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FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA PROPUESTA DEL MODELO PRECEDE Y PROCEED EMPLEADO EN LA ETNIA OTOMÍ DEL VALLE DEL MEZQUITAL EN EL ESTADO DE HIDALGO. T E S I N A QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N O D E N T I S T A P R E S E N T A: ISRAEL CARRILLO ALTAMIRANO TUTORA: C.D. BLANCA SUSANA OBREGÓN CASTELLANOS MÉXICO, D.F. 2012 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Las siguientes dedicatorias van dirigidas con el más sincero agradecimiento a todas y cada una de las personas que hicieron posible este trabajo, pues sin ellos no habría sido posible. Principalmente debo agradecer a Dios por haberme permitido llegar a esta etapa de mi carrera y a lograr un objetivo más en mi vida. A mis padres Agustina y Miguel que incontables veces estuvieron al pendiente de mi educación y sostenimiento de la misma y que muchas veces entraban en preocupaciones por tratar de ayudarme en mis labores escolares. A mis hermanos Uriel, Elizabeth y Bertha que siempre tratan de apoyarme en lo más que pueden. A mis tíos Guadalupe, Rigoberto, Gregorio, Plautilia, Blas, Concepción, Bonifacio y a mis abuelitos Ángela, Agustina y José (que en paz descanse), que con sus consejos y apoyo moral me han motivado para llegar a tener una vida con más responsabilidad y moralidad. A mis amigos Aris, Luis, Jose Miguel, Max, Oscar, Gabriela D.J. Guillermo,Wendy, Jocelyn, Mariela, Denis y a muchos de ellos que sin duda también son parte importante en mi crecimiento como persona. Sin duda alguna uno de los más grandes agradecimientos es para mi tutora a la cual respeto y admiro mucho para la C.D. Blanca Susana Obregón Castellanos que sin duda alguna no hubiese sido posible gracias a su apoyo incondicional durante la realización de este trabajo que augura buenas cosas en adelante en mi persona. 1. INTRODUCCIÓN 6 2. PROPÓSITO 7 3. OBJETIVOS 7 3.1 Objetivo General 7 3.2 Objetivos específicos 8 4. ANTECEDENTES DE LA ETNIA OTOMÍ 8 4.1 Cultura Otomí 8 4.2 Los Otomíes del Valle del Mezquital en Hidalgo. 10 4.2.1Población. 11 4.2.2 Vivienda. 11 4.2.3 Economía. 12 4.2.4Lengua. 12 4.2.5 Indumentaria. 13 4.2.6Religión. 14 4.2.7 Relación Social. 15 4.2.8 Autoridades Comunitarias y Sistemas Normativos. 16 4.3 Programas de combate a la pobreza implementados en México. 18 4.3.1 PIDER. 18 4.3.2 COPLAMAR. 19 4.3.3 SAM. 20 4.3.4 PRONASOL. 21 4.3.5 PROGRESA. 21 4.3.6 Oportunidades. 22 5. CONCEPTOS. 23 5.1 Política Social. 23 5.2 Indicadores de pobreza. 24 5.2.1 El ingreso. 25 5.2.2 Los recursos. 25 5.2.3 Indicadores de vivienda y acceso a servicios. 25 5.2.4 La vivienda. 25 5.2.5 Agua y saneamiento básico. 26 5.2.6 Combustible para cocinar. 26 5.2.7 Indicadores demográficos. 26 5.2.8 Mortalidad. 26 5.2.9Fecundidad. 26 5.2.10 Indicadores de salud. 27 5.2.11 Indicadores de educación. 27 5.2.12 Religión. 27 5.3 Calidad de vida. 28 5.4 Comunidad. 28 5.5 Municipio. 29 5.6 Población. 29 5.7 Gingivitis. 30 5.8 Periodontitis. 30 5.9 Niveles de prevención. 30 6. MARCO TEÓRICO. 32 6.1 El modelo PRECEDE/PROCEED. 32 6.1.1El modelo PRECEDE. 33 6.1.2 Fases del modelo PRECEDE. 33 6.1.3 Diagnóstico social. 34 6.1.4 Diagnóstico epidemiológico. 34 6.1.5 Diagnóstico del comportamiento y ambiental. 34 6.1.6 Diagnóstico educativo y organizacional. 35 6.1.7 Diagnóstico administrativo y de políticas. 35 6.1.8 El modelo PROCEED. 37 6.1.9 Implementación. 37 6.1.10 Evaluación del proceso. 37 6.1.11 Evaluación del impacto. 37 6.1.12 Evaluación de resultados. 37 6.2 Propuesta del modelo PRECEDE Y PROCEED. 38 empleado en la etnia otomí del Valle del Mezquita en el Estado de Hidalgo. 6.2.1 Fase 1 Diagnóstico Social. 38 6.2.2 Fase 2 Diagnóstico Epidemiológico. 39 6.2.3 Fase 3 Diagnóstico del Comportamiento y Ambiental. 43 6.2.4 Fase 4 diagnóstico Educacional y Organizacional. 45 6.2.4.1Factores predisponentes. 45 6.2.4.2 Factores facilitadores. 46 6.2.4.3 Factores reforzadores. 47 6.2.5 Fase 5 Diagnóstico Administrativo y Político. 47 6.2.6 Fase 6 Implementación. 49 6.2.7 Fase 7 Evaluación de proceso. 50 6.2.8 Fase 8 Evaluación de impacto. 51 6.2.9 Fase 9 Evaluación de resultados. 51 7. Conclusiones. 52 8. BIBLIOGRAFÍA. 52 9. ANEXOS. 55 9.1. Glosario. 55 9.2 Nota hemerográfica del Periódico el Sol de Hidalgo. 58 9.3 Programa de Proyectos Productivos 59 para la Atención de los Indígenas. 9.4 Esquema de diversidad cultural. 61 9.5 Mapa Geográfico de los Otomíes del Valle del Mezquital. 62 9.6 Diagrama del modelo PRECEDE Y PROCEED. 63 6 1. INTRODUCCIÓN La etnia Otomí es considerada como uno de los “descendientes de los grupos indígenas más antiguos de México, los HÑÄHÑU(los que hablan con el aliento)”1, originarios del Valle del Mezquital en el estado de Hidalgo, desde sus inicios han tenido que luchar siempre contra las adversidades, dando como resultado que no se tenga gran relevancia de dicha cultura, eso y aunado a que tuvieron que migrar a consecuencia del destierro que sufrían por culturas mas poderosas.2 El Valle del Mezquital es una de las poblaciones con mayor deficiencia de recursos tanto económica, social, laboral como de la salud misma, así lo demuestran los indicadores de pobreza indígena. Con lo cual durante años ha estado acarreando una serie de problemas entre los pobladores tales como la migración de residentes a muy temprana edad, la falta de desempleo a provocado que las nuevas generaciones busquen mejores oportunidades de ingresos teniendo como consecuencia la pérdida de identidad y desde luego la desaparición de su lengua de origen nativo. La falta de información en cuanto al área de educación para la salud sobre todo bucal, requiere de hacer una investigación a nivel monográfica, etnográfica y hemerográfica acerca de esta etnia. En los últimos años algunas instituciones de gobierno han tratado de rescatar a estas comunidades con el propósito de conservar nuestras raíces y promover recursos necesarios para estas etnias que si bien son originarias de este país son las más olvidadas por la sociedad, incluso arraigadas y marginadas. El déficit alimentario a propiciado problemas bucales que aumentan por el cambio de dieta a pesar de que aparentemente pudiera ser una ayuda en la dieta de esta comunidad, solo es una dificultadsocial más y de aquí que se traza una estrecha línea para manifestarse a más problemas de salud que han llegado a plasmarse en tasas morbilidad y mortalidad. Pero no solo eso ha estado afectándose en dicha comunidad, pues es uno de tantos 7 problemas sociales que juntos ayudarán a llegar a un interesante diagnóstico y que podrán orientarnos a entender mejor dicha situación. Es necesario instaurar un programa de salud con el cual pueda establecerse una estrategia para cubrir las necesidades de cada uno de los pobladores de esta entidad y valiéndonos del modelo PRECEDE y PROCEED se aplicará para proponer un buen plan de salud y por que no, como en muchos otros proyectos que se han llevado a cabo y que han dado resultado, pero que a la fecha han sido olvidado por los actuales gobiernos perdiéndose las oportunidades para lograr una mejor calidad de vida en estas comunidades. 2. PROPÓSITO El propósito en base a este tema de investigación, es elaborar considerar la propuesta del modelo PRECEDE Y PROCEED como instrumento de diagnóstico social – comunitario en el cuál se den pautas para desarrollar un programa de salud, que no solo pueda enfocarse en la etnia que se estudia en este caso, sino que además sea un modelo a seguir para muchas otras poblaciones indígenas que están en una situación deplorable y así contribuir a obtener una mejor calidad de vida para estas comunidades tan importantes para nuestra nación. 3. OBJETIVOS 3.1Objetivo General El objetivo primordial de este trabajo es fomentar un programa de salud bucodental basado en el modelo PRECEDE Y PROCEED que se enfoque en la prevención odontológica entre los pobladores de la etnia Otomí de escasos recursos del Valle del Mezquital en el Estado de Hidalgo. 8 3.2 Objetivos específicos Fomentar la valoración de costumbres alimenticias ya que de ellas dependerá que tenga en parte éxito el programa de salud bucodental. Difundir información de la prevención odontológica entre los habitantes de origen otomí en su lengua nativa del hñä hñü. Descartar mitos relacionados con la Odontología que puedan afectar una correcta atención odontológica entre los otomíes. 4. ANTECEDENTES DE LA ETNIA OTOMÍ 4.1 Cultura Otomí La cultura otomí es una de las más antiguas, por lo que respecta a su origen este oscila entre el año 1000 y 4000 a.C.3 Se cree que esta etnia fue desalojada de su actual lugar de origen propiciando así a llegar a habitar los “bordes Orientales del Altiplano Central, donde los encontraron los españoles, ocupando los límites occidentales del Estado de Veracruz”.4 En realidad es muy poca la información histórica que se tiene en base a esta cultura pues se sabe que a consecuencia del destierro por parte de tribus mas fuertes como los Aztecas, resultó crucial para q dichas culturas se apoderaran de los manuscritos que contenían dicha información de esta cultura como lo menciona una frase del libro de J. Soustelle, donde menciona que “llegados tardíamente al Anáhuac, los Aztecas no vacilaron, bajo el reinado de Itzcóatl, en quemar los manuscritos que recordaban muy nítidamente sus humildes orígenes”. Y no parece que los Otomíes hayan opuesto una fuerte resistencia a la instalación de estos pueblos guerreros según J. Soustelle. 