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QUEMADURAS · Lesión por agente físico, químico o eléctrico. · Profundidad y extensión determina su clasificación y gravedad. · Afecta principalmente a la piel, aunque puede ser de otras zonas (ej. vía aérea). · Piel tiene dos plexos arteriovenosos. · Uno superficial, cerca de la epidermis, y uno profundo, cerca de la hipodermis. · Piel recibe 30% del volumen sanguíneo. FISIOPATOLOGÍA · Quemadura no es igual en toda su extensión. · Se divide en distintas zonas: · Zona de coagulación: donde hay necrosis tisular. · Zona de estasis. · Zona de hiperemia. · Las zonas de estasis e hiperemia son potencialmente recuperables. · Ocurrencia de SIRS depende de grado y extensión. · Si > 50% SCT en 1°. · Si > 20% SCT en 2°. · Si > 10% SCT en 3°. · Cuando ocurre quemadura, queratinocito dañado libera actina. · Esta atrae plaquetas, que liberan TxA y PDGF. · Estos atraen PMN, que aumentan la permeabilidad capilar (trastornos hídricos y electrolíticos). · Macrófagos producen fosfolipasas que, a través de cadena de ácido araquidónico, junto a serotonina e histamina, mantienen inflamación. · Material necrótico perpetuará activación de sistema monocito-macrófago. EVALUACIÓN · Cuatro puntos a evaluar: · Profundidad. · Extensión (medida en área de SCT). · Localización. · Tipo (agente). Profundidad · Depende de temperatura del agente, tiempo de exposición y grosor de la piel. · Se usa clasificación de Converse-Smith. · Flictenas: ampollas. Extensión · Regla de la palma de la mano: · La palma, incluyendo los dedos, corresponde a 1% de la superficie corporal total (SCT). · Regla de los 9: · Para quemaduras más extensas. · Para personas de 15 años o más. Localización · Hay zonas especiales: · Cara. · Manos. · Pies. · Genitales. · Periné. · Articulaciones. · Son especiales porque pueden producir daño funcional importante. Tipo de agente · Escaldadura (por agua hirviendo). · Fuego. · Contacto. · Químicas. · Eléctricas. · Radiación. Evaluación de gravedad · El índice más usado es el de Garcés. · Se calcula usando extensión, profundidad y edad. · En mayores de 20 años: · Edad + (SCQ 1º + SCQ 2º x 2 + SCQ 3º x 3). · SCQ = superficie corporal quemada. · En menores de 20 años, en vez de usar la edad se usa: 40 – edad. · Otros factores que afectan el pronóstico son: · Agente. · Lesión inhalatoria. · Patología asociada. Criterios de traslado · Quemadura de 2º grado que sean: · > 10% de SCT en < 10 o > 50 años. · > 20% de SCT en cualquier edad. · Zonas especiales. · Quemaduras de 3° > 5% de SCT. · Siempre derivar: · Eléctricas. · Químicas con compromiso funcional. · Lesión inhalatoria. · Circunferenciales de 2º grado. · Trauma asociado (una vez estabilizado). · Niño quemado en hospital no calificado. MANEJO Manejo agudo Evaluación en el lugar Evaluación primaria: · Seguridad del personal (guantes, mascarilla, etc.). · ABCDE (buscar lesiones asociadas). · Iniciar hidratación, VV gruesas. · Intubar según corresponda. Evaluación secundaria: · Neurológica. · Presencia de hemorragias. · Protección de heridas. · Valoración de pies a cabeza (dar vuelta al paciente). · Retirar ropas. · Opiáceos. Hidratación · Paciente quemado tiene estabilidad capilar 24-48 hrs. · Hidratar con Ringer lactato (suero isotónico) por VV gruesas. · No usar hipertónicos o coloides, ya que aumentan tercer espacio. · No sobrehidratar, ya que edema altera cicatrización. · Fórmula de Parkland: · Para calcular volumen a administrar. · En las primeras 24 hrs: · 2-4 mL de RL/Kg x SCT (%, número absoluto). · 50% en las primeras 8 hrs, 50% restante en las siguientes 16 hrs. · Ajustar según diuresis (debería ser 50-100 ml/hr en adultos, 1 ml/kg/hr en niños). · En siguientes 24 hrs aportar