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PATOLOGÍA QUIRURGICA DE ESOFAGO Y DIAFRAGMA TRAYECTO Y TERMINACIÓN RECORIDO: Inicialmente se sitúa en la línea media. A nivel de la tráquea – izquierda. A nivel de la Carina – derecha. Al atravesar el D – izquierda. (D11) ANATOMÍA Características Adulto 25 a 30 cm C 5 cm T 16 a 20 cm D 1 cm A 3 cm ***Diametro: 2-5 cm Estrechamientos anatómicos • CRICOIDEO D6 (14 mm) • BRONCOAORTICO D4 (15-17mm) • DIAFRAGMATICO T1O (16-19 mm) La importancia de los estrechamientos radica en que constituyen el lugar donde asientan la mayor parte de las patologías del esófago (impactación de cuerpo extraño, estenosis caústica o cáncer). CAPAS DEL ESOFAGO Mucosa - Epitelio - Membrana basal - Lamina propia - Muscular de la mucosa Submucosa Muscular propia (LECI) Adventicia • Arterias tiroideas inferiores. • Arterias tiroideas superiores. CERVICAL • Arterias esofágicas que nacen de la aorta. • Ramas de las arterias bronquiales derechas o izquierdas. TORACICA • Arteria gástrica izquierda.ABDOMINAL IRRIGACIÓN • Venas tiroideas inferiores. CERVICAL • Vena ácigos • Vena hemiacigos • Vena ácigos accesorios TORACICA • Vena frénicas izquierda y derecha. • Vena gástrica izquierda y corta. ABDOMINAL CUELLO TORAX Ganglios mediastinicos y conducto torácico. INERVACIÓNINERVACIÓN * Inervación simpática : cuello: ganglio superior del cuello Torax: ganglio cervicotoracico * Conformado por músculo estriado * Tiene 2 a 4 cm. de longitud Inervadas Nervio vago, en su rama laríngeo recurrente. * Se encuentra cerrado tónicamente, y se abre, de forma momentánea en respuesta a una deglución. FISIOLOGÍA DEL ESÓFAGO ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR * Zona de alta tensión * De 2 a 4 cm. de longitud * Músculo liso, es abrazada por el diafragma y es el componente principal de la barrera antirreflujo Las estructuras anatómicas que definen la barrera antirreflujo son: El esfínter esofágico inferior Los pilares del diafragma El ligamento frenoesofágico ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR FUNCIÓN: • Transportar material desde la faringe al estomago. • Limitar la cantidad de aire que entra al estomago. • Limitar la cantidad de material que refluya de el. ABERTURAS DEL DIAFRAGMA ABERTURA UBICACIÓN NIVEL CONTENIDO Hiato Aórtico Entre los pilares derecho e izquierdo, por detrás del lig. arciforme medial. T12 Aorta Cond. torácico Hiato Esofágic o Porción muscular del pilar derecho. T10 Esófago Vago izquierdo Vago derecho Foramen de la Vena Cava En el centro tendinoso, entre los folíolos derecho y anterior. T8– T9 Vena Cava Inferior Frénico derecho ACALASIA Es un trastorno que se caracteriza por un aumento de las presiones del esfínter esofágico inferior, con imposibilidad de relajación completa del mismo y ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico, en las últimas etapas de la enfermedad. ¿Qué es la acalasia? Ausencia de peristalsis en el cuerpo del esófago. Hipertonía del esfínter esofágico inferior. Debido a una degeneración del plexo mienterico de Auerbach. Es el 2º trastorno benigno más común del esófago que requiere intervención quirúrgica Descrito por primera vez por Sir Thomas Willis en 1672. El describió a un paciente que no podia tragar liquidos. Su tratamiento fue el hueso de una ballena tallado con una esponja en la punta que usó para dilator el esofago. En 1913 Ernest Heller realizó la primera intervención quirúrgica para la acalasia y el procedimiento aún lleva su nombre. Ellis et al, describieron la primera aproximación transtorácica en 1958. La primera miotomía de