2 Pero incluso los otomíes son considerados como migrantes pues antes de ellos ya se consideraba a los Olmecas como los primeros pobladores de 9 esas tierras, considerando así a los Otomíes como migrantes o provenientes de otros lugares. La altiplanicie en la región de Puebla se encontraba poblada entonces por otomíes quienes compartían tierras con nahuas e incluso con poblaciones mas antiguas, las cuales son designadas con el nombre de “pinome o tenime” que significa gente bárbara y que los mismos nahuas así los denominaban por considerarlos inferiores.2 Estas tribus desaparecieron bajo el dominio de una raza guerrera de otomíes quienes se apoderaron del lugar quedando así como líderes indiscutibles de esa parte del territorio desplazando incluso a otras civilizaciones mas fuertes. “todavía existen huellas hacía Texcactepec y Zontecomatlán, en parte del Estado de Puebla hacía Quecholá, Tepeaca, Huejotzingo, Pahuatlán y Nopalucan; en Parte de Tlaxcala, región Oriental y Norte del Estado de México, así como en la región Oriental del Estado de Hidalgo”. Se cree que el lugar de origen de la cultura Otomí se inició en las cercanías del poblado de Jilotepec, de donde fueron diseminándose según Vicente T. Mendoza. 4 Imagen 1 Delimitación geográfica/ Fuente: http://3.bp.blogspot.com./otomies.jpg 10 Con la llegada de españoles tuvieron la necesidad de colaborar con ellos para despojar al resto tribus migrantes (chichimecas, pames y huachichiles); y a cambio de ello lograron establecerse en área que va desde “la parte Sur Oriental del Estado de San Luis Potosí, casi todo el Estado de Hidalgo, con excepción de las huastecas, parte de los estados de Veracruz, Puebla y Tlaxcala, Oriente y Norte del Estado de México y casi todo el Norte de los Estados de Guanajuato y Querétaro, en un radio de más de 200 kilómetros”. 4 Actualmente los otomíes habitan varios estados: México, Hidalgo, Querétaro, Guanajuato, San Luis Potosí, Puebla, Veracruz y una parte del Estado de Michoacán. Siempre buscaron establecerse en lugares que estuvieran con cercanías de lagos y ríos pues de ellos obtenían gran parte de sus recursos alimenticios. En esta revisión se centra más la atención en el Valle del Mezquital del Estado de Hidalgo. No se sabe a ciencia cierta desde cuando fue que ocuparon este sitio según Beatriz Moreno, durante el primer tercio del siglo XVI la región se vio amenazada por conquistadores como ya se mencionó anteriormente, por religiosos los cuales destacan por tener una participación importante dentro de la historia de los otomíes, pues de estos personajes se deriva una serie de narraciones donde se describe como era la forma de vida de esta etnia posterior a la conquista. 5 4.2 Los Otomíes del Valle del Mezquital en Hidalgo. La etnia Otomí del Valle del Mezquital se hacen llamar “hñä hñü, donde hñä significa hablar y hñü significa nariz; Es decir los que hablan la lengua nasal o los que hablan dos lenguas”.13 11 4.2.1Población. Localización: el Valle del Mezquital se encuentra ubicado a un área atravesando la “carretera panamericana situado entre el KM 97 y 193 al norte de la Ciudad de México,” 12 también se encuentra abarcando parte del Estado de Querétaro. Se conforma de 27 municipios: Actopan, Alfajayucan, Ajacuba, Atitalaquia, Atotonilco de Tula, Cardonal, Chilcuautla, El arenal, Ixmiquilpan, Nicolás Flores, San Salvador, Santiago de Anaya, Tasquillo, Tecozautla, Nopala, Chapatongo, Mixquiahuala, Francisco I. Madero, San Agustín Tlaxiaca, Tepeji del Río, Tepetitlan, Tezontepec, Tetepanco, Tula de Allende, Tlaxcoapan, Zimapán,14 proponiendo así que estos estados contienen el 25.2% de la población indígena Otomí dispersa.15 “La región es árida, estéril y por las noches con temperatura baja, hay escasa precipitación durante todo el año, económica y culturalmente una de las comunidades más deprimidas del país”.12 Se divide en tres subregiones: La subregión Centro-Sur con clima semiseco extendiéndose como una franja del centro y baja hacía el sureste, su suelo se ha modificado de tal manera que cuenta con canales de riego, útiles para la agricultura variando cultivos y aumentando la producción. La región centro con vegetación xerófila, que normalmente se utilizan para la venta y el autoconsumo, extendiéndose hacía el norte. Su clima es seco semicálido con tierras aptas para el pastoreo. La subregión norte, llamada Alto Mezquital, de clima templado y vegetación boscosa, mayor humedad y un poco más de lluvia que en lasotras subregiones.13 4.2.2 Vivienda. Su vivienda esta elaborada de manera tradicional ya sea que se hacen materiales que son del medio ambiente como son “el órgano, la paja para las 12 paredes, el ocotillo, la guapia y el maguey para las cercas; el achón y la palma para el techo”.17 Sin embargo existen casas que están construidas con otros materiales por ejemplo para el techo se utiliza lámina de cartón y asbesto, paredes de piedra o tabicón. Aún hay “gente que vive en pequeñas chozas construidas con hojas de maguey sobre armazones rústicos hechos con varas largas, los techos de la habitación se elevan tan poco del suelo, ocultos sobre arbustos y cactus”. Anteriormente y aún en la actualidad “existen grandes ranchos dedicados a la producción de pulque por la falta de agua”.12 4.2.3 Economía. Las artesanías también forman parte de la economía. A pesar de que el área textil es de poca demanda por su alto costo, algunos pobladores comercian con “bolsas, tarjetas o separadores que son de bajo costo. No obstante se vende ropa de manta que es mas cara y otro tipo de artesanías creando aretes, marcos, platos, réplicas en miniatura, crucifijos entre otros”.13 4.2.4Lengua. La lengua ha sido un icono indispensable representativo de esta comunidad, sin embargo la situación de la lengua se encuentra en un grado de “marginalidad”, pues las futuras generaciones prácticamente se han ido olvidando de ella.13 Por otra parte, los adultos siguen utilizando el lenguaje en reuniones, ellos también se preocupan por seguir preservando su lengua enseñando a los mas pequeños el manejo de dos lenguas por una parte Hñä Hñü y por el otro lado el español. También se han comenzado a dar clases con profesores bilingües que enseñan por medio de talleres a quienes aun quieran aprender a escribir o hablar la lengua del Hñä Hñü incluso hay escuelas con profesores bilingües quienes motivan a los niños por medio de actividades a como realizar cuentos y fábulas o incluso la interpretación del Himno Nacional Mexicano en esta lengua en un intento por preservarla.13 13 Incluso a través de la música es como profesores intentan conservar costumbres y tradiciones de los Hñä Hñü como la danza y la creación de canciones en esta lengua.13 4.2.5 Indumentaria. Dentro de su vestimenta esta considerada ya una vestimenta urbanizada dejando a un lado la vestidura tradicional provocando que la vestimenta tradicional sea utilizada en la actualidad en “fiestas y concursos” elaborado principalmente la mujer tiende a utilizar blusa y falda de manta bordada, el pantalón y camisa de manta elaborado de ayate hecho para el hombre. Sin embargo el ayate tiene diferentes usos entre los pobladores como por ejemplo: cargar al niño, cargar la mercancía transportada al mercado, cargar la leña o simplemente para protegerse del sol. Las artesanas son miembros de la comunidad muy respetable pues poseen una de las profesiones mas respetables que ha pasado de generación en generación.13 imagen 2 Fuente: www.cdi.gob.mx 14 4.2.6Religión. La religión otomí esta en función con la relación social que mantienen, “la religiosidad forma parte de la identidad colectiva pues representa el conjunto de prácticas y símbolos que los diferencian del exterior y les dan congruencia a sus propias instituciones”. De tal manera que ellos relacionan la naturaleza y lo sagrado pues su creencia es que con esto tendrá un efecto positivo el cual se verá reflejado en buenas cosechas y buenas relaciones sociales.13 Los otomíes manejan dos “dimensiones” dentro de la religión, por una parte se vincula principalmente al catolicismo, que es el más popular y por otro lado una parte que se menciona que es mas privada y va de la mano con los elementos de la naturaleza, misma que aun perdura en algunas comunidades: “el culto a los muertos, el nahualismo, la casualidad de enfermedades y aspectos relacionados con la cosmogonía hñä hñü. Dentro del catolicismo tienen un sistema de mayordomías que se encargan de realizar los festejos religiosos, aunque no son los únicos puestos pues también se encuentran “alféreces, sargentos, fiscales, cargueros, rezanderos, cantadores y sirvientes, que todos trabajan para la iglesia”. Recientemente ha ido perdiendo fuerza por la presencia de la organización comunitaria, quien ya se encarga de coordinar comités para que los vecinos cooperen en las fiestas patronales de la iglesia. También a los migrantes no se les excluye, se les hace participar en las ceremonias aún cuando ya tengan mucho tiempo fuera de su comunidad, así tienen derecho de tener un derecho a tierra y un lugar en el panteón. “Pese a que es una inversión muy fuerte el barrio sigue reproduciendo sus tradiciones”.13 15 imagen 3 Fuente: www.baratijasblog.com Sin embargo también recientemente existen evangélicos que se han incrementado a tal grado que ya realizan sus ceremonias con el apoyo de los comités, los mismos que ayudan a realizar las fiestas católicas.13 4.2.7 Relación Social. En cuanto a su núcleo familiar es numeroso pues se llegan a componer de “7 a 15 personas”. Dentro de su núcleo familiar se dice que es “patrilocal” pues se acostumbra que el hijo varón al casarse vaya a vivir a casa del padre hasta que logre su independencia económica o logre fincar su propio patrimonio ya sea dentro o fuera de los terrenos del padre.13 Las relaciones que establecen son de tipo laboral y recreativa el cual la realizan los hombres.17 16 imagen 4 Fuente: www.cdi.gob.mx 4.2.8 Autoridades Comunitarias y Sistemas Normativos. La distribución política se contempla en esta región. Las autoridades civiles tienden a manejarlas, las cuales, junto con los delegados municipales, reconocen la Ley Orgánica Municipal, que son elegidos mediante asambleas comunitarias. A sus representantes los eligen de manera democrática por medio del voto. Existe un delegado quien es el que se encarga de intermediar ante las autoridades del municipio dando a conocer las demandas de su comunidad y estableciendo el orden dentro de su comunidad.13 Los Ejidos han desarrollado otro nivel de representación política dentro de esta región. Su base se desarrolla apegada a la Ley agraria de la Federación y el núcleo se maneja por medio de un presidente, un secretario y suplentes. 