CATETERISMO CARDIACO

Vista previa del material en texto

348 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
ASPECTOS OPERATIVOS 
DEL CATETERISMO CARDÍACO, 348
Laboratorio de cateterismo 
cardíaco, 348
Equipo de cateterismo cardíaco, 349
Acreditación, 350
PROTOCOLO DEL LABORATORIO 
DE CATETERISMO, 350
Preparación del paciente antes de realizar 
la técnica, 350
Cuidados durante la técnica, 351
Cuidados después de la técnica, 351
ASPECTOS TÉCNICOS Y RENDIMIENTO 
DEL PROCEDIMIENTO, 352
Acceso arterial, 352
Acceso venoso, 355
Punción ventricular izquierda transtorácica 
directa, 356
Cateterismo del corazón izquierdo, 356
Cateterismo del corazón derecho, 357
MEDICIONES HEMODINÁMICAS, 358
Mediciones de presión, 358
Mediciones del gasto cardíaco, 360
Determinación de la resistencia vascular, 360
ASPECTOS CLÍNICOS E INTEGRACIÓN 
EN LOS CUIDADOS DEL PACIENTE, 361
Evaluación de estenosis valvulares, 361
Determinaciones de cortocircuitos, 364
Maniobras fisiológicas y farmacológicas, 366
BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA, 367
TÉCNICAS ADYUVANTES DIAGNÓSTICAS 
Y TERAPÉUTICAS, 368
Ecocardiografía intracardíaca, 368
Soporte hemodinámico percutáneo, 369
BIBLIOGRAFÍA, 372
Cateterismo cardíaco
JOERG HERRMANN
19
El cateterismo cardíaco se refiere a todas las formas de evaluación del 
corazón directas, invasivas y basadas en catéter. En la práctica clínica, 
a menudo se diferencia entre la angiografía coronaria (v. capítulo 20) 
y el cateterismo cardíaco hemodinámico (derecho ± izquierdo), dados 
los diferentes puntos de vista de estas técnicas. Este capítulo se centra en 
el cateterismo cardíaco, en general, y en el cateterismo hemodinámico, 
en particular.
El primer cateterismo cardíaco se ha atribuido al reverendo Stephen 
Hales, que utilizó tubos de latón insertados en los sistemas venoso y arterial 
de un caballo para realizar un cateterismo biventricular en 1711.1 (Véase 
también «Bibliografía clásica»: Mueller.) Las técnicas de cateterismo en 
animales se convirtieron en práctica común a partir de entonces, y su 
inaplicabilidad a los seres humanos fue una suposición común durante 
dos siglos. En 1929, sin embargo, el residente de cirugía alemán Werner 
Forssmann, con el objetivo de encontrar mejores métodos para administrar 
los medicamentos directamente al corazón, avanzó un catéter ureteral 4 
French (4F) bien lubricado a través de la vena cubital izquierda hasta una 
longitud total de 65 cm en su propio corazón, subió las escaleras hacia 
el departamento de radiología y documentó una posición del catéter en 
la aurícula derecha mediante una radiografía de tórax.2 Los fisiólogos 
estadounidenses André Cournand y Dickinson Richards rediseñaron el 
catéter de Forssmann y desarrollaron la técnica en los años cuarenta. Esto 
permitió un procedimiento más seguro, tiempos de permanencia más 
largos y una recogida fácil y repetida de sangre venosa mixta verdadera 
y, por tanto, el cálculo del gasto cardíaco mediante el uso directo del 
principio de Fick por primera vez en humanos.1 Los tres médicos recibieron 
el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1956. El cateterismo cardíaco 
ha seguido evolucionando en muchos aspectos y actualmente más del 80% 
de todos los hospitales de EE. UU. ofrecen este servicio.3
El cateterismo cardíaco no debe entenderse de forma aislada, sino 
como parte del continuo de la evaluación de los pacientes con diversas 
afecciones cardíacas. Debe llevarse a cabo con el conocimiento de los 
resultados de pruebas no invasivas, y de manera adecuada, cuando estos 
no sean suficientes para orientar las decisiones de tratamiento. Por tanto, la 
exploración invasiva debe proporcionar una orientación definitiva y debe 
adaptarse a la presentación y a los procesos de enfermedad de cada paciente. 
En la figura 19-1 se proporciona una perspectiva general de las principales 
indicaciones y se ilustran el alcance del cateterismo cardíaco y sus criterios 
de uso idóneos (CUI).4 La realización del procedimiento correcto en el 
paciente correcto por la razón correcta y del modo correcto para alcanzar el 
resultado correcto es cada vez más importante, especialmente en un entorno 
de atención médica cambiante. La tabla e19-1 enumera escenarios clínicos 
en los que el cateterismo cardíaco rara vez es adecuado.
En este capítulo se revisa el cateterismo cardíaco en el contexto de 
los aspectos operativos (evaluación pre-, intra- y posprocedimiento), los 
aspectos técnicos y el rendimiento del procedimiento, y los aspectos 
clínicos y la integración en la atención al paciente.
ASPECTOS OPERATIVOS DEL CATETERISMO 
CARDÍACO
Las directrices iniciales para el cateterismo cardíaco fueron publicadas 
por el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart 
Association (AHA) en 1991 (v. «Bibliografía clásica»: Pepine). Desde 
entonces, han sido complementados con declaraciones de consenso 
de expertos sobre las mejores prácticas de cateterismo cardíaco por el 
ACC y la Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCAI) en 
el año 2001, con actualizaciones en 2012 y 2016.3,5 Estos documentos 
proporcionan la base necesaria para los aspectos operativos.
Laboratorio de cateterismo cardíaco
Existen cuatro tipos básicos de laboratorios de cateterismo: laboratorios 
hospitalarios con servicios completos de apoyo como cirugía cardiovas­
cular, laboratorios hospitalarios sin capacidad para cirugía cardiovascular, 
laboratorios independientes y laboratorios móviles. Para satisfacer los 
requisitos de un centro con servicio completo, deben estar disponibles 
in situ todos los siguientes servicios de soporte: cirugía cardiovascular, 
anestesia cardiovascular, servicios mecánicos de soporte circulatorio, 
servicios vasculares, cirugía/intervenciones endovasculares, unidad de 
cuidados intensivos, servicio de consulta de nefrología y diálisis, servicios 
de consulta de neurología, servicios de consulta de hematología y banco 
de sangre y servicios avanzados de técnicas de imagen (ecocardiografía 
con Doppler, tomografía computarizada [TC], resonancia magnética 
[RM]; v. capítulos 14, 17 y 18).3 Si se ofrecen, deben estar disponibles 
servicios similares para pacientes pediátricos. A pesar de que la cirugía 
cardiovascular es el servicio diferenciador crucial, el laboratorio de 
cateterismo requiere que todos los servicios enumerados presten ser­
vicios de cateterismo al espectro completo de la complejidad de los 
casos.
Aproximadamente, entre un cuarto y un tercio de los laboratorios de 
cateterismo no cuentan con el respaldo de cirugía cardiovascular.3 Se 
puede argumentar que casi todos los procedimientos de diagnóstico que 
no conllevan riesgos adicionales se pueden realizar de manera segura sin 
ningún respaldo quirúrgico. De hecho, dados los informes favorables de 
seguridad y calidad a lo largo del tiempo, el documento de los estándares 
del laboratorio de cateterismo cardíaco del ACC/SCAI de 2012 eliminó 
varias restricciones (históricas). En consecuencia, los únicos grupos de 
pacientes en los que no se recomienda el cateterismo cardíaco diagnóstico 
sin respaldo de cirugía cardiovascular son aquellos con edema pulmonar 
causado por isquemia, aquellos con síntomas de clase 4 de disfunción 
valvular grave con fracción de eyección reducida, aquellos con cardiopatía 
congénita compleja, aquellos con síndromes coronarios agudos, a menos 
que sea posible la intervención coronaria percutánea (ICP; v. capítulo 62) 
y los pacientes con riesgo de complicaciones vasculares a menos que 
se disponga de servicios vasculares.3 Incluso en pacientes que no 
tienen riesgo elevado pueden surgir complicaciones que requieran una 
intervención quirúrgica. Además, algunos procedimientos de diagnóstico 
avanzados deben ser realizados solamente por operadores expertos que 
sean capaces de tratar cualquier posible complicación. Esto se refiere a la 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
349
C
ateterism
o
 card
íaco
19
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
punción transeptal, la reserva fraccional de flujo (RFF; v. capítulos 57, 61 
y 62), la ecografía intravascular o la tomografía de coherencia óptica, y a 
cualquier procedimiento de ICP. Los requisitos mínimos para la realización 
de procedimientos cardiovasculares invasivos en un entorno sin servicios 
quirúrgicos cardiovasculares in situ se describen en un consenso de 
expertos de la SCAI, que se refiere principalmente a la búsqueda de ICP.6 
Las instalaciones de cateterismo cardíaco independientes y móviles entran 
en esta categoría también. Por razones obvias, este servicio es solo para 
pacientes de bajo riesgo seleccionados adecuadamente.
Con las intervenciones cardíacas estructurales avanzadas ahora dis­
ponibles, especialmente el reemplazamiento valvular aórtico transcatéter 
(RVAT; v. capítulo 72), ha aumentado el interés sobre los laboratorios 
de cateterismo cardíaco híbridos.7 Estos laboratorios combinan imágenes 
de alta resolución con los estándares y capacidades del quirófano (Q). 
En la práctica, los elementos de técnicas de imagen del laboratorio de 
cateterismo se integrarán en el quirófano o los laboratorios de cateterismo 
se ampliarán para ajustarse a los requisitos del quirófano. Por tanto, estas 
salas suelen ser más amplias de lo habitual y son controladas por un 
equipo formado y familiarizado con ambos aspectos.
