receptores
opiaceos y fue así como se identificaron las encefalinas, dinorfinas y betaendorfinas
como ligandos péptidos endógenos para estos receptores.49
47
FENTANIL
El fentanil tiene una gran popularidad como agente opioide para la analgesia
intraoperatoria.1
Es un opioide sintético agonista relacionado con las fenilpiperidinas con el nombre
químico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide citrato (1:1) y una fórmula química
de C22H28N20 C6H807 y un peso molecular de 528.60. El citrato de fentanilo es un
potente narcótico analgésico de 75-125 veces más potente que la morfina, pero su
eficacia o efecto máximo es similar.
Después de un bolo inicial se distribuye rápidamente en el plasma y en los tejidos
muy vascularizados (corazón, pulmón y cerebro). Los pulmones ejercen un efecto de
primer paso y capturan casi 75 % de la dosis administrada, pero después se libera
rápidamente de manera bimodal. Más del 98 % se elimina del compartimiento
plasmático en una hora. Tiene una rápida distribución de 1 a 2 minutos y una
segunda fase de distribución (vida media alfa) de entre 10 y 30 minutos. Cerca del 80
% se fija a las proteínas; la constante de disociación pKa es de 8.4 y en el pH
fisiológico puede existir en forma ionizada en más de 90%. El contexto sensitivo de
vida media que depende de la duración de la infusión muestra variabilidad en su
cinética de distribución. El estado estable del volumen de distribución es de 3-6 L/min
con una tasa de aclaramiento de 10 a 20 ml/kg/min. Es altamente liposoluble y ello le
48
confiere una alta solubilidad en un gran volumen de distribución, que produce una
rápida y contínua captación en los tejidos periféricos y condiciona una variabilidad de
los niveles plasmáticos durante la fase de su eliminación.
El fentanil se metaboliza por dealquilación, hidroxilación e hidrólisis amida a
metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de
eliminación o beta del fentanil es de 185 a 219 minutos reflejo del gran volumen de
distribución; los metabolitos aparecen 15 minutos después del bolo. El metabolito
norfentanilo se detecta en la orina la menos 48 hrs después de su aplicación
intravenosa. La acción de los metabolitos parece ser mínima, aunque parte del
fentanilo se excreta por la orina sin cambios aparentes.1
Atraviesa la barrera hematoencefálica muy rápidamente y se redistribuyen
rápidamente hacia otros tejidos, con lo cual su acción a dosis bajas es relativamente
breve (15-30 minutos).
Los primeros efectos manifestados por el fentanil son el SNC. El fentanil produce
analgesia, euforia, sedación, disminuye la capacidad de concentración, náuseas,
sensación de calor en el cuerpo, pesadez de las extremidades, prurito y sequedad de
boca.
49
El fentanil produce depresión ventilatoria dosis dependiente principalmente por su
efecto directo sobre el centro de la ventilación en el SNC.
Puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar
común, esto puede asociarse con dolor epigástrico o cólico biliar.
El fentanil puede causar náuseas y vómitos por estimulación directa de la zona
gatillo de los quimiorreceptores en el suelo del cuarto ventrículo y por aumento de las
secreciones gastrointestinales y enlentecimiento del tránsito intestinal.
50
El fentanil no provoca liberación de histamina incluso con grandes dosis.
En comparación con la morfina, el fentanil tiene una gran potencia, más rápida
iniciación de acción (menos de 30 segundos y una más corta duración de acción).
El fentanil tiene una mayor solubilidad en lípidos comparado con la morfina siendo
más fácil el paso a través de la barrera hematoencefálica resultando en una mayor
potencia y una más rápida iniciación de acción. La rápida redistribución por los
tejidos produce una más corta duración de acción.
Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensión, hipertensión y
bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresión respiratoria y apnea. Las
reacciones del SNC incluyen visión borrosa, vértigo, convulsiones y miosis. Las
reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, náuseas y vómitos,
por acción central y retraso del vaciado gástrico. Las reacciones musculoesqueléticas
incluyen rigidez muscular.50
La administración lenta de la dosis de carga de fentanil es importante para evitar un
aumento brusco del tono vagal que pueda compromter el gasto cardíaco en
neonatos, lactantes, ancianos, sépticos, hipovolémicos, etc., debido a la bradicardia
subsecuente.
El fentanil puede ser administrado intravenoso, intramuscular, transmucoso,
transdermico, epidural o intratecal.
51
La dosis debe ser individualizada teniendo en cuenta la edad, peso, estado físico,
medicaciones, tipo de anestesia a utilizar y procedimiento quirúrgico.
