TRAUMA ABDOMINAL ACTUALIZACIA_N 2020-2021

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TRAUMA ABDOMINAL ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
INTRODUCCIÓN 
• En el mundo de hoy la frecuencia del trauma abdominal penetrante está relacionada con la 
industrialización 
• El trauma fue responsable de 15.2% de los años de vida útil perdidos en el mismo año 
• El trauma penetrante predomina sobre el cerrado, en porcentajes aproximadamente del 
89% y del 11% 
• Predomina el arma de fuego sobre la causa por arma blanca 
GENERALIDADES 
• El abdomen está conformado por 3 regiones 
o Cavidad peritoneal 
o Espacio retroperitoneal 
o Pelvis 
• Los limites que definen el abdomen son 
• El 4to espacio intercostal y el borde inguinal en la parte anterior 
o El borde inferior de la escapula y el pliegue glúteo en la parte posterior 
o Se consideran heridas abdominales PENETRANTES aquellas que causan PÉRDIDA 
DE LA CONTINUIDAD DEL PERITONEO PARIETAL 
 
MECANISMO DE TRAUMA 
• Las lesiones abdominales penetrantes son causadas por una amplia variedad de 
instrumentos que incluyen cuchillos, proyectil de alta y baja velocidad, picahielos e 
implementos industriales 
• Cada objeto está asociado a un patrón diferente de lesiones 
• Los órganos lesionados con mayor frecuencia en el trauma penetrante son 
o Intestino Delgado-29% 
o Hígado 28% 
o Colon-23% 
• Solo el 33% de todas las lesiones penetran en 
cavidad abdominal y solo el 50% requieren 
manejo quirúrgico 
• El sitio anatómico, el número de heridas, el 
tipo de arma y el angulo de la lesión 
constituyen información importante para 
tener en cuenta 
• las heridas por arma de fuego tienen un 
patrón de lesión más amplio debido a varios 
mecanismos 
o Aproximadamente el 85% de las HAF penetran en la cavidad abdominal y hasta el 
95% requieren manejo quirúrgico 
o No todas las lesiones pueden ser establecidas con certeza al momento de 
determinar si ameritan un tratamiento quirúrgico 
o Entre el 10-32% de las laparotomías practicadas por esta indicación serán negativas 
o no terapéuticas 
o Las lesiones también son causadas por fragmentación del proyectil en el momento 
del impacto 
ENFOQUE PREHOSPITALARIO 
• La historia clínica en un paciente con trauma abdominal penetrante es importante 
• Este debe proveer información sobre el tipo de lesión y las potenciales 
prioridades terapéuticas 
• El número de disparos escuchados, la cantidad de heridas por arma corto 
punzante y la posición del paciente en el momento de la agresión ayudan 
a definir trayectorias y el patrón de lesiones producidas 
• Una cuidadosa historia evaluará si existe otro tipo de trauma asociado, 
las características del sangrado, el nivel inicial de conciencia, la presencia 
de signos de vida en la escena, la cual es vital para determinar el 
pronóstico y guiar la resucitación 
• El examen físico determina rápidamente la perfusión periférica, las hemorragias externas y 
el nivel de las lesiones, de acuerdo con la revisión primaria de la resucitación en trauma, con 
énfasis en el ABC 
• Los signos vitales pueden ser usados como un indicador de la gravedad de las lesiones 
INDICADORES DE LESIÓN DE TRAUMA PENETRANTE 
• Signos vitales anormales: La hipotensión, la presión de pulso estrecha, la taquicardia, la 
taquipnea en el marco de trauma abdominal penetrante determinan su exploración en sala 
de operaciones 
• Tipo de dolor: El incremento del dolor, los signos de irritación peritoneal, el dolor difuso 
que no mejora, también indican la necesidad de exploración abdominal 
• Alteraciones en la auscultación y percusión: La pérdida de la matidez hepática puede estar 
en relación con una lesión de víscera hueca. La matidez generalizada puede indicar liquido 
intraabdominal. La pérdida de peristaltismo puede sugerir una lesión intraabdominal 
• Irregularidad del contorno abdominal: La distensión abdominal asociada a hipotensión y 
falta de respuesta a los líquidos, es un buen indicador de catástrofe abdominal 
• Perdida de la integridad de la pared abdominal: La evisceración es una clara indicación de 
cirugía 
RADIOLOGÍA 
• El atraso en el diagnostico causado por los exámenes radiológicos habituales puede 
comprometer la vida de los pacientes en casos donde la reanimación y la laparotomía tienen 
prioridad en el paciente hemodinamicamente inestable 
o Radiografía de tórax 
▪ Se debe realizar habitualmente en el paciente con trauma importante o 
trauma múltiple para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares, 
integridad del diafragma y presencia de Neumoperitoneo 
o Radiografía de abdomen 
▪ Su uso básicamente se limita a detectar cuerpos extraños y proyectiles 
o Radiografía de pelvis 
▪ Se debe obtener habitualmente en el paciente poli-traumatizado no 
evaluable desde el punto vista clínico, es decir, con Glasgow inferior a 12 o 
con falta de respuesta al estímulo doloroso. 