Equipo de cateterismo cardíaco
Los elementos clave del laboratorio de cateterismo cardíaco son la sala de 
control, el carro de anestesia y el sistema de vigilancia de signos vitales, 
el sistema de técnicas de imagen, el sistema de procesamiento/archivo 
de datos y la estación de revisión e informe de datos.
Equipo de pruebas de imagen. La imagen es un componente 
esencial del procedimiento de cateterismo. Aunque no es necesaria para 
el acceso, lo es para realizar maniobras con el catéter. Las imágenes 
de rayos X siguen siendo el estándar a pesar de que se han probado 
alternativas, como la RM, especialmente en niños. El sistema estándar de 
imágenes de rayos X de alta resolución funciona en dos modos: radios­
copia y modo cine (sistema cinefluorográfico). Consiste en un tubo de 
rayos X que genera rayos X a partir de energía eléctrica bajo el control de 
un generador, y un detector de rayos X de pantalla plana, que produce 
una imagen de vídeo digital. Esta imagen posteriormente se procesa, 
visualiza y almacena. Un circuito de retroalimentación desde el procesador 
de vídeo digital al generador de rayos X permite la adaptación de la salida 
de rayos X a las peticiones de imágenes.8 La frecuencia de fotogramas 
y la salida de energía son los factores determinantes correspondientes a 
la exposición a la radiación y pueden ser establecidos por el operador. 
Además, los modernos sistemas de imágenes permiten el almacenamiento 
de la radioscopia, el procesamiento de imágenes y la cartografía de la vía 
como una herramienta estándar para reducir la exposición. El material 
de contraste yodado sirve de contraste positivo para la obtención de 
imágenes por rayos X. Se inyecta manualmente mediante una jeringa o 
colector libre o de forma automatizada. El volumen de cada administración 
individual de contraste generalmente se limita a 10 ml en función de 
las jeringas que se usan habitualmente; sin embargo, se han utilizado 
jeringas de 20 ml. Para volúmenes más grandes (p. ej., para el llenado de 
las cámaras cardíacas), se han utilizado inyectores potentes.
Seguridad radiológica. Tan baja como sea razonablemente alcanzable 
(ALARA, as low as reasonably achievable), la radiación se ha convertido 
en el principio rector de su uso para la reducción tanto de sus efectos 
deterministas como de los estocásticos. Incluso aplicando este principio, 
la dosis de radiación para el cateterismo cardíaco está en el rango de 1 
a 10 milisieverts (mSv), normalmente de 3 a 5 mSv, que es equivalente a 
2­3 años de radiación de fondo natural.
Los efectos deterministas están relacionados con la dosis, y su gravedad 
aumenta con el incremento de la dosis, normalmente una vez que se 
excede el umbral. Las cataratas y la pérdida de cabello son ejemplos, pero 
la lesión cutánea es el efecto determinista más común, que va desde el 
eritema cutáneo que puede desarrollarse en horas, hasta la descamación 
y la necrosis cutánea que se desarrollan a lo largo de días o semanas. Se 
ha definido un punto de referencia para la dosis sobre la piel del paciente, 
denominado punto de referencia intervencionista, cuando se utiliza un 
equipo intervencionista isocéntrico, y se encuentra a 15 cm del tubo de 
rayos X en el eje central del haz de rayos X.8
Los efectos estocásticos, como las neoplasias y los defectos genéticos, están 
relacionados con la probabilidad y no con la dosis, aunque la probabilidad 
aumenta con el incremento de la exposición. Por tanto, una aproximación de 
la energía total de rayos X suministrada al paciente sirve de medida del riesgo 
de los efectos estocásticos. Esto se expresa como el producto dosis-área, que 
es la dosis absorbida en aire (kerma en aire) multiplicada por el área de la 
sección transversal del haz de rayos X en el punto de medición.8
Las mejores prácticas para minimizar la exposición a la radiación son 
la reducción al mínimo del tiempo del haz de radioscopia, la colimación del 
haz, la aplicación de la menor amplificación posible y la colocación 
óptima de la unidad receptora de imágenes del tubo de rayos X, 
evitando los ángulos extremos y la rotación de la proyección radiográfica 
durante técnicas prolongadas. La dosis estimada del paciente se registra 
continuamente, y se pueden emitir advertencias cuando se alcanzan 
ciertos valores. Las normas estatales varían, pero pueden establecer 
FIGURA 19-1 Perspectiva general de las principales indicaciones de uso apropiado del cateterismo cardíaco. EVC, enfermedad valvular cardíaca; PSVD, presión sistólica ventricular 
derecha; SCA, síndrome coronario agudo; TC, tomografía computarizada; TV, taquicardia ventricular; VI, ventrículo izquierdo.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
350
Ev
a
lu
a
ci
ó
n
 d
El
 p
a
ci
En
tE
III
que las intervenciones con un kerma en aire de 6.000 miligrais (mGy) 
o más necesitan la presentación de informes a un comité institucional 
de seguridad radiológica con seguimiento documentado del paciente.9
Del mismo modo, todo el personal de laboratorio expuesto a la radiación 
debe registrar su exposición. Se recomienda usar al menos dos dosímetros: 
uno en la parte exterior del mandil del cuello y el otro debajo del mandil de 
la cintura. Este último controla la eficacia del delantal de plomo. La dosis de 
radiación máxima permisible en todo el organismo por año en trabajadores 
profesionalmente expuestos a la radiación es de 5 equivalentes­Roentgen­
hombre (rem = 50 mSv), o un máximo de 50 rem a lo largo de la vida.8 
La reducción de la exposición se logra maximizando la distancia desde la 
fuente de rayos X y la dispersión utilizando el blindaje adecuado, delantales 
de plomo, collares para la tiroides, gafas plomadas y barreras plomadas 
móviles. Evitar las vistas muy anguladas también disminuye la exposición 
del operador a la radiación al reducir la dispersión. La angulación de mayor 
riesgo en este sentido es la proyección oblicua anterior izquierda (OAI).
Monitores fisiológicos. Todos los pacientes están preparados 
adecuadamente para una vigilancia continua de los signos vitales, como el 
estado cardiovascular y respiratorio. La frecuencia respiratoriay la saturación 
de oxígeno se controlan continuamente mediante la oximetría de pulso 
periférica. El ritmo cardíaco también se vigila continuamente con un elec­
trocardiograma (ECG) de superficie, principalmente con las tres derivaciones 
de Einthoven. La presión sanguínea sistémica se mide en intervalos regulares 
de solo unos pocos minutos mediante un sistema automático que utiliza 
un manguito en el brazo. Una vez que se obtiene el acceso, la medición 
de la presión arterial se complementa mediante el uso de un sistema de 
tubos de catéter lleno de líquido conectado a transductores de presión con 
manómetro con transmisión a un monitor. Los laboratorios de cateterismo 
que realizan evaluaciones hemodinámicas también necesitan analizadores 
para medir gases arteriales (GAS) y el estado de la coagulación mediante 
el tiempo de coagulación activado (TCA).
Acreditación
Para obtener la acreditación en cateterismo, el Accreditation Council for 
Graduate Medical Education establece los requisitos para el nivel 1 en 
al menos 100 procedimientos durante 4 meses y para el nivel 2 en 200 
procedimientos durante 8 meses. Para el nivel 3, cateterismo intervencionis­
ta, son necesarios un total de 250 procedimientos durante 20 meses.
Después, para mantener la acreditación, los laboratorios de cateterismo 
cardíaco para adultos deben realizar un mínimo de 300 procedimientos 
anuales. El volumen mínimo para los facultativos en ejercicio, sin embargo, 
no ha sido establecido. Esto es diferente de las ICP, aunque se ha producido 
un cambio de enfoque hacia la calidad. Se recomiendan evaluaciones 
periódicas de calidad, y ahora están disponibles públicamente los informes 
de resultados. El director del laboratorio debe tener al menos 5 años de 
experiencia en cateterismo y debe estar acreditado en cardiología interven­
cionista si se realizan ICP. El director es responsable de la acreditación de 
los facultativos; la revisión de la actuación del laboratorio, los facultativos 
y el personal auxiliar, y la provisión de las acreditaciones necesarias.
PROTOCOLO DEL LABORATORIO 
DE CATETERISMO
Preparación del paciente antes de realizar 
la técnica
Toda técnica de cateterismo cardíaco debe planificarse adecuadamente. 
Comienza con el facultativo remitente, que debería considerar la 
identificación del paciente adecuado para la técnica correcta, que se 
realizará del modo correcto para obtener el resultado correcto.4 Los CUI 
están vigentes para guiar este proceso y, en general, cuanto menor sea 
el nivel de calificación de idoneidad, será necesario proporcionar más 
documentación que justifique la técnica. Los beneficios de la técnica 
en relación con sus riesgos deben explicarse claramente. Esta ecuación 
varía en función del tipo de técnica y el estado clínico del paciente. 
En general, el riesgo de complicaciones mayores y de mortalidad 
relacionada con el cateterismo cardíaco es inferior al 0,5 y al 0,08%, res-
pectivamente (tabla 19-1). Por esta razón, se cree que la técnica puede 
realizarse con un riesgo relativamente bajo incluso en los pacientes más 
graves. La mayoría de las contraindicaciones se consideran actualmente 
como «relativas» (tabla 19-2), a excepción del equipo o las instalaciones 
inadecuadas de cateterismo. Como se describe en las guías del ACC/
AHA sobre angiografía coronaria del año 1999, también es una con-
traindicación la realización de un cateterismo en pacientes que no 
desean que se tomen medidas adicionales o en pacientes en los que no se 
gana nada en términos de decisiones de tratamiento, calidad de vida o 
esperanza de vida. En consecuencia, es importante describir no solo los 
posibles riesgos y complicaciones sino también los posibles beneficios. 
