Slide 3 - Quemaduras

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05/08/2021 OneNote
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Slide 3 - Quemaduras 
quarta-feira, 4 de agosto de 2021 16:31 
• Son lesiones producidas em los tejidos vivos por accion de diversos agentes fisicos, químicos o biologicos 
• Tales lesiones varian desde um simple enrojecimiento hasta la destruccion total de las estructuras afectadas 
Causas: 
• Agentes Físicos 
• Agentes Químicos 
• Agentes Biológico 
Etiologia: 
• Agentes Físicos 
• Noxas termicas (calor o frio) 
○ Solidos 
○ Liquidos 
○ Gasess 
○ Vapores 
○ Llama o fuego directo 
• Noxas Electricas 
○ Electricidad industrial 
○ Electricidad medica 
○ Electricidad atmosferica 
• Noxas radiantes 
○ Sol 
○ Rayos-X 
○ Energia atomica 
• Agentes Químicos 
• Agentes causticos 
○ Ácidos 
○ Alcalis 
• Agentes Biológicos 
• Seres vivos 
○ Insectos 
○ Medusas 
○ Peces electricos 
 
Agentes Físicos 
• Comprendes 3 tipos de noxas 
• Termicas: son los dependientes de cuerpos solidos, liquidos o gaseosos capaces de alterar la temperatura de los tejidos 
○ Es mas (calor) 
○ Es menos (frio) 
• Exemplos de noxas termicas 
• Metales calientes 
• Liquidos hirviendo 
• Inflamables 
• Explociones de calentadores 
• Hielo seco 
• Aire helado 
• Noxas Electricas 
• Pueden ser de origen: 
○ Industrial (corriente electrica) 
○ Medico (eletricidad medica) ej: electrobisturi 
○ Atmosferico (descarga electrica) 
• Noxas por radiacion 
• Son todas aquellas originadas por fuentes productora de energia radiante: 
○ Sol 
○ Elementos de aplicación terapeutica (rayos x) 
○ Energía nuclear 
 
Agentes Químicos 
• Incluyen todos los elementos causticos como el ácido y alcaliz, que por accion sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo 
• De ahí su nombre de quemaduras corrocivas o quimicas 
• Ej: fosforo, acido nitrico, acido muriático, soda caustica 
 
Agentes Biológicos 
• Producido por algunos organismos vivos, que en contacto con los tejidos causan lesiones irritativas cuyo cuadro anatomopatológico es
idéntico a las quemaduras, razón por el cual se incluyen 
• Ej: insectos, medusas, peces eléctricos, batracios 
 
Piel 
• Funciones de la piel 
• Protección contra infecciónes 
• Previne la pérdida de liquidos orgánicos 
• Control de la temperatura corporal 
• Es un órgano excretor 
• Es un órgano sensorial 
• Participa en la síntesis de Vitamina D 
 
Factores que determinan las características de las lesiones 
• Intensidad del calor 
• Duración de la exposición 
• Conductancia del tejido afectado 
• Fenómenos generales 
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• Alteraciones hematológicas 
• Alteraciones cardiovasculares 
• Alteraciones respiratorias 
• Alteraciones renales 
• Alteraciones metabólicas 
• Alteraciones inmunológicas 
 
Clasificación 
• Clasificación según su profundidad 
• Aunque la profundidad de las quemaduras ha sido clasificada de muy diferentes maneras, desde el puento de vista practico lo que
le interesa al cirurjiano es saber si cual curara espontáneamente o cual requerira de injerto 
• Clasificación de Benain 
○ Relaciona la profundidad de las lesiones con las posibilidades evolutivas 
○ Clasifica en 3 tipos: 
• Tipo A: superficiales 
• Tipo AB: intermedias 
• Tipo B: profundas 
• Clasificación por grados o clasica 
• Clasifica según la extensión 
• Superficie corporal afectada 
• Medición en cm2 
○ Mediante herramientas de mediciones: reglas, cintas métricas, etc 
• Cálculo en porcentaje (%) 
○ Regla de los 9 o de Wallace: asigna valores que corresponden al 9% o sus múltiplos a diferentes segmentos corporales 
• Regla de la palma de las manos 
○ Cuantas veces el tamaño de la palma son necesarios para cubrir la superficie dañado. Tomando cada palma como el 1% 
 