17 A pesar de tener muy poca asamblea comunitaria contienen mayor control comunitario pues son los dueños de la tierra.13 Un nivel mas se encuentra representado por los migrantes, quienes ya intervienen en las decisiones comunitarias pues se forman comisiones de estos mismos para enviar dinero a sus comunidades, de manera que al hacerlo tienen el derecho a cuestionar las decisiones y son quienes en algunas comunidades se encargan de establecer las nuevas obras públicas. La “faena” es considerada importante pues con ello el migrante tendrá derecho a servicios que perdería por no estar presente, dichos servicios son: “derecho al panteón, riego y el derecho a votar.”13 Existen instancias como el “Patrimonio Indígena del Valle del Mezquital (PIVM) Y el Consejo Supremo Hñä Hñü (CSH), este último no cuenta con un programa establecido y solo actúa con lo que se le vaya solicitando que buscan mitigar la marginalidad y el empobrecimiento de una población. Dentro de estas instancias se nombra a una persona de la comunidad como vocal quien es el que se encarga de ver que es lo que mas necesita la comunidad, por ejemplo, con este desarrollo ya se ha implementado para aportar nuevos servicios de salud. Las artesanas de la comunidad cuentan con una cooperativa que las apoya en cuanto al precio que debe ser justopara los productos que ellas mismas elaboran, sin embargo la cooperativa ha tenido problemas económicos para poder sostenerse a tal grado que los problemas han llegado con hacienda, propiciado por las bajas ventas, aún siendo una de las mas representativas del Valle del Mezquital. También existe una Organización de Pueblos de la Sierra cuyo objetivo es llevar mejores condiciones de vida a las comunidades, al principio contaba con 21 comunidades interesadas al beneficio, pero al recibir dicho beneficio deja de interesarles y deciden abandonar la organización teniendo actualmente solo 10 comunidades inscritas. En general existen un sin número de 18 organizaciones que han ido desapareciendo debido a distintos motivos: “falta de apoyo, desinterés de miembros o por la infinidad de trámites logísticos con las autoridades de gobierno” pese a todo las organizaciones siguen existiendo pues es la única forma en la que siguen siendo escuchados.13 4.3 Programas de combate a la pobreza implementados en México. En México se han implementado diferentes “políticas de combate a la pobreza,” desde la década de los setentas y subsiguientes años ochenta, y que en la actualidad esta a cargo la Secretaria de Desarrollo Social (SEDESOL). Comenzaron a desarrollarse programas tales como el Programa de Inversiones Públicas para el Desarrollo Rural (PIDER), la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR), y el Sistema Alimentario Mexicano, de los cuales en la actualidad ya no operan debido a que se pierde el apoyo otorgado por el Gobierno pues tienen que darle paso a programas nuevos que de igual forma se desarrollarán. A continuación se mencionarán algunos de los programas más importantes para el combate a la pobreza. 6 4.3.1 PIDER. En 1973 y hasta el año de 1983 se creó El Programa de Inversiones Públicas para el Desarrollo Rural, se enfocó en la problemática de rezagos sociales y productivos. El objetivo principal de este programa era lograr un desarrollo rural integral que permitiera el aprovechamiento racional de recursos naturales en regiones y el arraigo de la población en sus lugares de origen dependiendo de la Presidencia de la República junto con el apoyo de organismos internacionales como el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo.6 El programa se concentraba en el incremento de la producción agropecuaria, diversificar las fuentes de empleo pero también contemplaba aspectos políticos, culturales y formas de vida de las diversas poblaciones. 19 4.3.2 COPLAMAR. Se crea en Enero de 1977. Es un programa de coordinación general del plan nacional de zonas reprimidas y grupos marginados “con el propósito de llevar a cabo acciones que permitieran que las zonas rurales marginadas contaran con elementos materiales y con organización suficiente para lograr una participación mas equitativa en cuanto a la riqueza nacional.” 6 Sus principales objetivos a grandes rasgos se enfocaban principalmente apoyar a los grupos marginados los sitios en los que se ubican para obtener mayor abundancia de recursos y servicios, que se desarrollarán fuentes de trabajo mediante la captación de recursos públicos y privados así como la capacitación de la población y fomentar el respeto a las formas de organización de los grupos rurales marginados. En el periodo que se implementó este programa coincidió entonces con la tesis del Estado Benefactor que planteaba el asistir a la población en condiciones de marginalidad mediante la asignación de apoyos y que por lo tanto se aclara que “este programa no pretendía atacar a la pobreza como tal, solamente las condiciones de marginación en el medio rural”. 6 Las acciones implementadas con este programa se aplicaron a “acciones en materia de salud, educación, abasto alimentario, dotación de agua potable, construcción de caminos, generación de empleos, electrificación rural, desarrollo agroindustrial y servicios de apoyo a la economía campesina.” De esta manera se fueron creando por sectores y por regiones, dentro de los cuales se encontraban “IMSS – COPLAMAR, que se encargaba de los medios de salud en el área rural; CONASUPO – COPLAMAR, para el establecimiento de productos básicos a precios mas baratos; STPS-SARH- COPLAMAR, de capacitación y empleo cooperativo para el fomento de recursos naturales; SAHOP-COPLAMAR, para el establecimiento de sistemas de agua potable y mejoramiento de caminos, y SEP-COPLAMAR 20 para el establecimiento de casas-escuelas para niños de zonas marginadas”.6 El éxito de este programa se debió al apoyo que tuvieron por parte de las instituciones públicas quienes se encargaban de realizar las obras programadas. Sin embargo lo más importante de este programa ha sido su forma de trabajo, pues cabe destacar que se emplearon módulos con servicios básicos de salud, alimentación, salud, educación con la modalidad del multigrado y acciones jurídicas y del registro civil verdaderamente llegó a los lugares más lejanos. No obstante aunque fue uno de los programas con mejores resultados en su tiempo, la fuerte centralización de decisiones llevó al declive el programa. Su principal beneficio fue que aportó investigaciones en materia de pobreza en muchas regiones del país.6 4.3.3 SAM. El Sistema Alimentario Mexicano se crea en Marzo de 1980 como un medio de dar mayor importancia a la crisis que se presentó durante la década de los sesenta en el medio agropecuario apoyando la escasez en cuanto a los granos básicos. “Las características principales de este programa eran el incremento de créditos, semillas mejoradas, fertilizantes, equipo y maquinaria, asistencia técnica y mayor cobertura en el combate de plagas y enfermedades”. 6 Con este programa lograron obtenerse cosechas más altas y un incremento en el ramo ganadero y pesca. Pese a todo no tuvo suficiente impacto pues no fue redistribuido de manera adecuada y no tuvo un cuidado apropiado hacia el medio ambiente.6 Es importante mencionar dicho programa puesto que de él deriva un segundo programa el “Programa de Nutrición y Salud”, el cual tuvo mucho éxito combatiendo “la pobreza extrema mejorando el estado de nutrición 21 salud de las familias marginadas del país.” 6 Para la implementación de este programa fue necesaria la ayuda de otras instituciones, entre ellas destacan “el Gobierno Federal, los Gobiernos de los Estados y los gobiernos Municipales además de la Secretaria de Salubridad y Asistencia, el IMSS – COPLAMAR, CONASUPO. LICONSA, INN, INI, DIF y el PRONASOL”.6 4.3.4 PRONASOL. En el año de 1988 surge el Programa Nacional de Solidaridad. Es un programa que se caracterizó por llevar a cabo el combatir a la pobreza de las “zonas indígenas y rurales y de la población de zonas áridas y urbanas trabajando sobre seis componentes básicos: alimentación, salud, educación, vivienda, proyectos productivos y empleo”. Fue uno de los principales precursores en la creación de “otorgamiento de créditos” 6 por medio de un tipo de “organización social institucionalizada”, con la finalidad de eliminar la intervención directa de la “intermediación” que se manejaba a nivel político social.6 Sin embargo el hecho de su desaparición fue debido a que era un programa que se creo durante el periodo presidencial y al no haber apoyo de la siguiente mandato desaparece, pero aún así siguieron tomándose en cuenta los beneficios para futuros programas. 