Heller laparoscópica por Sir Alfred Cuschieri en 1991. El examen histológico muestra una disminución en las neuronas de los plexos mientérico (plexo de Auerbach) •Responsable de la peristalsis del cuerpo del E. Hay una disminución preferencial en las células productoras de óxido nítrico. •ON: contribuye a la relajación del EEI. Hay una preservación relativa de las neuronas colinérgicas. • Estas son las responsable de mantener LES tono. La pérdida de las neuronas inhibitorias conduce a un aumento del tono en reposo en el LES. ETIOLOGIA La acalasia primaria es idiopática. HLA DQw1 se ha demostrado que se asocia con la acalasia. La presencia de anticuerpos anti-células mientericas. A U TO IN M U N E? Wong RK, Maydonovitch CL, Metz SJ, Baker JR Jr. Significant DQw1 association in achalasia. / http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2920639 / http://www.mdguidelines.com/achalasia OTRAS POSIBLES CAUSAS: • Chagas • VHS – 1 • Sarampión crónico • Parkinson • amilosis • Sarcoidosis – neurofibromatosis • Pseudo-obstrucción intestinal crónica idiopática • Síndrome de Sjögren juvenil Incidencia: 1/100 000 ( = ) 25-60 años “Degeneración celular ganglionar mientérica. En las formas idiopáticas se asocia a lesionales motoras en la parte proximal del estómago y disfunciones del sistema nervioso autónomo.” El tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es de más de 4 años. DIAGNÓSTICO: Síntomas: • Disfagia 90% • Regurgitación 75% (dco dif trast alimentarios) • Pérdida de peso 60% • Dolor torácico 40% (disociado de la disfagia) • Pirosis 40% • Tos nocturna 30% INGESTA DE BARIO • Muestra un esófago dilatado que se estrecha a un clásico "pico pájaro“. • La sensibilidad de la ingestión de bario fue del 95% . MANOMETRIA • Presión elevada del EEI en reposo (a menudo por encima de 45 mmHg) • Relajación incompleta del EEI. • Ausencia de peristaltismo en el esófago. (Acalasia típica y acalasia vigorosa.) ENDOSCOPIA • Todos los pacientes con sospecha de acalasia deben someterse a una endoscopia para descartar malignidad . • Al entrar en el esófago, por lo general es grande y potencialmente se han conservado los alimentos • Mientras que el EEI se no se abre de forma espontánea, se puede pasar con una presión suave. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO • Mediante el bloqueo de la liberación de Ach a partir de los canales presinápticos en los ganglios del plexo de Auerbach, la teoría es que se restablece el equilibrio de los neurotransmisores • La inyección es en la zona del esfínter esofágico inferior (EEI) por vía endoscópica 1 ml en cada uno de los cuatro cuadrantes de aproximadamente 1 cm por encima de la línea Z. BOTOX • Consiste en hacer pasar el dispositivo neumático a la LES, utilizando tanto la endoscopia y fluoroscopia para colocar correctamente el globo. El globo se infla Y los pacientes se observan generalmente durante seis horas y luego dados de alta. • Al igual que con BOTOX, las intervenciones posteriores habrán disminuir las tasas de éxito DILATACION NEUMATICA • La esofagomiotomía se realiza por toracotomía a través del sexto espacio intercostal izquierdo. La operación consiste en la división extramucosa anterior de la capa muscular circular de la hipertrofiada pared del esófago distal por una distancia de 6-8 cm, con extensión de 1-2 cm sobre la pared anterior del estómago. • Lo que se realiza actualmente es la Miotomia por vía endoscópica. MIOTOMIA DE HELLER “Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis” DILATACIÓN NEUMATICA ESOFAGOMIOTOMIA HERNIA HIATAL TIPO I (Prevalente en adultos de 61 