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879 Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales CAPÍTULO 36 TUMORES OVÁRICOS MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880 Participación del médico general . . . . . . . . . . . . . . 881 Patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885 Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 Tratamiento durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . 887 TUMORES OVÁRICOS DEL ESTROMA DE LOS CORDONES SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 Participación del médico general . . . . . . . . . . . . . . 888 Patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 Tratamiento durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . 895 BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 Los tumores ováricos malignos se clasifi can en tres categorías prin- cipales. La organización de estos grupos se basa en las estructuras anatómicas de las cuales se originan las neoplasias (fig. 36-1). Los cánceres ováricos epiteliales representan de 90 a 95% de los tumo- res malignos de las gónadas femeninas (cap. 35, pág. 853). Los tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordo- nes sexuales constituyen del 5 al 10% restante y tienen cualidades únicas que necesitan una estrategia terapéutica especial (Quirk, 2005). TUMORES OVÁRICOS MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINALES Los tumores de células germinales se originan en los elementos primordiales de las gónadas femeninas y comprenden un tercio de todas las neoplasias ováricas. El teratoma quístico maduro, también llamado quiste dermoide, es por mucho el subtipo más frecuente; representa 95% de todas las neoplasias de células germinales y su comportamiento clínico es benigno (cap. 9, pág. 266). Por el con- trario, en países occidentales, éstas comprenden menos de 5% de los cánceres ováricos malignos e incluyen disgerminomas, tumores del saco vitelino, teratomas inmaduros y otros tipos menos comunes. Tres rasgos típicos distinguen a los tumores malignos de células germinales de los cánceres ováricos epiteliales. Primero, la pato- logía de las pacientes casi siempre inicia a una edad menor, por lo común en la adolescencia o al principio del tercer decenio de la vida. Segundo, al momento del diagnóstico la mayoría de las mujeres presenta enfermedad en etapa I. Tercero, el pronóstico es excelente por la gran sensibilidad de los tumores a la quimioterapia (tratamiento antineoplásico), incluso para aquellas personas con enfermedad avanzada. Las cirugías que permiten conservar la fertilidad representan el tratamiento primario para las mujeres que desean embarazarse en el futuro y la mayoría no requerirá quimioterapia posoperatoria. ■ Epidemiología La incidencia de los tumores ováricos malignos de células germi- nales, ajustada por edad, en Estados Unidos es mucho menor (0.4 por cada 100 000 mujeres) que la de los carcinomas ováricos epi- teliales (15.5), pero es dos veces más alta que la de los tumores del estroma de los cordones sexuales (0.2) (Quirk, 2005). Smith y sus colaboradores (2006) analizaron 1 262 casos de células germinales ováricas malignas desde 1973 hasta 2002 y observaron que las tasas de incidencia habían disminuido 10% en los últimos 30 años. A diferencia de un pequeño porcentaje de carcinomas ováricos epi- teliales, los tumores de células germinales malignas no suelen con- siderarse heredables, aunque hay informes de unos cuantos casos familiares (Galani, 2005; Stettner, 1999). 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 87936_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 879 06/09/13 22:0206/09/13 22:02 880 Oncología ginecológica SECCIÓ N 4 Dichas tumoraciones son las neoplasias malignas ováricas que se diagnostican con mayor frecuencia en la infancia y en la adoles- cencia, aunque sólo 1% de todos los cánceres ováricos se desarrolla en estos grupos de pacientes. Sin embargo, a los 20 años de edad la incidencia de carcinoma ovárico epitelial empieza a elevarse y rebasa a la de los tumores de células germinales (Young, 2003). ■ Diagnóstico Signos y síntomas Los signos y síntomas relacionados con estos tumores son diversos, pero en general la mayor parte se debe al crecimiento tumoral y a las hormonas que la neoplasia produce. El síntoma inicial en 85% de las pacientes es el dolor y refl eja el crecimiento rápido de un tumor unilateral grande cuya cápsula se distiende o experimenta hemorragia o necrosis. En 10% de los casos la rotura de un quiste, su torsión o la presencia de hemorragia intraperitoneal causan un cuadro abdominal agudo (Gershenson, 2007a). En casos de enfermedad más avanzada puede ocurrir ascitis, la cual es capaz de provocar distensión abdominal. Por los cambios hormonales que a menudo acompañan a estos tumores, también pueden presentarse irregularidades menstruales. Aunque la mayoría de las personas nota uno o más de estos síntomas, la cuarta parte permanece asin- tomática y se descubre una tumoración pélvica inesperada durante la exploración física o un estudio ecográfi co (Curtin, 1994). Anamnesis Las pacientes casi siempre buscan atención en el mes siguiente al inicio de las molestias abdominales, aunque algunas notan un sutil ir y venir de los síntomas durante más de un año. La mayoría de las mujeres jóvenes con estos tumores no se ha embarazado y tiene menstruaciones normales. Asimismo, como se explica más adelante, las pacientes con disgenesia gonadal tienen un riesgo importante de desarrollar tales neoplasias (Curtin, 1994), por lo tanto es necesario descartar disgenesia gonadal en adolescentes que presentan una tumoración pélvica y menarquia retrasada (cap. 16, pág. 444). Diagnóstico diferencial Las molestias pélvicas vagas son frecuentes durante la adolescencia por el inicio de la ovulación y de los cólicos menstruales. Como resultado, es posible que se desatiendan los síntomas tempranos. Además, las niñas pequeñas pueden callar cambios en sus patrones normales por temor a su signifi cancia. Los síntomas tempranos pueden malinterpretarse como los de un embarazo y el dolor agudo suele confundirse con apendicitis. La presencia de tumoraciones en los anexos es el primer paso diagnóstico. En la mayor parte de los casos, la ecografía mues- tra las cualidades que permiten caracterizar en forma adecuada a las tumoraciones ováricas benignas y a las malignas (cap. 2, pág. 41). Los quistes ováricos funcionales son mucho más frecuentes en mujeres jóvenes y una vez que se identifi can como hipoecoicos, los quistes de paredes lisas pueden mantenerse en observación con ecografía. En cambio, los tumores malignos de células germina- les casi siempre son más grandes, con componentes sólidos. Las concentraciones séricas altas de los marcadores tumorales gonado- tropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) o fetoproteína alfa (AFP, alpha-fetoprotein) permiten reducir las posibilidades diagnósticas y sugieren la probable necesidad de una intervención quirúrgica. Exploración física Casi nunca hay datos físicos distintivos en personas con tumores malignos de células germinales; el más frecuente es una tumoración palpable en el examen pélvico. Sin embargo, en niñas y adolescen- tes es difícil realizar un examen pélvico o un estudio ecográfi co transvaginal completo, lo cual a veces retrasa el diagnóstico. Por consiguiente, enocasiones las pacientes que aún no presentan la menarquia requieren una exploración bajo anestesia para valorar en forma adecuada la sospecha de un tumor en los anexos. El resto de la exploración física debe enfocarse a buscar signos de ascitis, derrame pleural y organomegalia. Pruebas de laboratorio En pacientes con sospecha de un tumor maligno de células ger- minales debe solicitarse la medición de los marcadores tumorales hCG y AFP, una biometría hemática completa y pruebas de fun- ción hepática antes del tratamiento. Una alternativa es cuantifi car la concentración del marcador tumoral apropiado en el quirófano si el diagnóstico no se sospechó antes (cuadro 36-1). La identifi ca- ción preoperatoria del cariotipo en mujeres jóvenes con amenorrea primaria y sospecha de tumor de células germinales permite aclarar si deben extirparse ambos ovarios, como en el caso de mujeres con disgenesia gonadal (pág. 882) (Hoepff ner, 2005). Imágenes Los teratomas quísticos maduros (quistes dermoides) casi siempre tienen rasgos característicos en las imágenes obtenidas por ecografía o tomografía computarizada (CT, computed tomography) (cap. 9, pág. 269). Sin embargo, la apariencia de los tumores malignos de células germinales difi ere y es típico encontrar una tumoración ovárica compleja multilobulada (fig. 36-2). Además, es posible observar fl ujo sanguíneo prominente en los tabiques fi brovascula- res con la ecografía Doppler de fl ujo a color, lo cual sugiere malig- nidad (Kim, 1995). Con base en la sospecha clínica, a veces se FIGURA 36-1. Orígenes de los tres tipos principales de tumores ovári- cos. (Modificada de Chen, 2003, con autorización.) Epitelio superficial- estroma • Seroso • Mucinoso • Endometrioide • De células claras • De células de transformación Estroma del cordón sexual • Células de la granulosa • Tecoma • Fibroma • Células de Sertoli • Células de Sertoli-Leydig • Esteroideas Células germinales • Disgerminoma • Saco vitelino • Carcinoma embrionario • Coriocarcinoma • Teratoma 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88036_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 880 06/09/13 22:0206/09/13 22:02 881Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales CA P ÍTU LO 3 6 justifi ca realizar una CT o una imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) antes de la cirugía. Según el diagnóstico se realiza una radiografía torácica en busca de metástasis tumorales en los pulmones y el mediastino. Procedimientos diagnósticos La toma de una biopsia guiada con ecografía o CT