Enfermedad arterial oclusiva

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ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE EEII	
· Obstrucción arterial puede tener distintas consecuencias.
· Múltiples causas (ej. aterosclerosis, arteritis, coartación, etc.).
· Aterosclerosis es una enfermedad sistémica:
· ECV, coronaria, de extremidades pueden coexistir (hay que sospecharlo).
· Factores de riesgo de aterosclerosis:
· Tabaquismo, DM, HTA, dislipidemia, obesidad, IRC.
· Ubicación preferente de aterosclerosis:
· Origen de las ramas, bifurcaciones (mayor stress sobre la pared).
· Puntos de compresión extrínseca o trauma.
· Distintas presentaciones clínicas:
· Mayoría son asintomáticos (80%).
· Insuficiencia arterial crónica:
· Claudicación intermitente.
· Isquemia crítica.
· Gangrena/necrosis.
· Insuficiencia arterial aguda.
Clínica
Anamnesis
· Enfermedades de base (HTA, DM, etc.), capacidad funcional.
· Hábito tabáquico.
· Dolor:
· Tiempo de evolución (agudo, crónico).
· Localización del dolor (30% muslos a distal, 60% sólo pantorrillas).
· Diferenciar de dolor de rodilla, cadera, pies.
· Distancia de marcha libre de dolor.
· Se alivia o no con el reposo.
· Claudicación intermitente:
· Disconfort muscular de la extremidad.
· Se presenta de forma constante con el ejercicio, de forma reproducible.
· Se alivia con el reposo.
· Característicamente en las pantorrillas.
Examen físico
· Inspección: color de la piel, fanéreos, presencia de úlceras.
· Palpación: pulsos, temperatura, frémitos.
· Auscultación: soplos sobre los trayectos vasculares.
· Índice tobillo/brazo:
o E: > 97%, S: > 80%.
· También es buen predictor de enfermedad coronaria.
· En DM e IRC hay calcificación de arterias distales (aumenta la presión distal).
Diagnóstico diferencial
· Síndrome de compresión neuroespinal.
· Estenosis espinal o raquiestenosis.
· Dolor más difuso, de glúteo a pie.
· Parestesias y/o hipoestesias asociadas.
· Se alivia con cambio de postura durante la marcha (se van hacia adelante).
· Índice tobillo/brazo sin alteraciones.
· Osteoartritis:
· Dolor no cede con el reposo, mejora durante el día.
· Dolor en relación a articulaciones.
Clasificación
· 4-6 son isquemia crítica.
Isquemia crítica
· Dolor isquémico en decúbito/reposo en el pie.
· En el antepie, los ortejos.
· Mejora cuando baja el pie.
· Presencia de úlceras o gangrena focal.
· Índice tobillo/brazo < 0,3.
· Tienen riesgo de amputación.
Historia natural
· Mayoría de personas con claudicación mejora con tratamiento médico (65-70%).
· Desarrollan vasos colaterales.
· < 25% requiere revascularización.
· Riesgo de pérdida de extremidad es baja (1,4%/año progresa a isquemia crítica).
· DM tienen 20% de riesgo de amputación.
· Mortalidad de 30% a 5 años (50% en DM e IRC).
· Con isquemia crítica, hasta 40% a 1 año, 50% a 5 años.
· Mayoría por enfermedad coronaria.
Diagnóstico
No invasivo
· PVR arterial de EEII:
· Pulse volume recording.
· Medición de presiones sistólicas segmentarias.
· Caída > 20 mmHg indica obstrucción.
· Pletismografía:
· Grafica los pulsos.
· Otros:
· Eco doppler arterial:
· Operador dependiente.
· Evaluación anatómica y funcional.
· Especialmente útil en territorio carotídeo y renal.
· AngioTAC:
· Evaluación anatómica.
· Importante si se plantea una intervención.
· Sólo es útil hasta la arteria poplítea (si obstrucción es bajo la rodilla, no se pide).
· AngioRNM:
· Evaluación anatómica.
· Menos sensible que el angioATC.
Invasivo
· Angiografía intraarterial:
· Evaluación anatómica (gold standard).
· Especialmente útil bajo las rodillas.
· Requiere pabellón de hemodinamia.
Tratamiento
Manejo médico
· Siempre para categorías 0 y 1 de Rutherford.
· Marcha diaria regular 30-45 minutos.
· Suspensión de tabaco.
· Corregir factores de riesgo (dislipidemia, HTA, glicemia).
· Aspirina 100 mg/día.
· Cilostazol 50-100 mg 2-3 veces al día.
· Inhibidor de PDE.
· Poco de vasodilatación, beneficia formación de colaterales.
· Evaluación de reserva coronaria y enfermedad carotídea.
· Para categorías 2-3, evaluar caso a caso:
· Ej. limitación de actividades diarias.
Revascularización
· Indicación absoluta para pacientes con isquemia crítica (4, 5 y 6).
· Objetivo:
· Preservar la extremidad.
· Preservar su función.
· Mejorar calidad de vida.
· Manejo médico inicial de isquemia crítica:
· Posición de Fowler o arterial.
· Analgesia, nutrición, hidratación.
· Protección de sitios de presión.
· Revascularizar.
· Curación de heridas.
· Endovascular:
· Mínimamente invasiva, menor morbimortalidad.
· Mayor tasa de reestenosis y reintervenciones.
· Puede no afectar eventual cirugía si falla.
· Directa:
· Más invasiva, mayor morbimortalidad.
· Endarterectomía (abrir y limpiar la arteria) o bypass.
· Mejores resultados a largo plazo.
· De elección en obstrucción extensa o isquemia crítica.
· Resultados:
· Permeabilidad > 85% a 1 año.
· Preservación de extremidad 90% a 1 año.
· Sobrevida 67% a 1 año.
Rehabilitación
· Dependerá de extensión de la cirugía, necesidad de reposo absoluto, comorbilidades.
· Si hay amputación:
· Objetivos: rehabilitación muscular, mantención de rango articular.
· Moldear el muñón de amputación, ortesis.
Insuficiencia arterial aguda
· Cese brusco de irrigación arterial.
· Por embolía, trombosis de placa, disección arterial, etc.
· Clínica:
· Dolor brusco e intenso, distal a la oclusión.
· Palidez o cianosis.
· Pérdida de sensibilidad del territorio afectado.
· Pérdida de motilidad del territorio afectado.
· 5P (en orden de progresión):
· Pain.
· Pulse.
· Pallor.
· Paresthesia.
· Paralysis.
· Clasificación de Rutherford especial para isquemia aguda:
· I: podría no operarse.
· II: hay que revascularizar.
· III: amputación.
Manejo
· Analgesia.
· Anticoagulación de con heparina no fraccionada por bomba.
· No dar HBPM ni NACO (no se pueden revertir rápidamente).
· Fowler, proteger puntos de apoyo, evitar vasoespasmo por frío.
· Evaluar infección si está necrosado (requeriría aseo quirúrgico).
· Evaluar causa para revascularizar.
· PVR, y según eso angioTAC si corresponde.
· Mayoría son por trombo cardíaco por FA.
· Luego de revascularización se debe:
· Buscar origen del trombo (ecocardio, angioTAC TAP).
· Corregir trastorno metabólico por reperfusión (liberación de ROS, potasio, edema local).
· Evaluar necesidad de fasciotomías (si hay síndrome compartimental por edema).