La administración de opioides intravenosos tiene el objetivo de evitar el dolor,
eliminar las respuestas variadas al estímulo nocivo, mantener la estabilidad
cardiovascular y reducir los requerimientos de otros agentes anestésicos.51
El fentanil tiene un amplio espectro y presenta acciones en todos los sistemas de
acuerdo con la dosis que se administra. Puede ofrecer ventajas de sedación
superficial, ansiolisis y de inconciencia con cambios EEG a dosis bajas y variación
del voltaje en ondas delta a dosis mayores. Causa amnesia a dosis de 15
mcg/kg/min, disminuye la hemodinamia cerebral.1
52
Modos de administración intravenosa
Se considera que se requieren concentraciones plasmáticas de 0.6 a 3 ng/ml,
dependiendo del estímulo quirúrgico, en espera de que el efecto analgésico en
relación con la concentración plasmática depende de la variabilidad farmacocinética
interindividual, de la administración conjunta de otros depresores directos del sistema
nervioso central, de sus interacciones medicamentosas y del tipo de procedimiento
quirúrgico.
Tiene una ventana o rango terapéutico que se considera el límite entre la analgesia y
la depresión respiratoria, con un rango de 6 ng/ml, pero con una Cp de 1.4 a 3 ng/ml
el volumen espiratorio baja hasta entre 12 y 23 %; la ETCO2 es un factor que hay
que tomar en cuenta para su dosificación.
Se administra en bolos pequeños y moderados (3-5 mcg/kg) combinados con bolos
suplementarios intravenosos para una anestesia combinada. También se ha descrito
la infusión continua como una opción para adecuar un rango terapéutico que ofrezca
estabilidad hemodinámica y abolición de la respuesta somática.
53
Requerimientos en dosis
 Transoperatoria
Bolo inicial entre 3 y 8 mcg/kg con bolos intermitentes o infusiones variables de 3 a
10 mcg/kg/hr ajustando la velocidadde administración de acuerdo con el estímulo
quirúrgico.
 Postoperatoria
Bolo inicial de 1 a 2 mcg/kg e infusión de 1 a 2 mcg/kg/hr (0.33 mcg/kg/min con Cp
de 0.0025 mcg/ml) variando hasta una dosis de 1-5 a 2.5 mcg/kg/min (0.41
mcg/kg/min con Cp de 0.0032 mcg/ml).
Durante el evento quirúrgico hay una variedad de estímulos nocivos que pueden
afectar la respuesta del paciente, por lo que se requiere el empleo de
concentraciones plasmáticas suficientes para obtener una concentración adecuada
en la biofase que permita limitar la intensidad de la respuesta al estímulo nocivo. Es
por ello que la dosis de carga y las infusiones se deben ajustar de acuerdo con la
obtención de concentraciones diversas que atenúen el estímulo quirúrgico y ofrezcan
un buen control hemodinámico de la respuesta simpática y somática durante el
evento quirúrgico, tratando de obtener a la vez una rápida recuperación de acuerdo
con los requerimientos.1, 52,53,54
54
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Hoy entendemos que la anestesiología comprende no sólo el acto anestésico como
tal, sino que abarca el preoperatorio y el postoperatorio. Eso quiere decir que el
anestesiólogo es un profesional que debe conocer todos los aspectos médicos
clínicos de los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente, debe
anticiparse a las posibles complicaciones que se puedan presentar como producto de
las comorbilidades del paciente y/o del acto anestésico y quirúrgico como tal, es decir
debe hacer una buena valoración preanestésica.
La directriz de la anestesia en cirugía otorrinolaringológica consiste en contar con un
tipo de situación anestésica y quirúrgica que permita la recuperación rápida de la
conciencia y de las funciones fisiológicas, con efectos analgésicos residuales y una
alta rápida de los pacientes. Para ello la anestesiología a evolucionado como una
importante rama de la medicina intentando encontrar una o varias formas de
monitorear la profundidad anestésica, disminuyendo el consumo de hipnosedantes,
opioides, etc., que se utilizan en el procedimiento anestésico, lo cual reduce los
gastos del paciente y de la unidad hospitalaria.
55
Un apartado importante de la anestesiología lo tiene el conocimiento de las bases
farmacológicas de los agentes que se emplean para generar el estado anestésico
adecuado, con conceptos farmacocinéticos que orienten hacia una administración
más racional y óptima de todos y cada uno de los agentes anestésicos, con el fin de
lograr la interacción medicamentosa que se requiere en un momento dado, basada
en la sinergia de uno o varios componentes del estado anestésico sustentados en los
modelos multicompartimentales tradicionales.