4.3.5 PROGRESA. Surge en el año de 1995 como una propuesta de los nuevos y actuales programas que se adaptaron a la crisis que había cambiado ya el panorama actual de la pobreza en el país. El Programa de Educación, Salud y Alimentación “fue un programa del ejecutivo Federal que insertó en la vertiente del desarrollo de capital humano, que promueve, en el marco de una política social integral,acciones intersectoriales para la educación, la salud y la alimentación de aquellas familias que viven en situación de 22 pobreza extrema, con el fin de impulsar y fortalecer sus capacidades y potencialidades, elevar su nivel de vida y propiciar su incorporación al desarrollo nacional”. 6 Básicamente el programa tenía como objetivo primordial que en el área de educación se cubriera la asistencia de niños por medio de becas, en el área de salud otorgar atención a niños menores de cinco años, mujeres embarazadas y en lactancia para disminuir la morbilidad y mortalidad en las familias, y la alimentación por medio de apoyos económicos combatiendo también a mejorar la nutrición y calidad de vida. 6 Este programa contaba con lineamientos que le ayudaban en cierto modo a que se desarrollará mejor y tener con mayor claridad hacía quien iba dirigido el apoyo. Gracias a estos lineamientos el programa se caracterizo por tener una buena aceptación en poblaciones de extrema pobreza de las zonas rurales. A pesar de ser uno de los mejores programas su gran desventaja era que solo podía ser aplicada a comunidades que tenían acceso. 6 4.3.6 Oportunidades. En el 2002 se crea El “Programa de Desarrollo Humano Oportunidades” que no es mas que la transformación del anterior programa PROGRESA, respetando las características y lineamientos y reforzándose con nuevas acciones, con esto el programa intenta ampliarse para apoyar a mas familias en condiciones de extrema pobreza por medio de ayuda económica y alimentaría a cambio de la asistencia a la escuela y a los niveles de salud.6 Dentro de los objetivos que se cumplen están primordialmente el de “reducir la pobreza, generar la igualdad de oportunidades y el desarrollo de capacitación a personas”, así como también el fomento a la participación ciudadana. 6 De igual forma lo mismo aplica para el diseño en educación y salud. El programa en si ya es un antecesor de otros como por ejemplo PRONASOL y el ya antes mencionado PROGRESA y su finalidad sigue 23 siendo la misma tratando de seguir “cinco ejes rectores como son la equidad, integridad, transparencia, cohesión social y corresponsabilidad”. 6 5. CONCEPTOS 5.1 Política Social. Es una forma de garantizar los derechos sociales que da a los ciudadanos el acceso a estos que establece principios de implementación y que el Estado está obligado a proporcionar. Así pues se lleva a cabo la creación de la Ley General de Desarrollo Social en Enero del 2004 donde aparecen “principios de política social, derechos sociales, las características, prioridades y candados del gasto social”.6 Hablando de esta política en materia de desarrollo social considera la inclusión de ciertas inclinaciones: 1) superación de la pobreza a través de la educación, salud, alimentación, la generación de empleo e ingreso, autoempleo y capacitación, 2) seguridad social y programas asistenciales, 3) desarrollo regional, 4) infraestructura social básica y 5) fomento del sector social de la economía. Para que esto se lleve a cabo SEDESOL durante el periodo del inicio de un sexenio presenta un Programa de Desarrollo Social en donde son establecidos los distintos objetivos y estrategias que implementará el Estado. Los cuales deben estar en concordancia con el Programa Nacional de Desarrollo.6 En el 2007 SEDESOL presenta un programa Sectorial de Desarrollo Social 2007 – 2012 el cual consiste de objetivos y estrategias nacionales en cuanto al desarrollo social donde se ponga de manifiesto una nueva etapa donde se centre en promover la igualdad de oportunidades, “reducir la brecha entre los que mas tienen y quienes mas lo necesitan”.6 También se busca integrar a la población en área de mercados laborales teniendo claro que siempre debe 24 de acompañarse con su respectiva capacitación en un intento por superar a la pobreza. México ha sido elegido para la aplicación de diferentes programas en materia social y económica, que han estado bajo la tutela de organizaciones como el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial y los resultados no han sido en nada favorables, pues después de los años ochenta la pobreza aumento con mayor consideración lo que ha provocado que otras organizaciones como las “Naciones Unidas, Programas de Naciones Unidas para el Desarrollo, el Banco Interamericano de Desarrollo”, tengan que intervenir junto con el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. Estas mismas organizaciones plantean que “la reducción de la pobreza se logra en torno a un crecimiento económico lo que provoca la apertura económica del mercado que se centra en un mayor bienestar de la población a través de la disminución del empobrecimiento y la mejora en la distribución de ingresos”,6 mismo que deberán ser suficientes para propiciar realmente el combate a la pobreza. Tal parece que los programas implementados no se adaptan a la problemática actual y por consiguiente no logran obtener los efectos deseados y solo buscan corresponsabilizarlos en el combate a la pobreza. “Así mismo dichos programas surgen como un mecanismo para compensar los costos del ajuste que la implementación del modelo neoliberal propició”.6 5.2 Indicadores de pobreza No hay indicadores “correctos” que puedan captar toda la diversidad y complejidad de las distintas situaciones de pobreza con que se enfrentan los pueblos indígenas. 11 25 5.2.1 El ingreso. Uno de los principales indicadores utilizados para medir la pobreza tiene como finalidad en una de sus metas el tratar de reducir a la mitad la población que cuenta con ingresos menores de un dólar por día. El ingreso no se toma mucho en cuenta para las poblaciones indígenas, a menos que se integre con otros indicadores que demuestran un grado de autonomía económica. 11 5.2.2 Los recursos. Ofrece una base más sólida para medir la pobreza. En este indicador intervienen los censos como los agropecuarios y las encuestas a los hogares, de entre los recursos mas importantes destacan el acceso y la tenencia de la tierra por lo que a las sociedades indígenas se les presenta una “variedad de situaciones”. En muchos casos la tierra es propiedad comunal y las familias tienen derecho de usufructo sobre las parcelas que cultivan. 11 5.2.3 Indicadores de vivienda y acceso a servicios. Otro de los indicadores en cuanto a medición de la pobreza y que contempla el agua potable, saneamiento y luz, lo cual es indispensable considerarlo como la provisión necesaria de servicios básicos. 11 5.2.4 La vivienda. Enfocado a determinar el tipo de construcción que se utiliza para una vivienda y se consideran deficientes en base a los materiales de construcción o por el número de personas por dormitorio. 11 26 5.2.5 Agua y saneamiento básico. Este indicador se toma en cuenta generalmente para indígenas que viven en áreas urbanas, zonas áridas o semiáridas. Es un tema complejo ya que no necesariamente todas las comunidades carecen de agua o un sistema de alcantarillado pues las condiciones de vida no lo requieren. 11 5.2.6 Combustible para cocinar. Un indicador que no aplica en todas las comunidades indígenas sin embargo “aunque el uso de leña en si no debe considerarse un indicador de pobreza, hay situaciones en las cuales, por la escasez de tierras o bosques o por la concentración de la población, la leña vuelve a tener valor comercial y las alternativas principalmente como el gas licuado o en algunos casos el carbón vegetal, resultan más económicos.” 11 5.2.7 Indicadores demográficos. Dentro de estos indicadores son contemplados “la mortalidad, y la fecundidad”. 11 5.2.8 Mortalidad. Se toma en cuenta ya que de este indicador se relaciona con “el bienestar o la pobreza de una determinada población”. Tomando como referencia principal la mortalidad infantil y materna.11 5.2.9Fecundidad. Uno de los indicadores más controversiales, pues mientras se considera como un indicador del subdesarrollo en algunas partes donde las tazas son altas, en especial dentro de las sociedades indígenas, en otras simplemente se encuentra que las familias prefieren contar con pocos integrantes, esto sucede más en las sociedades en vías del desarrollo. “Mientras la mortalidad 27 infantil disminuye, la fecundidad continua alta y la población crece rápidamente, generando presiones sobre los recursos y los servicios sociales”. 11 5.2.10 Indicadores de salud. La información recabada de este indicador es por medio de encuestas que se practican en hogares donde “se incluyen factores como distancia, costo o disponibilidad de personal adecuado, si se utiliza la medicina tradicional como hierbas o servicio de curanderos, ya que estos son más accesibles en función de la falta o alto costo de servicios formales”. 