Años) TIPO III TIPO II (Prevalente en adultos de 48 Años) Mujeres : Varones = 4:1 HERNIA HIATAL - FISIOPATOLOGÍA Deterioro estructural de la membrana frenoesofágica. Adelgazamiento de la capa facial superior de la membrana frenoesofagica. Pérdida de elasticidad de la capa facial del EEI. Membrana frenoesofagica sede y se estira cranealmente. ANOMALIAS DEL EEI EXPOSICION AL ÁCIDO GASTRICO Disminución de la presión. Aumento de la extensión. Aumento de la longitud. •60 %HPE •71%HPD HERNIA HIATAL - FISIOPATOLOGÍA Disfagia Pirosis PlenitudRegurgitación Anemia Disfagia Hernia paraesofagica Hernia por deslizamiento HERNIA HIATAL - FISIOPATOLOGÍA DIAGNOSTICO Radiografía seriada gastroduodenal, donde se ve que el fundus del estómago se ha "deslizado" al tórax (donde no debe estar) a través del orificio (marcado con puntos negros) para que pase el esófago (llamado hiato esofágico), que existe en el diafragma. HERNIA HIATAL - DIAGNOSTICO HERNIA HIATAL - DIAGNOSTICO HERNIA HIATAL - TRATAMIENTO La reparación quirúrgica debe realizarse electivamente sin esperar la aparición de complicaciones ya que estas ponen en riesgo la vida de las personas y aumentan la posibilidad de mortalidad. A C C ES O Q x Transabdominal Transtoracica Abierta Laparoscopica Facilita la movilización esofágica completa, pero hay mas traumatismo y mayor dolor postoperatorio. Procedimiento antireflujo FUNDUPLICATURA ABORDAJE Qx - HPD Se realiza la incisión en el abdomen, bajo anestesia general, se libera la curvatura mayor, el fondo y el pilar izquierdo. INCISIÓN Se aproximan los pilares con suturas discontinuas. Se coloca una malla biológica por encima del cierre posterior del hiato. PROCEDIMIENTO El promedio de estancia hospitalaria postQx es de tres a diez días. La alimentación será pos SNG. ABORDAJE Qx - HPE Se diseca el saco herniario y regresa a la cav. peritoneal. Se libera el saco del hiato y se retira del mediastino en lo máximo posible. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición recurrente que se relaciona con el flujo retrógrado de contenido gastroduodenal hacia el esófago u órganos adyacentes. Presenta un variado espectro de síntomas que pueden perjudicar la calidad de vida y puede presentarse con o sin daño tisular. Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004 ERGE - FISIOPATOLOGIA DISMINUCIÓN DE PRESION EN EEI Hay factores encargados de mantener la presion. Diafragma. Fibras en cabestrillo del cardias. Musculatura intrinseca Presión transmitida desde la cavidad abdominal. “La ERGE se suele asociar a la hernia hiatal tipo I. “ ERGE – MANIFESTACIONES CLINICAS Sx Típicos Pirosis: Debe presentarse 2 ó más veces por semana, durante más de tres meses, no necesariamente de forma continua. Regurgitación: Retorno del contenido gástrico al esófago y a veces a la boca, no mediado por el esfuerzo. Dispepsia: Puede asociarse a plenitud precoz, distensión, eructos, nauseas, vómitos. Sx atípicos Respiratorios: Tos crónica, Asma, Fibrosis Pulmonar, Neumonía. Orales: Erosión dental, Quemazón bucal. Dolor torácico ORL: Laringitis: Sinusitis Crónica, globo faríngeo, Laringoespasmo, Úlcera de cuerdas vocales, Cáncer Laríngeo. Endoscopia: para descartar otras enfermedades. Manometría: Para descartar TMP. Determinacion del Ph. “Prueba de referencia para cuantificar el reflujo GE. /Nº total de episodios de reflujo (Ph < 4) / Episodio de reflujo mas largo. Puntuación global mediante el índice de DeMeester debe ser < 14,7. “ ERGE – DIAGNOSTICO TRATAMIENTO MEDICO ERGE – MANIFESTACIONES CLINICAS TRATAMIENTO QUIRURGICO • Pte. Con indicios de lesión esofágica