Patología respiratoria RN_Pediatría

Vista previa del material en texto

Patología respiratoria 
Patología del recién nacido
Síndrome de dificultad respiratoria
Inmadurez pulmonar del RNP: 
deficiencia de surfactante 
Desarrollo progresivo de atelectasia pulmonar difusa e inadecuado intercambio gaseoso.
RN prematuros
INCIDENCIA
Inversamente proporcional a la edad de gestación
Red neonatal de Vermont oxford:
PaO2<50 mmHg en a. ambiente, cianosis central o necesidad de oxígeno suplementario: mantener PaO2>50 mmHg. 
Apariencia de radiografía
FACTORES DE RIESGO
Prematurez
Sexo masculino
Predisposición familiar
Asfixia perinatal
Gestación múltiple
Diabetes materna
Ruptura prolongada de membranas
Uso de corticoesteroides
Agentes tocolíticos
SDR
Insuficiencia respiratoria secundaria asociada a la deficiencia de factor tensoactivo pulmonar e inmadurez pulmonar.
Producción deficiente de surfactante
Fosfolípidos: 95%
Proteínas: 5%
FUNCIONES:
Disminuir la superficie de los alvéolos
Mantener la expansión alveolar
Evitar el colapso alveolar
Primera respiración: elevada presión inspiratoria para distender los pulmones
Retener 40% de volumen de aire residual tras el primer ciclo respiratorio
Deficiencia de surfactante
Pulmones se colapsan en ciclos sucesivos
Rigidez de pulmones atelectásicos: flexibilidad de la pared torácica: hipoxemia progresiva
Colapso masivo: 
insuficiencia ventilatoria con hipercarbia
Hipoxemia y acidosis elevan la resistencia vascular pulmonar
CUADRO CLÍNICO
Aumento de FR
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Retracciones costales
Cianosis: 5 g/dL de hemoglobina desoxigenada
Ruidos respiratorios disminuidos
Alteraciones hemodinámicas
Al nacer
4- 6 horas
DIAGNÓSTICO
Escala Silverman Anderson
Gasometría en sangre arterial:
Grado de hipoxemia e hipercarbia 
(se requiere una PaO2 < 50 mm Hg en aire ambiente o que necesite oxígeno suplementario para lograr una PaO2 > 50 mm Hg).
EXÁMENES DE LABORATORIO/ IMAGEN
Aspiración del contenido gástrico:
Líquido pulmonar deglutido- estómago
Cantidades de surfactante
Prueba de agitación del aspirado gástrico sin formación de burbujas (test negativo)
Radiografía 
Radiopacidad acentuada
Imágenes características de vidrio esmerilado
Broncograma aéreo que se extiende hasta las porciones distales del pulmón.
El SDR se clasifica en 4 grados radiológicos
GRADO I:
Infiltrado reticulogranular fino y homogéneo como vidrio esmerilado
Podría en ocasiones pasar como una radiografía normal.
GRADO 2
La transparencia pulmonar está disminuída. 
Hay disminución del volumen pulmonar. 
Es la forma más clásica. 
El SDR se clasifica en 4 grados radiológicos
GRADO 3:
Infiltrado reticulogranular muy difuso, los nódulos tienden a hacerse más confluentes Mayor visibilidad del broncograma aéreo
La transparencia pulmonar está disminuída, 
Hay disminución del volumen pulmonar.
GRADO 4
Pulmón blanco. Ausencia casi total del aire en el parénquima pulmonar, cuya densidad no se distingue de la silueta cardiaca.
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
Esteroides prenatales
23 y 34 semanas de gestación
Betametasona 12mg cd 24h IM 2 dosis
Dexametasona 6mg cd 12 h IM 4 dosis
ESTABILIZACIÓN EN SALA DE PARTO
Recién nacidos <32 semanas 
saturaciones de >80%
Frecuencia cardiaca de más de 100 lpm
Retraso del corte del cordón umbilical a 60s.
En RN que respiren espontáneamente se estabilizan con CPAP 5 a 6 cm H2O
RN apneico o bradicardia: presión positiva a 20-25 cm H2O
Los incrementos en la FiO2 se pueden realizar en un 10%, cada 60 a 90 segundos si persiste la FC <100 latidos por minuto, y así mismo disminuir la FiO2 un 10% sin la saturación es mayor de 85% 
Se usará CPAP nasal temprana en los recién nacidos con peso <1,500 g que inicien con manifestaciones de dificultad respiratoria y que tengan factores de riesgo para desarrollar SDR
Intubación: reservar para los pacientes que no respondieron al manejo con presión positiva.