Los pacientes están listos para desestimar los conceptos erróneos una 
vez que se proporciona la información correcta con implicaciones 
importantes para su elección de los modos de tratamiento.10 De este 
modo, se ha subrayado la toma de decisiones compartida en las direc-
trices más recientes sobre el tratamiento de los pacientes con cardiopatía 
isquémica estable y continúa siendo un importante principio general.11 
El consentimiento informado debe documentarse, al igual que el estado 
del código y las posibles voluntades anticipadas.
Una vez que se ha tomado una decisión compartida adecuada, la 
evaluación previa a la técnica debe confirmar o descartar cualquier 
contraindicación relativa y dar lugar a la preparación del paciente y del 
equipo. Los elementos vitales son los antecedentes de la enfermedad 
actual (problema principal de síntomas/sanitario que se abordará en la 
sesión actual de atención al paciente) y los antecedentes médicos pasa-
dos, con un énfasis especial en los acontecimientos y técnicas cardíacas 
y vasculares previas. Deben registrarse las enfermedades coexistentes 
como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad 
hepática, enfermedades hematológicas (p. ej., trombocitopenia inducida 
por heparina) y enfermedades infecciosas (p. ej., VIH, hepatitis), así como 
los medicamentos relacionados. Deben revisarse todas las reacciones 
alérgicas previas a fármacos, látex o material de contraste, y también cual-
quier problema anestésico previo. La exploración física debe documentar 
el estado cardíaco, pulmonar y del acceso vascular, así como el volumen 
TABLA 19-1 Complicaciones relacionadas con el cateterismo 
diagnóstico en pacientes con infarto de miocardio 
sin elevación del ST*
cOMplicación %
Cualquier acontecimiento adverso 1,35
Shock cardiógeno 0,24
Insuficiencia cardíaca 0,38
Taponamiento pericárdico 0,03
Accidente cerebrovascular (% de hemorrágicos totales) 0,17 (9,16)
Necesidad nueva de diálisis 0,14
Mortalidad hospitalaria no ajustada al riesgo 0,72
Mortalidad hospitalaria no ajustada al riesgo, excluidos 
los pacientes con CRC
0,6
CRC realizada durante el ingreso 7,47
CRC de rescate/urgente 0,01/0,27
CRC urgente/programada 5,27/1,92
Cualquier acontecimiento hemorrágico en las 72 h siguientes 
al procedimiento
0,49
Cualquier otra complicación vascular que necesite tratamiento 0,15
CRC, cirugía de revascularización coronaria.
Modificado de Dehmer Get al. A contemporary view of diagnostic cardiac catheteri­
zation and percutaneous coronary intervention in the United States. J Am Coll Cardiol 
2012;60:2017.
TABLA 19-2 Contraindicaciones relativas del cateterismo 
cardíaco diagnóstico
Hemorragia digestiva aguda
Hipopotasemia grave
Toxicidad por digoxina no corregida
Anticoagulación con INR > 1,8 o coagulopatía grave
Reacción anafilactoide previa a medios de contraste
Accidente cerebrovascular agudo
Insuficiencia renal aguda o enfermedad renal crónica grave sin necesidad 
de diálisis
Infección activa no tratada o fiebre inexplicada
Anemia grave
Accidente cerebrovascular reciente (< 1 mes)
Paciente no cooperador
Embarazo
Tomado de Davidson CJ, Bonow RO. Cardiac catheterization. In Mann DL et al, 
editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. 
Philadelphia: Elsevier; 2012.
*N = 1.091.557.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
351
C
ateterism
o
 card
íaco
19
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
y el estado neurológico. Los análisis deben incluir hemograma completo 
con plaquetas, determinación de electrólitos séricos con creatinina y 
tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). Es suficiente un período 
de tiempo de 2 a 4 semanas de la técnica, a menos que haya ocurrido 
un cambio en el estado clínico. Actualmente, se recomienda un tiempo 
de protrombina (PT) con cociente normalizado internacional (INR) 
solamente en pacientes que reciben warfarina o con enfermedad hepática 
o hematológica,y un tiempo parcial de tromboplastina para aquellos que 
reciben heparina. Las mujeres en edad fértil deben hacerse una prueba 
de embarazo. Se recomienda un ECG de 12 derivaciones.
A los pacientes con fibrilación auricular que reciben anticoagulación 
se les debe informar de que suspendan la warfarina aproximadamente 
3 días antes del procedimiento. El INR debe ser inferior a 1,8 para un 
abordaje femoral y menor de 2,2 para un abordaje radial con objeto de 
minimizar el riesgo de hemorragia.3 El inhibidor directo de la trombina 
dabigatrán debe suspenderse 24 h antes del cateterismo en aquellos 
pacientes con una TFGe de 80 ml/min o superior, 36 h si la TFGe es 
de 50 a 79 l/min, y 48 h si es de 30 a 49 ml/min. Si es probable que se 
realice una ICP (además del cateterismo diagnóstico), estas líneas de 
tiempo deben multiplicarse por 2. Los inhibidores directos del factor Xa 
(rivaroxabán, apixabán o edoxabán) deben interrumpirse 24 h antes del 
procedimiento si la TFGe es de 30 ml/min o superior; en caso contrario, 
al menos 36 h. En caso de que sea una posibilidad la ICP, el plazo para 
la interrupción es de al menos 48 h. El ácido acetilsalicílico y otros 
fármacos antiagregantes plaquetarios orales se continúan antes de la 
técnica. Los pacientes en tratamiento con metformina deben tomar el 
medicamento la mañana del procedimiento y no reanudarlo hasta que la 
función renal esté estable durante al menos 48 h después de la técnica.3
Todos los pacientes, pero especialmente aquellos con diabetes y 
ERC, deben recibir hidratación perioperatoria para reducir el riesgo de 
nefropatía inducida por contraste (NIC). Es una indicación de clase I 
para el cálculo del riesgo de NIC en pacientes que pueden someterse 
a ICP, y están disponibles calculadoras de riesgo validadas.12 La 
diabetes mellitus y la insuficiencia renal inicial son los factores de 
riesgo relacionados con el paciente más sólidos (v. capítulos 51 y 98). 
No se ha demostrado que ninguna otra intervención salvo el estado de 
volumen de líquido sea eficaz, pero la cantidad definida depende del 
estado basal de líquidos y de la función cardíaca. Si se tolera, debe 
administrarse un total de 1 1 de solución salina normal desde el inicio 
hasta la finalización de la técnica. También es importante la realización 
de una angiografía biplano y la limitación de la cantidad de material de 
contraste (como regla general, < 3,7 veces la TFGe).3
Los pacientes con antecedentes de reacción anafilactoide al 
contraste (angioedema, eritema, prurito, urticaria, broncoespasmo, 
arritmia, shock) o los atópicos tienen mayor riesgo de reacciones de 
hipersensibilidad aguda al contraste y deben estar adecuadamente 
preparados para evitar esta complicación, aunque esto es menos 
frecuente con la administración de contraste por vía arterial que por 
vía venosa.3 Los regímenes de premedicación más comunes son 60 mg 
de prednisona la noche anterior y la mañana de la técnica; 50 mg de 
prednisona 12, 7 y 1 h antes de la técnica; 100 mg de hidrocortisona 12 h e 
inmediatamente antes de la técnica; o 200 mg de hidrocortisona 2 h antes 
de la técnica. También se puede administrar cimetidina (300 mg por vía 
intravenosa o por vía oral), un antagonista no selectivo de la histamina y 
difenhidramina (de 25 a 50 mg por vía i.v.) justo antes de la técnica. Los 
pacientes con alergias a medicamentos y alimentos pueden estar predis-
puestos, pero generalmente no se premedican, y no es necesaria una 
preparación especial para aquellos con alergia a los mariscos. Además 
de las reacciones agudas, es importante conocer las posibles reacciones de 
hipersensibilidad retardada, con fiebre y erupción hasta 48 h después 
de la técnica. Las complicaciones hemodinámicas y electrofisiológicas 
agudas durante el cateterismo son menos frecuentes con el uso actual 
de material de contraste en escasa cantidad e isoosmolar.
Aunque algunos centros han optado por una política estricta de ayuno, 
es recomendable que los pacientes estén en ayunas antes de la técnica: 
sin líquidos hasta 2 h antes y sin alimentos sólidos hasta 6 h antes de la 
técnica.3 El estado de ayunas y las constantes vitales se evalúan en el área 
de preparación del laboratorio de cateterismo junto con otros paráme-
tros. Se coloca un acceso i.v. para la hidratación y la administración de 
fármacos, así como la telemetría con el ECG y la oximetría de pulso.
A diferencia de sus comienzos, el cateterismo cardíaco ya no está 
ligado al ingreso hospitalario, y la gran mayoría de los casos se realiza 
como práctica (del hospital) ambulatoria. Los grupos de pacientes que 
pueden beneficiarse del ingreso hospitalario preoperatorio para la 
preparación del cateterismo diagnóstico son aquellos con insuficien-
cia cardíaca congestiva grave, ERC en estadio 4 que necesitan hidra-
tación adicional previa a la técnica, y los que reciben anticoagulación 
oral que necesitan pero no pueden realizar terapia puente con hepa-
rina de bajo peso molecular (p. ej., pacientes con válvulas cardíacas 
mecánicas).
Cuidados durante la técnica
Solo los pacientes que estén completamente preparados deben ser 
trasladados al laboratorio de cateterismo; la figura e19-1 proporciona 
un algoritmo de secuencia.13 Una vez que todos los monitores están 
colocados, el paciente se cubre de forma estéril, y con todos los miembros 
del equipo presentes, se debe realizar una reunión informativa sobre la 
técnica. Esta debe incluir el nombre del paciente y el número de historia 
clínica, la técnica que se va a realizar, la necesidad y disponibilidad del 
equipo necesario, las alergias y premedicación del paciente, el estado 
renal y de anticoagulación, el estado de antiagregación plaquetaria si 
puede plantearse la intervención y el consentimiento informado firmado. 