según diuresis o el 50% de las primeras 24 hrs. Lesión inhalatoria · Compromiso de vía aérea alta y baja por: · Inhalación de CO. · Daño térmico directo de vía aérea alta. · Inhalación de productos de la combustión (cetonas, aldehídos, ácidos orgánicos). · Sospechar según: · Tipo de quemadura (por fuego, en lugar cerrado). · Polipnea, tos, disnea, desaturación. · Disfonía. · Hollín en boca, lengua, paladar. · Vibrisas quemadas. · Esputo carbonáceo. · Si se sospecha, hay que intubar y ventilar con O2 al 100%. · Si no, puede progresar edema de vía aérea que haría imposible intubación posterior. · Síntomas de inhalación de CO: · Cefalea, náuseas. · Letargia, somnolencia. · Confusión, agitación. · Coma, depresión respiratoria. · Muerte. Síndrome compartimental · Es una emergencia. · Restricción de perfusión por compresión extrínseca, debido a rigidez de las escaras. · Segmentos habitualmente comprometidos son extremidades, cuello y tórax. · Ocurre más frecuentemente en: · Quemaduras eléctricas, de alto voltaje. · Quemaduras de 3°, habitualmente circunferenciales. · Se sospecha si hay: · Cianosis distal. · Parestesia. · Disminución de pulso. · Llene capilar lento. · Frialdad. · Manejo es fasciotomía. MANEJO ESPECÍFICO Quemadura 1° (o tipo A) · Analgesia e hidratación oral. · Se puede usar crema humectante local. Quemadura 2° (o tipo AB) Superficial (o tipo AB-A): · Curación con suero fisiológico. · Abrir y destechar las flictenas. · Antiséptico tópico (sulfadiazina de plata). · Cobertura (sin compresión, que no se adhiera). · Evaluar cada 48-72 hrs. · Importante algún grado de reposo (ej. cabestrillo en caso de mano). · Elevar la extremidad quemada para reducir el edema. · En general: · No usar ATB profilácticos. · Reposo absoluto de EEII. · Elevación de miembro en EESS. · En quemadura facial: ungüento o gel oftálmico (con ATB). · Curación estéril, confortable, absorbente, aislante, no compresiva. Profunda (o tipo AB-B): · Escarectomía tangencial precoz: · Reduce masa de tejido necrótico y la inflamación que esta produce. · Preservación de dermis profunda viable. · Requiere cobertura. · Se ve más pálida, la superficial más roja. Quemadura 3° (o tipo B) · Escarectomía hasta fascia, para sacar todo el tejido desvitalizado. · Muchas veces implica que queden expuestas estructuras tendíneas u óseas. · Requiere cobertura. QUEMADURAS ESPECIALES Quemaduras químicas · Por irritación directa, corrosión y/o calor de agentes químicas. · Más común en hombres, en edad laboral. · Generalmente comprometen < 5% de SCT, en zonas expuestas (ej. manos). · Gravedad variable según concentración del agente, tipo de reacción, volumen, duración del contacto. · Manejo: · Eliminar rápidamente el agente causante. · No intentar neutralizar el agente. · Irrigación abundante con suero, debridar flictenas. · Derivar a centro de quemados. Quemaduras eléctricas · Daño térmico mayor en tejidos de mayor resistencia al paso de la corriente. · Queman más que solo la piel. · Puede comprometer hueso, músculo, coagular vasos profundos. · Tipos: · Fogonazo: · Lesión térmica por chispazo de aparato eléctrico. · Bajo voltaje, lesiones superficiales. · Arco voltaico: · Paso de corriente eléctrica, pero puede saltar de una localización a otra. · Eléctrica: · Paso de corriente a través del organismo. · Alto o bajo voltaje. · Daño dependerá de: · Resistencia de los tejidos. · Tipo de corriente. · Voltaje. · Tiempo y lugar de contacto. · Trayecto de la corriente. · Daño cutáneo se limita a puntos de entrada y salida. · Siempre sospechar daño interno. · Puede producir rabdomiólisis, llevando a IRA. · Importante causa de amputaciones. · Puede generar trastornos cardíacos.
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