11 Se considera que es “difícil basar la información en el diagnóstico” pues ellos de alguna manera clasifican sus enfermedades. “una alternativa sería de basar el análisis en los registros de salud pública lo que requeriría un desglose por grupo étnico”. Lo único que se presenta son subregistros de morbi-mortalidad en las áreas rurales aisladas. 11 5.2.11 Indicadores de educación. La información se obtiene por medio de censos y encuestas de hogares considerando factores como edad (esto se toma en cuenta a partir de los 5 años de edad), grado escolar, si saben leer y escribir, y el curso o nivel de estudios aprobado entre otras. 11 5.2.12 Religión. Este indicador es una propuesta ya que no se contempla en estos indicadores de pobreza pero puede ser importante pues ya que debido a las creencias en comunidades no se les permite atenderse como es debido por relacionarlo como una falta a sus dioses y esto implica que la atención de salud se vea limitada en estas comunidades. 28 5.3 Calidad de vida. Según la Organización Mundial de la Salud, la calidad de vida se define como «la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Es un concepto utilizado para evaluar el bienestar social general de individuos y sociedades por si. El término se utiliza en una generalidad de contextos, tales como sociología, ciencia política, estudios médicos, estudios del desarrollo, etc. No debe ser confundido con el concepto de estándar o nivel de vida, que se basa primariamente en ingresos. Indicadores de calidad de vida incluyen no solo elementos de riqueza y empleo sino también de ambiente físico y arquitectónico, salud física y mental, educación, recreación y pertenencia o cohesión social.19 5.4 Comunidad. Una comunidad es un grupo o conjunto de individuos, seres humanos, o de animales (o de cualquier otro tipo de vida) que comparten elementos en común, tales como un idioma, costumbres, valores, tareas, visión del mundo, edad, ubicación geográfica (un barrio por ejemplo), estatus social, roles. Por lo general en una comunidad se crea una identidad común, mediante la diferenciación de otros grupos o comunidades (generalmente por signos o acciones), que es compartida y elaborada entre sus integrantes y socializada. Generalmente, una comunidad se une bajo la necesidad o meta de un objetivo en común, como puede ser el bien común; si bien esto no es algo necesario, basta una identidad común para conformar una comunidad sin la necesidad de un objetivo específico.21 29 5.5 Municipio Un municipio es una entidad administrativa que puede agrupar una sola localidad o varias, que puede hacer referencia a una ciudad, pueblo o aldea. El municipio está compuesto por un territorio claramente definido por un término municipal de límites fijados. El municipio está regido por un órgano colegiado denominado ayuntamiento, municipalidad, alcaldía o concejo, encabezado por una institución unipersonal o municipalidad.21 En la mayoría de Estados modernos, un municipio es la división administrativa más pequeña que posee sus propios dirigentes representativos, elegidos democráticamente. En algunos municipios españoles todavía funciona el régimen medieval de gobierno, gestión y decisión por participación de asamblea denominado consejo abierto.21 5.6 Población. Es el grupo de personas que vive en un área o espacio geográfico. Para la demografía, centrada en el estudio estadístico de las poblaciones humanas, la población es un conjunto renovado en el que entran nuevos individuos por nacimiento o inmigración y que salen otros por muerte o emigración. La población total de un territorio o localidad se determina por procedimientos estadísticos y mediante el censo de población. La evolución de la población y su crecimiento o decrecimiento, no solamente están regidos por el balance de nacimientos y muertes, sino también por el balance migratorio, es decir, la diferencia entre emigración e inmigración; la esperanza de vida y el solapamiento intergeneracional.21 30 5.7 Gingivitis. La gingivitis es una enfermedad bucal generalmente bacteriana que provoca inflamación y sangrado de las encías, causada por los restos alimenticios que quedan atrapados entre los dientes. Es muy frecuente que su origen sea causado por la erupción de los terceros molares, que produce una concavidad, que es donde se deposita el agente patógeno o bacteria. Esta enfermedad se puede desarrollar después de tres días de no realizar la higiene oral (cepillado de dientes y lengua).20 5.8 Periodontitis. La periodontitis, denominada comúnmente piorrea, es una enfermedad crónica e irreversible que puede cursar con una gingivitis inicial, para luego proseguir con una retracción gingival y pérdida de hueso, en el caso de no ser tratada, dejar sin soporte óseo al diente. La pérdida de dicho soporte implica la pérdida irreparable del diente mismo. De etiología bacteriana que afecta al periodonto (el tejido de sostén de los dientes, constituido por la encía, el hueso alveolar, el cemento radicular y el ligamento periodontal) se da mayormente en adultos de la tercera edad.20 Además de la placa bacteriana, existen otros factores locales y sistémicos que modifican la respuesta del huésped ante la invasión bacteriana, facilitando o por el contrario retardando el proceso infeccioso, por ejemplo tabaquismo, diabetes mellitus, déficit de neutrófilos, etc.20 5.9 Niveles de prevención. Las acciones de los servicios de salud y por ende el actuar de los profesionales tiene como objetivo disminuir el sufrimiento humano manteniendo la salud de los individuos. Para ello debe priorizar las actividades que apunten a la prevención como tarea central. 31 Tradicionalmente la prevención se ha planteado en niveles desde que Leavell y Clark lo propusieron en la década de los cincuentas. Los niveles son los siguientes: 1. Prevención primaria o intervención preventiva primaria Comprende la promoción y fomento de la salud y la protección específica. Su acción está encaminada a proteger a las poblaciones vulnerables frente aquellos factores que pueden deteriorar la salud y producir enfermedad en este nivel se enmarcan las siguientes acciones: . Mejoramiento de las condiciones económicas y sociales de la población. . Promoción de las campañas de salud. . Divulgación de prácticas de autocuidado como la higiene personal. . Educación acerca de factores de riesgo, su vigilancia y control. . Mejoramiento del ambiente como la adecuada conservación del agua y otros recursos naturales, la adecuada disposición de desechos sólidos y de aguas residuales. .La protección específica con la aplicación de vacunas. . El control de plagas (insectos, roedores,etc.).19 2. Prevención secundaria o intervención preventiva secundaria Comprende el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y la prevención de secuelas. Busca intervenir en la fase presintomática (periodo patogénico subclínico) con el fin de impactar el desarrollo de los problemas de salud en las fases iniciales, evitando complicaciones y deterioro de la calidad de vida. En este nivel se enmarcan las siguientes acciones: .Búsqueda y capacitación de usuarios para la vigilancia y control de riesgos específicos (prenatales, mujeres en edad fértil, menores de 5 años, etc.). 32 . Consulta médica precoz. .Exámenes de laboratorio y otros métodos de diagnóstico (aplicación de métodos de screening o tamizaciones, especialmente a poblaciones de alto riesgo).19 . Tratamiento oportuno y adecuado de los problemas de salud. 3. Prevención terciaria o intervención preventiva terciaria. Su intervención se produce cuando el individuo está enfermo, buscando reducir el daño, evitar la permanencia de secuelas, invalideces y muertes prematuras y ateniendo a las necesidades de reintegrarlo al entorno. Comprende la rehabilitación física, psicológica, social y laboral.19 6. MARCO TEÓRICO 6.1El modelo PRECEDE/PROCEED. El modelo PRECEDE significa “predisponer, reforzar y causas que hacen posible el diagnóstico y evaluación educacional y que es un modelo que se utiliza como ayuda para elaborar un amplio diagnóstico dentro de una comunidad proporcionando los medios para una serie de pasos en orden secuencial que proveen la planeación de un programa en educación para la salud, incluso la población de estudio interviene de manera activa.7 “Cuando las personas o grupos sociales tienen un mayor conocimiento sobre los determinantes de la salud, aumenta su capacidad de tomar decisiones que afectan favorablemente su bienestar personal, familiar o comunitario”.8 Es un modelo sencillo de llevarse a cabo, ya que describe el tipo de datos o información el cual se utiliza para elaborar programas que impacten en una comunidad, población o sociedad.7 33 En una reorientación se incorpora lo ambiental y ecológico al modelo PRECEDE y los factores de política, normativos y organizacionales en el desarrollo educacional y ambiental. 