Algunos centros también han comenzado a documentar los CUI antes de 
la técnica. También se han utilizado listas completas de verificación previas 
a la técnica y son recomendables para mantener un estándar uniforme.5
Si se solicita un cateterismo hemodinámico, esto debe hacerse 
antes de cualquier exposición al contraste, que de lo contrario podría 
influir en las mediciones debido a sus propiedades vasoactivas. De 
manera similar, se puede obtener un acceso radial, pero se debe evitar la 
manipulación adicional y la necesidad de fármacos vasodilatadores has-
ta que se terminen todas las mediciones hemodinámicas. La elevación 
de los miembros inferiores es otra variable que debe considerarse, pues 
se realiza a veces para facilitar el acceso a la vena yugular interna. En 
función de la presentación clínica, la secuencia descrita puede cambiar, 
como ocurre en pacientes con infarto de miocardio con elevación del 
segmento ST (IMEST) o con shock cardiógeno; la angiografía coronaria 
y la intervención se deben realizar primero, y cualquier cateterismo 
hemodinámico adicional después según sea necesario.
Cuidados después de la técnica
Después de terminar el procedimiento, el paciente se transfiere a una cama 
monitorizada y al área de postratamiento. Si solo se realizó un cateterismo 
cardíaco de diagnóstico, la mayoría de los pacientes pueden ser dados de 
alta en las primeras 2 a 6 h posteriores a la técnica, a menos que existan 
algunas características de alto riesgo, complicaciones o sea necesaria aten­
ción de soporte como hidratación o anticoagulación. En algunos casos, 
los pacientes también pueden trasladarse directamente a los servicios 
del hospital, como los que presentan insuficiencia cardíaca y necesitan 
la colocación de un catéter de Swan­Ganz para monitorización invasiva. 
Se retiran todos los catéteres salvo los de monitorización hemodinámica 
antes de que el paciente abandone el laboratorio. Lo mismo se aplica a 
los introductores de acceso radial, y se utiliza una pulsera inflable para 
la hemostasia y un protocolo de desinflado después. En caso de acceso 
femoral, se usa un dispositivo de cierre vascular o compresión manual. 
Esta última se realiza con mayor frecuenciaen el área posprocedimiento. 
Se aplica una presión firme de aproximadamente 2,5­5 cm por encima 
del punto de incisión de la piel durante 10 min, seguido de reposo en 
cama durante 2 h en el caso de introductores 4­6F y de 3 a 4 h en caso 
de introductores de más de 6F. Los introductores venosos se retiran en el 
laboratorio de cateterismo o en el área posprocedimiento y son necesarios 
aproximadamente de 5 a 10 min de compresión firme.
Los dispositivos de cierre vascular pueden ser beneficiosos para los 
pacientes que no toleran largos períodos de reposo en cama después del 
acceso a la arteria femoral o en aquellos que están anticoagulados (fig. 
e19-2). No se ha demostrado que estos dispositivos sean superiores a la 
compresión manual en general, y de hecho pueden ser peores en caso de 
múltiples intentos de acceso vascular.14 Los dispositivos de cierre vascular 
desempeñan una función importante en los casos de acceso de gran 
calibre, que se han vuelto relativamente frecuentes en la actualidad, en 
la era de los RVAT con tamaños de introductor de 18 a 24F.
La hemorragia sigue siendo la complicación y el motivo de ingreso 
hospitalario posterior al procedimiento más frecuente. Se establece 
una distinción entre la hemorragia del lugar de acceso y la que no 
se origina en el lugar de acceso. El último tipo puede reflejar la 
enfermedad subyacente desenmascarada por la anticoagulación y el 
tratamiento antiagregante del procedimiento (p. ej., úlcera péptica) o 
una complicación del procedimiento (p. ej., hemorragia pericárdica). Es 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
352
Ev
a
lu
a
ci
ó
n
 d
El
 p
a
ci
En
tE
III
importante destacar que, aunque muchas veces no son tan evidentes 
inicialmente, las hemorragias que no se originan en el lugar de acceso a 
menudo son más relevantes para el pronóstico.15 La localización anatómica 
y la gravedad de la hemorragia son factores determinantes importantes 
del resultado general. Si bien es más frecuente después del cateterismo 
terapéutico que después del diagnóstico, la vigilancia en términos de 
prevención, reconocimiento y tratamiento sigue siendo obligatoria.
La hemorragia del lugar de acceso puede presentarse como un rezumado 
ligero, un sangrado más rápido, equimosis o formación de hematoma. 
Esta última se considera una complicación vascular importante y se ins­
cribe como una medida de calidad en registros como el CathPCI del ACC. 
Los hematomas localizados mayores de 5 cm, aunque son también más 
frecuentes después de la ICP, todavía se observan en aproximadamente 1 de 
cada 20 pacientes después del cateterismo diagnóstico.16,17 Como medida 
preventiva, todos los introductores deben retirarse lo antes posible, en caso 
de anticoagulación con heparina una vez que el tiempo de coagulación 
activado está por debajo de 160 a 180 s y después de 2 h en el caso de 
anticoagulación con bivalirudina y con función renal normal. Se deben 
implementar protocolos para la retirada de los introductores y la atención 
posterior, incluida la evaluación de la extremidad distal y la presión arterial.
Otras complicaciones vasculares importantes son la hemorragia retrope­
ritoneal, el seudoaneurisma, la formación de fístulas arteriovenosas (AV) y 
la oclusión que hace necesaria la reparación arterial o la trombectomía, así 
como infecciones. La incidencia combinada de complicaciones vasculares 
importantes es de aproximadamente el 0,2% en la actualidad.18 En relación 
con el cambio de la ruta de acceso femoral a la radial, estas complicaciones 
se han vuelto menos frecuentes con la ICP, pero siguen siendo motivo de 
preocupación en el acceso femoral para casos estructurales. Clásicamente, 
la incidencia de hematoma retroperitoneal era tan alta como del 6%, 
mientras que más recientemente es del 0,5%. Los principales factores de 
riesgo son el sexo femenino, el menor índice de masa corporal y el lugar de 
punción arterial femoral alto (por encima del tercio superior de la cabeza 
femoral). Se debe sospechar un hematoma retroperitoneal en pacientes 
con hipotensión y taquicardia inexplicables, siendo esta última un signo que 
la diferencia de las reacciones vagales, aunque también puede presentarse 
bradicardia. En orden decreciente, los síntomas de presentación más 
frecuentes del hematoma retroperitoneal son hipotensión (92%), diaforesis 
(58%), dolor inguinal (46%), dolor abdominal (42%), dolor de espalda 
(23%) y bradicardia (31%). Algunos pacientes presentan tenesmo o urgen­
cia intestinal, signos/irritación peritoneales y/o neuropatía femoral.19 La 
caída de la hemoglobina en los recuentos sanguíneos completos seriados 
generalmente ocurre después, y su interpretación puede ser confundida 
con la administración de líquidos (y, algunas veces, con otras pérdidas de 
sangre) durante el procedimiento. Por tanto, la TC abdominopélvica debe 
realizarse según las necesidades de la sospecha clínica. Después, o incluso 
como primer paso, se puede llevar a cabo un abordaje angiográfico para 
visualizar el lugar de la lesión vascular e incluso intentar ocluirlo de forma 
percutánea o directamente mediante intervención quirúrgica. El riesgo 
de la reparación quirúrgica es mayor en pacientes de edad avanzada, con 
insuficiencia cardíaca congestiva o con mayor área de superficie corporal.
La ecografía es la prueba de elección con respecto a complicaciones vas­
culares más localizadas en el lugar de acceso, como los seudoaneurismas. Estas 
comunicaciones entre la arteria y el tejido fibromuscular suprayacente dan 
lugar a una cavidad llena de sangre. Se observan clásicamente con la punción 
baja o lateral de la arteria femoral, la anticoagulación excesiva en el momento 
de la extracción del introductor o la compresión inadecuada del lugar de 
punción (acceso). La incidencia aceptable es inferior al 0,2%, pero los estudios 
han indicado una incidencia tan elevada como del 3%.20 La presentación 
habitual es el dolor inguinal, una masa pulsátil palpable y un soplo sistólico. 
Los tamaños menores de 2 cm conllevan una baja probabilidad de ruptura 
y pueden seguirse clínicamente con ecografías seriadas para documentar su 
trombosis espontánea. Para los seudoaneurismas mayores de 2 cm de tamaño, 
el tratamiento de elección es la compresión manual guiada por ecografía con 
o sin la inyección de trombina o colágeno. Menos frecuente es necesaria la 
colocación de una endoprótesis (stent) cubierta o la intervención quirúrgica.
Se ha publicado que las fístulas AV tienen una incidencia del 0,25 al 
1% y también son más frecuentes con accesos femorales bajos (es decir, 
por debajo de la cabeza femoral). El dolor, la hinchazón y el soplo son 
signos y síntomas similares a los seudoaneurismas, y la ecografía vuelve 
a ser diagnóstica. La mayoría de las fístulas son muy pequeñas y pasan 
desapercibidas. La intervención es necesaria solamente si se produce 
una derivación importante (inserción de endoprótesis o cirugía vascular).
Después del cateterismo de la arteria radial, las complicaciones vasculares 
y la hemorragia relacionada con el acceso pueden ser más sutiles, y un 
hematoma que pasa desapercibido y no es tratado puede progresar hasta 
el síndrome compartimental del antebrazo. El dolor y la parestesia deben 
servir como síntomas de advertencia y se han desarrollado protocolos 
para facilitar el diagnóstico y tratamiento (fig. e19-3). La hemostasia 
adecuada es importante, pero también es fundamental para mantener la 
permeabilidad de la arteria radial, especialmente durante la eliminación del 
introductor y poco después. La compresión de la arteria cubital homolateral 
limitada a esta fase aguda ha sido suficiente para reducir la oclusión de 
la arteria radial.21 La administración adicionalde vasodilatadores y de la 
anticoagulación adecuada son intervenciones importantes. De lo contrario, 
las tasas de oclusión de la arteria radial pueden ser tan elevadas como del 
15% de forma aguda y del 3 al 5% de forma crónica.
