Síndrome Nefrítico

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Módulo de Glomerulopatías
Tradicionalmente, las manifestaciones clínicas de las glomerulopatías se han clasificado en síndrome nefrítico (secundario a glomerulonefritis y al desarrollo de otras presentaciones sindromáticas tales como el síndrome nefrótico impuro y la glomerulonefritis rápidamente progresiva) y en síndrome nefrótico. Sin embargo, lo que realmente se debe comprender es que hay una gran sobreposición entre la histología y algunas de las presentaciones clínicas, pudiendo una misma anatomía patológica presentarse de una u otra forma. De todas maneras, es evidente que muchas etiologías dan preferentemente una manifestación sindromática (por ejemplo, la enfermedad de cambios mínimos da síndrome nefrótico por excelencia, mientras que las vasculitis de vaso pequeño dan glomerulonefritis).
Otro elemento a considerar es que una histología determinada puede ser el resultado en común a múltiples mecanismos de daño, por lo que una biopsia podría no diferenciar una glomerulopatía primaria (idiopática) de una secundaria. Esto es relevante a la hora de enfrentar el estudio de estos pacientes, pues se recomienda que previo a la biopsia, se estudien las causas probables y así poder correlacionar mejor los hallazgos de la anatomía patológica con la clínica.
De esto mismo, podemos inferir que las glomerulopatías primarias son aquellas que afectan principalmente al glomérulo renal, mientras que una secundaria es aquella que, aun pudiendo compartir la misma histología que una primaria, es generada por una patología que habitualmente es sistémica (ejemplos: VIH y GNFS; linfoma y enfermedad de cambios mínimos; neoplasias sólidas y glomerulopatía membranosa; etc).
Una vez comprendidos estos principios, el alumno debe revisar las siguientes bibliografías para síndrome nefrítico:
-Primary Glomerulonephritides, del Lancet
-Glomerular Clinicopathologic Syndromes, Capítulo 16 del libro Primer on Kidney Diseases; página 148 – 159.
Entre los objetivos a alcanzar están:
-Definición de síndrome nefrítico y la comprensión de su asociación con falla renal.
-Fisiopatología de la glomerulonefritis, de la proteinuria, hipertensión, edema y falla renal.
-Comprender la existencia de diferentes glomerulopatías primarias, así como conocer el diagnóstico diferencial de las diferentes etiologías secundarias.
-Conocer los principales imitadores de síndrome nefrítico: mieloma múltiple, nefritis intersticial aguda, microangiopatía trombótica (SHU – PTT), HELLP, crisis renal esclerodérmica, hipertensión maligna.
-Estudio clínico de síndrome nefrítico y sus diferentes etiologías. Se sugiere un estudio orientado según los niveles de complemento en sangre:
-Conocer las indicaciones de biopsia renal.
-Los tratamientos son específicos de cada patología, por lo que no serán objetivos de este módulo.
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DEFINICIÓN
· Nefritis: inflamación del glomérulo
· Síndrome nefrítico: expresión clínica del daño glomerular por inflamación.
· Hematuria glomerular
· GR dismórficos > 20%, acantocitos >5% o cilindros hemáticos
· Microscópica ≥ 3 GR x campo
· Macroscópica > 100 GR x campo
· Sin coágulos
· HTA
· Edema
· Falla renal 
· Puede haber proteinuria, generalmente en rango NO nefrótico (<3.5 g/d)
· Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP)
· Disminución de la VFG > 50% en menos de 3 meses o duplicación de la creatininuria? basal en el contexto de una nefritis y compromiso anatomo-patológico con semilunas >50% en biopsia renal. 
· 70% ANCA, 20% CI, 10% Ac anti-MB
FISIOPATOLOGÍA
· Inflamación de los glomérulos por mecanismos de hipersensibilidad, ya sea tipo II (IgG e IgM) o tipo III (complejos inmunes circulantes). 
· Esto produce cambios de la permeabilidad capilar glomerular y rupturas en la membrana basal, generando escape hacia el espacio urinario de albúmina y eritrocitos. 
· También produce la activación de diversos mediadores, entre los cuales activan el SRAA, y a su vez se produce la oclusión de los capilares por células inflamatorias. Lo anterior genera una disminución del volumen filtrado (VFG), retención de Na y H2O, edema y HTA.
CLÍNICA
· Anamnesis
· Síntomas reumatológicos (artralgias, AF, fotosensibilidad, ulceras orales)
· Vasculitis (síntomas respiratorios altos, síntomas neurológicos, hemoptisis, rinitis, asma de inicio tardío, FOD, NAC que no responde a ATB)
· Antecedente de infecciones (estreptococo, VHC, EBSA, derivación ventrículo-peritoneal).
· Infecciones estreptocócicas faríngeas (1-2s antes) o de piel (4-6s antes) → sugiere GN PE
· Cuadro respiratorio o digestivo 1s antes (incluso días) → sugiere NIgA
· GNRP: puede debutar con anuria y uremia
· Examen físico
· HTA, edema facial y vespertino, buscar signos reumatológicos e infecciones.