6.1.1El modelo PRECEDE. Esta fundamentado en las ciencias sociales y del comportamiento, en la epidemiología, administración y educación.14 Así pues, es necesario reconocer que dentro del proceso salud-enfermedad contempla múltiples causas que tienen que evaluarse para tener una buena intervención educativa para la promoción de la salud. A pesar de que fue elaborado para ser utilizado en la salud pública puede incluso ser usado para otro tipo de organizaciones que tenga que ver con cualquiera de los asuntos que afectan la calidad de vida en una comunidad.10 Se cimienta bajo la ideología de que “la mayoría de los cambios de comportamiento relacionados con la salud que tienen carácter permanente son de naturaleza voluntaria”. Se trata de hacer un proceso sistemático de planificación que pretende proporcionar al que lo lleve a cabo los conocimientos, motivaciones y habilidades necesarias para desarrollar comportamientos saludables, buscando su compromiso activo en los aspectos que estén impidiendo la calidad de vida de su comunidad.19 Después de que el modelo fue modificado de solo ser PRECEDE a lo que actualmente se conoce como PRECEDE/PROCEED, todavía se centra en la primer parte, es decir, lo que concierne a la investigación detallada de la población o comunidad y sin él no puede concretarse lo segundo. El modelo básicamente consta de dos partes con seis etapas, las primeras cinco pertenecen al “diagnóstico”, y el resto a la aplicación del programa. 6.1.2 Fases del modelo PRECEDE. En el modelo PRECEDE incluye las siguientes: 1) diagnóstico social 2) diagnóstico epidemiológico, 3) diagnóstico del comportamiento y ambiental, 34 4) diagnóstico educativo y organizacional, 5) diagnóstico administrativo y político.19 6.1.3 Diagnóstico social Busca conocer cuales son las necesidades que requiere la sociedad, así como también sus deseos, recursos e impedimentos.19 6.1.4 Diagnóstico epidemiológico. Enfocado en los problemas de salud que tienen una amplia gama de actividades humanas, se toma en cuenta también una revisión amplia de indicadores sociales así como epidemiológicos. Básicamente determina que es lo que la comunidad requiere con mayor urgencia. En este apartado se centra en información pública disponible como datos de censo y estadísticas vitales lo que puede revelar problemas muy variados de los que son propios de la salud y los que no son de la salud. Cada situación problemática es analizada por métodos epidemiológicos descriptivos para determinar la magnitud, frecuencia de casos y demás. A los problemas de la salud identificados así se les da primacía basándose en su importancia y el grado en el que se prestan al cambio o corrección.7 6.1.5 Diagnóstico del comportamiento y ambiental. Los problemas de salud son cuantificados en términos de frecuencia tomando en cuenta la duración y distribución entre la población, es decir: “aquí se identifican los factores primordiales que crearán cambios en el comportamiento y el ambiente en el que se desenvuelven”.10 De cierta forma también son considerados los problemas relacionados que no son del comportamiento, que servirá para poder distinguir entre la parte que interesa como problemática en el cual los individuos tienen mayor control, así como también las instituciones.7 35 A pesar de que debe de tenerse mayor interés en cuanto a las causas del comportamiento, la organización de su planeación puede ser lo suficientemente amplia en su alcance para dirigirse a problemas que no so del comportamiento como falta de servicios dentro de una comunidad, por esa misma razón es de mayor importancia esta fase para determinar las causas que envuelven la problemática y ver si es prudente o en cierta forma accesible para abordarse como una situación para mejorar la calidad de vida.7 6.1.6 Diagnóstico educativo y organizacional. Es indispensable la medición de la importancia relativa en determinantes del comportamiento tomando tres categorías “1)factores predisponentes que dentro del individuo lo motivan a actuar e incluyen conocimientos, creencias, valores actitudes, percepciones, experiencias y ciertas variables sociodemográficas como edad, sexo, alfabetización; 2) factores facilitadotes derivan del comportamiento y reducen los impedimentos que hacen difícil una conducta, estos pueden ser de tipo personal, habilidades y capacidades individuales o ambientales como recursos y normas de la comunidad y 3) factores reforzadores se emplean con estímulos al comportamiento de carácter placentero o desagradable, contribuyen a la repetición o extinción de la conducta como “beneficios sociales, premios, castigos, autorrefuerzo;”19 Acciones de otras gentes, profesionales de la salud, maestros y personas que apoyan en lo social”.7 6.1.7 Diagnóstico administrativo y de políticas. Se implementa en función a las posibilidades y deficiencias existentes de organizaciones, políticas y de compromiso social relacionados con temas de salud.19 36 Al llegar a esta fase debe haberse elaborado o implementado ya un plan completo bien expresado por escrito, con experiencias de aprendizaje seleccionadas en forma cuidadosa, contribuyendo a encaminar a lo que es un comportamiento favorable. Deben analizarse necesidades de recurso tomando todos los preparativos pertinentes todo con la finalidad de inscribir a la población objetivo dentro del programa.7 Finalmente la meta de PRECEDE es “elaborar un documento que recoja los objetivos específicos y estrategias clasificados según un orden de prioridades para cada una de lasáreas analizadas”.19 imagen 5 Fuente: Lawrence W. Green, Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B. Partridge, Health Educatión Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto: Mayfield Publishing Co. 1980, Pp. 14-15. 37 6.1.8 El modelo PROCEED Por otra parte el modelo PROCEED es un complemento del modelo PRECEDE que significa “políticas, regulación y construcción organizacional en la educación y desarrollo ambiental”.9 Aquí se lleva a cabo la implementación del programa junto con sus fases de seguimiento en la evolución. 6) implementación, 7) evaluación de proceso, 8) evaluación de impacto, 9) evaluación de resultados. 6.1.9 Implementación La implementación se ha enfocado en el diseño y realización de la intervención, hasta este momento ya establecida en la intervención que se planifica basada en el diagnóstico obtenido del modelo PRECEDE.10 6.1.10 Evaluación del proceso. Aquí se observa el procedimiento ver si realmente se esta llevando a cabo lo planteado.10 6.1.11 Evaluación del impacto. Se comienzan a analizar la evaluación, es decir, si realmente se están logrando los resultados.10 6.1.12 Evaluación de resultados. Esperando a que los resultados sean los deseados, aunque no siempre se dan de manera inmediata se debe ser paciente y estar monitoreando y tener evoluciones formales para obtener los resultados que se quieren. 38 imagen 5 Fuente: http://lgreen.net/precede.htm 6.2 Propuesta del modelo PRECEDE Y PROCEED empleado en la etnia otomí del Valle del Mezquital en el Estado de Hidalgo. El empleo de este modelo será en base a la bibliografía consultada para así intentar obtener un diagnóstico global de la situación de esta comunidad. 6.2.1 Fase 1 Diagnóstico Social. Calidad de vida. En esta fase se contempla la prevención odontológica como programa de educación para la salud bucal donde se propone entre otras alternativas, una campaña de salud bucal por parte de las instituciones correspondientes, ya 39 que con esto se obtendrá un mejor cuidado en al aspecto bucal de la población en general y así fomentar en los ciudadanos de esta comunidad el que estén concientes de cuan importante es la educación para la salud. Además es necesario que sigan preservando sus hábitos alimenticios propios del lugar pues de eso depende también en gran medida, que se tenga un adecuado cuidado bucal sobre todo para las futuras generaciones quienes son las más perjudiciales y las más vulnerables. También hay que considerar descartar los mitos que se generan en base a la Odontología y que promueven el temor de no recibir una atención óptima entre los pobladores otomíes. 6.2.2 Fase 2 Diagnóstico Epidemiológico. Se contemplan a continuación los factores más influyentes para la evaluación de la comunidad del Valle del Mezquital con la finalidad de obtener un diagnóstico para encontrar la calidad de vida que se contempla en la primera fase de este modelo. Problemas que no son de la salud Como muchas otras poblaciones indígenas han tenido que enfrentarse a dificultades, por ejemplo: Altos índices de marginación en el país, una fuerte dispersión territorial y en la actualidad se ha incrementado la migración regional, nacional e internacional.14 Es de suma importancia poner especial atención al punto de la migración pues es uno de los principales factores que están desencadenando una serie de cambios dentro de la población que afectan a nivel salud pero que al mismo tiempo benefician en gran parte a esta comunidad. Se ha hecho ya una tradición que en las familias procuren que sus jóvenes emigren desde temprana edad, poco antes de concluir su secundaria. 