En general, ocurren complicaciones menores en aproximadamente 1 de cada 
25 pacientes sometidos a cateterismo cardíaco habitual, y las más frecuentes 
son la hipotensión transitoria y los episodios breves de dolor torácico. Entre 
las consideraciones para el diagnóstico diferencial de la hipotensión, además 
de las reacciones vasovagales y las hemorragias graves (retroperitoneales), 
también debe encontrarse una reacción al contraste, aunque deben existir 
otras manifestaciones. La urticaria es menos frecuente con los agentes de con­
traste de baja osmolaridad y con la administración intraarterial; las reacciones 
anafilactoides son muy raras. Los corticoesteroides y la difenhidramina i.v. son 
los principales fármacos. La epinefrina se reserva para reacciones graves, como 
el shock anafiláctico. Los pacientes con reacciones alérgicas graves y anafilaxia 
deben permanecer en observación al menos durante la noche.
En pacientes con dolor torácico, el diagnóstico diferencial es amplio. 
Si se realizó una angiografía coronaria, se debe descartar una disección, 
así como la embolización, especialmente si se cruzó la válvula aórtica. El 
riesgo de infarto de miocardio es del 0,05%.18,22
Si se realizó un cateterismo del corazón derecho, el diagnóstico diferencial 
debería incluir embolia pulmonar, infarto pulmonar y perforación de la arteria 
pulmonar o del ventrículo derecho (VD). Sin embargo, las complicaciones más 
frecuentes del cateterismo del corazón derecho son las arritmias auriculares 
o ventriculares pequeñas no sostenidas. A todos los pacientes con dolor 
torácico se les debe realizar un ECG de 12 derivaciones, y aquellos con cambios 
relevantes, especialmente la elevación del segmento ST y después de la angio­
grafía coronaria, deben ser trasladados de nuevo al laboratorio de cateterismo.
El riesgo de complicaciones neurológicas es del 0,03 al 0,2%.18,22 Las 
personas con ateroesclerosis aórtica y estenosis aórtica grave tienen mayor 
riesgo de embolia. Después de cruzar de forma retrógrada una válvula aórti­
ca estenótica, los déficits neurológicos pueden ser clínicamente evidentes en 
hasta el 3% de los pacientes, y la incidencia de acontecimientos embólicos 
cerebrales agudos focales puede ser tan alta como del 22% en RM.23 Se 
pueden observar déficits neurológicos en el momento o algunas horas 
después del procedimiento, y se desconoce si los mecanismos difieren según 
el momento de presentación.24 Se sabe que la duración del procedimiento, 
el volumen del material de contraste, las indicaciones urgentes y el uso 
de balones de contrapulsación intraaórticos (BCIA) aumentan el riesgo de 
accidente cerebrovascular. Entre los factores de riesgo relacionados con 
el paciente están la diabetes mellitus, la hipertensión, los antecedentes 
de accidente cerebrovascular y la insuficiencia renal.25 La ceguera cortical 
transitoria debe distinguirse de los ictus verdaderos. Se caracteriza por 
la pérdida de la visión percibida junto con una exploración neurológica 
normal que ocurre de minutos a 12 h después de la angiografía. Pueden 
presentar cefalea, pérdida de memoria y cambios del estado mental. La 
resolución comienza en unas pocas horas, pero puede tardar días volver 
a la normalidad.26 Además, los accidentes cerebrovasculares deben dis­
tinguirse de otras afecciones, como convulsiones, migraña, hipoglucemia 
y encefalopatía. El tratamiento estándar del accidente cerebrovascular con 
un equipo multidisciplinar es importante para mejorar el pronóstico.
La mortalidad relacionada con el cateterismo cardíaco diagnóstico 
es escasa (0,08­0,75%) y se predice principalmente por la presentación 
clínica. Los factores predictivos más importantes son la insuficiencia cardíaca 
(especialmente en etapas avanzadas), la hipotensión y el shock, el síndrome 
coronario agudo, la enfermedad valvular aórtica o mitral grave, la insuficiencia 
renal y el estado agónico. Los pacientes con estas afecciones, especialmente 
en etapas complicadas, a menudo son remitidos al laboratorio de cateterismo 
cardíaco como parte de su atención hospitalaria. Es posible que otros grupos 
de pacientes, como aquellos con enfermedad arterial coronaria crítica (p. ej., 
estenosis grave del tronco coronario principal izquierdo), tengan que ser 
ingresados en el hospital en respuesta a los hallazgos diagnósticos para una 
futura planificación del tratamiento.
ASPECTOS TÉCNICOS Y RENDIMIENTO 
DEL PROCEDIMIENTO
Acceso arterial
Técnica percutánea de la arteria femoral
El acceso estándar durante muchos años ha sido la arteria femoral 
común (AFC), también conocida como la técnica de Judkins. La 
familiaridad con la anatomía es importante, y el punto de entrada es 
de 1 a 3 cm (1-2 dedos) por debajo del ligamento inguinal, en línea con 
el curso palpable de la AFC (fig. 19-2). El pliegue inguinal puede ser 
confuso en individuos obesos y en los muy delgados. En la práctica 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
353
C
ateterism
o
 card
íaco
19
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
clínica, el punto óptimo de entrada en la piel sobre el borde inferior de 
la cabeza femoral se identifica a menudo mediante radioscopia con una 
pinza hemostática. De forma alternativa, la ecografía puede usarse para 
delimitar la anatomía (fig. e19-4). Se ha demostrado que la ecografía 
mejora las tasas de éxito de primer paso, reduce las complicaciones vas-
culares globales y puede ser útil, especialmente en pacientes con pulso 
impreciso debido a cicatrices después de múltiples procedimientos 
previos.27 La importancia crucial de la localización correcta no puede dejar 
de subrayarse, porque un lugar demasiado alto aumenta el riesgo de 
hematoma retroperitoneal y uno demasiado bajo aumenta el riesgo 
de seudoaneurisma, formación de fístulas AV y canulación de la arteria 
femoral superficial de tamaño demasiado pequeño para alojar los 
introductores de mayor tamaño o los dispositivos de cierre vascular. 
Además, una posición por fuera de la cabeza femoral no deja un campo 
firme óptimo para la compresión hemostática.
Una vez que se logra la sedación consciente y la anestesia local con 
lidocaína al 1%, se realiza una pequeña incisión transversal de la piel, 
y utilizando la técnica Seldinger modificada (fig. 19-3), se inserta una 
aguja de pared delgada de calibre 18G con un ángulo de 30-45° en la 
AFC. El reflujo de sangre debe ser estable y pulsátil; en caso contrario, 
se debe sospechar que la aguja no está dentro del todo o está fuera de 
la luz de la AFC. Una vez que se encuentra en la posición correcta, se 
avanza una guía de politetrafluoroetileno (teflón) recubierta con punta 
en J de 0,94 o 0,97 mm a través de la aguja hacia la arteria. El cable debe 
pasar libremente, y si no, y especialmente si el paciente expresa algo de 
dolor, la localización del cable debe delimitarse cuidadosamente. Los 
síntomas suelen indicar un traumatismo vascular, como disecciones o 
perforaciones, que deben diagnosticarse inmediatamente. Por tanto, 
si bien las ventajas de la técnica de Judkins son su relativa facilidad, 
rapidez y fiabilidad, la experiencia y la vigilancia son todavía necesarias 
para garantizar su calidad y seguridad.
La técnica de la arteria femoral posee desventajas en pacientes que 
no pueden soportar largos períodos de reposo en cama, en aquellos con 
alto riesgo de hemorragia y en aquellos con enfermedad arterial periférica 
(EAP). Los pacientes con riesgo de hemorragiay EAP necesitan una 
evaluación cuidadosa para asegurarse de que la perfusión distal de las 
extremidades es adecuada incluso durante la colocación del introductor 
y una vez que los catéteres estén avanzados, porque algunas estenosis 
pueden ser de un grado crítico. Incluso si no son de grado crítico, las 
estenosis iliofemorales pueden plantear problemas para el paso retrógrado 
FIGURA 19-2 A. Diagrama esquemático que muestra la anatomía de la vena y la arteria femorales. La incisión de la piel para la arteria debe hacerse unos 3 cm por debajo del 
ligamento inguinal y directamente sobre el pulso de la arteria femoral; la incisión de la piel para la vena debe realizarse a la misma altura o más abajo, pero aproximadamente un 
dedo más cerca medialmente. B. Localización de la incisión de la piel mediante radioscopia y uso de pinzas hemostáticas, cuya parte superior debe apuntar al borde inferior de la 
cabeza femoral (BICF). C. Inserción del catéter (flecha abierta) dentro de la arteria femoral común (AFC), por encima de la bifurcación en ramas de la arteria femoral superficial (AFS) 
y profunda (AFP). (Tomado de Baim DS, Grossman W. Percutaneous approach, including transseptal and apical puncture. In Baim DS, Grossman W, editors. Cardiac Catheterization, 
Angiography, and Intervention. 7th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 2006, p 81.)
FIGURA 19-3 Técnica de Seldinger modificada para la introducción percutánea del introductor del catéter. A. Punción del vaso con la aguja. B. Guía flexible colocada dentro 
del vaso a través de la aguja. C. Aguja retirada, guía colocada y hueco en la piel alrededor del cable ampliado con un bisturí. D. Introductor y dilatador colocados por encima de la 
guía. E. Introductor y dilatador avanzados sobre la guía y dentro del vaso. F. Dilatador y guía retirados mientras el introductor permanece en el vaso. (Tomado de Hill JA, Lambert 
CR, Vlietstra RE, Pepine CJ. Review of general catheterization techniques. In Pepine CJ, Hill JA, Lambert CR, editors. Diagnostic and Therapeutic Cardiac Catheterization. 3rd ed. 