 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO 
• Propuesto inicialmente como herramienta diagnostica en el trauma abdominal cerrado, fue 
adoptado también en el manejo selectivo del trauma penetrante 
• Actualmente es excesivamente sensible, con falsos positivos entre el 0-17% y falsos 
negativos que van de 2-29% 
• La principal desventaja del LPD es que es invasivo, NO evalúa retroperitoneo 
• ALTA tasa de falsos negativos 
indicaciones 
• Hipotensión, taquicardia o anemia 
inexplicada 
• Examen abdominal dudoso en 
heridas por arma corto punzante 
penetrante 
• Examen físico no confiable, por la 
asociación con TEC, alteraciones del 
sensorio o déficit neurológico por 
trauma raquimedular 
• Asociación con trauma mayor 
ortopédico y/o torácico 
contraindicaciones 
• Cuando la laparotomía exploradora 
está indicada 
• Inestabilidad hemodinámica 
• Evisceración 
• Abdomen agudo 
• Neumoperitoneo 
• Heridas de diafragma 
• Lesiones del tubo digestivo en la TAC
ULTRASONIDO 
• El rol del Eco-fast en el trauma penetrante NO ha sido evaluado completamente 
• Mientras el eco-fast es sensible para liquido pericárdico, este tiene una 
alta tasa de falsos negativos para lesión intraabdominal 
• Un Eco fast positivo indica penetración peritoneal, pero pobre para 
discriminar lesiones que requieran intervención 
• El Eco-FAST NO se recomienda como método único de investigación en 
lesión intraabdominal penetrante 
• Una valoración ecográfica rápida del abdomen y del pericardio realizada 
por el cirujano permite obtener una aproximación muy confiable durante 
´´la hora de oro´´ del paciente traumatizado 
• Es un procedimiento no invasivo, que puede hacerse en forma expedita y 
al lado de la cama del paciente en reanimación 
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA 
• De todas las modalidades diagnosticas el TAC es la que ofrece la mejor información acerca 
de las estructurales retroperitoneales 
• La TAC de abdomen tiene una CLARA INDICACIÓN en el trauma CERRADO, y en los últimos 
años su uso en trauma penetrante es cada vez MAYOR en relación con la capacidad de 
determinar la penetración a la cavidad abdominal permitiendo optimizar los recursos 
• Los hallazgos en el TAC de lesión intestinal son 
o Aire libre intraperitoneal 
o Liquido libre en cavidad 
o Imagen que se extiende a través del peritoneo 
o Signos de lesión del intestino 
o Defectos de pared de intestino 
o Engrosamiento de la pared del intestino 
o Extravasación del medio de contraste 
• La gran ventaja de este examen es que permite graduar las 
lesiones hepáticas y esplénicas y ayudar así al cirujano a 
tomar decisiones operatorias 
• Tiene limitaciones para el diagnóstico de algunas lesiones como de intestino delgado, 
páncreas y diafragma 
• La TAC SOLO DEBE REALIZARSE EN PACIENTES ESTABLES 
• Dada su alta sensibilidad y especificidad, ha tomado un lugar muy importante en el 
diagnóstico, manejo de trauma de vísceras sólidas y órganos retroperitoneales 
• La TAC ha permitido dar el diagnostico de trauma abdominal, la especificidad que le hace 
falta al LPD ya que diagnostica la causa y lafuente del sangrado 
LAPAROSCOPIA 