40 Es por eso que esta región es considerada como una de las mas atrasadas en cuanto a un desarrollo económico y cultural de echo algunos autores han llegado a mencionar textualmente: “no hemos visto ninguna otra región tan pobre a lo largo de varios viajes extensos por México”.12 Economía La crianza de animales como la ovina, caprina y aves de corral se realiza principalmente para el tratamiento de enfermedades, los gastos escolares y la realización de fiestas.9 La ganadería es escasa y su explotación se da a nivel familiar, pero son muy pocas las familias que utilizan el ganado para el comercio. Desde hace tiempo han tenido que buscar la manera de subsistir pues la ayuda es escasa o nula así que “la población se dedica a la explotación maderera y del maguey, incluso el pastoreo”, algo que los ha mantenido por años.9 La migración a constituido parte clave en la activación de la economía. Hoy en día abundan las casas de cambio en algunos municipios, “los hñä hñü asisten desde temprano para comprar y vender sus productos: comida, ropa y utensilios del hogar, así como víveres”.13 Alimentación Su forma de subsistir siempre ha sido muy difícil y sobre todo en alimentos que no se consiguen de manera fácil debido a la infertilidad de sus tierras”.9 La mayoría de las comunidades del Valle del Mezquital tiende a alimentarse solo dos veces al día: por la mañana y por la noche, y muchas veces el alimento ingerido por las noches no se lleva a cabo o simplemente es la sobra del primer alimento.8 Por la escasa y mala calidad del agua existente, “el pulque es bebido por casi toda la población y frecuentemente en grandes 41 cantidades.8 El contenido de alcohol en el pulque es bajo (3 a 5%), aunque es común que se presente ebriedad sobre todo en épocas de fiesta.8 Pero cabe destacar que a pesar de que el consumo de carne, leche y sus derivados de frutas y verduras es extremadamente bajo tienen una dieta suficientemente equilibrada. Los alimentos con más frecuencia de consumo son el maíz, fríjol y chile y los alimentos considerados como “suplementarios”: Pulque, carne en especial la de borrego y cabra incluso la sangre de dichos animales es consumida. Se consumen plantas y cactus comestibles, también consumen gran variedad de gusanos e insectos, de esta forma se logra adquirir una dieta variada.12 Sin embargo la migración a provocado que la alimentación entre los habitantes este cambiando lo que ha propiciado que la ingesta de alimentos sean ya de origen procesado, es decir, productos enlatados o industrializados.13 Las instancias gubernamentales como la secretaría de Salud y la Secretaria de Agricultura han restringido en el cultivo de ciertos alimentos debido a la toxicidad del agua utilizada por el riego, por ejemplo: jitomate, rábanos, cebolla y tubérculos, pues están siempre en contacto con el suelo.12 A pesar de que esta región es considerada como una de las más pobres de México en cuanto a su estudio de nutrición no se manifiestan muchas deficiencias nutricionales clínicas. Un fenómeno mas evidente es el de que los niños presentan baja estatura y están retrasados en su desarrollo pero no se atribuye por presencia de síndromes característicos de una desnutrición severa como lo es la “pelagra o el escorbuto”.12 Problemas de la salud La toxicidad de las aguas causa diversas enfermedades gastrointestinales entre los habitantes y es la única fuente acuífera que permite un desarrollo agrícola.9 De echo estas personas padecen la mala higiene debido a 42 condiciones económicas y por la escasez de agua.8 De igual manera, ante la escasez de agua, el baño tanto como el cambio de ropa se realizan cada tercer día generalmente. La piel de estas personas es de aspecto seco y escamoso, con frecuencia endurecida y agrietada, sobre todo en áreas expuestas, mostrando más alteración las personas con mayor edad.9 Es común encontrar en ciertas comunidades infestación por parásitos como por ejemplo piojos de un 85 a un 90%, pues la falta de baño con regularidad y debido a lo ya antes mencionado por la toxicidad del agua se presentan con mayor regularidad.“El tifo es endémico en esta región.”8 También se menciona que de igual forma en estas mismas comunidades “prácticamente no existen instalaciones sanitarias y la atención médica es insuficiente”.12 Se han atribuido enfermedades como alteraciones en las conjuntivas, “pingüecula”, con alteraciones mas graves que en otras regiones del país y en gran parte se le atribuye a efectos físicos de sol, viento, sequedad y polvo. También manifestaciones bucales de queilosis y glositis que no lograron erradicarse con una buen tratamiento por que los pobladores no presentaron cooperación, si embargo se encontró que quienes consumían con regularidad el pulque mostraban manifestaciones de queilosis muy insignificantes contra los que no lo consumían y esto se debe a que la vitamina B del pulque ayuda a prevenir dicha enfermedad. La incidencia de gingivitis en un examen fue muy alta mientras que la piorrea fue baja. Además por las condiciones del agua no existe una buena ingesta de fluoruro incluso esta por debajo de lo recomendado (0.2 - 0.3 ppm).12 Mortalidad La presencia de las causas de mortalidad se presentan principalmente por “neumonías, enfermedades intestinales (diarrea)”.8 La tasa de natalidad (55 43 por cada 1000), como la de mortalidad general (31 por cada 1000) y la de mortalidad infantil son muy altas. En todos los casos de estudio que se utilizaron para determinar dichos porcentajes se realizó con el apoyo de historias clínicas de las mismas mujeres de dichas comunidades.12 De estas mujeres también se encontró que las mujeres de entre 35 y 40 años presentan un promedio de entre 6 a 7 hijos de los cuales el 40% se encontraban muertos. Alrededor del 60% de hijos de mujeres mayores a los 50 años y más habían fallecido.12 Los especialistas del pueblo han ido desapareciendo, hoy en día solo se encuentran curanderos y parteras en muy pocas partes de la región.13 También hoy en día existen centros de Salud que proporcionan medicina pero no siempre, por eso se complementan los remedios caseros que normalmente son la primera elección para los pobladores antes que la prevención médica. La medicina tradicional juega un papel importante para mantener un equilibrio biológico-social de la comunidad y sin duda la representación mas importante de dicha medicina es por medio de la herbolaria quien se encarga de atender enfermedades como: “dolor de cabeza, de estómago, cuerpo cortado, temperaturas, fríos, espantos y torceduras”. También son considerados los recursos terapéuticos “infusiones, masajes, cremas y bálsamos”.17 La migración a propiciado que muchos de los hábitos de alimentación y estilo de vida estén cambiando y como consecuencia ha llevado a que enfermedades provoquen un gran problema, y aunado al alcoholismo que esta presente en la mayor parte de la región genera serios problemas de salud en las comunidades.9 6.2.3 Fase 3 Diagnóstico del Comportamiento y Ambiental. Comportamiento y estilo de vida. 44 Las manifestaciones del comportamiento comienzan a arrojarse en diversas causas que se desenvuelven y giran en torno a la problemática de salud bucal de las cuales aparecen las siguientes: La migración ha propiciado a originar que ciertos problemas dentales surjan con mayor fuerza como la caries dental, esto hace referencia a que “todos estos hábitos alimentarios están siendo modificados, entre otros factores, por la entrada de remesas que elevan el poder adquisitivo”.13 “El consumo de comida enlatada e instantánea es cada vez más común en los hogares del Valle del Mezquital, lo que ha traído como consecuencia que se empiecen a presentar enfermedades asociadas a estos malos hábitos alimenticios, como la hipertensión, la diabetes mellitus y desde luego problemas cariogénicos”.13 Así pues con la opción de la migración “la inserción de los hñä hñüs al mercado de trabajo en las zonas urbanas, tanto nacionales como en estados unidos, ha traído consigo una serie de cambios que han modificado todos sus elementos culturales como el uso de la lengua, la alimentación, la música y la danza.13 Ambiente El pulque hasta hace relativamente poco, era la bebida por excelencia en las fiestas, pero en la actualidad ha sido sustituida por la cerveza y el refresco. La introducción de alimentos de origen industrial y la consecuente pérdida del identidad se refleja en el cambio drástico de la dieta entre los pobladores y que por tal motivo presenta una problemática de salud bucal, pues la dieta también varia por el cambio de líquidos ingeridos, en este caso se sustituye una ingesta de líquido natural por una bebida procesada y así acelera la aparición de un proceso cariogénico. 45 Con la actual pérdida de identidad se han hecho modificaciones en el comportamiento social cultural del Valle del Mezquital lo que es importante hacer notar entre las jóvenes generaciones quienes están adoptando nuevas culturas haciendo un lado sus propias costumbres y que por algunas de estas nuevas culturas se están aportando cambios que perjudican la salud de la comunidad. 6.2.4 Fase 4 Diagnóstico Educacional y Organizacional. Se presenta una serie de factores relacionada con la salud bucal en las siguientes tres divisiones donde se explicaran más a detalle: Se identifican algunas posibles causas como: lengua, valores, entorno social y cultural, aislamiento geográfico, y aspectos biológicos en hombres y mujeres (condiciones para el crecimiento, aspectos del desarrollo, genética y condiciones del envejecimiento), estilo de vida, hábitos higiénicos y alimenticios, horarios de atención de los centros de salud, disponibilidad de recursos medioambientales y sanitarios, situación económica, creencias y asistencia sanitaria.14 6.2.4.1Factores predisponentes. Se contempla dentro del conocimiento lo siguiente: La relación de la lengua con la educación deficiente de higiene bucal que se da por desconocimiento de medidas preventivas que deben conocerse como ayuda para la comunidad en general. Haciendo hincapié en que mucha de la información no ha logrado tener un buen impacto, pues es dirigida a una población en donde es necesario traducirla en su lengua nativa para los adultos y al español para las generaciones más actuales, de una manera que sea entendible y aceptable para la comunidad. 