Por lo anterior, el manejo anestésico de los pacientes sometidos a cirugía
otorrinolaringológica plantea un gran reto para lo cual se deben utilizar diferentes
fármacos para determinar cuales ofrecen mayor estabilidad hemodinámica, despertar
tranquilo y analgesia posoperatoria.
56
JUSTIFICACION
El término anestesia general balanceada descrito por Lundy en 1925, nos hace
referencia al uso concomitante de varias drogas utilizadas para alcanzar el estado de
anestesia sin derivar en efectos adversos. Dicho concepto en nuestros días se
adapta al uso de diferentes drogas anestésicas así como los coadyuvantes utilizados
en la práctica diaria.
Actualmente es muy común el uso de dexmedetomidina en infusión intravenosa,
debido a que es un potente agonista y selectivo de los receptores alfa 2 adrenérgicos
y ha demostrado poseer efectos de utilidad como coadyuvante en anestesia general
en varios estudios farmacológicos, por sus propiedades sedantes similares al sueño,
por su rápida recuperación y por su analgesia útil en el control del dolor
postoperatorio. También la dexmedetomidina ha demostrado tener un papel
importante como coadyuvante en anestesia general por sus efectos clínicos, por sus
propiedades simpaticolíticas, por la estabilidad hemodinámica, disminución de
requerimientos de anestésicos halogenados e intravenosos, así como en la
disminución de los requerimientos de opioides en el trans y postoperatorio.
57
Los avances en los estudios realizados sobre su mecanismo de acción y nuevas
formas de administración han reabierto el camino del uso clínico de la ketamina
ampliando su espectro de acción hacia la analgesia postoperatoria, tratamiento de
síndromes dolorosos complejos e incluso el dolor por cáncer.
58
Reconociendo el potencial efecto analgésico de ambos medicamentos utilizados
como coadyuvantes en la anestesia general y con el objetivo de comparar el efecto
del beneficio analgésico además de la falta de estudios realizados sobre los efectos
analgésicos de los mismos en el postoperatorio como punto principal, resulta
importante evaluar el efecto de la dexmedetomidina, ketamina y fentanil en infusión
contínua sobre los efectos hemodinámicos y analgésicos postquirúrgicos en los
pacientes sometidos a anestesia general.
59
HIPOTESIS
La infusión de fentanil, dexmedetomidina y ketamina presenta mayor estabilidad
hemodinámica y analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía
otorrinolaringológica.
OBJETIVOS
Principal
Evaluar si la estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria es mayor con el
uso de fentanil, dexmedetomidina y ketamina en infusión en pacientes sometidos a
cirugía otorrinolaringológica.
Secundarios
Evaluar si el consumo de fentanil disminuye considerablemente si se usan como
coadyuvantes de la anestesia general la dexmedetomidina y la ketamina.
Determinar el Ramsay, EVA y Aldrete de los pacientes sometidos a cirugía
otorrinolaringológica en ambos grupos de estudio.
60
METODOLOGIA
Tipo y diseño del estudio
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal.
Población y tamaño de la muestra.
Se seleccionaron 120 expedientes del acervo de la Unidad de Otorrinolaringología
del Hospital General de México, del 1 de abril al 30 de julio del 2010, todos ellos de
pacientes sometidos a cirugía otorrinolaringológica manejados bajo anestesia
general balanceada, de los cuales a 60 se les infundió sólo fentanil y a los otros 60
se les infundió fentanil, dexmedetomidina y ketamina.
61
Criterios de inclusión
Edad: de 18 a 60 años
Género: hombres y mujeres
Pacientes sometidos a cirugía otorrinolaringológica bajo anestesia general
balanceada
Pacientes ASA I y II
Cuyo expediente clínico se encuentre completo
Que los comités de ética e investigación hayan aprobado la revisión de los
expedientes
Criterios de exclusión
Alergia a cualquiera de los fármacos utilizados
Pacientes con antecedentes psiquiátricos en el grupo que se utilizó ketamina
Pacientes con enfermedades descompensadas
62
Variables
Se analizaron las siguientes variables:
 Edad: en años
 Género: masculino y femenino
 Tipo de cirugía
 Duración de la cirugía: en minutos
 Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación de
oxígeno: en números
 Aldrete: de 0 a 10
 Ramsay: en grado 1 a 6
 EVA: de 0 a 10
 Dosis total de fentanil, dexmedetomidina y ketamina: en mg
 Estado físico de la ASA: I a VI
63
PROCEDIMIENTO
Para la realización del estudio se procedió a formar dos grupos de estudio, el grupo
A incluyó 60 expedientes de pacientes sometidos a cirugía otorrinolaringológica en
los que se infundió fentanil a dosis de 0.52 – 0.78 mcg/kg/min. El grupo B incluyó 60
expedientes de pacientes a los que se les infundió fentanil, dexmedetomidina y
ketamina, donde se tituló el fentanil a dosis de 0.13 – 0.26 mcg/kg/min.
