5 - Trauma abdominal

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SEMIOLOGÍA QUIRÚRGICA 
 
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Semiología quirúrgica 
Trauma abdominal 
• Es la acción de cualquier lesión externa, no infecciosa, 
que a través de la piel o desde la luz intestinal provoca 
un daño en cualquiera de los tejidos, órganos o aparatos 
de la región. 
 
Clasificación 
• Trauma Penetrante 
• Trauma Cerrado 
 
Etiopatogenia 
• Según su etiología se los puede dividir en: 
 I. Traumatismos cerrados (27% del total). En su 
mayoría son producidos por accidentes de tránsito 
vehicular (automóviles, motocicletas, arrollamiento 
de peatones, etc.), caídas o golpes con objetos 
contundentes, aplastamientos y explosiones. 
 II. Traumatismos abiertos o penetrantes, que a su vez 
se dividen en: 
→ Por arma de fuego (26%). 
→ Por arma blanca (45%). 
→ Otros (2%): empalamientos, perforaciones 
endoluminales del tubo digestivo 
(frecuentemente iatrogénicas durante 
exámenes endoscópicos), estallidos y desgarros 
(en general accidentes laborales industriales). 
 
Trauma CERRADO 
• Los órganos involucrados con mayor frecuencia: 
 Hígado 
 Bazo 
 Rinon 
 
Trauma Penetrante 
• Los órganos involucrados con mayor frecuencia: 
 Intestino delgado 
 Hígado 
 estomago 
 Colon 
 
MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO DEL ABDOMEN 
• A (vía aérea con control de la columna cervical) 
• B (respiración y oxigenación) 
• C (circulación y control de la hemorragia externa) 
• D (deterioro neurológico) 
• E (exposición completa). 
• Recuérdese que la evaluación del abdomen se lleva a 
cabo durante el denominado examen secundario, que se 
efectúa en el paciente presuntamente estabilizado y que 
ha sido sometido a las maniobras de resucitación, si es 
que fueron necesarios. 
 
Examen físico 
1 Inspección: El paciente debe ser desvestido 
completamente y se deben identificar todo tipo de 
excoriaciones, contusiones, laceraciones u orificios 
penetrantes. Tomando las precauciones necesarias 
con la columna vertebral, se lo debe rotar para 
inspeccionar el dorso. La región perineal suele ser 
olvidada frecuentemente. La región 
toracoabdominal merece una atención especial por 
la posibilidad de compromiso de ambas cavidades. 
 
2 Palpación. La presencia de dolor y defensa a la 
palpación es un dato de interpretación difícil en el 
traumatismo del abdomen. En general, el dolor 
visceral es temprano y mal localizado. La 
contractura muscular es frecuentemente voluntaria, 
o puede responder a lesiones de vecindad tales 
como fracturas costales bajas o pélvicas. Signos de 
irritación peritoneal son claros índices de lesiones 
viscerales o hemorragias. 
 
3 Percusión. Más que por su significado semiológico 
clásico, la percusión es útil como signo de reacción 
peritoneal sutil cuando resulta dolorosa su 
realización. Por lo demás, zonas de matidez 
localizadas pueden corresponder a hematomas. La 
presencia de timpanismo hepático, por aire libre 
intraperitoneal, suele ser un signo tardío y de 
infrecuente aparición. 
 
4 Auscultación: El abdomen debe ser auscultad para 
determinar la presencia o ausencia de ruidos 
hidroaéreos. La sangre en la cavidad o una 
peritonitis por perforación de una víscera hueca 
producen íleo. Este también puede ser el resultado 
de lesiones extraabdominales como hematomas 
retroperitoneales o fracturas importantes. 
 
Tacto rectal 
• Puede la ausencia de tonismo rectal ser un signo 
indirecto de lesión medular y su hallazgo modifica toda 
 
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Trauma abdominal 
la valoración del examen semiológico. También se puede 
apreciar una disrupción de las paredes rectales por 
incrustamiento de fragmentos óseos, proyectiles o 
cuerpos extraños. 
Así mismo pueden palparse fracturas óseas pelvianas y 
puede hallarse sangre, lo cual indica una disrupción del 
tracto digestivo. El cambio de posición de la próstata es 
un signo indirecto de posible ruptura uretral. 
 