Quemaduras superficiales o tipo A 
• Son las lesiones que afectan solo la epidermis y parte de la dermis papilar 
• La conservación parcial de la capa germinativa asegura una reproducción de las celulas epidermicas superficiales como para reemplazar
en un plazo de 7 a 10 días los elementos epiteliales destruidos 
• Comprende dos tipos: 
• Eritematosa 
○ En este tipo de quemadura ls unica alteración local es la vasodilatacion del plexo vascular superficial, cuya congestión da el
color rojo característico 
○ Como consecuencia de esta congestión local da lugar a una irritación de las terminaciones nerviosas 
○ Destrucción minima, se reduce a una descamación de la capa cornea 
○ Curación: espontánea 
○ Generalmente evoluciona con hiperpigmentación local (luego dedaparece con la descamación) 
○ Ej: quemadura solar 
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• Quemadura superficial 
• Descamación de la capa cornea de la epidermis 
• Flictenulares 
○ La lesión se circunscribe s la epidermis 
○ Se caracteriza por la aparición de flictenas o ampollas 
○ Consiste en la acumulación de un líquido amarillento por debajo de la epidermis 
○ Este líquido es el plasma modificado proveniente del plexo vascular superficial, debido a la alteración de la permeabilidad de
sus paredes 
○ El plasma extravasado también se acumulan en los tejidos adyacentes, produciendo edema 
○ La irritación y compresión de las terminaciones nerviosas hace que sean muy dolorosas 
 
Tipo AB: Intermedias 
• Destrucción total del cuerpo papilar pero se conservan en forma total o parcial la zona reticular dérmica y sus faneras 
• El plexo vascular superficial esta trombosado 
• Adquiere aspecto blanquecido (al cabo de unos 10 días presenta la característica del tejido necrótico) 
• No hay flictenas, pero en cambio se forma una escara (escara intermedia o escara AB) sobre la zona afectada 
• Se presenta edema; por extravasación plasmática de los vasos profundos 
• Es poco dolorosa. Debido a que las terminaciones nerviosas superficiales también están afectadas (hipoalgesia) 
 
Tipo B: profundas 
• Se dañan la epidermis y la dermis 
• Da origen a la escara (o escara profunda o tipo B) 
• Aspecto acartonado, color castaño negruzco, duro al tacto 
• En ocasiones se observa aspecto tipo nervadura de hojas, por la trama vascular trombosada junto con toda la capa superficial 
• El tejido necrosado se delimita y hace evidente a la segunda semana 
• La reepitelizacion solo se puede originar desde la periferia (por avance convergente) 
 
Clasificación por grado (clásica): 
• Quemaduras de Primer grado (superficiales) 
• Afectan únicamente la epidermis, o capa externa de la piel 
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• El sitio de la quemadura es rojo, doloroso, seco y din ampollas 
• Las quemaduras leves de sol son un ejemplo 
• Es raro el daño de lsrgo plazo sl tejido y generalmente consiste de un aumento o disminución del color de la piel 
• Quemaduras de Segundo grado (espesor parcial) 
 
• Involucran la epidermis y parte de la capa de la dermis de la piel 
• El sitio de la quemadura se ve rojo, con ampollas, y puede estar inflamado y ser doloroso 
Quemaduras de Tercer grado (espesor total) 
• Destruyen la epidermis y dermis y pueden dañar el tejido subcutáneo 
• La quemadura puede verse blanca o carbonizada 
• Quemadurad de Cuarto grado 
• Dañan los huesos, músculos y tendones subyacente 
• No hay sensación en la área, ya que las terminaciones nerviosas han sido destruidas 
Diagnóstico de profundidad 
• Aspecto de la lesión 
• Sensibilidad 
• Estado de los folículos pilosos 
• Uso de colorantes (EV) 
• Termografía Doppler-láser 
• Biopsia 
 