46 Además se padecen “diversos problemas de salud bucal por desconocimiento de técnicas elementales de cepillado y que desencadena hasta la pérdida de una o varias piezas dentales debido a caries”.14 Dentro de las familias los valores de la responsabilidad no son muy evidentes con respecto a la salud bucal y no se transmite a las nuevas generaciones quienes son afectadas por no tener una buena fuente de información que se refleja en los padres, que sin saberlo desconocen las consecuencias de una buena limpieza bucal, pues esto se menciona por que se cita que en la comunidad “no se acostumbra enseñarles a lavarse los dientes, lo que genera que las piezas dentales, aunque de leche, presenten manchas amarillas, cafés y negras, con caries que incluso infectan a las nuevas; esto provoca la pérdida de piezas permanentes desde temprana edad”.14 Dentro de sus propias creencias se arraiga la problemática que se vincula con ciertos padecimientos bucales y que pueden repercutir sobre todo en la gente adulta, por ejemplo: sería mas difícil llevar a cabo un tratamiento de “extracción en caninos por que no es permitido por la creencia de perder la vista si son removidos”.14 6.2.4.2 Factores facilitadores. La falta de aditamentos para la higiene bucal limita una buena limpieza dental, sin embargo entre la población es muy popular la forma en que ellos mimos implementan sus propias herramientas naturistas para el aseo bucal. Algunos de esos aditamentos son: tortilla quemada, bicarbonato, especiaso infusiones para su limpieza dental o para calmar un dolor de algún órgano dentario, desconociendo el significado e identificación del padecimiento de caries.14 47 Por los costos la población tiende a descartar una buena atención odontológica pues no cuentan con los recursos necesarios para reducir la problemática de enfermedades bucales que se manifiestan, así resulta mas viable una extracción que hacer una intervención de tratamiento de conductos y por ello mismo la gente busca otras alternativas a sus problemas bucales. La mala infraestructura dentro de la comunidad provoca el desanimo de la gente para asistir a los centros de salud de su comunidad o incluso no los hay. ”El entorno sociocultural y las grandes distancias entre las comunidades y los centros de salud donde se ofrece servicio dental son otros obstáculos” inclusive “Acudir al centro de salud representa pérdida de tiempo e implica desatender labores en la casa, escuela y trabajo lo que repercute en el ingreso económico”.14 6.2.4.3 Factores reforzadores. Sin duda la ayuda más cercana para la promoción de un programa preventivo de salud bucal se llevará a cabo por medio de un representante social y posteriormente por uno legal. Existen profesores preocupados por la conservación de la enseñanza de la lengua nativa del hñä hñü y sin duda sería de gran ayuda para dirigirse a la población que se le limita la atención de salud bucal por no entender la información que se les haga llegar en otro idioma como el español. Lo anteriormente dicho hace referencia a que “también se han comenzado a dar clases con profesores bilingües que enseñan por medio de talleres a quienes aun quieran aprender a escribir o hablar la lengua del Hñä Hñü”.13 6.2.5 Fase 5 Diagnóstico Administrativo y Político. Para implementar de manera adecuada un buen programa de salud bucal es necesario conocer la forma en que se hará llegar la ayuda a la comunidad en 48 cuyo caso es preciso saber que dicha comunidad cuenta con autoridades civiles y que estas a su vez se dirigen a las autoridades del municipio por medio de un de un delegado, que a su vez hace llegar las peticiones al presidente municipal quien se encarga de valorar la petición y aceptarla.13 Para hacer llegar la petición se puede hacer por medios de comunicación como internet, líneas telefónicas o correo. Una vez aprobado la petición hacia las autoridades correspondientes se procede entonces a dar una breve descripción de cómo es que se trabaja un programa de salud por medio de brigadas de salud bucal. Para esto se requirió conocer como trabaja una brigada y valiéndonos de la información obtenida por parte de la Coordinación de Servicio Social de la Facultad de Odontología de la UNAM se sabe que la brigada se implementa por medio de una petición que llega por parte de alguna institución de gobierno que solicite la atención de la brigada a través de un oficio escrito. Posteriormente se hace una visita de “logística” que consiste en ver de que manera se establecerá la brigada, en donde se ubicará, donde se hospedara el personal y de que beneficios dispondrá. Una vez establecido el convenio entre ambas autoridades se dará comienzo con el proceso del abordaje de las pláticas de salud, mismas que se consideran con el apoyo de personas voluntarias como alumnos de la Facultad de Odontología de la UNAM, odontólogos y nutriólogos de centros de salud aledaños a las comunidades con mayor población otomí de escasos recursos y con profesores voluntarios del Valle del Mezquital para erradicar y aclarar mitos en cuanto a la Odontología que pudiese repercutir en la atención. El ambiente de trabajo deberá ser enriquecedor, armónico y agradable para el paciente y para los colaboradores que laboran dentro de él. Existe una persona encargada de dirigir y resolver problemas que se sitúan en el 49 transcurso de la atención y a otros dos colaboradores responsables en la atención y que juntos coordinan la labor de la brigada. Todos sin excepción alguna de los que laboran en la brigada se sujetan a las medidas de seguridad que se implementan como protección en beneficio del operador y del mismo paciente. Además se lleva un orden en la atención odontológica según el C.D. Juan Carlos Rodríguez Avilés se manejan en tres etapas: 1) Preventiva (se considera la odontosexis, profilaxis, selladores de fosetas y fisuras y técnica de cepillado). 2) Restaurativa (eliminación de caries obturación con amalgama y resinas o Ionómero de Vidrios). 3) Quirúrgica (extracciones dentales, frenilectomía, operculectomía). Y cabe mencionar una cuarta etapa que según no se considera en todas las atenciones que es la presencia de especialidades (algunas como la odontopediatria y la endodoncia). 6.2.6 Fase 6 Implementación. El proyecto debe ser un programa que impacte a la población, que sea viable y sustentable, de tal forma que se enfoque primordialmente en la prevención y educación de la salud entre los otomíes del Valle del Mezquital en el Estado de Hidalgo, mismos que les será informados por difusión de información por medio de carteles y medios de comunicación como la radio. La atención hacía a ellos se sujetará de acuerdo y en función a lo propuesto en los niveles de prevención propuestos por Leavell y Clark, de donde el programa propuesto se basará primordialmente en el primer nivel de prevención, en sus apartados: “promoción de campañas de salud”, “divulgación de prácticas de autocuidado como la higiene personal”, “educación acerca de factores de impacto”.19 50 Divulgación de prácticas de autocuidado como la higiene personal. Pláticas de Salud pública odontológica y nutricional dirigida principalmente a niños, jóvenes, adultos jóvenes y adultos mayores otomíes de escasos recursos con asistencia de traductor de la lengua hñä hñü, (en caso de ser requerido). Promoción de campañas de salud Brigada de salud bucal que constará de 1 semana y sus posteriores regresos para la revisión de resultados en la población, donde se contempla: Técnica de cepillado, aplicación tópica de fluoruro, aplicación de selladores de fosetas y fisuras. Educación acerca de factores de impacto Se consideran pláticas a favor de la buena alimentación y la mala alimentación, donde se hará hincapié en preservar las costumbres alimenticias de los otomíes mismas que son de mejor consideración para disminución de alguna enfermedad de origen bucodental. Disuasión de mitos que giran en torno a la atención odontológica. La intención del programa es sugerir que se busquen zonas estratégicas dentro de la población del Valle del Mezquital para llegar a las zonas mas marginadas y en donde aún se encuentren a los otomíes con la necesidad de requerir atención odontológica. No obstante la atención puede ser dirigida a la población en general de ese lugar. 6.2.7 Fase 7 Evaluación de proceso. Una vez planteado la implementación del programa se supervisara el trabajo, es decir, que se lleve con forme a las recomendaciones establecidas en la fase anterior de manera que durante el proceso deberán cubrirse aspectos 51 principales como la promoción del programa a la población y posteriormente la atención odontológica y aquí es la prioridad es centrarse principalmente en el área preventiva, a pesar de que la labor de la brigada de salud dental de la Facultad de Odontología es atender a los pacientes de manera integral. 6.2.8 Fase 8 Evaluación de impacto. Posteriormente se analizará en un lapso determinado de tiempo que puede variar en función a la cooperación de los pobladores para revisar si hubo realmente un cambio hacia su visión preventiva con respecto a su salud bucal o considerar cual es la situación que se este dando para impedir la obtención de resultados. 6.2.9 Fase 9 Evaluación de resultados. Finalmente
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