Se realizará intubación traqueal al recién nacido prematuro que presente:
Dificultad respiratoria progresiva a pesar del uso de CPAP
Quien no logre mantener saturación arterial oxígeno preductal de >85%
Aquellos pacientes que requieren administración de surfactante
Si el bebé es intubado, utilice PEEP, generalmente 5 cmH2O
SURFACTANTE
Profilaxis
Rescate: 
Temprano: 1-2 horas del nacimiento
Tardío: 2-12 horas
APOYO RESPIRATORIO
Se debe conservar una (PaO2) entre 50 a 80 mmHg y presión de saturación de oxígeno (pSO2) entre el 88 a 95% y buscar disminuir el trabajo respiratorio y cardiaco.
Se puede realizar mediante (CPAP): respiración espontánea- RN peso >1500 g 
Y la ventilación mecánica convencional cuando no responden al CPAP o no logren tener una saturación mayor al 88%
Síndrome de aspiración de meconioSe manifiesta con
Distrés respiratorio 
Producido por 
Aspiración de líquido amniótico (LA)
Teñido con 
Meconio intra útero o intra parto 
DEFINICIÓN
INCIDENCIA 
Afecta sólo a los recién nacidos a término o postérmino (4% de los RN vivos) 
 5% presentan un síndrome de neumonía por aspiración meconial.
El 30% requiere ventilación mecánica.
 5-10% puede morir.
5-10% desarrollan hipertensión pulmonar persistente.
La asfixia es la causa más frecuente de aspiración meconial. 
FACTORES DE RIESGO
Hipoxia aguda intraparto.
1
Hipoxia perinatal crónica.
2
Frecuencia cardiaca fetal anormal.
Perfil biofísico igual o menor a 6.
Historia materna
Recién nacidos pequeños para la edad gestacional.
3
4
5
6
Embarazo prolongado. Preeclampsia–eclampsia
Hipertensión materna
Diabetes mellitus materna
Composición del meconio 
Negro-verde espeso 
Sin olor
Resultado de acumulación de desechos
Estéril 
Libera citoquinas en los pulmones 
FISIOPATOLOGÍA 
1 . Eliminación 
2. Aspiración 
3. Enfermedad pulmonar 
1er trimestre en el embarazo, Hasta las 20 semanas 
Coincide con la inervación del esfínter anal 
Causado por el aumento de peristalsis y relajación del esfínter anal durante la hipoxia 
Eliminación de meconio 
Antes o después del parto 
Meconio aspirado altera la respiración normal lo qué hay:
Obstrucción respiratoria 
Irritación química
Inflamación 
Infección 
FISIOPATOLOGÍA 
3. Enfermedad pulmonar 
Obstrucción respiratoria
Irritación química e inflamación 
Infección
Hipoxemia 
Compuesta 
 Parcial 
Se conduce a atelectasia distales
Se produce cuando partículas de meconio ocluye la vía aérea 
Componentes de meconio= Inflamación 24-48 hrs después de la aspiración 
Produce: Neumonitis exudativa e inflamación con necrosis celular
Liquido amniotico con meconio= factor de riesgo para infección bacteriana-
Componente mucopolisacarido= caldo de cultivo para bacterias. 
Escherichia coli 
De ventilación alveolar por lesión pulmonar y alteración de la relación de ventilación-perfusión
Efecto valvular 
Sintomas dependen de:
Severidad de la lesión hipóxica 
Cantidad 
Consistencia del meconio aspirado
PRESENTACIÓN CLÍNICA 
Inicio:
Precoz 
progresivo a lo largo de 12 a 24 horas.
Hipoxemia
Características generales:
signos de posmadurez
Pequeños para la edad gestacional 
uñas largas
Piel descamada teñida con pigmento amarillo o verde 
Cordón umbilical teñido de meconio
El meconio varía en:
Cantidad.
Aspecto.
Consistencia 
Pequeña cantidad hasta gran cantidad.
Desde líquido teñido de verde hasta un líquido espeso en “sopa de guisantes”.