• El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado la investigación en trauma 
abdominal 
• Es operador dependiente 
• Una laparoscopia para la evaluación del trauma abdominal penetrante requiere de 
anestesia general e incluye una completa evaluación del contenido intraperitoneal y 
visualizar completamente el intestino delgado y el colon intraperitoneal 
• Puede tener falsos negativos principalmente por lesiones olvidadas en el intestino delgado 
• Está limitada para la evaluación del retroperitoneo y es el método de ELECCIÓN para el 
diagnóstico de lesiones de DIAFRAGMA 
• La laparoscopia es posiblemente el MEJOR estudio para el diagnóstico de lesiones 
diafragmáticas, PERO implica el riesgo de neumotórax a tensión si hay solución de 
continuidad a ese nivel 
• La Laparoscopia está INDICADA en pacientes HEMODINAMICAMENTE ESTABLES CON 
HERIDAS TORACOABDOMINALES ANTERIORES Y LATERALES SIN EVIDENCIA DE NEUMO-
HEMOTÓRAX y con exploración digital dudosa para lesión diafragmática 
TORACOSCOPIA 
• Al igual que la laparoscopia tiene INDICACIÓN en las heridas del diafragma con S del 98% y 
E de 94% 
• Permite una evaluación del receso posterior por lo cual es la INDICACIÓN EN HERIDAS 
TORACOABDOMINALES POSTERIORES IZQUIERDAS 
• Se realiza en las heridas por ACP anteriores o laterales CON EVIDENCIA DE HEMOTÓRAX O 
NEUMOTÓRAX O HEMONEUMOTÓRAX en la radiografía simple de tórax 
LAPAROTOMIA 
• La laparotomía exploratoria para la evaluación del trauma abdominal penetrante todavía es 
útil en sitios con recursos limitados y ocasionalmente en casos de lesiones en varias 
cavidades 
• Sus indicaciones son 
o Hematemesis 
o Abdomen agudo 
o Choque hemorrágico sin otra 
causa aparente de sangrado 
o Salida por el orificio 
traumático de: 
▪ Liquido intestinal 
▪ Liquido biliar 
▪ Orina 
▪ Materia fecal 
▪ Evisceración aun 
interrogada 
▪ Rectorragia 
▪ Neumoperitoneo 
 
ENFOQUE TERAPEUTICO 
• Una vez realizado el manejo inicial en urgencias, se debe proceder al manejo definitivo con 
base en revisión secundaria y paraclínicos ya descritos 
• El manejo no necesariamente es quirúrgico, pero no realizar la intervención quirúrgica 
cuando está indicada puede producir morbilidad y mortalidad 
• Es importante el uso racional de la observación clínica y los 
elementos de apoyo y tomar decisiones basadas en la categoría 
en la que se encuentra el paciente 
• La inestabilidad hemodinámica, evisceración, peritonitis o 
empalamiento son indicaciones CLARAS de LAPAROTOMÍA 
INMEDIATA INDEPENDIENTE de la zona comprometida 
 
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE 
• Los pacientes INESTABLES son aquellos que presentan alteraciones de CUALQUIERA de sus 
signos vitales 
• Pulso con frecuencia MAYOR de 100 por minuto 
• Frecuencia respiratoria MAYOR de 32 o MENOR de 12 respiraciones por minuto 
• Presión arterial sistólica MENOR de 90mmHg 
• Necesidad de TRANSFUSIÓN MASIVA 
• EXCESO DE BASES > -6 O LACTAT >4 
 
 
Requieren unas acciones iniciales como 
• Establecer una vía aérea 
• Asegurar la ventilación 
• Control de hemorragia visible y aplicación de líquidos endovenosos 
▪ Los que no responden al manejo inicial y persisten inestables requieren manejo quirúrgico 
