Trasplante de pulmón

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Trasplante de pulmón
El trasplante pulmonar (TP) en la era moderna se inició en 1980, y 
actualmente está presente en la mayoría de los sistemas de salud del 
mundo occidental, fundamentalmente en EE. UU., Canadá, Europa 
y Australia. En otros países su implantación es más escasa e irregular. 
El número de TP que se realizan cada año en el mundo continúa 
creciendo, y también sus indicaciones. En 2019 podemos calcular que 
se realizan en el mundo más de 4.000 TP bipulmonares, 800 unipul-
monares y un número menor a un centenar de cardiopulmonares. De 
todos estos, entre un 6% y un 8% se realizan en España.
SELECCIÓN DEL RECEPTOR
En los lugares en donde se dispone, el tratamiento mediante un TP se 
hace en menos del 1% de los pacientes con insuficiencia respiratoria 
crónica. En general, puede ser candidato a trasplante pulmonar todo 
paciente con insuficiencia respiratoria crónica avanzada e irreversible, 
con mal pronóstico vital en los siguientes 2 años, que acepte el pro-
cedimiento, sea capaz de soportar la lista de espera y esté dispuesto 
a seguir la medicación y los cuidados del postoperatorio. Además, el 
paciente no ha de presentar una dificultad quirúrgica insalvable o una 
dificultad médica que pueda comprometer seriamente los resultados 
postoperatorios. Las contraindicaciones absolutas y relativas para el 
trasplante pulmonar se describen en el cuadro 90-1.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 
MÁS RELEVANTES
Rechazo agudo celular y rechazo mediado 
por anticuerpos
El rechazo agudo celular (RAC) es una reacción inflamatoria linfo-
citaria parcheada de localización perivascular desencadenada por la 
activación de linfocitos TCD4. Su máxima incidencia se da en las 
primeras semanas del postoperatorio, aunque el riesgo de un RAC 
siempre existe. La sospecha diagnóstica se basa en una combinación 
de febrícula, disnea, crepitantes en el injerto, infiltrados pulmonares 
tenues y presencia de hipoxemia o empeoramiento de la espirometría 
que no son específicos del proceso. El diagnóstico definitivo necesita 
la histología pulmonar. Más recientemente se ha descrito el rechazo 
agudo mediado por anticuerpos (RAMA) en el TP. Consiste en la 
presencia de empeoramiento de la función del injerto, anticuerpos 
anti-HLA específicos del donante en la sangre y presencia de lesiones 
anatomopatológicas de capilaritis neutrofílica con signos de activación 
del complemento a nivel endovascular (tinción de C4d positiva). 
Existe la certeza de que el rechazo mediado por anticuerpos puede 
ser también crónico, como pasa en el trasplante renal, pero todavía 
no se ha descrito.
Complicaciones de la anastomosis 
bronquial
Entre un 4% y un 15% de las anastomosis bronquiales van a pre-
sentar una complicación. La situación más frecuente es la estenosis, 
y en alguna ocasión puede presentarse una dehiscencia parcial y más 
raramente total.
Infecciones
La incidencia de infecciones de cualquier tipo en el postoperatorio del 
TP es muy elevada y puede afectar a más del 80% de los pacientes. 
La enfermedad más frecuente es la traqueobronquitis bacteriana, que 
puede ser producida tanto por gérmenes grampositivos como por gram-
negativos. Le sigue la neumonía bacteriana, que tiene un momento de 
máximo riesgo en el postoperatorio inmediato.
Las infecciones víricas se producen en el postoperatorio por 
virus del grupo herpes, especialmente por citomegalovirus. La pre-
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773 CAPÍTULO 90 Trasplante de pulmón
valencia de la infección citomegálica, cercana al 95% en donantes 
y receptores, hace que se hayan diseñado estrategias de profilaxis 
universal que han hecho descender esta incidencia a un 15%-25% 
de los pacientes.
Las infecciones producidas por hongos, especialmente filamentosos, 
son frecuentes en el TP, las más prevalentes están producidas por Asper-
gillus spp. Existen estrategias de prevención mediante el uso de azoles 
en el perioperatorio y/o anfotericina be por vía inhalada.
Disfunción crónica del injerto (DCI)
La DCI constituye la primera causa de muerte en el postoperatorio 
del trasplante pulmonar a partir del primer año. La DCI es una 
reacción de base inflamatoria insidiosa y con evolución bien a fibrosis 
localizada en los bronquiolos, que se conoce como bronquiolitis obli-
terante constrictiva, bien a una afectación intersticial pulmonar con 
presencia de lesiones de neumonía organizada, neumonitis fibrinosa 
y, en fases avanzadas, lesiones de fibroelastosis pleuropulmonar. En 
el primer caso hablamos de DCI fenotipo bronquiolitis obliterante 
y, en el segundo caso, hablamos de DCI fenotipo síndrome res-
trictivo del injerto. Clínicamente, la DCI se detecta por una pérdida 
insidiosa de los valores de FEV1 con el paciente libre de síntomas 
y la presencia o no de infiltrados radiológicos. Para establecer el 
diagnóstico se han de excluir otras causas de pérdida de FEV1 o de 
infiltrados radiológicos.