DIAGNÓSTICO
· Clínico-PATOLÓGICO (excepto en contadas situaciones donde no se requiere biopsia) 
· Edema + HTA + AKI + hematuria glomerular. 
· Síndrome nefrótico impuro (hematuria) se trata como nefrítico.
Dx DIFERENCIAL (Principales imitadores de síndrome nefrítico)
· Nefritis intersticial aguda
· Microangiopatía trombótica (SHU – PTT, CID)
· HELLP (Preeclampsia)
· Crisis renal esclerodérmica
· HTA maligna
· Ateroembolismo renal
ETIOLOGÍA
· HIPOCOMPLEMENTÉMICAS
· GN post-infecciosa (GN 1°)
· C4 normal, disminución C3
· S. pyogenes, 1 semana después de la infección amigdalina o 4 semanas después de celulitis, 95% niños resolución ad íntegrum a 2 semanas, pero en adultos sólo el 60% (quedan con secuelas) 
· ASO y anti-DNAasa (ASO Sensibilidad 50% en cutánea)
· NO es necesario hacer una biopsia
· GN mesangio-capilar (membranoproliferativa) (GN 1°)
· Síndrome nefrítico crónico
· Disminución C3
· VHC (con o sin crioglobulinemia mixta)
· Diagnóstico de descarte
· GN lúpica (GN 2°)
· Tipo III y IV (esta útima más frecuente y grave)
· 50% pacientes LES presentan compromiso renal
· GN por endocarditis bacteriana (GN 2°)
· Cambio epidemiológico de S. viridans a S. aureus (EBSA)
· Crioglobulinemia (GN 2°)
· Disminución C4
· Triada de Melzer: Púrpura palpable, artralgia y mialgia
· 70% neuropatía periférica. 60% compromiso hepático
· CI que tienen IgG como Ag e IgM como Ac, que precipitan en frío (< 37°C)
· Secundarias a neoplasias (Ig monoclonal), VHC (Ig policlonal), VIH y enfermedades autoinmunes
· Fuerte asociación entre las crioglobulinemias y el VHC (90%), sin embargo, el estudio de primera línea no comprende VHC debido a su baja prevalencia
· Si no están disponibles, se puede medir FR.
· Nefritis del Shunt (GN 2°)
· Complicación de infecciones crónicas de derivaciones ventriculoatriales o ventriculoyugulares.
· NORMOCOMPLEMENTÉMICAS
· Nefropatía por IgA (Berger) (GN 1°)	
· Nefritis más frecuente
· 24h después del inicio de un cuadro VA/GI infeccioso 
· Defecto en glicosilación de la IgA que determina la formación de anticuerpos IgG anti-IgA (solo presentes en el 50% de los casos).
· Es permanente, complejos inmunes no desaparecen (30% disminuye VFG)
· La enfermedad sistémica (GN 2°) es Púrpura de Schonlein-Henoch (típico en niños) 
· Tétrada: púrpura palpable (superficies extensoras), artritis/ artralgia, dolor abdominal y enfermedad renal
· Dg requiere biopsia.
· GN por AC anti-MB (GN 1°)
· 60% son GNRP
· Síndrome Riñón-Pulmón (hemorragia alveolar), al generarse reacción cruzada con la MB alveolar (Síndrome de Good-Pasture). 
· Desencadenantes: tabaco, virus y solventes
· Se asocia en un 30% a ANCAp y MPO (+). 
· Es una enfermedad de mal pronóstico; 50% de los pacientes terminan en diálisis a los 6 meses. Requiere inmunosupresión potente y plasmaféresis.
· 2 peaks de presentación: <15 años, 60-70 años
· GN pauciinmune (ANCA (+)) (GN 1°)
· Granulomatosis con poliangeítis (GPA, Wegener)
· ANCA-c y PR3
· Biopsia (inflamación granulomatosa)
· Compromiso de VAS (sinusitis crónica, perforación septal), pulmonar (nódulos), GN, ojo rojo y fiebre. Se confunde con cáncer (fiebre + nódulo pulmonar)
· PDN 1 mg/kg + ciclofosfamida
· Poliangeítis microscópica(MPA)
· ANCA-p y MPO
· Biopsia (necrosis SIN inflamación granulomatosa)
· Causa más frecuente de Sd. Riñón-Pulmón.