Tacto vaginal. 
• De significado similar al rectal, también pueden 
palparse fragmentos óseos o una disrupción de las 
paredes vaginales; la presencia de sangre indica lesión 
de los órganos genitales. 
 
Intubación. 
• Sonda nasogástrica. Su colocación tiene como objetivo 
descomprimir el estómago a fin de posibilitar y facilitar 
el examen físico y evitar la aspiración de un vómito, 
sobre todo en pacientes inconscientes o que serán 
anestesiados. Además, tiene interés para investigar en el 
contenido gástrico la presencia de alcohol, sustancias 
ingeridas o sangre. 
• La contraindicación formal para la colocación de la 
sonda nasogástrica es la sospecha de traumatismo de 
base de cráneo por la posible fractura de la lámina 
cribiforme, que posibilitaría la introducción accidental 
del catéter dentro de la cavidad endocraneana.. 
 
Catéter urinario. 
• La colocación del catéter urinario (sonda tipo Foley) tiene 
como objetivos evacuar la vejiga y apreciar las 
características de la orina. 
La presencia de hematuria es un indicador de posible 
lesión del árbol urinario, aunque su ausencia no la 
descarta. 
• La contraindicación formal para colocar una sonda tipo 
Foley es la sospecha de una lesión uretral. Esta lesión, 
muy rara en las mujeres, es sumamente frecuente en el 
hombre. 
• Frente a cualquiera de los signos mencionados a la 
visualización de una fractura ósea o diastasis pubiana en 
la radiografía de frente de pelvis, se debe realizar una 
uretrografía retrógrada previa a cualquier intento de 
cateterismo. Sólo con la constatación de una uretra 
completa y sin fuga del material de contraste se puede 
colocar una sonda de Foley. En caso de lesión o duda, es 
preferible recurrir a la punción suprapúbica y esperar 
la consulta con un urólogo. 
 
Lavado peritoneal diagnóstico 
• Es una modalidad rápida y precisa. 
• La técnica implica la colocación de una sonda en la 
cavidad peritoneal y la aspiración de cualquier cantidad 
de sangre de otros líquidos presentes. Si no se encuentra 
la macrohemorragia se instila un litro de solución salina 
normal calentada en el abdomen y se permite el drenaje 
por gravedad (instilar 10 ml/Kg. en niños). El líquido que 
sale se envía para análisis. 
Indicaciones. 
a) Paciente inestable hemodinámicamente sin 
indicación evidente de laparotomía. 
b) Paciente lesionado en la cabeza que requiere 
craneotomía inmediata. 
c) Cualquier paciente que requiera una rápida 
transferencia a quirófano (toracotomía por 
hemorragia, amputación etc.) 
d) Un paciente con estado mental no confiable con 
base en lesión de la cabeza, drogas, alcohol o lesión 
de médula espinal. 
e) Exploración física equivocada. 
 
A. Positivo 
 (95 % hay lesión visceral) (falsas negativas 4 a 5 %) 10 
ml de sangre densa en la aspiración 
 ≥ 100.000 glóbulos rojos (GR)/mm3. 
 ≥ 500 glóbulos blancos (GB)/mm3Bacterias (tinción de 
Gram). 
 Bilis (mediante inspección o determinación química 
del contenido de bilirrubina). 
 Partículas de alimento (análisis microscópico de la 
cepa y centrifugado del espécimen. 
 
B. Intermedio (15 a 20 % tienen una lesión 
intraabdominal) 
 Líquido de aspecto rosa en el aspirado suelto. 
 50.000 a 100.000 GR/mm3 en traumatismo cerrado. 
 100 a 500 GB/mm3. 
 