no tiene sitio en el tratamiento de pacientes con tumoraciones ováricas sospe- chosas de malignidad. Es necesaria la resección quirúrgica para establecer el diagnóstico histológico defi nitivo, la estadifi cación y el tratamiento. El cirujano debe solicitar la valoración de un corte congelado para confi rmar el diagnóstico, pero son frecuentes las dis- crepancias entre la interpretación de éste y de las imágenes histoló- gicas de los cortes fi nales incluidos en parafi na (Kusamura, 2000). Además, a menudo es necesaria la tinción específi ca con anticuer- pos para resolver casos dudosos (Cheng, 2004; Ramalingam, 2004; Ulbright, 2005). ■ Participación del médico general La mayoría de las pacientes es atendida primero por médicos gene- rales. Los síntomas iniciales en ocasiones sugieren un quiste ovárico funcional, que es frecuente. Sin embargo, las molestias persistentes o una tumoración pélvica creciente obligan a realizar un estudio ecográfi co. Si se encuentra una tumoración ovárica compleja con rasgos sólidos en este grupo de mujeres de edad joven, debe valo- rarse la concentración sérica de hCG y AFP, además de referir a las pacientes con un ginecólogo-oncólogo para el tratamiento quirúrgico primario. Cuando no se cuenta con un especialista, o el diagnóstico no se anticipa, las decisiones transoperatorias son cruciales para que el tratamiento sea adecuado y no se comprometa la fertilidad futura. Se realizan lavados peritoneales y el líquido se deja aparte antes de proceder con la disección de cualquier tumoración sospechosa en los anexos. El fl uido puede desecharse después si se descarta la malignidad. En principio, la decisión de realizar una cistectomía o una ooforectomía depende de las circunstancias clínicas (cap. 9, pág. 263). En general, todo el anexo debe extirparse una vez que se diagnostica un tumor ovárico maligno de células germinales. El ginecoobstetra debe solicitar la asistencia transoperatoria de un ginecólogo oncólogo para la estadifi cación o referir a la paciente después de la operación si no hay un especialista disponible de inmediato. Como mínimo, debe explorarse el abdomen. La palpa- ción del epiplón y la parte superior del abdomen, y la inspección de la pelvis, sobre todo el ovario contralateral, son fáciles de realizar y documentar. ■ Patología Clasificación La clasifi cación modifi cada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los tumores ováricos de células germinales se presenta en el cuadro 36-2 (Nogales, 2003). Dichas neoplasias están com- puestas por varios tipos tumorales histológicos distintos derivados de células germinales primordiales de las gónadas embrionarias. Hay dos categorías principales: tumores malignos primitivos de células germinales (disgerminomas) y teratomas, de los cuales casi todos son teratomas quísticos maduros (quistes dermoides). FIGURA 36-2. Imagen por tomografía computarizada (CT) de un tumor de células germinales. CUADRO 36-1. Marcadores tumorales séricos en tumores ováricos malignos de células germinales Histología AFP hCG Disgerminoma − ± Tumor del saco vitelino + − Teratoma inmaduro ± − Coriocarcinoma − + Carcinoma embrionario + + Tumor mixto de células germinales ± ± Poliembrioma ± ± AFP, fetoproteína alfa; hCG, gonadotropina coriónica humana. CUADRO 36-2. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud modificada para los tumores ováricos de células germinales Tumores primitivos de células germinales Disgerminoma Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico) Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma no gestacional Teratomas Inmaduro Maduro Sólido Quístico (quiste dermoide) Monodérmico y muy especializado Tumores tiroideos (estruma ovárico: benigno o maligno) Carcinoides Tumores neuroectodérmicos Carcinomas (epidermoides o adenocarcinoma) Grupo melanocítico Sarcomas Tumores sebáceos Formas mixtas (tumores compuestos por dos o más de los tipos puros previos) 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88136_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 881 06/09/13 22:0206/09/13 22:02 882 Oncología ginecológica SECCIÓ N 4 Histogénesis Las células germinales primitivas migran de la pared del saco vite- lino a la cresta gonadal (fi g. 18-1, pág. 482). Como resultado, la mayor parte de los tumores de células germinales se origina en la gónada. En casos raros, dichas tumoraciones se desarrollan en sitios ajenos a las gónadas, como el sistema nervioso central, el medias- tino o la región retroperitoneal (Hsu, 2002). Los tumores ováricos de células germinales tienen un patrón de diferenciación variable (fig. 36-3). Los disgerminomas son neoplasias primitivas que no tienen potencial para diferenciación adicional. Los carcinomas embrionarios están formados por células multipotenciales capaces de diferenciarse aún más. Dichas lesiones son precursoras de varios tipos adicionales de tumores de células germinales extraembrionarios (neoplasias del saco vitelino y corio- carcinomas) o embrionarios (teratomas). El proceso de diferen- ciación es dinámico y las tumoraciones resultantes pueden estar formadas por distintos elementos en varias etapas de desarrollo (Teilum, 1965). Disgerminoma Debido a que su incidencia ha disminuido en casi 30% en las últi- mas décadas, hoy en día los disgerminomas sólo representan cerca de un tercio de todos los tumores ováricos malignos de células germinales (Chan, 2008; Smith, 2006). De las neoplasiasde esta categoría, los disgerminomas son los que se detectan con mayor frecuencia durante el embarazo. Se cree que es una coincidencia relacionada con la edad y no alguna característica particular de la gestación. Cinco por ciento de los disgerminomas se descubre en pacientes con fenotipo femenino y con anomalías cariotípicas en las góna- das, en particular con la presencia de un cromosoma Y normal o anormal (Morimura, 1998). A menudo, este grupo incluye a pacientes con mosaicismo del síndrome de Turner (45,X/46,XY), y síndrome de Swyer (46,XY, disgenesia gonadal pura) (cap. 16, pág. 444). Las gónadas disgenésicas de estas personas a menudo contienen gonadoblastomas, que son neoplasias benignas de célu- las germinales. Dichos tumores pueden degenerarse o sufrir trans- formación maligna, casi siempre a disgerminomas. Como cerca de 40% de los gonadoblastomas en dichas pacientes sufre transforma- ción maligna, deben extirparse ambos ovarios (Hoepff ner, 2005; Pena-Alonso, 2005). Los disgerminomas son los únicos tumores malignos de células germinales con un índice signifi cativo de compromiso ovárico bila- teral, de 15 a 20%. La mitad de las pacientes con lesiones en ambos lados tiene compromiso macroscópico, mientras que en el otro 50% sólo se detecta el cáncer mediante microscopia. El 5% de las mujeres tiene concentraciones altas de hCG a causa de la presencia de sincitiotrofoblastos intercalados. De igual manera, la deshidro- genasa láctica (LDH, lactate dehydrogenase) sérica y las isoenzimas LDH-1 y LDH-2 también son útiles para la vigilancia de pacientes y detectar casos de recurrencia (Pressley, 1992; Schwartz, 1988). Los disgerminomas tienen una apariencia macroscópica varia- ble, pero en general son tumoraciones sólidas, lobuladas y de color rosa, bronceado o crema (fig. 36-4). En el nivel microscópico se observa una proliferación monótona de grandes células claras, redondeadas, poliédricas, ricas en glucógeno citoplásmico y que contienen núcleos centrales con uno o pocos nucléolos prominen- tes (fig. 36-5). Las células tumorales se parecen mucho a las células germinales primordiales embrionarias y en el estudio histológico son idénticas a las de los seminomas testiculares. El tratamiento estándar de los disgerminomas casi siempre incluye un procedimiento quirúrgico que conserva la fertilidad con salpingooforectomía unilateral (USO, unilateral salpingo-oofo- rectomy). En algunas circunstancias atenuantes puede considerarse la cistectomía ovárica (Vicus, 2010). La estadifi cación quirúrgica casi siempre se extrapola del cáncer ovárico epitelial (cap. 35, pág. 870), pero la linfadenectomía tiene gran importancia. De los tumores malignos de células germinales, el disgerminoma tiene la tasa más alta de metástasis ganglionares, cercana al 25 a 30% (Kumar, 2008). Aunque las desviaciones de la estadifi cación no afectan la supervivencia, determinar de manera precisa la fase de la enfermedad permite aplicar una estrategia de observación segura para los tumores en etapa IA (Billmire, 2004; Palenzuela, 2008). La conservación del ovario contralateral da lugar a un “dis- germinoma recurrente” en 5 a 10% de las gónadas conservadas durante los dos años siguientes. En muchos casos, este hallazgo se considera refl ejo de la tasa elevada de enfermedad oculta en el ovario remanente, más que una recurrencia verdadera. En realidad, al menos 75% de las recurrencias se desarrolla en el primer año del diagnóstico (Vicus, 2010). Otros sitios frecuentes de reincidencia Célula germinal Disgerminoma Carcinoma embrionario Estructuras embrionarias Coriocarcinoma no gestacional Tumor del saco vitelino Estructuras extraembrionarias Teratoma FIGURA 36-3. Vía de diferenciación de los tumores de células ger- minales. FIGURA 36-4. Fotografía transoperatoria de un disgerminoma. 