de inmediato 
▪ Si el origen del sangrado es solo de cavidad abdominal el paciente debe ser llevado a 
laparotomía 
▪ Si el origen del sangrado NO ES SOLO de cavidad abdominal, el paciente durante su estancia 
en sala de operaciones y puede ser abordado con TORACOTOMÍA o exploración a través del 
diafragma 
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTBALE 
• Si el paciente tiene trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza como resultado 
de este manejo inicial, se realiza una HC más detallada, un examen cuidadoso y estudios 
diagnósticos para determinar si existe o no indicación para realizar una intervención 
quirúrgica 
• Se estima que solo el 35% de los pacientes requieren intervención quirúrgica si fueron 
heridos con arma corto punzante 
• El enfoque de quienes no presentan las indicaciones de laparotomía inmediata se facilita 
teniendo en cuenta el área topográfica en donde ocurrió la penetración 
ABDOMEN ANTERIOR 
• De las heridas por arma blanca, entre el 50-75% son penetrantes, de las cuales solo el 50% 
causan lesión visceral que requiera manejo quirúrgico 
• El manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce considerablemente las exploraciones 
innecesarias y ha demostrado ser confiable y seguro 
• Exploración de la herida 
• Examen físico seriado 
• Cuando hay EVISCERACIÓN DEL OMENTO hay controversias en el manejo según diferentes 
autores pues algunos estudios han demostrado lesión intraabdominal asociada, sin que esto 
signifique necesidad de reparo quirúrgico en TODOS LOS CASOS, por lo cual la opción de 
MANEJO CONSERVADOR ES UNA OPCIÓN DE TRATAMIENTO 
• El examen físico, es confiable y lo que se hace es amputar el epiplón eviscerado cerrar la 
herida y observar al paciente 
• La presencia de EPIPLOCELE en abdomen ANTERIOR NO INDICA LAPAROTOMÍA DE 
ENTRADA, se realiza una resección y ligadura del epiplón con anestesia local y se cierra la 
fascia y el paciente se maneja con evaluación clínica seriada 
ÁREA TORACOABDOMINAL 
• Las heridas toracoabdominales necesitan ser evaluadas para lesión diafragmática. Los 
efectos producidos por trauma penetrante en esta área son pequeños, con pocos o ningún 
síntoma, signo clínico ni radiológico 
• El tamaño reducido del orificio puede resultar en obstrucción y estrangulación con 
mortalidad elevada 
• La radiografía de tórax se debe realizar de forma habitual, con el propósito de detectar 
neumo o Hemotórax 
• La radiografía de tórax negativa NO descarta lesión del diafragma 
• Recientemente se ha utilizado la laparoscopia y toracoscopia en el estudio y manejo de este 
tipo de trauma con resultados alentadores 
• En el momento actual el manejo sugerido es 
o Trauma penetrante toracoabdominales MÁS abdomen positivo o 
inestabilidad hemodinámica no resuelta se realiza LAPAROTOMÍA 
o Herida en área toracoabdominal CON Hemotórax o Neumotórax se 
realiza TORACOSCOPIA y SI HAY herida de diafragma LAPAROTOMÍA 
o Herida en área toracoabdominal SIN Hemotórax o neumotórax se 
realiza LAPAROSCOPIA y si hay herida de diafragma se realiza 
Laparotomía, o si es posible, reparo a través de laparoscopia. 