RESULTADOS
Las posibilidades de supervivencia tras el TP han ido mejorando a lo 
largo de los años. En la actualidad podemos afirmar que el 55% de los 
pacientes trasplantados están vivos al cabo de 5 años y el 32% de 
ellos al cabo de 10 años. Los supervivientes a más largo plazo cono-
cidos han pasado de los 25 años. Por otra parte, más del 90% de los 
pacientes que superan su trasplante consiguen una recuperación de la 
función pulmonar que les permite una vida razonablemente normal. 
La capacidad de ejercicio se llega a normalizar en la mayor parte de 
los pacientes que superan el procedimiento. Los estudios de calidad de 
vida han mostrado una mejoría dramática tras el TP.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Glanville AR, Verleden GM, Todd JL, Benden C, Calabrese F, Gottlieb J, et al. 
Chronic lung allograft dysfunction: Definition and update of restrictive 
allograft syndrome-A consensus report from the Pulmonary Council of the 
ISHLT. J Heart Lung Transplant 2019;38(5):483-92. 
Weill D, Benden C, Corris PA, Dark JH, Davis RD, Keshavjee S, et al. A 
consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014-
an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International 
Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 
2015;34(1):1-15. 
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Baughman RP, du Bois RM. Diffuse Pulmonary Disease: a Practical Approach. 
2nd ed. New York: Springer; 2012. 
Burns KE, Meade MO, Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O’Donnell CP. 
Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev 2010;90:47-112. 
Galie N, Simonneau G. Proceedings of the 5th World Symposium on Pul-
monary Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013;62(Suppl D):D1-D128. 
Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet 
2014;383:736-47. 
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer 
LB, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-
associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious 
Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect 
Dis 2016;63(5):e61-e111. 
Kim D, George MP. Pulmonary Hypertension. Med Clin North Am 2019;103(3): 
413-23. 
Miller MR, Capro R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. Gene-
ral considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005;26:153-61. 
Miller MR, Capro R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. 
Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38. 
Pellegrino M, Viegi J, Brusasco V, Capro RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Inter-
pretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68. 
Riley CM, Sciurba FC. Diagnosis and Outpatient Management of Chronic 
Obstructive Pulmonary Disease: A Review. JAMA 2019;321(8):786-97. 
Selman M, Pardo A. Comtemporary approaches toidiopathic pulmonary 
fibrosis. London: Future Medicine; 2015. 
Spira A, Halmos B, Powell CA. Update in Lung Cancer 2014. Am J Respir 
Crit Care Med 2015;192(3):283-94. 
Stamatis G. Staging of lung cancer: the role of noninvasive, minimally invasive 
and invasive techniques. Eur Respir J 2015;. pii: ERJ-01267-2014. 
Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 3rd ed. New York: 
McGraw-Hill Medical; 2013. 
Veasey SC, Rosen IM. Obstructive Sleep Apnea in Adults. N Engl J Med 
2019;380(15):1442-9. 
Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernandez Villar A, de Pablo Gafas A, 
Perez Rodriguez E, Porcel Perez JM, et al. Normativa sobre el diagnóstico 
y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol 
2014;50:235-49. 
Xaubet A, Molina-Molina M, Acosta O, Bollo E, Castillo D, Fernández-Fabre-
llas E, et al. Guidelines for the medical treatment of idiopathic pulmonary 
fibrosis. Arch Bronconeumol 2017;53(5):263-9. 
• CUADRO 90-1 Contraindicaciones absolutas
y relativas para el TP
Absolutas
Tumor maligno reciente. Se requiere un intervalo libre de enfermedad 
mínimo de 2 años en el caso de un tumor de bajo riesgo de 
recidiva. Para la mayoría de los tumores, un intervalo libre de 
enfermedad mínimo de 5 años (tumores hematológicos, sarcomas, 
melanomas, mama, vejiga o riñón)
Malfunción de otro órgano no corregible. Considerar trasplante 
combinado
Arteriosclerosis grave no corregida, especialmente coronaria
Enfermedad aguda e inestable
Diátesis hemorrágica
Infección no controlada. Tuberculosis activa no tratada
Deformidades graves de la caja torácica que se prevea que afecten 
al resultado
Obesidad con índice de masa corporal superior a 35 kg/m2
Evidencia de mal cumplimiento terapéutico grave
Trastorno psiquiátrico no corregido que ponga en riesgo 
el cumplimiento
Fragilidad grave no mejorable
Ausencia de un sistema de soporte social mínimo
Relativas
Obesidad corregible
Malnutrición no corregida
Osteoporosis sintomática
Intervención quirúrgica previa del tórax extensa
Ventilación mecánica o sistema de oxigenación extracorpórea
Infección por gérmenes resistentes
Infecciones por HIV o virus de hepatitis no controladas
Infecciones por Burkholderia cenocepacia, Burkholderia gladioli 
o Mycobacterium abscessus
Arteriosclerosis generalizada que haga prever un alto riesgo de fallo 
de otros órganos en el postoperatorio
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