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88236_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 882 06/09/13 22:0206/09/13 22:02 883Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales CA P ÍTU LO 3 6 son la cavidad peritoneal y los ganglios linfáticos retroperitonea- les. A pesar de esta recurrencia signifi cativa, una técnica quirúrgica conservadora no afecta la supervivencia a largo plazo por la sensi- bilidad de este tipo de cáncer a la quimioterapia. Los disgerminomas tienen el mejor pronóstico de todas las variantes de tumores ováricos malignos de células germinales. Dos tercios se encuentran en etapa I al momento del diagnóstico y la supervivencia a cinco años específi ca para dicha patología se aproxima al 99% (cuadro 36-3). Incluso en la enfermedad avan- zada, las tasas de supervivencia son altas después de la quimiote- rapia. Por ejemplo, las pacientes con enfermedad en etapas II a IV pueden tener una tasa de supervivencia superior al 98% con fármacos hechos con base en platino (Chan, 2008). Tumores del saco vitelino Las neoplasias del saco vitelino representan del 10 al 20% de todos los tumores ováricos malignos de células germinales. Antes, dichas lesiones se llamaban tumores del seno endodérmico, pero hace poco se revisó la terminología. Un tercio de las pacientes aún no llega a la menarquia en el momento de la presentación. El compromiso de ambas gónadas es raro y el otro ovario casi siempre se invade sólo cuando existen otras metástasis en la cavidad peritoneal. A simple vista, tales tumores forman tumoraciones sólidas más amarillas y friables que los disgerminomas. A menudo presentan necrosis y hemorragia focal, con degeneración quística y rotura. La apariencia microscópica de los tumores del saco vitelino a menudo es diversa. El aspecto más frecuente, el patrón reticular, refl eja la diferenciación extraembrionaria con formación de una red de espacios irregulares recubiertos por células epiteliales primitivas. Los cuerpos de Schiller-Duval son patognomónicos cuando existen (fig. 36-6). Por lo general, tienen una papila única recubierta por células tumorales y que contiene un vaso central. Dichos tumores a menudo producen AFP y como resultado casi siempre contienen células reactivas a la tinción inmunitaria dirigida a dicha proteína. Las concentraciones séricas representan un marcador tumoral con- fi able en la vigilancia posterior al tratamiento. Los tumores del saco vitelino son el tipo más letal de las neo- plasias ováricas malignas de células germinales. Como resultado, todas las pacientes reciben quimioterapia, cualquiera que sea la etapa de la enfermedad. Por fortuna, más de la mitad se presenta con enfermedad en etapa I, en la que se logra una supervivencia a cinco años específi ca para el padecimiento cercana al 93% (Chan, 2008). Por desgracia, los tumores del saco vitelino tienden a crecer de forma rápida y a diseminarse al peritoneo y a los pulmones por vía hematógena. Por consiguiente, las personas con enfermedad en etapas II a IV tienen una tasa de supervivencia a cinco años de 64 a 91%. La mayoría de los casos de recurrencia tumoral ocurre en el primer año y el tratamiento casi siempre es efectivo (Cicin, 2009). FIGURA 36-5. Micrografía de un disgerminoma. La imagen microscó- pica del disgerminoma se caracteriza por una población relativamente monótona de células que parecen células germinales primordiales, con un núcleo central redondeado o con contorno cuadrado y abundante citoplasma claro rico en glucógeno. Como en este caso, el tumor a menudo contiene tabiques fibrosos, que en la figura se ven como hebras eosinofílicas, infiltradas por células inflamatorias crónicas, que incluyen linfocitos, macrófagos y células plasmáticas ocasionales. (Contribución fotográfica de la Dra. Kelley Carrick.) FIGURA 36-6. Cuerpo de Schiller-Duval. Esta estructura consiste en un capilar central rodeado por células tumorales, presentes dentro de un espacio quístico que puede estar recubierto por células tumorales planas o cuboides. Cuando existe, el cuerpo de Schiller-Duval es patog- nomónico de un tumor del saco vitelino,aunque sólo son conspicuos en unos cuantos casos. Los cuerpos de Schiller-Duval pueden encontrarse en pequeños números, estar ausentes o tener rasgos morfológicos atípicos. (Contribución fotográfica de la Dra. Kelley Carrick.) CUADRO 36-3. Supervivencia de pacientes con tumores ováricos malignos de células germinales frecuentes según la etapa Disgerminoma Tumor del saco vitelino Teratoma inmaduro Etapa al momento del diagnóstico I II–IV 66% 34% 61% 39% 72% 28% Supervivencia a 5 años Etapa I Etapas II–IV 99% >98% 93% 64–91% 98% 73–88% Las fuentes de las cifras de supervivencia se citan en el texto. 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88336_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 883 06/09/13 22:0206/09/13 22:02 884 Oncología ginecológica SECCIÓ N 4 puro, obligan a buscar otros componentes de células germinales con un estudio histológico más extenso (Aoki, 2003). Teratomas inmaduros Debido a un aumento del 60% en la incidencia en las últimas décadas, ahora los teratomas inmaduros son la variante más fre- cuente y representan de 40 a 50% de todos los tumores ováricos malignos de células germinales (Chan, 2008; Smith, 2006). Están formados por tejidos que derivan de las tres capas germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo. Sin embargo, la presencia de estructuras inmaduras o embrionarias distingue a estas lesiones de los teratomas quísticos maduros benignos (quistes dermoides), que son mucho más comunes. El compromiso ovárico bilateral es raro, pero 10% de las pacientes tiene un teratoma maduro en el otro ovario. Los marcadores tumorales a menudo son negativos, a menos que el teratoma inmaduro esté mezclado con otros tipos tumorales de células germinales. La AFP, el antígeno canceroso 125 (CA-125, cancer antigen 125), el CA-19-9 y el antígeno carci- noembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen) pueden ser útiles en algunos casos (Li, 2002). En la inspección a simple vista, tales tumores se ven como gran- des tumoraciones redondeadas o lobuladas, blandas o fi rmes. A menudo perforan la cápsula ovárica y causan invasión local. El sitio de diseminación más frecuente es el peritoneo, y con mucha menor frecuencia los ganglios linfáticos retroperitoneales. Con la intru- sión local a menudo se forman adherencias alrededor, las cuales se cree que explican los índices bajos de torsión en dichos tumores en comparación con su contraparte madura benigna (Cass, 2001). En la superfi cie de corte, el interior casi siempre es sólido, con áreas quísticas intermitentes, pero a veces se encuentra lo contrario, con nódulos sólidos presentes sólo en la pared quística (fig. 36-7). Las partes sólidas pueden corresponder a elementos inmaduros, cartí- lago, hueso o una combinación de éstos. Por otra parte, las áreas quísticas están llenas de líquido seroso o mucinoso, o de material sebáceo y pelo. El examen microscópico revela una mezcla desordenada de teji- dos. De los elementos inmaduros, casi siempre predominan los neuroectodérmicos y están dispuestos como túbulos primitivos y hojas de pequeñas células redondas malignas que pueden relacio- narse con la formación de glía. El diagnóstico siempre es difícil de confi rmar en un corte congelado, la mayoría de las neoplasias se Otros tumores primitivos de células germinales Los subtipos más raros de tumores que no son disgerminomas casi siempre están mezclados con otras variantes más frecuentes y no suelen encontrarse en forma pura. Carcinoma embrionario. Las pacientes con diagnóstico de carcinoma embrionario siempre son más jóvenes, con una edad promedio de 14 años, que aquellas con otros tipos de tumores de células germinales. Dichas neoplasias se forman de células epitelia- les parecidas a las del disco embrionario. Son distintivos las hojas sólidas desorganizadas de grandes células anaplásicas, espacios semejantes a los glandulares y estructuras capilares. Dichas caracte- rísticas permiten la fácil identifi cación de estos tumores (Ulbright, 2005). Aunque los disgerminomas son los tumores de células ger- minales más frecuentes derivados de la transformación maligna de los gonadoblastomas en mujeres con disgenesia gonadal, a veces también pueden formarse tumores embrionarios “testiculares” (LaPolla, 1990). Los carcinomas embrionarios casi siempre produ- cen hCG y 75% también secreta AFP. Poliembrioma. Estos tumores, característicamente, contienen muchos cuerpos semejantes a un embrión. Cada uno tiene un pequeño “disco germinal” central situado entre dos cavidades, uno simula la cavidad amniótica y el otro un saco vitelino. Es común hallar células gigantes sincitiotrofoblásticas. Sin embargo, para que pueda usarse la designación de poliembrioma, los elementos distin- tos a los cuerpos embrioides deben constituir <10% del tumor. Por concepto, estas neoplasias pueden considerarse un puente entre los tipos primitivos (disgerminoma) y los diferenciados (teratoma) de los tumores de células germinales. Por tal razón, los poliembriomas a menudo se consideran los teratomas más inmaduros (Ulbright, 2005). Es posible que se encuentren elevadas las concentraciones séricas de AFP o de hCG en estas pacientes, debido a los compo- nentes de saco vitelino y sincitio (Takemori, 1998). Coriocarcinoma. El coriocarcinoma ovárico primario originado de una célula germinal es similar a un coriocarcinoma gestacional con metástasis ováricas, el cual se discute en el capítulo 37 (pág. 905). Es importante hacer la diferenciación porque los tumores no gestacionales tienen peor pronóstico (Corakci, 2005). La detección de otros componentes de células germinales indica la presencia de un coriocarcinoma no gestacional, mientras que un embarazo concomitante o próximo sugiere una forma gestacional (Ulbright, 2005). Las manifestaciones clínicas son frecuentes y se deben a con- centraciones altas de hCG, producida por dichas neoplasias. Tales niveles pueden inducir precocidad sexual en niñas prepuberales o menometrorragia en mujeres en edad reproductiva (Oliva, 1993). Tumores mixtos de células germinales Los tumores ováricos de células germinales tienen un patrón mixto de diferenciación celular en 25 a 30% de los casos, aunque su incidencia también ha disminuido �30% en las décadas pasadas (Smith, 2006). El disgerminoma es el componente más frecuente y casi siempre se encuentra con tumor del saco vitelino, un teratoma inmaduro o ambos. La frecuencia de compromiso ovárico bilateral depende de la presencia o de la ausencia de un componente de disgerminoma y aumenta cuando éste existe. Pero, el tratamiento y el pronóstico dependen del componente no germinomatoso (Low, 2000). Por tal razón, las concentraciones séricas altas de hCG y en especial las de AFP en una mujer con supuesto disgerminoma FIGURA 36-7. Fotografía de un teratoma inmaduro. 