ABDOMEN POSTERIOR Y FLANCOS 
• Las heridas en los flancos o en el abdomen posterior pueden estar asociadas a lesiones de 
órganos retroperitoneales como el colon, riñón y vasos lumbares o el páncreas, la aorta y la 
vena cava inferior 
• La lesión MÁS olvidada es el la del colon, y por ende la duración de examen físico seriado 
debe ser EXTENDIDA A 72 horas 
• En estas zonas NO ES POSIBLE DEMOSTRAR si las heridas SON O NO PENETRANTES por 
exploración digital por lo tanto DEBEN CONSIDERARSE SIEMPRE PENETRANTES y se 
manejan así 
• En un paciente ESTABLE Y ASINTOMATICO, la TAC es ÚTIL para excluir lesiones significativas 
y según hallazgos, clasificar el trauma según los hallazgos, clasificar el trauma según el riesgo 
de lesión visceral y manejarlo 
• Si la TAC DESCARTA una herida penetrante, el paciente puede ser dado de alta y si hay 
evidencia de compromiso MUSCULAR O HRMATOMA RETROPERITONEAL no cercano a 
estructuras críticas se puede realizar una evaluación clínica seriada 
• SI HAY ALGUNA de las siguientes condiciones el paciente DEBE SER LLEVADO A 
LAPAROTOMÍA 
o Extravasación del contraste desde el colon 
o Hematoma retroperitoneal adyacente a un vaso sanguíneo mayor 
o Aire libre retroperitoneal 
o Lesión por arriba o abajo del diafragma 
o Liquido libre en cavidad 
• Si hay hematuria se realiza pielografía intravenosa o TAC 
PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN 
• Solo se usa antibióticos en el paciente 
• Clínica de PERITONITIS 
• PROFILAXIS ANTIBIOTICA antes de un procedimiento quirúrgico 
HERIDASPOR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO 
• MÁS del 90% de los pacientes con HPAF penetrantes TIENEN LESIÓN QUE REQUIERE 
CIRUGÍA, por lo que previamente se consideraba la laparotomía como manejo 
OBLIGATORIO en estos pacientes 
• INESTABILIDAD HEMODINAMICA es IGUAL a LAPAROTOMÍA 
• Los pacientes ESTABLES Y ASINTOMATICOS, en quienes existe la duda de penetración 
peritoneal o que tienen aparente trayecto tangencial p con lesiones por carga múltiples a 
distancia se DEBE CONFIRMAR LA VIOLACIÓN de la cavidad y por tanto son candidatos a 
TAC 
• Si se identifican lesiones aisladas de órganos sólidos, según el grado pueden ser candidatos 
a manejo NO OPERATORIO, con vigilancia estricta que debe apoyarse en un examen físico 
seriado, HEMOGLOBINA DE CONTROL y depuración del lactato sérico 
 
PERINÉ Y GLUTEOS 
• La pelvis contiene un número considerable de estructuras viscerales como 
el colon descendente, recto, asas de intestino delgado, vejiga, uréteres, 
útero y anexos, próstata y vasos sanguíneos 
• No requieren cirugía por ausencia de daño visceral el 40% de las lesiones 
pélvicas y 74% de las lesiones glúteas 
• La lesión MÁS PELIGROSA en esta área es la lesión rectal oculta 
• La TAC tiene la MAS ALTA SENSIBLIDAD Y ESPECIFICIDAD, PERO está 
limitada cuando el paciente está INESTABLE 
• El manejo inicial es la faja pélvica la cual disminuye el volumen en 10% 
• Inmoviliza fractura, controla sangrado y disminuye dolor 
• Máximo por 24 a 48 horas SIENDO TAN EFECTIVA COMO LA 
APLICACIÓN DE UN TUTOR EXTERNO 
• Solo el 15% del sangrado es de ÓRIGEN ARTERIAL y el restante 85% 
es venoso u óseo, por lo cual los protocolos se han modificado para 
tratar de controlar el sangrado y ANTES DE HACER UNA 
ARTERIOGRAFÍA se debería primero realizar un EMPAQUETAMIENTO 
Actualmente el modelo de fijación-EMPAQUETAMIENTO-Arteriografía es un modelo de 
protocolos europeos que ha ganado terreno y ha 
desplazado el protocolo norteamericano donde luego 
de la fijación quirúrgica se realizaba arteriografía. EN 
NUESTRO MEDIO (MEDELLÍN) SE USA MÁS EL 
MODELO DE PREVIO EMPAQUEATMIENTO 
 
ORGANOS ESPECÍFICOS 
Herida de estomago 
• Es una de las lesiones más comunes por mecanismo penetrante 
• Descompresión con sonda oro gástrica 