Baltimore: Williams & Wilkins; 1998, p 107.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
354
Ev
a
lu
a
ci
ó
n
 d
El
 p
a
ci
En
tE
III
de los catéteres, al igual que la tortuosidad. De hecho, podría 
ser necesario optar pronto por un introductor largo (> 20 cm) 
para superar la tortuosidad porque se opone a la manipu-
lación del catéter y puede ser de tal grado que el abordaje 
deba suspenderse porque la fricción elimine la tortuosidad, 
los pliegues compriman la luz o la longitud no sea suficiente. 
Cualquier introductor largo debe colocarse cuidadosamente 
bajo radioscopia. De manera similar, bajo una cuidadosa 
guía radioscópica, es posible que sean necesarios cables 
con punta flexible (p. ej., Glidewire) para avanzar hacia 
la aorta. Se puede utilizar un catéter de Judkins derecho o 
multiusos para proporcionar el soporte, que se mantiene 
a poca distancia de la punta de la guía. En ocasiones, se 
necesita una guía extra-rígida de tipo Amplatz, pero puede 
causar molestias debido al pliegue y acodamiento del vaso. 
Se recomiendan cables largos de longitud de intercambio en 
estos casos difíciles para cualquier intercambio posterior del 
catéter. El tiempo de permanencia de cualquier cable debe 
mantenerse entre 2 y 3 min, teniendo en cuenta el riesgo 
de formación de trombos (a pesar de la anticoagulación).
El tamaño del introductor debe ser al menos igual al 
tamaño del catéter utilizado. La heparina no fraccionada ya 
no se administra de forma sistemática para el cateterismo 
cardíaco diagnóstico; sin embargo, para aquellos con 
procedimientos que se prevén prolongados, pueden 
administrarse de 2.000 a 3.000 unidades en bolo i.v. En 
pacientes que llegan con heparina, debe obtenerse un TCA 
después del acceso y cualquier anticoagulación adicional 
debe pautarse de acuerdo con este. Aunque a menudo se 
menciona, no se recomienda la administración sistemática 
de protamina después del procedimiento para revertir 
el efecto de la heparina. Pueden ocurrir reacciones de 
hipotensión, especialmente en pacientes con diabetes y 
en tratamiento con insulina. Los introductores femorales 
no se deben retirar hasta que el TCA sea menor de 160 a 
180 s, a menos que se use un dispositivo de cierre vascular.
Los pacientes con antecedentes de EAP necesitan una 
atención especial de anamnesis y exploración física. Antes 
del procedimiento, se deben revisar detalladamente los tipos 
de intervenciones que se realizaron en el pasado (p. ej., angio-
plastia con balón, parches de endoarterectomía, conductos 
arteriales, injertos protésicos). Debe delimitarse la anatomía 
y podría ser necesario el mapeo adicional. Son importantes 
la idoneidad del punto de acceso y la permeabilidad para 
colocar el equipo proximalmente. Los injertos vasculares periféricos 
protésicos son probablemente los más problemáticos, no necesariamente 
porque no se puedan pasar, sino más bien por el cuidado posterior para 
evitar la falta de cierre y la oclusión trombótica. Por esta razón, se evitan 
estos injertos generalmente a menos que no haya otra opción disponible, 
en cuyo caso se toma el acceso más pequeño posible y se minimiza la 
extensión del procedimiento. Las complicaciones derivadas del acceso 
femoral se describen en la sección de atención posterior al procedimiento.
Técnica percutánea de la arteria radial
El acceso radial ha ganado popularidad en los últimos años ya que se asocia 
con un menor riesgo de hemorragia y por la comodidad para el paciente des-
pués del procedimiento. Se recomienda comprobar la adecuada irrigación 
sanguínea doble de la mano mediante la prueba Allen o de Barbeau. La 
prueba de Allen consiste en la compresión manual de la arteria radial y 
cubital mientras el paciente aprieta el puño hasta que la mano palidece, 
momento en el que se libera la presión de la arteria cubital. En condiciones 
normales, el color normal reaparece en 10 s, y no hay hiperemia reactiva 
relevante al liberar la presión sobre la arteria radial. La prueba de Barbeau 
se realiza de manera similar, con la utilización solamente de oximetría de 
pulso; tiene una mayor precisión y reproducibilidad28 (fig. 19-4).
Durante la preparación para el acceso radial, el brazo debe colocarse 
sobre una mesa adecuada y en abducción con un ángulo de 30 a 45°, y 
la muñeca debe estar hiperextendida sobre un rollo de gasas. Se utiliza 
la arteria radial derecha, a menos que no esté indicada por la anatomía 
o la necesidad (p. ej., inyección de la arteria mamaria interna izquierda). 
Su trayecto distal se puede cartografiar mediante palpación o ecografía; 
también se ha demostrado que esta última mejora las tasas de primer paso 
también aquí.29 Solo se inyecta hasta 1 ml de lidocaína al 1% en el lugar de 
entrada de la piel, que debe estar aproximadamente 1-2 cm proximal a la 
apófisis estiloides del radio. Se accede a la arteria radial mediante una aguja 
de micropunción (técnica de la pared anterior) o un Angiocath de calibre 
20G (técnica de la pared posterior) con un ángulo de 30 a 45°. Después se 
introduce cuidadosamente un cable de 0,6 mm, y no se debe avanzar si 
se nota resistencia de forma similar a la técnica de acceso femoral. Una 
vez que se coloca un cable con seguridad, se introduce un introductor, 
de nuevo cuidadosamente. Las prácticas varían, pero se deben tomar 
en consideración tamaños más pequeños para mujeres (4-5F) pero más 
grandes (6F; máximo 7F para hombres) si es probable la realización de 
ICP. Se debe evitar el estiramiento excesivo de la arteria porque da lugar a 
tasas de oclusión postoperatorias más elevadas. Se ha considerado que un 
introductor más largo protege mejor contra el vasoespasmoa la altura del 
antebrazo.30 Sin embargo, otros estudios indican que es el recubrimiento 
hidrófilo en lugar de la longitud del introductor lo que reduce los espasmos.31
Las dimensiones habituales del introductor utilizado para el acceso 
radial son de 4 a 6F de calibre y de 7 a 16 cm de longitud. Una vez 
que está colocado el introductor, habitualmente se administran 5.000 
unidades de heparina no fraccionada en bolo, o se ajusta en función 
del peso (50 unidades/kg), preferiblemente por vía intravenosa para 
prevenir la oclusión de la arteria radial después de la técnica. El vasoes-
pasmo arterial es un factor de complicación y se previene con una 
sedación adecuada, evitando el enfriamiento de las extremidades y 
con la administración de vasodilatadores (fig. e19-5). Con mucha 
frecuencia, se administran nitroglicerina (100-200 µg) y verapamilo 
(2,5 mg). Otros tratamientos son la nitroglicerina sublingual y la 
administración intraarterial (local) de diltiacem o nicardipino. Con 
FIGURA 19-4 Cuatro tipos de signos de permeabilidad del arco cubitopalmar basados en pletismografía 
y oximetría, del modo en que se registraron con la pinza del dedo aplicada en el pulgar. Los pacientes con 
una respuesta de tipo D no deben someterse a un cateterismo transradial de esa muñeca. (Tomado de 
Barbeau GR, Arsenault F, Dugas L, et al. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry 
and plethysmography: comparison with the Allen’s test in 1010 patients. Am Heart J 2004;147:489­93.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
355
C
ateterism
o
 card
íaco
19
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
esta preparación, se pueden pasar los catéteres a través del cable con 
punta en J estándar de 0,94 mm hasta la aorta ascendente.
Debido a que el trayecto anatómico puede no ser tan recto, el cable con 
punta en J y el catéter se deben avanzar solo suavemente32 (fig. e19-6). 
Los retos en el avance a menudo se pueden superar mediante una guía 
coronaria Glidewire o Runthrough. Estos alambres tienden a canalizar 
más fácilmente no solamente la luz principal sino también las ramas 
laterales y deben cambiarse una vez que el catéter avanza hasta la altura 
braquiocefálica. En el caso de disección de la arteria radial o braquial, el 
procedimiento a menudo puede continuar porque el mismo catéter servirá 
como taponamiento. El cierre, sin embargo, debe documentarse, como 
su diagnóstico inicial, mediante angiografía usando una mezcla 50/50 
de solución salina y material de contraste. La inyección de material de 
contraste también es útil para visualizar la tortuosidad, que puede plantear 
importantes retos no solamente distales sino también de afectación de 
la aorta ascendente. En estos casos, es posible que sea necesario que el 
catéter guíe al cable alrededor del origen de la arteria braquiocefálica 
en lugar de al contrario. En estas circunstancias también puede ser útil 
la inspiración profunda. En casos difíciles, se recomienda no perder la 
posición y utilizar una guía de intercambio con punta en J de 0,94 mm de 
longitud para cualquier recambio adicional del catéter. El uso de catéteres 
de diagnóstico diseñados para abordajes radiales y de ambos orificios 
coronarios (p. ej., catéter Tiger) puede facilitar el procedimiento. Una vez 
terminado, se retira el equipo, incluido el introductor, y se usa una pulsera 
con un globo hinchable para lograr la hemostasia. Para evitar la oclusión 
trombótica, se deja que vuelva a sangrar el lugar de punción antes de inflar 
el manguito 2 cm3 por encima del punto en que se alcanza la hemostasia. 