Las diluciones se realizaron de la siguiente manera: 200 mcg fentanil en 20 ml de
solución salina 0.9 % quedando 10 mcg por ml., 50 mg de ketamina en 20 ml de
solución salina 0.9 % quedando 2.5 mg por ml y 50 mcg dexmedetomidina en 20 ml
de solución salina 0.9 % resultando en 2.5 mcg por ml.
En el grupo B, la dilución de los tres medicamentos se realizó en la misma jeringa.
Para la infusión de losmedicamentos se utilizaron bombas Medex. La infusión de los
fármacos se inició inmediatamente después de la intubación. Y se continuó a las
dosis de mantenimiento mencionadas anteriormente, hasta 20 minutos antes del
término de la cirugía en que fueron cerradas en ambos grupos.
Se valoró la estabilidad hemodinámica teniendo en cuenta la FC, FR, TA, Sat. O2 %
del pre, trans y postoperatorio.
Se evaluó el tiempo de despertar de los pacientes, se valoró el Aldrete, el Ramsay y
EVA.
64
Se determinó la dosis total de fentanil administrada en ambos grupos. Así como
también la dosis promedio de dexmedetomidina y ketamina utilizada en el grupo B.
Todos los pacientes fueron premedicados con atropina a 10 mcg/kg, ketorolaco 60
mg, ranitidina 50 mg, metoclopramida 10 mg y dexametasona 8 mg, midazolam a 30
mcg/kg.
La inducción se realizó con fentanil a 3 mcg/kg, propofol a 2 mg/kg; relajación con
rocuronio a 600 mcg/kg. Se utilizó sevoflorano con CAM de .7 – 1
65
RESULTADOS
Fueron integrados dos grupos de 60 expedientes, el grupo A conformado por los
pacientes a los que exclusivamente se les infundió fentanil; a los pacientes a quienes
se les infundió dexmedetomidina, ketamina y fentanil conformaron el grupo B.
La siguiente tabla muestra las edades de ambos grupos de estudio.
Mujeres Promedio
de edad
Hombres Promedio
de edad
Rango de
edad
Grupo de mezcla 27 37.3 33 27.1
Grupo de fentanil 36 35.2 24 30.5
entre 18 y
60
Tabla 1
La siguiente gráfica muestra los valores de obtenidos de la frecuencia cardíaca
durante el pre, trans y postoperatorio en ambos grupos.
Se observa mayor estabilidad en los pacientes a los que se les administró
dexmedetomidina, ketamina y fentanil, manteniéndose la frecuencia cardíaca en
69.17 por minuto durante el transoperatorio y de 69 por minuto en el postoperatorio.
66
60.0
65.0
70.0
75.0
80.0
85.0
INICIO TRANS POS
Frecuencia Cardiaca
Infusión de fentanil Infusión de mezcla
Gráfica 1. Comparación de la FC con infusión de Fentanil vs. Mezcla
En la gráfica 2 se muestran los valores de la saturación de oxígeno en ambos
grupos. No se observa gran diferencia en el tras y postoperatorio en cuanto a esta
variable.
94.5
95
95.5
96
96.5
97
97.5
98
98.5
99
INICIO TRANS POS
SAT O2
Infusión de
fentanil
Infusión de
mezcla
Gráfica 2. Comparación de la saturación de oxígeno en ambos grupos.
67
Gráfica en la que se muestran los valores obtenidos de la frecuencia respiratoria. Se
observa que en el transoperatorio se mantuvo casi igual y en el postoperatorio se
incrementó en el grupo donde se infundió dexmedetomidina, ketamina y fentanil,
teniendo como promedio 14 respiraciones por minuto en comparación de 12 por
minuto en el grupo de fentanil.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
INICIO TRANS POS
Frecuencia Respiratoria
Infusión de fentanil Infusión de mezcla
Gráfica 3. Comparación de la frecuencia respiratoria en el grupo de Fentanil vs.
Mezcla
68
Gráfica en la que se representa el promedio en mcg de fentanil infundido en ambos
grupos de estudio. Nótese que en el grupo B la dosis de fentanil disminuyó
considerablemente en un promedio de 207.6 mcg
522.4
314.8
Gráfica 4. Cantidad de mcg de fentanil infundido en el grupo A y B .