• Se debe cerrar el orificio traumático 
• Evaluar siempre la transcavidad de los epiplones (Pared posterior del 
estómago) 
• Buscar siempre lesiones asociadas 
Herida de intestino 
Duodeno: 
• Se asocia a lesiones de otros órganos 
• Las lesiones inadvertidas son de alta morbimortalidad 
Yeyuno e íleon 
• Son lesiones múltiples 
• Segmentos comprometidos se sugiere resección y anastomosis 
• Evaluar la irrigación de la estructura 
Colon 
• Colostomía vs reparo primario 
• Recordar que es una lesión que puede pasar inadvertida y que tiene alta morbimortalidad 
Bazo 
• Depende del mecanismo de la lesión 
• Cinemática del trauma 
• Tipo de arma 
• 45% de los pacientes requieren laparotomía emergente siendo la principal causa el 
Sangrado 
• Requieren laparotomía con una esplenorrafia o 
esplenectomía definida por el cirujano 
• No olvidar la vacunación contra Gram positivos 
encapsulados independientemente si se realiza 
esplenectomía parcial o total 
o Neumococo 
o Haemophilus influenzae 
o Neisseria Meningitidis 
Páncreas 
• Generalmente está acompañado de otras lesiones 
• Debe controlarse la contaminación y el sangrado 
• Drenaje optimo 
Trauma Urológico 
• Sutura vesical intraperitoneal 
• Se busca conservar el riñón 
• Se realiza nefrectomía si hay inestabilidad hemodinámica secundaria a lesión renal 
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO 
MECANISMO DE LESIÓN 
• En el trauma abdominal cerrado se involucran tres tipos de fuerzas 
o La compresión, la cual aumenta bruscamente la presión dentro de la cavidad 
abdominal 
o La desaceleración causa desgarros y aplastamiento de las uniones entre estructuras 
fijas y móviles que generan 
o Cizallamiento 
• Los órganos sólidos como el bazo y el hígado son los lesionados con MAYOR frecuencia en 
el trauma cerrado 
EVALUACIÓN 
• Luego de haber realizado una revisión primaria, se realiza una revisión secundaria donde el 
examen físico permanece como una herramienta fundamental en la evaluación del trauma 
cerrado abdominal 
• Hasta un 90% de los pacientes con lesión abdominal despiertos, estables 
hemodinamicamente pueden presentar dolor abdominal y signos peritoneales 
• Existe evidencia que la valoración con el examen físico como única herramienta puede pasar 
por alto lesiones; por lo tanto, se requiere la observación, apoyada o no en pruebas 
diagnósticas adyuvantes. 
• La estrategia más apropiada es una valoración clínica juiciosa y que al establecer sospecha 
debe confirmarse mediante pruebas diagnosticas 
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) 
• Es FUNDAMENTAL para detectar la presencia de sangre abdominal en el paciente con 
trauma cerrado 
• Fue incluido en el curso de ATLS como una herramienta estándar en la valoración del 
paciente 
• Las ventajas incluyen la facilidad y rapidez para su realización 
• La mayor virtud de este examen es que identifica la presencia de líquido libre e la cavidad 
abdominal en el escenario del paciente inestable 
• La interpretación del examen en el paciente estable es diferente, por cuanto en este grupo 
de sujetos hasta el 40% de los casos el examen puede ser negativo en presencia de 
hemoperitoneo y debe ser corroborado mediante un TAC 
TAC 
• Actualmente los tomógrafos permiten realizar estudios completos por lo tanto la TAC permite 
valorar tanto los órganos en la cavidad abdominal como en el retroperitoneo, que escapan al 
análisis del FAST 
• La eficacia de la TAC en el diagnóstico de lesiones en el parénquima de órganos sólidos ha sido 
ampliamente demostrada. 
• Sensibilidad del 92-97% y Especificidad del 94-98% en paciente sometidos a este estudio 
• La TAC NO es el estudio ideal para la evaluación de vísceras huecas ni lesiones del mesenterio 
• El uso de contraste oral NO ha demostrado aumentar la eficacia diagnostica.