grave. • Resolución incompleta de Sx. • Fundoplicatura de Nissen • Fundoplicatura parcial. RELACION ENTRE ERGE Y HERNIA DEL HIATO Aumento de ingesta de grasa. Exposición repetida al ácido. Desenrrollamiento del EEI. Inflamación Retraso del vaciamiento gástrico. Formación de epitelio columnar en cardias y carditis. Anillo Schatzki Pérdida progresiva de longitud y presión de EEI. H.H ERGE ESOFAGO DE BARRET ESOFAGITIS ESTENOSIS ASPIRACIÓN RECURRENTE – FIBROSIS PULMONAR COMPLICACIONES DIVERTICULOS ESOFAGICOS - DEFINICIÓN •Divertículo es todo apéndice en forma de saco o bolsa de una cavidad o tubo principal. Aparecen a lo largo de todo el tubo digestivo, desde la hipofaringe hasta el colon sigmoide. •Salvo los congénitos, la mayoría son adquiridos. D IV ER TI C U LO S ES O FA G IC O S A causa del aumento de presión intraluminal. Dv. FALSOS Por tracción Por pulsión DV. VERDADEROS Herniación de mucosa y submucosa a través de la pared esofágica. Traccionando la mucosa, submucosa y muscularias a través de la pared. Cicatrizan y se contraen A causa de adherencia de ganglios inflamatorios Divertículo: Bolsa normal o de carácter patológico en algún conducto u órgano hueco: CLASIFICACION EPIFRENICAPARABRONQUIALFARINGOESOFAGICA SUPRADIAFRAGMATICOMESOESOFÁGICODIVERTICULO DE ZENKER DIVERTICULO DE ZENKER Asintomático Tos persistente Salivación excesiva Regurgitación de alimento sin deglutir. Halitosis Dolor retroesternal Neumonía por aspiración C R O N O LO G ÍA D E SI N TO M A S DIAGNOSTICO A la altura del cartílago cricoideo se puede visualizar el divertículo lleno de bario. TRATAMIENTO DV < 3cm se recomienda Qx abierta. /DV > 3cm se recomienda Qx abierta o laparoscópica. Cuello extendido y girado a la derecha. Incisión oblicua a lo largo del ECM izq. ECM y vaina carotidea se direcciona en sentido lateral. Mientras que la tiroides y tráquea se retraen en sentido medial para evitar lesión de Laringeo recurrente. Se identifica el divertículo. Se toma con pinza Babcock. Miotomía con bisturí desde el cuello del divertículo hacia distal 4 cm. Con gasa se diseca capa muscular. • Los divertículos entre 2 a 4 cm se pueden cortar y suturar con seda 4-0 con puntos separados. • Los divertículos > 4 cm se deben eliminar grapa. • Se deja drenaje aspirativo retrofaríngeo. Postoperatorio: • Rx EED a las 24 hrs. • Alimentación VO a las 24 hrs . • Drenaje se retira al 2° día. • Alta al 3o día. DIVERTICULO MESOESOFAGICO - PARABRONQUIAL * Se ubican en el tercio medio del esófago. Son pequeños y asintomáticos. * Se generan por tracción, 2o a TBC o histoplasmosis. * Representan el 10-18% de los divertículos esofágicos. Tratamiento: - Sólo cuando hay complicaciones (fístula traqueo bronquial o grandes vasos). - Toracotomía, escisión de masa inflamatoria y cierre primario de esófago y órganos comprometidos. DIVERTICULO EPIFRENICO - SUPRADIAFRAGMATICO Por pulsión, por el aumento de la presión del EE Representan el 2,5 a 14% de los divertículos. Últimos 10 cm de esófago sobre cardias en cara lateral. Seguimiento en los divertículos < 3 cm Tratamiento: mortalidad 9%. -Diverticulectomia+Miotomía. Vía toracotomía derecha o izquierda. -Fundoplicatura parcial (tipo Belsey 837) si hay RGE. ESOFAGITIS CAUSTICA Definición: Injuria de la mucosa esofágica secundaria a la exposición de la misma a agentes cáusticos (ácidos o álcalis). 