La dosis promedio de la administración del grupo de fentanil en el grupo A fué de
522.4 mcg con una concentración plasmática al despertar de 0.005 ng/ml. En el
grupo B la dosis promedio infundida de fentanil fue de 314.8 mcg y concentración
plasmática de 0.002 ng/ml.
La dosis promedio de dexmedetomidina infundida fue de 24.95 mcg y de ketamina
24.95 mg.
69
El tiempo promedio de duración del procedimiento quirúrgico para el grupo A fué de
109.9 minutos, para el grupo B 120.9 minutos.
Los valores de la Escala Visual Análoga (EVA) para el grupo A fueron los siguientes
EVA 1 (8 pacientes), 2 (14), 3 (12), 4 (7), 5 (1) respectivamente; con un promedio de
1.75
Para el grupo B se observaron los siguientes valores de EVA: EVA 1 (4 pacientes), 2
(2), 0 (54) respectivamente, con un promedio de 0.13
En relación a la escala de sedación de Ramsay, en el grupo A 35 (58.3 %) pacientes
presentaron Ramsay 2 al despertar y 25 (41.6 %) pacientes Ramsay 3.
En el grupo B 43 pacientes presentaron Ramsay 3 (71.6 %) y 17 (28.3 %) tuvieron
Ramsay 2 (28.3 %).
En cuanto al Aldrete, en el grupo A 44 pacientes obtuvieron 9 y 16 pacientes
reportaron Aldrete de 8; en el grupo B 51 pacientes tuvieron Aldrete de 9 y 9
pacientes Aldrete de 8.
70
CONCLUSIONES
Los pacientes que atendemos en nuestra práctica diaria como anestesiólogos en
quirófano requieren una serie de actuaciones, entre las que se encuentran la
administración de fármacos coadyuvantes de los anestésicos para lograr una
correcta premedicación y bienestar en la sala quirúrgica, que proporcionen a ser
posible estabilidad hemodinámica y analgesia.
Los pacientes que son atendidos en quirófano requieren de la aplicación de técnicas
de sedación y tratamiento del dolor, y para ello existen una serie de fármacos que
tratan de cubrir ese papel.
Se pudo constatar que dexmedetomidina posee propiedades sedantes, hipnóticas,
analgésicas y de disminución de los requerimientos de otros anestésicos.
La dexmedetomidina es un agonista de los receptores alfa 2 adrenérgicos con alta
selectividad que actúa reduciendo el tono simpático, disminuyendo así la frecuencia
cardíaca y la tensión arterial, con propiedades sedativas, analgésicas, útiles como
coadyuvantes en la anestesia.
Los hallazgos más importantes de la investigación fueron los siguientes: los
pacientes a los que se les administró dexmedetomidina durante el presente estudio
demostraron una disminución moderada de la frecuencia cardíaca en comparación
con los del grupo A durante el perioperatorio.
71
Otros autores reportan resultados similares sobre el comportamiento de la frecuencia
cardíaca en el postquirúrgico en aquellos que se administraron alfa 2 agonistas.
Las variables hemodinámicas estudiadas muestran que en el grupo tratado con
dexmedetomidina, ketamina y fentanil tuvieron mayor estabilidad hemodinámica en
comparación con el grupo de fentanil.
En la evaluación del dolor, el uso de dexmedetomidina y ketamina provee analgesia
y mayor confort de los pacientes al despertar después del período de infusión, los
cuales presentaron valores de EVA menores a 2 puntos.
También observamos que en los pacientes manejados con dexmedetomidina y
ketamina el porcentaje de valores de 3 de la escalade sedación de Ramsay fue en
un 71.6 % de los pacientes al pasar a la unidad de cuidados postoperatorios.
La dexmedetomidina, ketamina y fentanil en infusión contínua mostraron seguridad
en el perioperatorio evaluada por su estabilidad hemodinámica prolongando por más
tiempo la analgesia postoperatoria inmediata y mayor confort al despertar de los
pacientes.
72
Se encontró que fentanil como un solo agente, mostró menor estabilidad
hemodinámica y menor confort al despertar comparado con el grupo al que se
administró dexmedetomidina, ketamina y fentanil.
El uso de dexmedetomidina, ketamina y fentanil en infusión en pacientes sometidos a
cirugía otorrinolaringológica bajo anestesia general es benéfico porque promueve la
estabilidad hemodinámica y reduce los requerimientos de otros agentes anestésicos.
73
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