B. Dificultad respiratoria
Taquipnea
Aleteo nasal
Retracción intercostal 
Cianosis 
Horas después del parto puede desarrollar:
Neumonitis química
Desde un punto de vista práctico, el SAM clínicamente se clasifica en:
PRESENTACIÓN CLÍNICA 
	Leve 	Moderada 	Grave
	Discreta polipnea
Hiperinsuflación torácica. 
No existe alteración en la PO2 ni en la PCO2.
	Hipercarbia
Cianosis. 
Necesidad de FiO2 progresivamente creciente en las primeras 12-24 horas, incluso VM. 
Pueden desarrollar neumotórax o insuficiencia cardiaca hipóxica.	Hipoxemia e hipercarbia desde el nacimiento, que precisa VM con FiO2..
Auscultación: roncus y estertores diseminados. 
PO2: presión arterial de oxígeno 
PCO2: presión parcial de dióxido de carbono 
FIO2: fracción inspirada de oxígeno 
DIAGNÓSTICO 
	A . Clínico 	Distrés respiratorio de comienzo precoz en un neonato con hipoxia
Meconio en tráquea e impregnación meconial de piel y cordón umbilical
	B. Estudios de laboratorio 	Niveles de gases en sangre arterial revelan hipoxemia.
Acidosis respiratoria con retención de dióxido de carbono.
	C. Estudios radiológicos 	Hiperinsuflación de los campos pulmonares y diafragmas aplanados. 
Hay infiltrados focales irregulares y gruesos con líquido pulmonar aumentado alternando con zonas hiper aireadas.
TRATAMIENTO 
Tratamiento del SAM leve 
Buen estado general
Rx de tórax anormal
Se le colocará en incubadora, en posición de trendelemburg y se realizará fisioterapia eficaz. 
Tener en cuenta que si hubiera auténtica aspiración pulmonar de meconio, estos niños se agravan en las primeras 36 horas. 
Vigilarlos hasta su estabilización cardiorrespiratoria. 
Alimentación oral o por SNG si la FR es <60 rpm. Si la FR es >90 rpm suspender la alimentación oral, colocar SNG abierta y goteo IV.
Tratamiento de SAM grave
Ventilación mecánica ajustándose a los requerimientos del RN.
Cateterismo umbilical.
Fisioterapia y aspiración de faringe y/o del tubo endotraqueal (TET), cada 30 minutos, las primeras 2 horas y posteriormente cada hora, las 10 horas siguientes.
TRATAMIENTO 
Monitorización de signos vitales.
Si convulsionara, se administrará terapéutica antifímica en base al peso.
 
Los RN tienen hipertensión pulmonar persistente (HPPN) y no mejoran sus gasometrías. En tal caso valorar la administración de tolazolina y si fallara, alta frecuencia u óxido nítrico. 
Taquipnea transitoria 
Del recien nacido
Proceso respiratorio no infeccioso que inicia en las primeras horas de vida y se resuelve entre las 24 y 72 horas posteriores al nacimiento
> frecuencia: 
RN de término o cercanos a término que nacen por cesárea o en forma precipitada por vía vaginal
¿Qué es?Se caracteriza por
Taquipnea
Frecuencia respiratoria >60 rpm
Requerimiento de oxígeno con niveles de CO2
Normales o ligeramente aumentados
Fisiopatología
Alveolos que no reabsorben líquido 
Epitelio pulmonar no cambia de activo secretor de Cloro a activo absorbedor de Sodio
Retienen líquido, comprometen intercambio gaseoso
Hipoxemia
Factores de riesgo
Se deberá realizar HC completa y buscar en forma intencionada los antecedentes maternos y del RN considerados de riesgo
	ANTECEDENTES MATERNOS	Asma
Diabetes Mellitus
Tabaquismo
Administración de abundantes líquidos 
Sedación por tiempo prolongado
Ruptura de membranas mayor de 24 hrs
Trabajo de parto precipitado
	ANTECEDENTES DEL RECIÉN NACIDO	Macrosomia
Género masculino
Embarazo gemelar
Nacimiento de término o cercano al término
Calificación de Apgar menor a 7
Signos y síntomas
Taquipnea
Frecuencia respiratoria >60 rpm
Campos pulmonares sin estertores
Taquipnea qué persiste > 12 hrs
Saturación de O2 < 88% por oximetría de pulso
Generalmente se presentan dentro de las primeras 6 hrs de vida
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
OXIMETRÍA DE PULSO