20% Adultos: + intento suicida; Accidental 80%: Accidental en niños de corta edad Epidemiología Tipos de sustancias más frecuentes ÁLCALIS ÁCIDOS Países desarrollados Países en desarrollo Hipoclorito de sodio Sulfúrico Hidróxido de sodio Acético Perborato sódico Clorhídrico Silicato sódico Nítrico amoniaco fórmico Factores de daño: Manifestaciones clínicas • Hora de la toma. • Agente causal. • Cantidad aproximada ingerida. OROFARINGEOS LARINGEOS ESOFAGICOS MANIFESTACION ES + GRAVES Odinofagia Disnea Disfagia Dolor torácico Hipersalivacion Ronquera Odinofagia Sepsis Edema de lengua Afonía Dolor torácico Enfisema subcutáneo Ulceración mucosa Estridor Dolor toracolumbar Shock Diagnóstico • Anamnesis * Exploración fisica • Muestra del producto ingerido. • Radiografía simple de tórax y abdomen. (En fases iniciales no es muy util pero si en fases avanzadas) • Endoscopia diagnostica (12 – 24 despues para evaluar los daños) Endoscopia - Método más preciso. - estadiaje de las lesiones de acuerdo a la clasificación de Zargar. • La magnitud de las lesiones endoscópicas se correlaciona con: la evolución de la esofagitis el riesgo de mortalidad, la tendencia a desarrollar estenosis Antibióticos • Propósito: Reducciónde la infección mural. Evita la formación de tejido de granulación. Disminuye la incidencia de estenosis. • Opciones: Ampicilina Cefazolina. Tratamiento quirúrgico • La cirugía urgente indicada en : 1. sospecha clínica o radiológica de perforación esofágica o gástrica. En lesiones de tipo III no está indicada la cirugía urgente, ya que: • puede no existir necrosis transmural, riesgo de complicaciones (dehiscencia de sutura) y de mortalidad elevadas. • La técnica de elección en la perforación o en la estenosis refractaria : resección esofágica con esófago/faringocoloplastia. • afectación gástrica : gastrectomía total. • estenosis antral o pilórica : gastrectomía distal con vagotomía. • gastroyeyunostomía o ipiloroplastia si existe una estenosis pilórica aislada. NEOPLASIAS DE ESOFAGO Clasificación Histológica Morfológica Topográfica Benignos -Epiteliales -No epiteliales -Heterotípicos Benignos -Mucosos -Sésiles -Pediculados -Extramucosos Del tercio superior -Cervical -Torácico Del tercio Medio Del tercio inferior -Torácico -Abdominal Malignos -Primarios -Metastásicos Malignos -Infiltrantes -Vegetantes -Ulcerados -Ulcerovegetantes Tumores Benignos Infrecuentes (0.5-0.8%) Asintomáticos y pequeños ◦ Sintomatología por crecimiento o hemorragia por ulceración ◦ La mayoría tienen un origen mesenquimal y se pueden localizar en la pared muscular o en la luz del esófago. ◦ EPITELIALES ◦ Papilomas ◦ Pólipos ◦ Adenomas ◦ Quistes No epiteliales Miomas ◦ Leiomioma ◦ Fibromioma ◦ Lipomioma ◦ Fibroma Vasculares ◦ Hemangioma ◦ Linfangioma Mesenquimatosos y otros ◦ Reticuloendotelial ◦ Lipoma ◦ Neurofibroma ◦ Osteocondroma ◦ Mixofibroma De la mucosa gástrica Melanoblástico Gándulas sebaceas Mioblastoma de células granulares Tumor de glándula pancreática Nódulo tiroideo Intraluminal Intramurales Extramurales Heterotípicos comunes son los Leiomiomas * Representan el 60% de los tumores benignos. * Mayormente en hombres que en mujeres. * aparecen durante el 4º o 5º decenio de vida. * se localizan mayormente en los 2/3 distales en un 80%. * todos son benignos, su degeneración es en maligna es muy rara. Presentación clínica Asintomaticos Disfagia progresiva y odinofagia Sialorrea Diagnóstico Endoscopia Esofagografía Citología y biopsia endoscópica Tratamiento * Asintomaticos / tumores < 2 cm Aunque la observación esta aceptada, en la mayoría de casos se recomienda la resección quirúrgica. * Qx: el tto de referencia consiste en la enucleación quirúrgica del tumor a través de una toracotomía. Tumores Malignos Se originan en la capa epitelial del esófago. Se originan de las células escamosas o las