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88436_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 884 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 885Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales CA P ÍTU LO 3 6 confi rma sólo en el examen patológico fi nal (Pavlakis, 2009). Los tumores se clasifi can del 1 al 3, sobre todo con base en la cantidad de tejido que contienen. O’Connor y Norris (1994) analizaron 244 teratomas inmaduros y notaron inconsistencias importantes en la asignación del grado por parte de distintos observadores. Por tal razón, propusieron cambiar el sistema a dos valores: bajo (antes grados 1 y 2) y alto (antes grado 3). Sin embargo, esta práctica no tiene aceptación universal. En general, la forma más precisa de pronosticar la supervivencia es con base en el grado histológico del tumor. Por ejemplo, casi tres cuartas partes de los teratomas inmaduros se encuentran en la etapa I cuando se diagnostican y tienen una tasa de supervivencia a cinco años de 98% (Chan, 2008). Las pacientes con teratomas inmaduros grado 1 en etapa IA tienen un pronóstico excelente y no requieren quimioterapia adyuvante (Bonazzi, 1994; Marina, 1999). Las mujeres con neoplasiasen etapas II a IV tienen una tasa de supervivencia a cinco años de 73 a 88% (Chan, 2008). La salpingooforectomía unilateral (USO, unilateral salpingo- oophorectomy) es el tratamiento de elección para estos y otros tumores malignos de células germinales en mujeres en edad repro- ductiva. Sin embargo, Beiner et al. (2004) trataron a ocho mujeres con teratoma inmaduro en etapa temprana mediante cistectomía ovárica y quimioterapia adyuvante y no encontraron recurrencias. Los teratomas inmaduros pueden relacionarse con implantes de tejido maduro que tachonan el peritoneo; no aumentan la etapa del tumor ni disminuyen la esperanza de vida. No obstante, estos injertos de elementos teratomatosos maduros, aunque sean benig- nos, son resistentes a la quimioterapia y pueden crecer durante o después de ésta. Se les conoce como síndrome de teratoma creciente, y requieren laparotomía de revisión y resección para descartar recu- rrencia de la malignidad (Zagame, 2006). Transformación maligna de teratomas quísticos maduros (quistes dermoides) Se trata de tumores poco comunes que son las únicas variantes de células germinales que suelen desarrollarse en mujeres posme- nopáusicas. Las áreas malignas casi siempre se encuentran como pequeños nódulos en la pared quística o como una tumoración polipoide dentro de la luz después de extirpar todo el teratoma quístico maduro (Pins, 1996). El carcinoma epidermoide es el tipo más frecuente y se encuentra en casi 1% de los teratomas quísti- cos maduros (fig. 36-8). La quimioterapia basada en compuestos de platino, con o sin radiación pélvica, es el tratamiento adyu- vante más frecuente para la enfermedad en etapa temprana (Dos Santos, 2007). Sin embargo, sin importar el tratamiento recibido, las mujeres con enfermedad avanzada tienen un mal pronóstico (Gainford, 2010). Otros tumores malignos identifi cados incluyen carcinomas basocelulares, tumores sebáceos, melanomas malignos, adenocar- cinomas, sarcomas y tumores neuroectodérmicos. Además en los teratomas quísticos maduros pueden encontrarse neoplasias de tipo endocrino como el estruma ovárico (teratoma formado sobre todo por tejido tiroideo) y carcinoide. Tales tumoraciones son malignas en menos de 5% de las pacientes. ■ Tratamiento Cirugía Por lo general se recomienda una incisión abdominal vertical si se sospecha de una neoplasia ovárica maligna. Sin embargo, los investigadores con habilidades endoscópicas avanzadas han obser- vado que la laparoscopia es una alternativa segura y efi caz para mujeres con pequeñas tumoraciones ováricas y enfermedad en etapa I aparente (Chi, 2005). Si hay ascitis, ésta se evacua y se envía una muestra para su valoración citológica. De lo contrario se hacen lavados de la pelvis y correderas parietocólicas para su estudio antes de manipular el contenido intraperitoneal. El líquido de los lavados puede desecharse después si la valoración e interpre- tación del corte congelado muestra datos inequívocos de enfer- medad benigna. Sin importar la estrategia quirúrgica, se hará una inspección sistemática de toda la cavidad peritoneal. Los ovarios se valoran en cuanto a tamaño, compromiso tumoral, rotura cap- sular, excrecencias externas, así como adhesión a estructuras cir- cundantes. En todas las mujeres en edad reproductiva con diagnóstico de tumores ováricos malignos de células germinales debe practicarse una USO con conservación de la fertilidad. En general tal estrategia conservadora no afecta la supervivencia (Chan, 2008; Lee, 2009). Después de la USO no se recomienda tomar una biopsia a ciegas ni la resección en cuña del ovario contralateral de apariencia normal. Para mujeres satisfechas con su procreación, es apropiado realizar una histerectomía con salpingooforectomía bilateral (BSO, bilate- ral salpingo-ooforectomy). En cualquier caso, después de extirpar el ovario afectado, procede la estadifi cación quirúrgica por laparoto- mía o laparoscopia como se describió antes para el cáncer ovárico epitelial (cap. 35, pág. 868) (Gershenson, 2007a). Por los patrones de diseminación tumoral, la linfadenectomía es muy importante para los disgerminomas, mientras que las biopsias peritoneal y del epiplón para estadifi cación son muy valiosas en los tumores del saco vitelino y en los teratomas inmaduros (Gershenson, 1983). Por lo general, se recomienda cirugía citorreductora para los tumores ováricos malignos de células germinales cuando se encuen- tra compromiso extenso en la operación inicial. La reducción tumoral hasta el nivel de enfermedad residual mínima aumenta la probabilidad de respuesta a la quimioterapia y de curación (Bafna, 2001; Nawa, 2001; Suita, 2002). Los mismos principios generales de la cirugía citorreductora se aplican como se describió para el cán- cer ovárico epitelial (cap. 35, pág. 870). Por la gran sensibilidad a la quimioterapia de casi todos los tumo- res de células germinales, es probable que los cirujanos elijan una estrategia menos enérgica al realizar procedimientos citorreductores radicales (Gershenson, 2007a). FIGURA 36-8. Fotografía de transformación maligna a carcinoma de células epidermoides dentro de un teratoma quístico maduro. 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88536_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 885 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 886 Oncología ginecológica SECCIÓ N 4 antes de poder considerarlos como tratamiento estándar (Williams, 2004). En pacientes con resección tumoral incompleta, hoy en día se recomiendan al menos cuatro ciclos de BEP (Williams, 1991). Radiación La quimioterapia sustituyó a la radiación como tratamiento adyu- vante preferido para todos los tipos de tumores ováricos malignos de células germinales. Esta transición se impulsó sobre todo por la marcada sensibilidad de tales neoplasias a cualquiera de las dos modalidades, pero con mayor probabilidad de conservar la fun- ción ovárica con la quimioterapia (Mitchell, 1991). Aún existen situaciones ocasionales en las que debe considerarse la radioterapia, pero la función principal actual es paliativa en caso de un tumor de células germinales con resistencia demostrada a la quimioterapia. Recaída La quimioterapia con BEP es la alternativa preferible para los tumores ováricos de células germinales recurrentes en mujeres que sólo se trataron con cirugía al inicio. Quienes alcanzaron una remi- sión clínica sostenida mayor de seis meses después de completar el régimen de BEP, u otro esquema de quimioterapia basada en platino, pueden tratarse de nuevo con BEP. Dichos tumores casi siempre tienen más capacidad de respuesta, por tanto, las pacientes sensibles al platino tienen un pronóstico mejor. Sin embargo, las mujeres que no logran la remisión con quimioterapia con BEP o que recaen unos cuantos meses después (menos de seis) se consi- deran “resistentes al platino” y sus opciones terapéuticas son limi- tadas. Los casos de disgerminoma o teratoma inmaduro resistentes a la quimioterapia parecen tener un mejor pronóstico que otros subtipos; algunas pacientes podrían benefi ciarse con el salvamento quirúrgico dirigido a eliminar cualquier enfermedad residual (Li, 2007). Otra opción para este grupo es el régimen con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) (Gershenson, 1985). Otros fármacos con posible actividad incluyen al paclitaxel, a la gemci- tabina y al oxaliplatino (Hinton, 2002; Kollmannsberger, 2006). La laparotomía de revisión con reducción quirúrgica de volu- men tiene una función limitada por la sensibilidad inherente de los tumores recurrentes a la quimioterapia. Los teratomas maduros resistentes a la quimioterapia son excepciones notables (Munkarah, 1994). El crecimiento o la persistencia de una neoplasia después de tratamiento con quimioterapia no siempre implica progresión de la enfermedad maligna, pero es preciso extirpar dicha tumoración (Geisler, 1994). ■ Pronóstico Los tumores ováricos malignos de células germinales tienen un pronóstico excelente (cuadro 36-3) (Chan, 2008;Smith, 2006). Además, el número de casos con enfermedad distante y no estadi- fi cada ha tenido un descenso drástico, lo cual sugiere que los tumo- res de células germinales se diagnostican más temprano. Además, las tasas de supervivencia han mejorado mucho para todos los subtipos, sobre todo con la efi cacia demostrada de los regímenes combinados basados en platino (Smith, 2006). El tipo celular his- tológico, el incremento de los marcadores séricos, la etapa quirúr- gica y la cantidad de tumor residual en la operación inicial son las variables que más infl uyen en el pronóstico (Murugaesu, 2006; Smith, 2006). Por lo general, los disgerminomas puros recurren antes de dos años y son muy susceptibles al tratamiento (Vicus, 2010). Sin embargo, para los tumores no disgerminomatosos, el Muchas mujeres se refi eren al ginecólogo oncólogo después de una USO por un tumor confi nado al ovario extirpado, según crite- rios clínicos. En estas pacientes, si la estadifi cación quirúrgica inicial fue incompleta, las opciones incluyen una segunda operación para estadifi cación primaria, vigilancia regular o quimioterapia adyu- vante. Por desgracia, hay pocos datos que apoyen una estrategia como preferible. Por sus cualidades de mínima invasión, la lapa- roscopia es una alternativa muy atractiva para la estadifi cación qui- rúrgica tardía luego de la resección primaria y está demostrado que permite la detección precisa de las mujeres que necesitan quimio- terapia (Leblanc, 2004). Sin embargo la estadifi cación quirúrgica después de esta resección es menos importante para situaciones en las que se aplicará quimioterapia, cualesquiera que sean los datos quirúrgicos, como en el caso de tumores del saco vitelino en etapa I y de teratomas inmaduros en etapa I de alta malignidad (Stier, 1996). En tales pacientes, la tranquilidad de que no hay hallazgos anormales en las imágenes por CT a menudo es sufi ciente antes de proceder con la quimioterapia adyuvante (Gershenson, 2007a). Vigilancia Las pacientes con tumores ováricos malignos de células germinales deben vigilarse con cuidadosas valoraciones clínicas, radiológicas y serológicas cada tres meses durante los primeros dos años después de completar el tratamiento (Dark, 1997). El 90% de las recurren- cias aparece en este intervalo (Messing, 1992). No es necesaria la laparotomía de revisión al fi nal del tratamiento en casos en que se extirpó el tumor completo ni en aquellos con tumor avanzado que no contiene teratoma. No obstante, el teratoma inmaduro extirpado incompleto es una circunstancia entre todos los tipos de cáncer ovárico en que las pacientes obtienen benefi cio defi nitivo con dicha laparotomía y con resección de un tumor resistente a la quimioterapia (Culine, 1996; Rezk, 2005; Williams, 1994b). Quimioterapia Los disgerminomas en etapa IA y los teratomas inmaduros de grado 1 en etapa IA no requieren quimioterapia adicional. Por otro lado, la enfermedad más avanzada y todos los demás tipos histológicos de tumores ováricos malignos de células germinales requieren quimioterapia combinada (Suita, 2002; Tewari, 2000). Sin embargo, existe una marcada tendencia hacia la exploración de la factibilidad de la cirugía seguida de vigilancia estrecha en un grupo mucho más amplio de pacientes (Gershenson, 2007a). Como la quimioterapia conserva su efectividad cuando se usa en una recidiva, algunos investigadores intentan identifi car subgru- pos en etapa temprana y con bajo riesgo que puedan mantenerse en observación posoperatoria y así evitar la toxicidad que causa el tratamiento (Bonazzi, 1994; Cushing, 1999; Dark, 1997). Sin embargo, antes de poder incorporar esta estrategia en la práctica general, se necesitan más estudios extensos. El régimen estándar es un ciclo de cinco días de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) administrado durante 3 semanas (Gershenson, 1990; Williams, 1987). En estudios piloto recientes también se demostró que las combinaciones de BEP modifi cadas de dos o tres días son seguras y efi caces, pero en la práctica no se usan de manera sistemática (Dimopoulos, 2004; Tay, 2000). En mujeres con estadifi cación precisa y resección completa de tumores ováricos de células germinales, puede prevenirse la recurrencia con tres ciclos de BEP (Williams, 1994a). El carboplatino y el etopó- sido, administrados en tres ciclos, parecen una alternativa promete- dora para algunas pacientes, pero es necesario realizar más estudios 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88636_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 886 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 887Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales CA P ÍTU LO 3 6 El pronóstico general de estos tumores es bueno, sobre todo por la etapa temprana de la enfermedad al momento del diagnóstico y la cirugía curativa. Pero, la escasez de estas neoplasias limita la comprensión de su historia natural, su tratamiento y el pronóstico. ■ Epidemiología Los SCST representan mucho menos de 5% de los tumores malig- nos ováricos y son el subtipo mayor más infrecuente de cáncer ovárico. La incidencia ajustada por edad es mucho menor (0.20 por cada 100 000 mujeres) que para el carcinoma ovárico epitelial (15.48) y representa la mitad de la de los tumores malignos de células germinales (0.41). Existe una probabilidad dos veces mayor de que tales tumores se desarrollen en mujeres de raza negra por razones que se desconocen (Quirk, 2005). A diferencia de los cánceres ováricos epiteliales o de los tumores malignos de células germinales, los SCST ováricos por lo común afectan a mujeres de todas las edades. Este intervalo tiene una dis- tribución bimodal única que refl eja la heterogeneidad inherente de dichas neoplasias. Por ejemplo, los tumores juveniles de células de la granulosa, tumores de células de Sertoli-Leydig y tumores estromales esclerosantes se encuentran sobre todo en niñas prepu- berales y mujeres en los primeros tres decenios de vida (Schneider, 2005). Las neoplasias de células de la granulosa de mujeres adultas a menudo se desarrollan en personas mayores, en promedio alre- dedor de los 50 años de edad (Boyce, 2009; Fotopoulou, 2010). No hay factores de riesgo comprobados para los SCST. Sin embargo, en un estudio que incluyó casos y controles para generar una hipótesis, Boyce et al. (2009) observaron que la obesidad como estado hiperestrogénico tenía una relación independiente, mientras que la paridad, el tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales tenían un efecto protector. Se desconoce la causa de estas neopla- sias, sin embargo en fecha reciente se observó que una mutación particular recurrente en el gen FOXL2 (402C→G) se encuentra en todos los tumores de células de la granulosa de tipo adulto, pero no en una gran variedad de otras neoplasias sólidas. Por lo tanto, dicho alelo mutante parece ser un fenómeno muy específi co en la patogenia de estos tumores raros (Schrader, 2009; Shah, 2009). No existe predisposición hereditaria conocida para el desarrollo de estos tumores y los casos familiares son raros (Stevens, 2005), aunque los SCST ováricos se relacionan con varios trastornos here- ditarios defi nidos con una frecuencia que rebasa la mera casuali- dad. Las patologías relacionadas incluyen la enfermedad de Ollier (que se caracteriza por múltiples neoplasias cartilaginosas benignas, pero que producen desfi guración) y el síndrome de Peutz-Jeghers (que se distingue por la presencia de pólipos hamartomatosos intestinales) (Stevens, 2005). ■ Diagnóstico Signos y síntomas La pubertad precoz isosexual es el signo de presentación en más de 80% de las niñas prepuberales en las que al fi nal se diagnostica un SCST ovárico (Kalfa, 2005). Las adolescentes a menudo refi eren amenorrea secundaria. Como resultado, estas jóvenes que presen- tan síntomas endocrinos tienden a diagnosticarse en etapas más tempranas. El dolor abdominal y la distensión son otras quejas frecuentes en este grupo de edad(Schneider, 2003a). En mujeres adultas, los síntomas más frecuentes son menome- trorragia y hemorragia posmenopáusica. Además, el hirsutismo leve pronóstico después de la recidiva es malo, menos del 10% de las pacientes sobrevive un lapso prolongado (Murugaesu, 2006). La mayoría de las mujeres tratadas con medios quirúrgicos que permiten conservar la fertilidad, con o sin quimioterapia, reanuda la menstruación normal y puede concebir (Gershenson, 2007b; Zanetta, 2001). Además, ninguno de los estudios publicados ha notado un aumento en el índice de defectos congénitos o aborto espontáneo en quienes recibieron quimioterapia (Brewer, 1999; Low, 2000; Tangir, 2003; Zanetta, 2001). ■ Tratamiento durante el embarazo Se detectan tumoraciones persistentes en los anexos en 1 a 2% de todos los embarazos. Por lo general, tales neoplasias se observan durante procedimientos de ecografía obstétrica sistemática, pero a veces un aumento espectacular en las concentraciones séricas maternas de AFP (MSAFP, maternal serum alpha-fetoprotein) es el signo de presentación de un tumor maligno de células germinales (Horbelt, 1994; Montz, 1989). Los teratomas quísticos maduros (quistes dermoides) comprenden un tercio de las neoplasias extir- padas durante el embarazo. Por el contrario, los disgerminomas representan sólo de 1 a 2% de tales tumoraciones, pero aún son la neoplasia maligna más frecuente durante el embarazo. El desarrollo de otros tumores de células germinales es raro (Shimizu, 2003). El tratamiento quirúrgico inicial que incluye estadifi cación es el mismo que para mujeres no embarazadas (Horbelt, 1994; Zhao, 2006). Por fortuna, muy pocas pacientes tienen enfermedad avan- zada que amerite disección radical para citorreducción. La deci- sión de administrar quimioterapia durante el embarazo es causa de controversia. Los tumores ováricos malignos de células germinales tienden a crecer con rapidez y es peligroso retrasar el tratamiento hasta el parto. Parece que el régimen con BEP es seguro durante la gravidez, pero en algunos reportes se especula la posibilidad de complicaciones fetales (Elit, 1999; Horbelt, 1994). Por tal razón, algunos sugieren retrasar el tratamiento hasta el puerperio (Shimizu, 2003). Por desgracia, no hay resultados de estudios a gran escala para resolver este dilema. En caso de disgerminomas extirpados completos, sin embargo, se retrasa la administración de dicha terapia hasta el puerperio. No obstante, las neoplasias distin- tas a los disgerminomas (sobre todo los tumores del saco vitelino y los teratomas inmaduros) y las que no se extirpan completas ameri- tan una consideración seria de quimioterapia durante el embarazo. TUMORES OVÁRICOS DEL ESTROMA DE LOS CORDONES SEXUALES (SCST) Estos tumores ováricos son un grupo heterogéneo de neoplasias poco comunes que se originan en la matriz ovárica. Las células en esta matriz tienen la capacidad de producir hormonas y casi 90% de las neoplasias ováricas que producen dichas moléculas son SCST. Como resultado, las manifestaciones clínicas incluyen sig- nos y síntomas de exceso de andrógenos. El tratamiento primario es la resección quirúrgica; por lo gene- ral, los SCST están confi nados al ovario al momento del diag- nóstico. Además, la mayor parte tiene un patrón de crecimiento indolente y bajo potencial maligno. Por tales razones, pocos pacientes requieren quimioterapia basada en platino. Aunque la enfermedad recurrente a menudo responde de manera defi ciente al tratamiento, las pacientes pueden vivir muchos años por la pro- gresión lenta que caracteriza a estas neoplasias. 