GASOMETRÍA ARTERIAL
Auxiliares diagnósticos 
Atrapamiento aéreo
Rectificación de arcos costales
Herniación del parénquima pulmonar
Hiperclaridad pulmonar
Aumento del espacio intercostal
Aplanamiento del diafragma
Cisuritis
Incremento del diámetro anteroposterior 
Congestión parahiliar simétrica
Cardiomegalia aparente
Valorar oxigenación → 88-92%
Hipoxemia <50mHg en sangre arterial con FiO2 > 60%
 C02 en límite normal o ligeramente aumentado 
Acidosis respiratoria compensada
Diagnóstico diferencial
Síndrome de adaptación pulmonar
Síndrome de aspiración por meconio
Síndrome de dificultad respiratoria
Cardiopatías congénitas
Hipertensión pulmonar
Síndrome de fuga de aire
Hemorragia pulmonar
Neumonía
Sepsis
Hipocalcemia
TRATAMIENTO
Asistencia ventilatoria
OBJETIVO → aumentar la dilatación de los capilares pulmonares y la presión de la vía aérea
	OXÍGENO	Los recién nacidos con Taquipnea Transitoria deberán recibir la FiO2 mínima indispensable para mantener la saturación de oxígeno entre 88 y 95%.
	PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA AÉREA Ó CPAP	Consiste en mantener una presión supraatmosférica durante la espiración en un paciente que respira espontáneamente.
Con el uso de CPAP nasal y FIO2 entre 40 y 60% mejora el volumen pulmonar residual.
El CPAP se deberá usar en el momento que:
 La sola administración FiO2 no logre mantener saturación de O2 entre 88 y 95%
 Pase de ser taquipnea a presentar manifestaciones de dificultad respiratoria de acuerdo a la escala de Silverman-Anderson y no se logre mantener saturación de O2 entre 88 y 95%
TRATAMIENTO
Asistencia ventilatoria
OBJETIVO → aumentar la dilatación de los capilares pulmonares y la presión de la vía aérea
	VENTILACIÓN MECÁNICA	Puede ser necesario el uso de ventilación mecánica en recién nacidos que: 
Pasar de solo taquipnea a iniciar con manifestaciones de dificultad respiratoria
 Falla de CPAP para mantener saturaciones
entre 88 y 95% con FiO2 >60%
 Persistencia de CO2 elevado
 Acidosis respiratoria
Cuidados especiales
Ambiente térmico neutro
RN con taquipnea transitoria se debe mantener en todo momento
Alimentación
De acuerdo a su estado clínico 
Evaluar a los 30 y 60 minutos de su nacimiento
Evitar
Manipulación excesiva
Estímulos auditivos
Estímulos visuales
	ALIMENTACIÓN 	INDICACIONES	SUSPENDER
	Alimentación con succión	Frecuencia respiratoria menor 60 respiraciones por minuto
Silverman menor de 2	El recién nacido presenta dificultad respiratoria
Saturación de O2 menor de 80%
	Sonda orogastrica	Frecuencia respiratoria entre 60 y 80 respiraciones por minuto
Silverman menor de 2
Recién nacido qué durante la succión presente:
- Cianosis
- Aumento del Silverman
- Baja en la saturación de O2, la cual se
recupera al suspender la succión	Se mantendrá en ayuno durante la alimentación por SO cuando:
Frecuencia respiratoria mayor de 80 respiraciones por minuto
Cianosis
Manifestaciones de dificultad respiratoria
 Saturaciones de O2 bajas
	Ayuno	Frecuencia respiratoria mayor 80 respiraciones por minuto
Silverman-Anderson mayor de 3	Se suspenderá cuando pase a la condición inmediata anterior
REFERENCIAS
Nacido R. Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome de Dificultad Respiratoria en el [Internet]. Available from: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/137GER.pdf
https://www.anmm.org.mx/publicaciones/PAC/PAC_Neonato_4_L2_edited.pdf
Síndrome de aspiración meconial . (2018). Rmedicina. Recuperado el 26 de marzo de 2023, de https://rmedicina.ucsg.edu.ec/archivo/11.2/RM.11.2.12.pdf
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Taquipnea Transitoria del Recién Nacido. Ciudad de México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 03/11/2016,
Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html