Las prácticas deben tener protocolos que guíen el proceso de desinflado y 
la vigilancia del estado del pulso y la perfusión. La «hemostasia evidente» 
es el término clave de la atención después del acceso a la arteria radial.
Aunque las principales ventajas son el menor riesgo de hemorragia 
y la ausencia de necesidad de reposo en cama, entre las posibles 
desventajas están, además de la propensión al vasoespasmo y la 
oclusión trombótica de la arteria radial, las disecciones y el síndrome 
compartimental, la limitada estabilidad del catéter y la intervención 
coronaria deficiente. Además, la arteria radial no es el mejor abordaje 
si son necesarios introductores de mayores tamaños (p. ej., para 
intervenciones de la bifurcación). La presentación y el tratamiento 
de las complicaciones del acceso radial se resumen en la sección de 
atención posterior al procedimiento (v. fig. e19-3).
Los ensayos aleatorizados controlados (EAC) que comparan el abordaje 
radial frente al femoral se han realizado principalmente en cohortes con 
IMEST. Un metaanálisis de 12 estudios con 5.000 pacientes mostró que el 
abordaje radial se asoció con una disminución de casi el 50% de la morta-
lidad y del riesgo de hemorragia importante.33 Estos beneficios principales 
se confirmaron posteriormente en 8.400 pacientes con síndrome coronario 
agudo, con o sin IMEST, asignados al azar a un acceso radial o femoral para 
angiografía coronaria e ICP; el acceso radial se asoció con una reducción 
del 30% de hemorragias mayores y de mortalidad por cualquier causa.34
Técnica percutánea de la arteria braquial
El abordaje de la arteria braquial es similar al de la arteria femoral, 
pero rara vez se emplea debido a que se sustituyó por la técnica radial. 
Con el método de Seldinger, se coloca un introductor de 4-6F en la 
arteria braquial y se purga con 3.000-5.000 unidades de heparina. Las 
maniobras posteriores son similares a las descritas anteriormente. 
La hemostasia adecuada después de la extracción del introductor es 
fundamental; el brazo debe mantenerse recto sobre una mesa de brazo 
4-6 h, con una observación cercana de los pulsos radiales y braquiales, 
del lugar de acceso y del tamaño del brazo.
La principal ventaja del acceso percutáneo a la arteria braquial 
es el mayor tamaño de la luz que la arteria radial y la accesibilidad 
cuando otras opciones de acceso han fallado. Esto incluye el acceso 
para pacientes con EAP grave o un grado de tortuosidad vascular o de 
tamaño corporal que no se puede alcanzar el orificio coronario incluso 
con el uso de catéteres coronarios extra largos. El abordaje percutáneo 
es más fácil que con el corte de la arteria braquial, que de hecho fue la 
primera técnica introducida para el cateterismo de la arteria coronaria 
por Sones et al. Dada la localización anatómica, el lugar de acceso 
está muy cerca del tubo del generador de rayos X o del intensificador 
de imágenes, dependiendo del ángulo. Por tanto, puede provocar una 
mayor exposición a los rayos X y la limitación de las vistas angiográficas.
Acceso venoso
En cualquier procedimiento concomitante que involucre la arteria femoral, 
se usa con mayor frecuencia la vena femoral para el acceso venoso. Sin 
embargo, cuando el catéter del corazón derecho se deja colocado después 
del procedimiento, es preferible el abordaje por la yugular interna (vídeos 
19­1 y 19­2). Este enfoque mejora la comodidad del paciente y permite 
que el paciente esté sentado en la cama. La yugular interna es preferible a 
la subclavia para disminuir el riesgo de neumotórax. El uso de un equipo de 
micropunción con una aguja e introductor de calibre 21G puede minimizar 
el posible traumatismo por la punción inadvertida de la arteria carótida 
o del pulmón. Cuando se ha entrado en la vena yugular, el equipo de 
micropunción puede intercambiarse por cualquier introductor más grande 
(p. ej., 7F) que a menudo se usa para el cateterismo del corazón derecho 
o para la biopsia del VD. Además, el uso sistemático coadyuvante de 
sondas ecográficas vasculares portátiles puede ayudar a la localizacióny 
verificación de la permeabilidad de la vena yugular.
Para el acceso venoso femoral, la arteria femoral es el punto anatómico 
de referencia. La vena femoral se encuentra 1 cm medial a la arteria 
femoral, que es la distancia que se debe tomar desde el pulso arterial 
en el plano horizontal, y 1 cm caudal en el plano vertical. En pacientes 
con insuficiencia tricuspídea grave, las pulsaciones venosas no deben 
confundirse con las pulsaciones arteriales. Se administra anestesia 
local y se aplica la técnica de Seldinger modificada como se describió 
anteriormente. Por lo general, se utilizan introductores 7F, que albergan 
los catéteres estándar del corazón derecho. Algunos procedimientos, sin 
embargo, pueden necesitar un acceso de mayor tamaño.
La vena yugular interna se encuentra lateral al acceso de la arteria carótida 
en el triángulo anatómico entre las dos cabezas del músculo esternocleidomas­
toideo y la clavícula. Para el acceso, se le indica al paciente que se tumbe en 
decúbito supino con la cabeza girada 30° hacia el lado contralateral. Debe 
retirarse la almohada. En los pacientes con baja presión venosa se puede 
necesitar la elevación de las piernas para aumentar el llenado. Se recomienda 
el uso de ecografía para guiar el acceso; se ha demostrado que reduce el 
riesgo general de complicaciones en un 70%, especialmente de punción de 
la arteria carótida.35 En el denominado abordaje anterior alto se toma desde 
la parte superior del triángulo anatómico perfilado, y la incisión cutánea no 
debe ser inferior a la longitud de dos dedos por encima de la clavícula, para 
disminuir el riesgo de neumotórax. En pacientes con cuellos más amplios, la 
anatomía puede ser difícil de delimitar. En estas circunstancias, es aconsejable 
la palpación de la hendidura supraesternal y luego el movimiento del dedo 
lateralmente. El primer montículo es la cabeza medial y el segundo la 
cabeza lateral del músculo esternocleidomastoideo. Se sigue el borde interno 
del segundo montículo en dirección superior hacia la parte superior del 
triángulo.36 Con anestesia local y utilizando la técnica Seldinger modificada, 
se obtiene el acceso venoso. Se han usado equipos de «mini accesos» o de 
aguja pequeña para aumentar la seguridad de los procedimientos. Estos 
equipos constan de una aguja de calibre 21G, una guía de punta flexible de 
0,45 mm y un dilatador de dos piezas. Los pacientes que se han sometido a 
procedimientos múltiples (p. ej., después de un trasplante cardíaco) pueden 
necesitar el uso de dilatadores múltiples de tamaño secuencialmente pro­
gresivo. El uso de introductores hidrófilos ayuda aún más en estas situaciones.
Canalización del foramen oval persistente. El acceso a la aurícula 
izquierda se puede lograr a través de un foramen oval por el que puede 
pasar una sonda, que es el caso en el 20 al 30% de los adultos. Para este 
abordaje, se usa un catéter multipropósito y se avanza hasta la unión entre 
aurícula derecha/vena cava superior (VCS). Con la punta dirigida hacia 
la parte medial y ligeramente hacia atrás, el catéter se retira lentamente 
hasta que se observa un leve movimiento hacia delante y hacia dentro 
del foramen oval. Luego, el catéter se prolapsa más hacia el interior 
de la aurícula izquierda con una presión suave, y la localización puede 
confirmarse mediante la forma de la onda de presión, toma de muestras 
de sangre que prueban la saturación arterial o por inyección manual de 
medio de contraste. Si no se puede obtener acceso a la aurícula izquierda 
con esta técnica, se debe realizar un cateterismo transeptal.
Cateterismo transeptal. Descrito por primera vez por Brockenbrough, 
Ross y Braunwald hace más de medio siglo (v. «Bibliografía clásica»), el 
cateterismo transeptal se ha convertido más que nunca en un elemento 
esencial actualmente debido a las necesidades de evaluación e intervención 
de cardiopatías estructurales y arritmias (fig. 19-5).
Se coloca un introductor en la vena femoral y se avanza una guía de 
0,8 mm a través de la vena cava inferior (VCI) y la aurícula derecha hacia la 
VCS. A continuación, se hace avanzar un introductor de Mullins de 8F o un 
introductor y dilatador transeptal hacia la VCS. La guía se sustituye por una 
aguja de Brockenbrough, que es una aguja de calibre 18G que se estrecha 
hasta el calibre 21G en la punta distal y cuyo puerto distal se conecta a un 
colector de presión (fig. e19-7). La punta de la aguja se hace avanzar justo 
proximal a la punta del introductor de Mullins. Se retira el sistema del catéter 
completo hasta la aurícula derecha y se rota simultáneamente desde una 
posición desde las 12 a las 5 en punto. Deben notarse dos movimientos 
bruscos hacia la derecha. El primero refleja el descenso del catéter desde la 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
356
Ev
a
lu
a
ci
ó
n
 d
El
 p
a
ci
En
tE
III
VCS hacia la aurícula derecha, y el segundo muestra el paso del catéter sobre 
el borde límbico hacia la fosa oval. Una presión suave constante puede ser 
suficiente para hacer avanzar el dilatador y la aguja como una unidad a través 
de la fosa oval hasta el interior de la aurícula izquierda. En caso contrario, se 
mantiene colocado el introductor hacia la fosa oval y se dirige el avance de la 
aguja a través del tabique interauricular. La ecocardiografía transesofágica o 
intracardíaca (v. capítulo 14) puede ser útil, especialmente en casos difíciles 
(p. ej., aurícula derecha grande, afección posquirúrgica, variante anatómica). 