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88736_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 887 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 888 Oncología ginecológica SECCIÓ N 4 que progresa en poco tiempo a la virilización franca obliga a realizar una valoración para descartar tales tumores. La presentación típica es una mujer posmenopáusica con estigmas de exceso androgénico que avanzan con rapidez y una tumoración compleja en algún anexo; otros signos y síntomas reportados son dolor abdominal y una tumoración que palpa la misma paciente (Chan, 2005). Exploración física El tamaño del SCST es muy variable, pero por lo común se iden- tifi ca una tumoración abdominal o pélvica en la exploración, cual- quiera que sea la edad de la paciente. Sin embargo, son raros el signo de onda líquida y otros hallazgos físicos sugestivos de enfer- medad avanzada. Pruebas de laboratorio Las concentraciones altas de testosterona, androstenediona o ambas son muy sugestivas de un SCST ovárico en una mujer con signos y síntomas de virilización. Es más probable que el hiperandroge- nismo clínico se deba a síndrome de ovarios poliquísticos, pero las concentraciones séricas de testosterona mayores de 150 g/100 ml o los niveles de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS, dehydroepiandrosterone sulfate) superiores a 8 000 g/L sugieren una probabilidad muy alta de presentar un tumor secretor de andróge- nos (Carmina, 2006). En la mayor parte de los casos no se solicitan pruebas de marcadores tumorales, porque muchas veces no se sos- pecha el diagnóstico de SCST ovárico. Cuando éste se confi rma, pueden medirse los marcadores tumorales apropiados durante o después de la intervención quirúrgica (cuadro 36-4). Imágenes La apariencia macroscópica de un SCST varía desde una neoplasia poliquística grande hasta tumoraciones sólidas pequeñas, lo que impide realizar un diagnóstico radiológico específi co. Los tumores de células de la granulosa a menudo presentan rasgos semisólidos en la ecografía, pero no es posible distinguirlos en forma confi able de los tumores epiteliales (Sharony, 2001). Además, es posible que el endometrio esté engrosado por el aumento en la producción de estrógenos. Aunque se ha utilizado la CT o la MR para aclarar las ecografías inespecífi cas, no existe un estudio radiológico defi nitivo para diagnosticar estas lesiones (fig. 36-9) (Jung, 2005). Procedimientos diagnósticos Las pacientes con una tumoración ovárica sospechosa de maligni- dad con base en las manifestaciones clínicas y ecográfi cas requieren resección quirúrgica para lograr hacer el diagnóstico histopatoló- gico defi nitivo, la estadifi cación de la patología y la elección del tratamiento. No hay sitio para la biopsia bajo guía ecográfi ca o tomográfi ca. Además, son inadecuadas la laparoscopia y la laparo- tomía diagnósticas con valoración visual de la tumoración en algún anexo; se necesita extraer las tumoraciones y realizar estudios de patología. Después de extirparlos, los SCST ováricos casi siempre pueden distinguirse en el estudio histopatológico de los tumores de células germinales, de los cánceres ováricos epiteliales y de otras neoplasias de células fusiformes mediante la tinción con anticuer- pos contra inhibina (Cathro, 2005; Schneider, 2005). ■ Participación del médico general Antes de la operación, las pacientes con un SCST ovárico poten- cialmente maligno deben referirse a un ginecólogo oncólogo para su valoración. Sin embargo, a menudo los ginecoobstetras diag- nostican la mayor parte de los SCST ováricos después de la resec- ción de una tumoración de apariencia benigna, pero compleja, en mujeres con concentraciones normales de CA-125, si es que se midió de antemano. La operación inicial por lo común se realiza en un hospital comunitario y sin la estadifi cación adecuada. En tal situación, un patólogo con experiencia debe revisar y confi rmar los resultados histopatológicos. Después de la referencia a un ginecó- logo oncólogo, a veces está indicada la estadifi cación quirúrgica por laparotomía o laparoscopia. ■ Patología Clasificación Los SCST ováricos se originan de los cordones sexuales y de las células mesenquimáticas de las gónadas embrionarias (cap. 18, pág. 485). Las células de la granulosa y de Sertoli se desarrollan a partir de los cordones sexuales y por consiguiente, del epitelio celómico. En cambio, las células de lateca, las de Leydig y los fi broblastos provienen del mesénquima (futuro estroma). Este estroma gonadal primitivo tiene doble potencial sexual. Por tanto, los tumores que se desarrollan pueden estar formados por un tipo celular dirigi - do al sexo masculino (células de Sertoli o de Leydig) o uno diri - FIGURA 36-9. Imagen por tomografía computarizada (CT) de un tumor de células de la granulosa. (De Jung, 2005, con autorización.) CUADRO 36-4. Marcadores tumorales para tumores ováricos del estroma de los cordones sexuales con potencial maligno Tumores de células de la granulosa (forma adulta y juvenil) Inhibina A y B, estradiol (no tan confiable) Tumores de células de Sertoli-Leydig Inhibina A y B, fetoproteína alfa (en ocasiones) Tumor del cordón sexual con túbulos anulares Inhibina A y B Tumores de células esteroideas, no especificados Hormonas esteroideas elevadas antes del tratamiento 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88836_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 888 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 889Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales CA P ÍTU LO 3 6 gido al sexo femenino (células de la granulosa o de la teca). Aunque se han defi nido distintas categorías de SCST, los tumores mixtos son relativamente frecuentes (cuadro 36-5). Por ejemplo, tumo- res de células de la granulosa ovárica pueden tener componentes de Sertoli mezclados. De igual manera, es posible que las neopla- sias con predominio celular de Sertoli o de Leydig contengan ele- mentos menores de la granulosa. Se cree que tales tumoraciones mixtas surgen de un linaje común con diferenciación variable y no representan dos entidades separadas concurrentes (McKenna, 2005; Vang, 2004). Gradación histológica Se considera que todos los tumores ováricos de células de la granu- losa tienen potencial maligno. Sin embargo, no hay un criterio defi nido para establecer con claridad la malignidad o benignidad de la mayor parte de los otros subtipos de SCST. Los intentos de la gradación de estos tumores mediante las características nucleares o la actividad mitótica han tenido resultados inconstantes (Chen, 2003). Patrones de crecimiento y diseminación En general, la historia natural de los SCST difi ere mucho de la de los carcinomas ováricos epiteliales. Por ejemplo, la mayor parte de estos tumores tiene bajo potencial maligno. Casi siempre son uni- laterales y permanecen localizados, conservan funciones secretoras hormonales y pocas veces causan recaídas. Las recurrencias tienden a ser tardías y casi siempre aparecen en el abdomen o la pelvis (Abu-Rustum, 2006). Las metástasis óseas son extremadamente raras (Dubuc-Lissoir, 2001). Tumores de células de la granulosa Setenta por ciento de los SCST ováricos es de células de la granu- losa (Colombo, 2007). Dichos tumores se forman por células que al parecer provienen de las que rodean a las células germinales den- tro de los folículos ováricos. Hay dos tipos con diferencias histoló- gicas y clínicas: la forma adulta, que comprende 95% de los casos, y la juvenil, que representa 5%. Tumores de células de la granulosa de tipo adulto. La mayoría de las mujeres con un tumor de células de la granulosa de tipo adulto se diagnostica después de los 30 años de edad; el promedio es a los 50 años. La menometrorragia y la hemorragia posmenopáusica son signos frecuentes y refl ejan exposición endo- metrial prolongada a estrógenos. En relación con este exceso de hormonas, se han identifi cado alteraciones concomitantes (como hiperplasia endometrial o adenocarcinoma) en un cuarto de las pacientes con tumores de células de la granulosa de tipo adulto. De igual manera, el crecimiento y la hipersensibilidad mamarios son quejas frecuentes relacionadas y hay informes de amenorrea secundaria (Kurihara, 2004). Otra posibilidad es que los síntomas se deban a las tumoraciones ováricas y no a las hormonas que pro- ducen. Un tumor creciente y con potencial hemorrágico puede causar molestia y distensión abdominales. El dolor pélvico agudo sugiere torsión del anexo; la rotura del tumor con hemoperitoneo puede simular un embarazo ectópico. Si durante la intervención quirúrgica se confi rma un tumor de células de la granulosa de tipo adulto, puede solicitarse la valora- ción de marcadores tumorales. De éstos, la inhibina B (que parece ser más específi ca que la inhibina A) a menudo se eleva meses antes de la detección clínica de la recurrencia (Mom, 2007). Sin embargo, el valor diagnóstico de este marcador disminuye por su amplio intervalo fi siológico normal (Schneider, 2005). El estradiol tiene uso limitado en la vigilancia, sobre todo en una mujer joven que desea conservar la fertilidad y en la que queda in situ el ovario contralateral. A simple vista, los tumores de células de la granulosa son gran- des, poliquísticos y a menudo tienen más de 10 a 15 cm de diá- metro (fig. 36-10). La superfi cie a menudo es edematosa y muy adherente a otros órganos pélvicos. Por tal razón, casi siempre se necesita una disección más extensa que para los cánceres ováricos epiteliales o los tumores malignos de células germinales. Durante la escisión, también son frecuentes la rotura inadvertida y la hemo- rragia transoperatoria del tumor mismo. FIGURA 36-10. Tumor de células de la granulosa de tipo adulto. (Contribución fotográfica de la Dra. Raheela Ashfaq.) CUADRO 36-5. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud para tumores ováricos del estroma de los cordones sexuales Tumores de células de la granulosa-estromales Tumor de células de la granulosa Tipo adulto Tipo juvenil Grupo de tecoma-fibroma Tecoma Fibroma/fibrosarcoma Tumor estromal esclerosante Tumores de células de Sertoli-estromales Tumor de células de Sertoli Tumor de células de Sertoli-Leydig Tumor del cordón sexual con túbulos anulares Tumores de células esteroideas Luteoma estromal Tumor de células de Leydig Tumor de células esteroideas no especificado No clasificado Ginandroblastoma 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88936_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 889 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 890 Oncología ginecológica SECCIÓ N 4 El interior del tumor es muy variable. Es probable que predo- minen los componentes sólidos, con grandes áreas de hemorragia y necrosis. Otra posibilidad es que sea quístico, con muchas cáma- ras llenas de líquido seroso-sanguinolento o gelatinoso (Colombo, 2007). El estudio microscópico muestra sobre todo células de la granulosa con núcleos pálidos y hendidos, en forma de “granos de café”. El rasgo histológico característico es el cuerpo de Call-Exner, una roseta formada por células alrededor de un espacio lleno de líquido eosinofílico (fig. 36-11). Los tumores de células de la granulosa de tipo adulto son neo- plasias de baja malignidad, casi siempre con crecimiento indolente. El 95% de los casos es unilateral y de 70 a 90% está en etapa I al momento del diagnóstico (cuadro 36-6). La supervivencia a cinco años para pacientes con enfermedad en etapa I es de 90 a 95% (Colombo, 2007; Zhang, 2007). Sin embargo, de 15 a 25% de las pacientes en etapa I recae al fi nal. La mediana de tiempo hasta la recurrencia es de cinco a seis años, pero el periodo puede ser de varios decenios (Abu-Rustum, 2006; East, 2005). Por for- tuna, estos tumores indolentes casi siempre progresan despacio y la mediana de supervivencia después de la recaída es de otros seis años. Un tumor en etapa avanzada y la presencia de enfermedad residual son factores de mal pronóstico (Al Badawi, 2002; Sehouli, 2004). Los tumores en etapas II a IV conllevan una supervivencia de 30 a 50% a los cinco años (Malmstrom, 1994; Miller, 1997; Piura, 1994). La atipia celular y la cuenta mitótica ayudan a establecer el pro- nóstico, pero son difíciles de cuantifi car (Miller, 2001). Tumores de células de la granulosa juveniles. Estas neo- plasias poco comunes se desarrollan sobre todo en niñas y muje- res adultas jóvenes; el 90% se diagnostica antes de lapubertad (Colombo 2007). La edad promedio al momento del diagnóstico es de 13 años, pero la edad de las pacientes varía desde el naci- miento hasta los 67 años (Young, 1984). Dichos tumores a veces se relacionan con la enfermedad de Ollier y el síndrome de Maff ucci (que se caracteriza por la presencia de endocondromas y heman- giomas) (Young, 1984; Yuan, 2004). Es probable que las mujeres afectadas tengan concentraciones elevadas de estrógenos, progesterona y testosterona, con supresión de gonadotropinas. Como resultado, son frecuentes las irregulari- dades menstruales y la amenorrea. Las niñas prepuberales casi siempre presentan pubertad precoz periférica isosexual, que se caracteriza por crecimiento mamario y aparición de vello púbico, de secreciones vaginales y de otros caracteres sexuales secundarios. Tales tumores pocas veces secretan andrógenos, lo cual induce virilización. A pesar de estos signos endocrinos, es frecuente el diagnóstico tardío de los tumores juve- niles de células de la granulosa en niñas prepuberales y pospube- rales, y se acompaña de un riesgo alto de diseminación tumoral al peritoneo (Kalfa, 2005). Además de cambios hormonales, las mujeres pueden presentar efectos del tumor. Por ejemplo, las pacientes mayores casi siem- pre buscan atención médica por dolor o infl amación abdominales. La rotura preoperatoria con hemoperitoneo puede causar sínto- mas abdominales agudos en 5 a 10% de las pacientes; también se observa ascitis en 10% de los casos (Young, 1984). A simple vista, los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil se parecen a los de tipo adulto, con componentes variables sólidos y quísticos. Pueden alcanzar un tamaño considerable, el diámetro promedio es de 12 cm. Al microscopio, las características citológicas que distinguen a estos tumores de los de tipo adulto son sus núcleos redondeados hipercromáticos sin hendiduras en forma A B FIGURA 36-11. A. Tumor de la granulosa de tipo adulto. B. Los cuerpos de Call-Exner se identifican por su apariencia de roseta. (Contribución fotográfica de la Dra. Raheela Ashfaq.) CUADRO 36-6. Supervivencia de pacientes con tumores ováricos frecuentes del estroma de los cordones sexuales según la etapa Células de la granulosa, adulto Células de Sertoli-Leydig Etapa al momento del diagnóstico I II–IV 70–90% 10–20% 97% 2–3% Supervivencia a cinco años Etapa I Etapas II–IV 90–95% 30–50% 90–95% 10–20% Las fuentes de las cifras de supervivencia se citan en el texto. 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 89036_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 890 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 891Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales CA P ÍTU LO 3 6 de “grano de café”. Los cuerpos de Call-Exner son raros, pero a menudo existe un componente de células de la teca (Young, 1984). El pronóstico es excelente, el índice de supervivencia a cinco años es de 95%. Ambos tipos de tumores son unilaterales y se encuentran en etapa I al momento del diagnóstico (Young, 1984). Sin embargo, el tipo juvenil es más agresivo en etapas avanzadas y el tiempo entre la recaída y la muerte es mucho menor. Por lo general, las recurrencias aparecen en tres años. Las reincidencias más tardías son inusuales (Frausto, 2004). Grupo tecoma-fibroma Tecomas. Se trata de SCST relativamente frecuentes y rara vez malignos. Dichas neoplasias son únicas debido a que casi siempre se desarrollan en mujeres posmenopáusicas de 60 a 70 años de edad, son infrecuentes antes de los 30 años. Estos tumores sólidos están entre los SCST de mayor actividad hormonal y casi siem- pre producen exceso de estrógenos. Como resultado, los signos y síntomas primarios son hemorragia vaginal anormal, tumoración pélvica o ambas. Muchas mujeres también presentan hiperplasia endometrial o adenocarcinoma concurrente (Aboud, 1997). Tales tumores están formados por células de estroma cargadas con lípi- dos, a veces luteinizadas. La mitad de estos tecomas luteinizados carece de actividad hormonal o produce andrógenos, con capaci- dad para generar masculinización. Los tecomas son tumores sólidos cuyas células se asemejan a las de la teca que rodean los folículos ováricos normales (Chen, 2003). Por su textura, en la ecocardiografía se ven como tumoraciones sólidas en los anexos y pueden simular leiomiomas extrauterinos. El compromiso de ambos ovarios y la diseminación fuera de éstos son eventos raros. Por fortuna, los tecomas ováricos tienen rasgos clínicos benignos y la resección quirúrgica es curativa. Fibromas-fibrosarcomas. Los fi bromas son variantes de SCST relativamente frecuentes, sin actividad hormonal y que casi siem- pre se desarrollan en mujeres perimenopáusicas y menopáusicas (Chechia, 2008). Estas neoplasias ováricas sólidas, por lo general benignas, se originan en las células fusiformes productoras de colá- gena del estroma. La mayoría de los fi bromas se encuentran de manera incidental en la exploración o en la ecografía pélvicas. Son tumores sólidos, redondos, ovales o lobulados, relacionados con líquido libre o, menos a menudo, con ascitis franca; su vasculari- dad es de mínima a moderada (Paladini, 2009). Quizá 1% de las mujeres se presenta con síndrome de Meigs, una tríada que incluye derrame pleural, ascitis y un tumor ovárico sólido (Siddiqui, 1995). Los derrames pleurales casi siempre son del lado derecho; por lo general el líquido pleural y el fl uido de ascitis que lo acompaña es un trasudado que se resuelve después de extirpar el tumor (Majzlin, 1964). A pesar de la relación que hay entre la ascitis y los fi bromas benignos, cuando la primera y una tumoración pélvica coexisten, se debe suponer malignidad al realizar la valoración. El pronóstico después de la escisión de los fi bromas es el de cualquier tumor benigno. Sin embargo, 10% presenta aumento de la celularidad y grados variables de pleomorfi smo y actividad mitótica, indicativos de un tumor mejor caracterizado como de bajo potencial maligno. En 1% de los casos se encuentra transfor- mación maligna a un fi brosarcoma. Tumores estromales esclerosantes. Son neoplasias