Tratamiento 
• Tratamiento General 
• Reposición hidroeléctrica 
○ VVP (via periférica) 
○ Ringer lactato o suero fisiológico 
○ Hasta conseguir unad diuresis horarias efectivas 
○ Fórmula deParkland 
• Prevención y tratamiento de fallas orgánicas (Diuresis) 
• Analgesia y sedación 
○ Analgesia adecuada: 
• AINES 
• Opioides 
○ Por vía endovenosa 
○ Por vía oral 
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• Soporte nutricional 
• Profilaxis antimicrobiana 
○ Se recomienda esperar las primeras 24h 
○ Se comienza con tratamiento y profilaxis antibiótica, por vía tópica y/o sistémica 
• Tratamiento Local 
• Depende de: 
○ Profundidad de la lesión 
○ Estado de la superficie 
○ Etapa evolutiva en que se encuentra 
○ Objetivo del tratamiento 
• Procedimentos: 
○ Curaciones 
• Debe ser: trempano y agressivo 
• El objetivo es eliminar los tejidos necróticos 
• Disminuye la activación inflamatoria local, y por ende, favorece la desactivación de la respuesta 
• Inflamatoria de la respuesta 
○ Escarotomia 
• En quemaduras subdermicas y dermicoprofundas: es preciso su curación el tratamiento quirúrgico, con el fin de liberar
al enfermo de la piel quemada y reparar la pérdida cutánea mediante la colocación de colgajos e injertos libres de piel 
• Incisión longitudinal descompresiva 
○ Injertos 
• Autoinjertos 
• Homoinjertos (piel humana conservada en bancos) 
• Heteroinjertos (piel porcina o de peces) u otros sustitutos 
○ En las quemaduras leve de 1° al 2° grado: aplicación de cremas tópicas y vendajes 
• Cremas con nitrato de plata y lidocaína 
 