Una vez que se confirma la posición auricular izquierda por el aumento global 
de la presión, la inyección de contraste o la medición de la saturación de 
oxígeno, la unidad se gira hacia la posición de las 3 en punto y el dilatador y 
el introductor se hacen avanzar con seguridad de 2 a 3 cm hacia la aurícula 
izquierda. Mientras se sujeta firmemente el introductor, se retiran el dilatador 
y la aguja. Si es necesaria la medición de la presión o la ventriculografía 
izquierda, el catéter se puede avanzar hacia el ventrículo izquierdo (VI) con 
una ligera rotación en sentido contrario al de las agujas del reloj.
El principal riesgo del cateterismo transeptal es la punción de las estruc­
turas de dentro o adyacentes a la aurícula izquierda, como la pared libre 
de la aurícula, la orejuela auricular izquierda, el seno coronario, la raíz 
aórtica o la arteria pulmonar. La tasa de complicaciones en los centros 
con experiencia no es superior al 1%, con tasas de éxito de alrededor del 
90%.37 El riesgo de taponamiento pericárdico es limitado en pacientes 
que se han sometido previamente a intervenciones quirúrgicas cardíacas 
porque presentan fibrosis mediastínica.
Punción ventricular izquierda transtorácica directa
Este abordaje se usa solamente si es necesaria la medición de la presión o 
la ventriculografía izquierda y el paciente tiene válvulas protésicas mecá­
nicas tanto en la posición mitral como en la aórtica. Las válvulas 
mecánicas (disco basculante) no deben pasarse con un catéter debido 
al riesgo de atrapamiento del catéter, oclusión de la válvula, o posible 
desplazamiento y embolización del disco38,39 (v. capítulo 71).
Después de la localización de la punta del VI mediante ecocardiografía 
y la administración de anestesia local, se inserta un sistema de catéter de 
teflón de calibre 18 o 21G de 15 cm en el borde superior de la costilla y 
se dirige ligeramente hacia atrás y hacia el segundo espacio intercostal 
derecho hasta que se realice contacto táctil con el impulso de la punta. En 
ese punto, la aguja y el introductor se hacen avanzar hacia el VI, se retiran 
el estilete y la aguja, y se conecta el introductor para medir la presión. 
Para el abordaje transapical, se realiza una incisiónintercostal, y se expone 
la punta del VI directamente para la punción apical con la técnica de 
Seldinger. Entre los riesgos de esta técnica están el taponamiento cardíaco, 
el hemotórax, el neumotórax, la laceración de la arteria coronaria des­
cendente anterior izquierda, la embolia de trombos del VI, las reacciones 
vagales y las arritmias ventriculares.
Cateterismo del corazón izquierdo
Como en la mayoría de los casos, los catéteres no se avanzarán simplemen-
te hacia el VI; el paso de la válvula aórtica requiere una técnica cuidadosa 
(fig. 19-6). Un abordaje frecuente es el uso de un catéter recto en cola 
de cerdo (pigtail), que se hace avanzar sobre una guía con punta en J de 
0,9 mm hasta la altura de la válvula aórtica. Luego, se retira el cable hacia el 
catéter, lo que permite que su cola adopte una configuración de «figura 6» 
en la proyección oblicua anterior derecha (OAD). Posteriormente, se 
empuja el catéter contra la válvula aórtica para formar una figura en U. Con 
FIGURA 19-5 Pasos de la punción transeptal como fueron originalmente descritos por Brockenbrough et al. con una aguja que posteriormente se ha conocido como «aguja de 
Brockenbrough». A. En el primer paso, se hace avanzar un catéter dentro de la aurícula derecha con la ayuda del estilete, que posteriormente se retira y se reemplaza por la aguja 
transeptal. B. Tras confirmar la posición de la punta de la aguja en la aurícula izquierda, la punta de la aguja se gira desde una dirección posteromedial hasta una medial, y el catéter 
se hace avanzar con la aguja hasta que ambos se encuentren libres dentro de la cavidad de la aurícula izquierda. C. A medida que el catéter se desliza sobre el extremo de la aguja, se 
retira la aguja hasta el punto de punción. D. Con la aguja colocada en su lugar, se hace avanzar la punta del catéter hacia el ventrículo izquierdo y se retira la aguja. (Tomado 
de Brockenbrough EC, Braunwald E, Ross J Jr. Transseptal left heart catheterization: a review of 450 studies and description of an improved technic. Circulation 1962;25:15­21.)
FIGURA 19-6 Técnica para el cruce retrógrado de la válvula aórtica mediante un catéter 
en cola de cerdo. Fila superior. Técnica para cruzar una válvula aórtica normal. Fila inferior: 
izquierda. Uso de una guía recta junto con un catéter en cola de cerdo. El aumento de 
la longitud de la guía que sobresale endereza la curva del catéter y hace que el cable 
apunte más hacia el orificio coronario derecho; al reducir la longitud del cable saliente, se 
restablece el contorno del catéter en cola de cerdo y se desvía la punta de la guía hacia la 
arteria coronaria izquierda. Cuando se han determinado la longitud del cable correcta y la 
orientación rotacional del catéter adecuada, el avance repetido y la extracción del catéter 
y de la guía permiten el paso retrógrado a través de la válvula. Centro. En una raíz aórtica 
dilatada es preferible un catéter en cola de cerdo angulado. Derecha. En una pequeña raíz 
aórtica puede tener ventajas un catéter coronario derecho de Judkins. En pacientes con 
válvulas bicúspides, a menudo se usa un catéter de Amplatz izquierdo porque dirige el cable 
más hacia arriba. (Tomado de Baim DS, Grossman W. Percutaneous approach including 
transseptal and apical puncture. In Baim DS, Grossman W, editors. Cardiac Catheterization, 
Angiography, and Intervention. 6th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 2006, p 93.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
357
C
ateterism
o
 card
íaco
19
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
la inspiración profunda o mediante el retroceso y la rotación en el sentido 
de las agujas del reloj, la punta generalmente cae dentro del VI. Aquí, el 
catéter retoma nuevamente una configuración de «6» en la proyección OAD 
con el lazo dirigido hacia la punta. El catéter se coloca delante de la válvula 
mitral, pero no debe interferir en su función ni enredarse en las cuerdas. 
Es posible que sea necesaria la recolocación repetida para eliminar las 
extrasístoles ventriculares. Los catéteres Halo constituyen una alternativa 
a los catéteres en cola de cerdo (v. «Bibliografía clásica»: Caracciolo). 
Poseen una punta con una hélice perpendicular, dirigida hacia dentro 
y hacia arriba, y no tienen de 6 a 12 orificios laterales a lo largo del eje 
como los catéteres en cola de cerdo. Estas características permiten menos 
extrasístoles durante las inyecciones y mediciones de la presión ventricular 
superior en la miocardiopatía hipertrófica (MCH).
Con raíces aórticas dilatadas o corazones orientados horizontalmente, 
es preferible un catéter en cola de cerdo, mientras que las raíces aórticas 
pequeñas pueden necesitar un catéter de Judkins de coronaria derecha 
para el cableado inicial y posterior reemplazo con un catéter en cola 
de cerdo. En pacientes con válvulas bicúspides, un catéter de Amplatz 
izquierdo podría ser útil para la colocación de una guía en el VI, que se 
dirige más hacia arriba. Un catéter de Amplatz izquierdo también es útil 
en pacientes con estenosis aórtica, o un catéter multipropósito, en función 
del ángulo de la válvula aórtica desde el VI hacia la aorta ascendente 
(más horizontal o más vertical). En ocasiones, se han utilizado cables 
de guía recta en lugar de cables con punta en J, lo que facilita el sondaje 
de la válvula aórtica estenótica, pero también hay mayor posibilidad de 
desalojo del material desde la válvula aórtica o la aorta.
Para las mediciones de presión y las inyecciones de contraste en el VI, se 
debe usar un catéter en cola de cerdo porque se reduce el riesgo de daño 
de la pared y el riesgo de atrapamiento del aparato de la válvula mitral es 
bajo. El gradiente a través de la válvula aórtica se debe medir mediante 
el registro simultáneo de la presión en la aorta ascendente y en el VI; los 
gradientes de retirada no son suficientes. Los catéteres en cola de cerdo con 
doble luz (distal y proximal) permiten esta medición, pero debe verificarse 
la concordancia de la presión en la raíz aórtica antes y después de la 
medición. Una alternativa es el uso de un catéter multipropósito a través del 
cual se hace avanzar un cable de presión dentro del VI mientras el catéter 
permanece en la aorta. Es conveniente un único catéter multipropósito con 
un orificio final cuando se mide el gradiente intraventricular o del tracto 
de salida del VI (TSVI) y se necesita la diferenciación de la localización 
(intraventricular, subvalvular y/o transvalvular). Para los gradientes a 
través de la válvula mitral, las presiones del VI y de enclavamiento o de la 
aurícula izquierda se registran simultáneamente con dos transductores. 
Entre las mediciones del VI está las de las presiones sistólica, diastólica y 
telediastólica; también se puede calcular la dP/dt.
Ventriculografía izquierda
Anteriormente considerada una parte integral de todos los cateterismos 
cardíacos, la ventriculografía izquierda se realiza con poca frecuencia 
actualmente dados los avances en la disponibilidad y calidad de la 
ecocardiografía (v. capítulo 14) y los problemas relacionados con las 
complicaciones. La ventriculografía izquierda todavía está indicada 
para la evaluación de la función del VI, las comunicaciones interven-
triculares (CIV) o la cuantificación de la insuficiencia mitral (IMi). Sin 
embargo, no se recomienda para pacientes con insuficiencia cardíaca 
descompensada grave, en caso de que la presión telediastólica (PTD) del 
VI (PTDVI) sea superior a 35 mmHg, o en aquellos con alto riesgo de NIC.
Lo mejor es que la ventriculografía izquierda se realice en dos planos, y 
los sistemas de rayos X biplano son, por tanto, de gran valor. La proyección 
principal es la