raras y representan menos de 5% de los SCST. La edad promedio de las pacientes es de 20 años y 80% de los casos se desarrolla antes de los 30 años. Los tumores estromales esclerosantes tienen un comportamiento clínico benigno y por lo general son unilatera- les. Las irregularidades menstruales y el dolor pélvico son síntomas frecuentes (Marelli, 1998). Pocas veces hay ascitis (a diferencia de los fi bromas). El tamaño de las tumoraciones varía; puede ser microscópico o llegar hasta a 20 cm. En el estudio histopatológico, los rasgos distintivos son la presencia de seudolobulación de áreas celulares separadas por tejido conjuntivo edematoso, aumento de la vascularidad y áreas prominentes de esclerosis. Tumores de células estromales y de Sertoli Tumores de células de Sertoli. Los tumores ováricos de célu- las de Sertoli se observan con poca frecuencia, representan menos de 5% de todos los SCST. La edad promedio de las pacientes al momento del diagnóstico es de 30 años, pero varía de dos a 76 años. La cuarta parte de las pacientes se presenta con manifesta- ciones estrogénicas o androgénicas, sin embargo la mayoría de las neoplasias carece de funcionalidad en términos clínicos. Estas tumoraciones casi siempre son unilaterales, sólidas, ama- rillas y miden entre 4 y 12 cm. Provienen del tipo celular que da origen a los túbulos seminíferos y a menudo se organizan en túbu- los que son característicos en términos histopatológicos (Young, 2005). Sin embargo, los tumores de células de Sertoli pueden simular a muchas neoplasias distintas; en estos casos, la tinción con anticuerpos específi cos es invaluable para confi rmar el diagnóstico. Más de 80% de los casos se encuentra en etapa I al momento del diagnóstico y casi todos son benignos. La atipia celular mode- rada, la actividad mitótica enérgica y la necrosis de las célulastumorales son indicadores de mayor potencial maligno. Tales datos se encuentran en 10% de las personas con enfermedad en etapa I y en la mayoría de aquellas con tumores en las fases II, III o IV. El riesgo de recurrencia es mayor cuando se observan dichas características (Oliva, 2005). Tumores de células de Sertoli-Leydig. Estos tumores repre- sentan sólo de 5 a 10% de los SCST ováricos (Zhang, 2007). Su incidencia es semejante a la de los tumores de células de Sertoli y la edad promedio es de 25 años. Aunque se han identifi cado en niñas y mujeres posmenopáusicas, más de 90% se desarrolla durante la edad reproductiva. Con frecuencia, dichos tumores producen hormonas esteroi- deas sexuales, más a menudo andrógenos. Como resultado, hay virilización franca en un tercio de las pacientes y otro 10% tiene manifestaciones clínicas de exceso de andrógenos caracterizado por hirsutismo, calvicie en la región temporal, voz grave y crecimiento del clítoris (Young, 1985). También son frecuentes los trastornos menstruales. Por consiguiente, debe sospecharse un tumor de célu- las de Sertoli-Leydig antes de una operación en pacientes con una tumoración palpable unilateral en algún anexo y manifestaciones androgénicas. En estas mujeres el aumento del índice sérico de testosterona:androstenediona es muy sugestivo del diagnóstico. Aunque tales efectos hormonales son frecuentes, la mitad de las pacientes tiene síntomas inespecífi cos de una tumoración abdomi- nal como única molestia de presentación. Pocas veces hay ascitis (Outwater, 2000). Las anomalías tiroideas también coexisten con los tumores de células de Sertoli-Leydig, con una frecuencia que rebasa la casualidad. Dichos tumores tienden a ser grandes al momento de la extirpa- ción, con un diámetro promedio de 13 cm, aunque se han publi- 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 89136_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 891 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 892 Oncología ginecológica SECCIÓ N 4 cado dimensiones desde 1 a 50 cm. En la mayor parte de los casos, los tumores de células de Sertoli-Leydig son amarillos y lobulados; pueden ser sólidos, parcial o totalmente quísticos, y tener o no estructuras polipoides o vesiculares en su interior (fig. 36-12). En el nivel microscópico, estos tumores de morfología diversa con- tienen proporciones variables de células parecidas a las células del epitelio o del estroma testicular. Existe una superposición conside- rable entre los cinco subtipos de diferenciación (clara, intermedia, defi ciente, retiforme y heteróloga). Los tumores bien diferenciados tienen un comportamiento clínico benigno (Chen, 2003; Young, 2005). En general, de 15 a 20% de los tumores de células de Sertoli- Leydig tiene un comportamiento clínico maligno. El pronóstico depende sobre todo de la etapa y del grado de diferenciación tumoral en estas variantes malignas. Por ejemplo, Young y Scully (1985) hicieron un análisis clinicopatológico de 207 pacientes e identifi caron enfermedad en etapa I en 97% de ellos. La supervi- vencia a cinco años para las pacientes en etapa I es mayor de 90% (Zaloudek, 1984). Se observaron características malignas en cerca de 10% de los tumores con diferenciación intermedia y en 60% de las neoplasias poco distinguibles. Los elementos retiformes y hete- rólogos sólo se observan en tumores de células de Sertoli-Leydig con diferenciación intermedia o escasa y casi siempre conllevan un mal pronóstico. En general, de 2 a 3% de los pacientes con enfermedad en etapas II a IV tiene un pronóstico terrible (Young, 1985). Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares Estos tumores representan 5% de los SCST y se caracterizan por túbulos con forma de anillo y elementos celulares distintivos con rasgos histológicos intermedios entre los tumores de células de Sertoli y los de células de la granulosa. Existen dos tipos clínicos distintos. Primero, un tercio tiene características clínicas benignas y se desarrolla en pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers (PJS, Peutz-Jeghers syndrome). Por lo general, dichas neoplasias son pequeñas, multifocales, calcifi cadas, bilaterales y se diagnostican en forma incidental. De las pacientes con PJS, 15% también desa- rrolla adenoma maligno del cuello uterino, un adenocarcinoma raro y muy bien diferenciado (cap. 30, pág. 774). En cambio, dos tercios de los tumores no se relacionan con PJS; son más grandes, unilaterales, sintomáticos y tienen un índice de malignidad clínica de 15 a 20% (Young, 1982). Tumores de células esteroideas Menos de 5% de los SCST son tumores de células esteroideas. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 25 años, pero el padecimiento puede ocurrir a cualquier edad. Tales neoplasias están compuestas en su mayor parte o en su totalidad por células parecidas a las secretoras de hormonas esteroideas y se clasifi can de acuerdo con la composición histológica de estas células. Los luteo- mas estromales son tumores con comportamiento clínico benigno, que por defi nición se encuentran por completo dentro del estroma ovárico. Por lo general se observan en mujeres posmenopáusicas. Los efectos estrogénicos son comunes, sin embargo algunas per- sonas experimentan manifestaciones androgénicas. Los tumores de células de Leydig también son benignos y de forma similar casi siempre se encuentran en mujeres posmenopáusicas. En el examen microscópico se distinguen por inclusiones citoplasmáticas rectan- gulares parecidas a cristales, llamadas cristales de Reinke. Las células de Leydig secretan testosterona y estos tumores por lo general tie- nen efectos androgénicos. Los tumores de células esteroideas no espe- cifi cados (NOS, not otherwise specifi ed) son el subtipo más frecuente de este grupo y casi siempre se presentan en mujeres más jóvenes, en edad reproductiva. Algunos son grandes luteomas estromales que crecieron hasta llegar a la superfi cie ovárica o tumores de célu- las de Leydig en los que no pueden identifi carse los cristales de Reinke. Estas neoplasias casi siempre se acompañan de exceso de andrógenos, aunque también hay informes de producción excesiva de estrógenos o de cortisol (síndrome de Cushing). Un tercio de los tumores de células esteroideas NOS tiene comportamiento clí- nico maligno y un pronóstico sombrío (Oliva, 2005). Tumores no clasificados del estroma de los cordones sexuales Los tumores no clasifi cados representan 5% de los SCST y no tienen un patrón predominante claro de diferenciación testicular (células de Sertoli) u ovárica (células de la granulosa). Estas neopla- sias mal defi nidas son muy frecuentes durante el embarazo debido a las alteraciones de sus características clínicas y patológicas usuales (Young, 2005). Pueden producir estrógenos, andrógenos o carecer de función. El pronóstico es similar al de los tumores de células de la granulosa y de células de Sertoli-Leydig con grados similares de diferenciación. Ginandroblastomas Los ginandroblastomas son el tipo más raro de SCST ovárico. Se presentan a una edad promedio de 30 años y las pacientes por lo común tienen irregularidades menstruales o evidencias de exceso hormonal. Los tumores se caracterizan por células de la granulosa entremezcladas con túbulos formados por células de Sertoli. Puede haber células de la teca, células de Leydig o ambas en proporciones variables. Los ginandroblastomas tienen bajo potencial maligno y sólo hay una muerte reportada (Martin-Jimenez, 1994). ■ Tratamiento Cirugía La base del tratamiento para las pacientes con un SCST ovárico es la resección quirúrgica. Debido a su relativa insensibilidad a FIGURA 36-12. Tumor de Sertoli-Leydig. 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 89236_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 892 06/09/13 22:0306/09/13 22:03 893Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales CA P ÍTU LO 3 6 la quimioterapia o a la radiación adyuvantes, los objetivos de la cirugía no sólo incluyen establecer el diagnóstico hístico
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