Manejo del paciente quemado 
• La muerte precoz en el gran quemadi se produce por obstrucción de la vía aérea, insuficiencia respiratoria producto del síndrome de
injuria inhalatoria y shock del quemado 
• La muerte tardía es por insuficiencia renal, sepsis y falla multiorgánica, que muchas veces deriva del shock; de ahí la importancia de su
manejo 
• El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente traumatizado 
• Los principios fundamentales son: 
• Detener la quemadura 
• Detener el aérea quemada 
• Asegurar vía venosa 
• Reemplazo de líquidos precoz 
• Prevenir la hipotermia 
• Al igual a cualquier trauma, es importante aplicar el protocolo ABCDEF del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: 
• A: vía Aérea con control de columna cervical 
○ Sospechar síndrome de injuria inhalatoria ante: 
• Incendio en lugar cerrado 
• Presenciade humo 
• Compromiso de conciencia 
○ Si la sospecha es alta, considerar intubación precoz ante: 
• Quemaduras por fuego de la cara, cuello o tronco superior 
• Presencia de vibrisas chamuscadas 
• Esputo carbonaceo o partículas fe carbón en orofaringe 
• Visualización directa de eritema o edema en orofaringe 
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera) 
• Estridor, taquipnea o disnea 
• Desorientación o alteración de conciencia 
• B: Ventiñación 
○ Ventilación con oxígeno 100%, hasta descartar injuria inhalatoria o niveles anormales de monóxido de carbono en la sangre 
○ Terapia respiratoria 
• Intoxicación por monóxido de carbono o lesión de las vías aéreas por gases irritantes 
• El diagnóstico de intoxicación ppr monóxido de carbono se basa en ls presencia de: 
• Cefalea 
• Rubicundez 
• Excitación 
• Vómitos 
• Eventualmente coma 
• El tratamiento consiste en la administración de oxígeno 100% mediante máscara o por intubación 
• C: Circulación 
○ Tratar el shock del quemado, con reanimación precoz y sostenida, realizando las siguientes medidas: 
• Asegurar una buena vía venosa 
• Calcular la cantidad de fluidos/h a administrar según la superficie corporal quemada (SCQ) 
• Rehidratar al paciente en forma oral, si es posible, en las quemaduras más pequeñas 
• Mantener una diuresis entre 0,5 - 1,0 ml.kg.h 
• Examinar pulsos y perfusión clínica de extremidades 
• Descartar síndrome comportamental 
• Realizar exámenes de laboratorio de control: hemograna, gases en sangre arterial, electrolitos plasmáticos, niveles de
CO, tiempo de protrombina, TTPA, perfil bioquímico, clasificación de grupo-RH y CPK total (especialmente en
quemados eléctricos) 
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• D: Déficit neurológico 
○ Aplicar scala de Glasgow a todos lod pacientes al ingreso 
○ Causas de probables deteriroro cognitivo 
• Descartar hipoxia 
• Descartar intoxicación por CO (nivel de carboxihemoglobinema) 
• Descartar o tratar hipovolemia/shock ante deterioro neurológico 
• E: Exposición con prevención de hipotermia (y analgesia) 
○ Exponer al paciente y examinar el dorso 
○ Retirar restos de ropa o materiales extraños 
○ Calcular en área quemada con ayuda de diagrama según regla de los 9 eb adultos; usar esquena de edad en <15 años y
estimar profundidad de las lesiones 
○ Envolver en material textil, gasas limpias (no necesariamente estériles) 
○ Abrigar mediante mantas de translado o sábanas para minimizar la pérdida de calor y controlar la temperatura ambiental, de
manera de evitar la hipotermia 
• F: Resucitación de Fluidos 
○ La reposición de volumen es una urgencia, para lo cual utilizamos como guía durante las primeras 24h la llamada "Fórmula de
Parkkand" 
• 4ml Ringer lactato x % SCQ x kg peso 
○ 50% del volumen en las primeras 8h 
○ 50% en las siguientes 16h 
○ Hay que tener presente que para los efectos de los cálculos de reposición en 24h, la hora 0 es el momento del accidente 
○ En el síndrome de injuria inhalatoria o en casos de reanimación tardía se genera una demanda de volumen adicional. En esos
casos aumentan las necesidades de reposición, la recomendación de aporte es: 
• 5,6ml Ringer lactato x % SCQ x kg peso 
• 
Fisiopatologia del shock del paciente quemado 
• Edema/hipovolemia/shock 
• Las lesiones por quemadura que involucran más de un tercio de la superficie corporal y en especial aquellas sobre el 40%, van a
producir inexorablemente uns alteración hemodinámica propria y dramática conocida como shock de quemado 
• La lesión térmica produce pérdida de plasma y electrolitos hacia el tejido afectado y luego al tejido no quemado directamente 
• La formación de edema es tan elocuente y rápida que produce graves efectos sistémicos; este fenómeno lleva a un estado de shock
y es causa reconocida. De mortalidad precoz del gran quemado 
• El shock del quemado en su génesis, es único en su tipo. Es multifactorial, con un importante componente de hipovolemia y
múltiples mediadores de inflamación que afectan severamente la microcirculación y la función cardiopulmonar. Para efectos de su
manejo inicial lo consideramos básicamente hipovolêmico y se caracteriza por hemoconcentración y aumento de la viscosidad, en
general, proporcional al área quemada. Sin embargo, a pesar de lo obvio que puede parecer el manejo, es difícil de evaluar y tratar
por las grandes cantidades de fluidos que requiere y por ser además evolutivo: muy intenso en las primeras horas para luego
declinar en dos a tres días, no obstante haber logrado o no, corregir satisfactoriamente la hipovolemia 
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Complicaciones 
• Quemaduras mayores al 20% : 28% predentan: 
• Disfunción multiorgánica (MODS) 
• Sepsis (14%) 
• Insuficiencia renal