C. Negativo 
 Aspirado claro. 
 ≤ 50.000 GR/mm3. 
 ≤ 100 GB/mm3. 
 
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Trauma abdominal 
Porcentaje no terapéutico 15 a 27 % 
 
Tomografía computadorizada 
• Puede evaluar lesión en órganos sólidos, 
líquido/sangre/aire intraabdominal y lesión en órgano 
retroperitoneal en pacientes hemodinámicamente 
estables con sospecha de lesiones intraabdominales. 
• La exploración debe obtenerse en abdomen y pelvis (los 
cortes supraabdominales muestran el parénquima 
pulmonar en sentido caudal y pueden revelar 
neumotórax oculto; los cortes pélvicos pueden revelar 
hemoperitoneo dependiente), con contrasteoral e 
intravenoso. 
Valor de precisión de 92 a 98 %. 
 
Indicaciones. 
1. Paciente hemodinamicamente estable. 
2. Sensibilidad disminuida o sensorio alterado. 
3. Lesión a estructuras adyacentes. 
4. Exploración equívoca. 
5. Contraindicaciones para lavado peritoneal 
diagnóstica. 
6. Fractura pélvica. 
7. Necesidad de anestesia general prolongada para 
tratamiento de otras lesiones. 
8. Seguimiento de lesión tratada sin intervención 
quirúrgica. 
 
Contraindicaciones. 
1. Paciente hemodinamicamente inestable. 
2. Necesidad evidente de laparotomía. 
3. Carencia de una exploración rápido de resolución 
fina. 
4. Carencia de interpretación de una imagen inmediata 
de alta calidad. 
5. Retraso mayor antes de la disponibilidad de un 
explorador. 
6. Alergia al agente de contraste. 
 
Ventajas 
• No invasiva 
• Revela lesión en órgano sólido 
• Clasifica anatómicamente la lesión en víscera sólida 
• Estima el volumen de líquido libre 
• Permite una evaluación de lesiones retroperitoneales 
• Permite una terapia no quirúrgica de lesiones en 
órganos sólidos seleccionados 
 
Desventajas 
• Costo 
• No es un ambiente ideal para continuar la evaluación 
clínica y las medidas de reanimación 
• Necesidad de personal especializado 
• Se requiere tiempo para completar el estudio (los 
exploradores de reciente generación son más rápidos) 
• Confiabilidad variable para detectar lesiones del 
aparato digestivo 
 
Ultrasonido 
• un medio no invasivo de identificar hemoperitoneo en el 
área de reanimación traumatológica: Es el examen 
“enfocado” que se efectúa a la cabecera del enfermo. 
 
• Su papel más importante puede estar en el rápido 
diagnóstico del hemoperitoneo. 
• Las contraindicaciones para el uso del ultrasonido son 
una obvia necesidad de laparotomía y entrenamiento 
inadecuado o falta de experiencia en el miembro del 
equipo traumatológico que examina. 
• Ventajas. Es rápido y no invasivo, no se necesita 
trasladar al paciente a la sala de rayos, puede ser 
realizado por un integrante entrenado del equipo 
traumatológico, puede repetirse y tiene menor costo que 
la TAC. 
• Desventajas. Hay una mala clasificación de lesiones en 
vísceras sólidas, depende del operador y requiere 
entrenamiento adicional y actualización de los 
integrantes del equipo traumatológico. 
 
Manejo del Trauma Abdominal Cerrado 
Indicaciones de laparotomía de entrada 
• Trauma cerrado 
 LPD positivo 
 Ecografía positiva 
 Signos de peritonitis 
 Hipotensión refractaria a la resucitación inicial 
• Trauma penetrante 
 Hipotensión al ingreso 
 Sangrado gástrico, rectal o uretra 
 Evisceración 
• Por Radiología 
 Neumoperitoneo 
 Retroneumoperitoneo 
 
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Semiología quirúrgica 
Trauma abdominal 
 Ruptura diafragmática (?) 
• Por Tomografía con contraste 
 Escape de contraste del tubo digestivo 
 Ruptura vesical intraperitoneal 
 Lesión del pedículo renal 
 Trauma severo de órganos macizos 
• “Las lesiones abdominales no reconocidas son la 
causa de muerte prevenible postraumática más 
frecuente, las posibilidades de supervivencia son 
elevadísimas cuando se les somete a una sistemática 
apropiada de diagnóstico y tratamiento”