glándulas mucosas. Tumores Malignos 20/100 000 4 % neoplasias diagnosticadas en USA. Novena enfermedad maligna ◦ 2% muertes debidas a Ca ◦ Dx en estadios avanzados ◦ Incidencia aumenta en >40 años ◦ Variación geográfica / Raza Relación hombre-mujer 3:1 CE 15:1 Adenocarcinoma Anatomía Patológica Carcinoma de Células Escamosas ◦ 15% tercio superior ◦ 35% medio ◦ 50% distal Adenocarcinoma ◦ 90% esófago distal Etiología/Factores de Riesgo Consumo excesivo de OH Tabaquismo crónico (>44veces) ERGE Crónico (>125) Acalasia (>30 veces) CE ◦ Ingesta de nitratos ◦ Toxinas de hongos en verduras y hortalizas ◦ Opiáceos ◦ Lesiones físicas de la mucosa Sx de Plummer-Vinson Déficit alimentario (molibdeno, cinc, riboflavina, vitamina A, C) TNM Tumor Primario Ganglios linfáticos Metástasis Tx: El tumor primario no puede ser precisado. T0: No hay evidencia Tis:Carcinoma in situ. T1: Invasión de lámina propia o submucosa. T2: Invasión de muscularis propia. T3: Invasión de la adventicia. T4: Invasión de estructuras adyacentes. Nx: No puede precisarse N0:No hay evidencia. N1:Hay metástasis en ganglios linfáticos regionales. Mx: no puede ser precisada. M0: No hay evidencia M1: Existen metástasis a distancia. Carcinoma de Células Escamosas Carcinoma Epidermoide (CE) Es el tipo más común de neoplasia maligna a nivel mundial Adultos >50 años Afecta a los 2/3 superiores en un 70% de los casos. Mayor incidencia en Irán, China, Sudáfrica y Brasil Raza negra Se debe en su mayoría a la exposición a factores ambientales. Se asocia a acalasia, bulimia, enf. De Plummer y Vinson, dv. esofagicos., infección por VPH. Características clínicas Inicio insidioso con disfagia y obstrucción gradualmente (adaptación subconsciente) Odinofagia Pérdida de peso Debilidad extrema Vómito Pirosis, regurgitación, tos Hemorragia y sepsis Dolor irradiado a precordio y espalda Aspiración de alimentos por una fístula Broncoaspiración Adenocarcinoma Tumor epitelial maligno con diferenciación glandular >40-60 años raza blanca En la mayoría de los casos evoluciona de la mucosa de Barrett. El riesgo de presentar Ca en el esófago de Barrett es de 10% Tabaco y obesidad cofactores Helicobacter pylori. Diagnóstico Hallazgos a la exploración física ◦ Caquexia ◦ Obstrucción ◦ Ganglios cervicales y supraclaviculares Técnicas de imagen ◦ Esofagograma con bario ◦ TC de Tórax y abdomen ◦ Endoscopía ◦ Biopsia y citología complementaria ◦ PET Endoscopía Normal Endoscopía EB Estadios Tratamiento Estadio 0 Cirugía Estadio I Estadio II Cirugía y QuimioradiaciónEstadio III Estadio IV Terapia paliativa -Colocación de cánula esofágica -Radioquimioterapia -Cirugía laser o electrocoagulación -Stent rígido o expandibles -Terapia fotodinámica -Braquiterapia Recidivas Estándar o paliativo Tratamiento Esofagectomía SUBTOTAL (IVOR-LEWIS) ◦ Tumores distales o en la unión esófago-gástrica ◦ Requiere una toracotomía derecha para completar la movilización del esófago y crear la anastomosis esófago-gástrica intratorácica. ◦ Revisión del margen proximal TOTAL ◦ Tumor proximal o de difíciles márgenes negativos ◦ A) TORACOTOMÍA ◦ B) TRANSHIATAL MINIMA INVACIVIDAD ESOFAGUECTOMIA TRANSHIATAL DE MINIMA INVASIVIDAD Se realiza 5 -6 incisiones en la parte superior del abdomen y una incisión transversa cervical. Pronóstico Sin tratamiento la supervivencia a 5 años es del 5% Mortalidad secundaria a esofagectomía es del 5% y la morbilidad del10- 27% La supervivencia a 5 años depende del estadio al momento del Dx. Estadio Supervivencia a 5 años I 60-90% II 30-60% III 5-30% IV 0-20%
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