· PDN 1 mg/kg + ciclofosfamida EV
· Granulomatosis con poliangeítis y eosinofilia (EGPA, Churg-Strauss)
· ANCA-p y MPO. Eosinofilia > 10% (RAE > 500)
· Biopsia (granulomas necrotizantes extravasculares con eosinófilos)
· Pródromos de alergia con rinitis y/o asma 8-10a antes de la vasculitis. Hay compromiso respiratorio (asma, derrame pleural), nasal (pólipos, rinitis), cardiaco (BAV 3er grado), gastroenteritis
· PDN 1 mg/kg
ESTUDIO (según complemento)
· Evaluación inicial
· Hemograma + VHS (Celldyn en Urgencias, Anemia NN, VHS elevada)
· Eosinofilia (EGPA)
· Linfopenia y leucopenia (LES)
· PCR
· Crea, BUN, ELP, GSV
· SOC (+ IPC) + UC
· PBQ (Ca y P) (coluria vs hematuria)
· P coagulación
· P hepáticas 
· Eventual diálisis
· ELISA VIH (primera línea por fuerte inmunosupresión del tto)
· HBsAg
· Ac anti-VHC
· Búsqueda de etiología
· C3/C4 (más importante) 
· ANCA (IFI: c, p) (ELISA: PR3, MPO)
· Anti-MB
· ANA (LES tipo III o IV)
· Anti-DNA según sospecha
· Perfil ENA si dudas
· ASO (anticuerpo anti estreptolisina O) + antiDNAasa (infecciones cutáneas)
· HC (endocarditis bacteriana)
· Eco renal (fibrosis → crónico vs agudo)
· TAC TAP (en síndrome riñón pulmón)
· Biopsia renal
· Vía percutánea, guiada por Eco (si bajo riesgo sangrado) 
· Indicada en toda GNRP y todas las otras etiologías
· Excepción: GN Post-infecciosa
· Útil para definir pronostico (porcentaje de crescénticas)
· Contraindicaciones
· Riñón pequeño, monorreno, infección renal, riñón poliquístico, HTA severa refractaria.
TRATAMIENTO
· Reconocer urgencias dialíticas, GNRP y hemorragia alveolar
· Hospitalizar, en especial las GNRP
· Reposo: facilitar el manejo de la PA y absorción del edema.
· Régimen hiposódico (1.5 -2 g/d), normoproteico (0.8-1 g/kg/d de proteínas)
· Evitar nefrotóxicos y profilaxis si inmunosupresión (si > 15 mg/d PDN, dar Calcio + vitamina D + cotrimoxazol forte LMV o dapsona si alergia a sulfas)
· Tratamiento de la HTA (Objetivo 130/80), edema y proteinuria (Objetivo < 500 mg/d) 
· NTG en agudo (CUÁNTO) (labetalol NO se recomienda porque están muy cerca del EPA).
· Diuréticos (Furosemida ¿cuánto?) para lograr BH -1000 a -1500 (primera línea, por estado hipervolémico)
· IECA y ARAII (CUÁL) (antiproteinúrico de elección) (reducción hasta 40-50%)
· HTA si Fx renal comprometida (CUÁNTO): BCC (CUÁL), BB
· HTA si IC: Hidralazina 
· Otros antiptoteinúricos
· BCC no DHP
· Espironolactona
· Estatinas
· Vit D (calcitriol)
· BB
· Manejo especifico de la CAUSA: 
· GNRP requiere inmunosupresión precoz
· Pulsos de metilpredinosolona 0.5-1 g/d por 3d (o 0.5 mg/kg/12h?)
· Luego 1 mg/kg/d de PDN
· Ciclofosfamida, rituximab o micofenolato
· Plasmaféresis, sobre todo en Sd. Goodpasture o Sd riñón-pulmón
· IgA
· PDN + iECA
· LES
· Inducción: Pulsos MPDN seguido de 1 mg/kg/d PDN + Micofenolato 2-3 g/d por 6m o ciclofosfamida 500-750 mg/m2 EV mensual o bimensual por 6m
· Micofenolato es igual de efectivo que ciclofosfamida y menos tóxico, puede usarse en mantención
· Mantención: Micofenolato o azatioprina
· Refractaria a inmunosupresores habituales: dar Rituximab
· Endocarditis bacteriana
· ATB precozmente y con duración de terapia 4-6s
· Crioglobulinemia
· Corticoides
· Vasculitis ANCA
· Inducción: pulsos de MPDN y luego 1 mg/kg/d de PDN + ciclofosfamida 500-750 mg/m2 EV o Rituximab en quienes NO tengan una manifestación severa o tengan contraindicación a la ciclofosfamida.
· Si no responden a los 3m y se mantienen dependientes de HD, suspender la ciclofosfamida
· Considerar plasmaferesis ante GNRP con Crea > 5.8 o necesidad de TSR, hemorragia alveolar asociada, sobreposición con enf. AMB.
· Mantención: al menos por 18m con azatioprina 1-2 mg/kd/d, micofenolato 1 g/12h o como alternativas si no toleran esos fármacos, metotrexato 0.3 mg/kg/semana hasta 25 mg/semanales
· Anti-MB
· Plasmaféresis tiene rol central, indicado en todo paciente salvo tenga dependencia a HD previa, crescénticas en 100% de glomérulos y ausencia de manifestaciones pulmonares
· Pulsos de MPDN con esquema de CS graduados por 6m y ciclofosfamida por 3m
· NO hay terapia de mantención recomendada, ya que recurrencia es rara
· Se requieren títulos indetectables por 6m para trasplante.
· Manejar COMPLICACIONES: 
· ERCT (Sd urémico)
· Urgencia dialítica
· Crisis HTA (encefalopatía hipertensiva en GNRP)
· Hemorragia alveolar (ANCA o antiMB. La hemorragia alveolar en anti-MB es mucho más frecuente, pero debido a que las anti-MB son muy raras, la mayoría de las hemorragias alveolares son por ANCA)
· A largo plazo hay complicaciones infecciosas por el tto.